PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Maumere, 11 April 2023

Kepada Yth.
Bupati Sikka
Cq. Kepala BKPSDMD Kab. Sikka
di -
Maumere.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama RENTIKA KONSTANTIN KARWAYU, S.STP NIP 199607042018082002
Jabatan ANALIS FASILITASI PENINGKATAN KOMPETENSI Masa Kerja 4 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja BKPSDMD KAB.SIKKA
Nomor HP/Telp. 082340482404

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

CUTI TAHUNAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai Tanggal 12 APRIL 2023 s/d 19 APRIL 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 HARI 6. CUTI DILUAR TANGGAUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp.
LABUAN BAJO Hormat Saya,

(RENTIKA KONSTANTIN KARWAYU, S.STP)

NIP. 199607042018082002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Tidak Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** Disetujui****
Kepala Bidang Pengadaan dan
Informasi Kepegawaian

FRANSISKUS MAURITSIUS, SE
NIP. 197705122008011027

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MENBERIKAN CUTI**

Tidak Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** Disetujui****
Kepala Badan Kepegawaian Dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Daerah Kab.Sikka

Lukas Lawe, S.Sos

NIP. 197103021992011003
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Maumere, 2021

Kepada Yth.
Kepala Dinas .................... Kab. Sikka
di -
Tempat.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja
Nomor HP/Telp.

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 23 (hari/bulan/tahun)* Mulai Tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12. CUTI DILUAR TANGGAUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 081339049186
Kelurahan Wailiti – Kecamatan Alok Barat – Kabupaten Hormat Saya,
Sikka

(................................................)
NIP. 19860521 201001 1 008

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Tidak Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** Disetujui****
................................................................

............................................
NIP. ........................................

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MENBERIKAN CUTI**

Tidak Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan**** Disetujui****

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang { √ }
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N : Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya