ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Indramayu , 11 Mei 2022

Kepada :
Yth. Bupati Indramayu
Melalui :
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Indramayu
di -
INDRAMAYU

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NAFSIYAH, AMG NIP 19760329 200501 2 004

Jabatan Nutrisionis Penyelia Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I – III/d

Unit Kerja UPTD Puskesmas Sukra

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menunaikan Ibadah Haji 1443 H / 2022 M

IV. LAMANYA CUTI

Selama 54 hari Terhitung mulai 02 Juni 2022 s/d 27 Juli 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telepon/HP 085224766003
Tanah Suci Mekkah
Hormat saya,

NAFSIYAH, AMG
NIP. 19760329 200501 2 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPTD Puskesmas Sukra

dr. ROSY DAMAYANTI, MARS

NIP. 19720103 200604 2 012

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (√) dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya