ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Banda Aceh, Juni 2023
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di -
Banda Aceh

FORMULIR PERMINTAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Efi Adriani, SKM, M.Kes
Jabatan Pelaksana Seksi Data dan SDMK
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 hari mulai tanggal 19/6/2021 s/d 21/6/2020

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Banda Aceh
Efi Adriani, SKM, M.Kes
Nip. 19710729 199403 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

( Dian Aryanti, SKM)

NIP. 19760512 200312 2 005
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(Lukman, SKM,M.Kes)
NIP. 19670415 198901 1 003

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti Tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Atasan Langsung

Kepala Dinas
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Banda Aceh, agustus 2019

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kota Banda Aceh
di -
Banda Aceh

FORMULIR PERMINTAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dedi Syaika Nabila NIP -
Jabatan pegawai kontrak Masa Kerja -
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
cuti tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 2 sep 2019 s/d 13 sep 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

Banda Aceh
( Dedi Syaika Nabila )

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

(Mutia syahrini,SE)
NIP.19661210 200312 2 003
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(dr.Warqah Helmi)
NIP.19611128 198901 1 001

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti Tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
Atasan Langsung

Kepala Dinas