DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : SAHILA, AMd.Kep
b. NIP. : 196808151991032012
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I - III/d
d. Jabatan : Perawat Penyelia
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukra
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
b. NIP. : 197201032006042012
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina - IV/a
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukra
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. WAWAN RIDWAN, MM
b. NIP. : 196805082005011007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I-IV/b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2022

Nama Pegawai : SAHILA, AMd.Kep

NIP : 196808151991032012
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tingkat I - III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukra

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

TAHUN 2022
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL
MPPH TINGKAT 1
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN/INDIKATOR
Dr.dr.H.ROSYID KEPALA Tersedianya pelayanan dan pendukung pelayanan kesehatan Operasional Pemenuhan Penyelenggaraan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Investigasi Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pembentukan Pengukuran Pelayanan Surveilans Pelayanan Pelayanan Peningkatan Penyelengg
MN,M.MARS UPTD pada BLUD pelayanan kebutuhan manajemen kesehatan kesehatan kesehatan kesehatan Awal kesehatan kesehatan kesehatan penderita penderita kasus HIV pada kesehatan kesehatan dan kebugaran kesehatan kesehatan pada PJB penderita upaya araan
PUSKESMAS Puskesmas sumber daya perkantoran sesuai ibu hamil bayi baru balita sesuai pada usia Kejadian pada usia pada usia jiwa dan DM yang hipertensi terduga TB kelompok gizi bagi pembinaan jasmani pada lingkungan sesuai (Pemantauan gangguan promosi promosi
manusia dengan ketentuan lahir sesuai standar pendidikan Tidak produktif lanjut sesuai NAPZA mendapat yang sesuai resiko sesuai masyarakat penduduk pos UKK masyarakat sesuai standar Jentik indera yang kesehatan, kesehatanda
kesehatan yang berlaku standar dasar sesuai Diharapkan sesuai standar sesuai layanan mendapat standar standar sesuai pada kondisi sesuai sesuai standar Nyamuk) mendapat advokasi n gerakan
sesuai standar standar (Kejadian standar standar kesehatan layanan standar kejadian luar standar standar sesuai layanan kemitraan hidup bersih
Ikutan Pasca sesuai kesehatan biasa (KLB) standar kesehatan dan dan sehat
Imunisasi standar sesuai secara cepat sesuai pemberdayaa sesuai
dan standar dan akurat standar n masyarakat standar
Pembinaan sesuai
Obat Masal) standar
secara cepat
dan akurat

TAUFIK KETUA Terkoodinirny Terwujudnya Terwujudnya Tersusunnya Laporan Laporan Terwujudnya Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
ROHMAN, SKM POKJA a penyusunan perencanaan pengawasan dan laporan realisasi realisasi penyelenggaraan Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran Peran
ADMEN RBA kegiatan pada pengendalian keuangan yang penyerapan penyerapan administrasi
Puskesmas bagian hasil kerja akuntabel dana BOP dana BOK umum dan
ketatausahaan berdasarkan kepegawaian
yang sesuai rencana kerja sesuai dengan
dengan Renstra sesuai Renstra ketentuan
Puskesmas

ASROFUDIN KETUA Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Peran Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pencapaian Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Kasus Covid- Pembentukan Pengukuran Pelayanan Surveilans Pelayanan Pelayanan Peningkatan Terselengga
S.Kep. Ners POKJA UKM Peran Peran Peran Peran Peran Peran kesehatan kesehatan kesehatan kesehatan Desa UCI kesehatan kesehatan Kesehatan penderita penderita kasus HIV pada kesehatan 19 yang dan kebugaran kesehatan kesehatan padaPJB penderita upaya ranya
ibu hamil bayi baru balita sesuai pada usia (Univesal pada usia pada usia pada pasien DM yang hipertensi terduga TB kelompok gizi tertanggulang pembinaan jasmani pada lingkungan sesuai (Pemantauan gangguan promosi promosi
secara cepat lahir sesuai standar pendidikan Chid produktif lanjut sesuai ODGJ, mendapat yang sesuai resiko sesuai masyarakat i secara cepat pos UKK masyarakat sesuai standar Jentik indera yang kesehatan, kesehatanda
dan akurat standar dasar sesuai Immunizatio sesuai standar Depresi, layanan mendapat standar standar sesuai dan akurat sesuai sesuai standar Nyamuk) mendapat advokasi n gerakan
standar n) secara standar GME Sesuai kesehatan layanan standar standar standar sesuai layanan kemitraan hidup bersih
cepat dan Standar sesuai kesehatan standar kesehatan dan dan sehat
akurat standar sesuai sesuai pemberdayaa sesuai
standar standar n masyarakat standar
sesuai
standar

dr. YULENI KETUA Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Peran Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pencapaian Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Pelayanan Tidak Ada Kasus Covid- Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Pelayanan Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
POKJA UKPP Peran Peran Peran Peran Peran Peran kesehatan kesehatan kesehatan kesehatan Desa UCI kesehatan kesehatan Kesehatan penderita penderita kasus HIV pada Peran 19 yang Peran Peran Peran Peran pada PJB Peran Peran Peran
ibu hamil bayi baru balita sesuai pada usia (Univesal pada usia pada usia pada pasien DM yang hipertensi terduga TB kelompok tertanggulang (Pemantauan
secara cepat lahir sesuai standar pendidikan Chid produktif lanjut sesuai ODGJ, mendapat yang sesuai resiko sesuai i secara cepat Jentik
dan akurat standar dasar sesuai Immunizatio sesuai standar Depresi, layanan mendapat standar standar dan akurat Nyamuk)
standar n) secara standar GME Sesuai kesehatan layanan sesuai
cepat dan Standar sesuai kesehatan standar
akurat standar sesuai
standar
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

MPPH TINGKAT II

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN/INDIKATOR

Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan pada Pelayanan kesehatan Pelayanan penderita Pelayanan penderita Pelayanan kesehatan Peningkatan upaya
pada usia pendidikan usia produktif sesuai jiwa dan NAPZA DM yang mendapat hipertensi yang bagi penduduk pada promosi kesehatan,
dasar sesuai standar standar sesuai standar layanan kesehatan mendapat layanan kondisi kejadian luar advokasi kemitraan
dr. ROSY sesuai standar kesehatan sesuai biasa (KLB) secara dan pemberdayaan
KEPALA UPTD
DAMAYANTI, standar cepat dan akurat masyarakat sesuai
PUSKESMAS
MARS standar

Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Pelayanan Kesehatan Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Tidak Ada Peran Penyuluhan PHBS
pada pasien ODGJ, rumah tangga ke
ASROFUDIN Depresi, GME Sesuai masyarakat sesuai
POKJA UKM
S.Kep. Ners Standar standar

Pelayanan pada usia Pelayanan kesehatan pada Pelayanan Kesehatan Pelayanan penderita Pelayanan penderita Tertanggulanginya Tidak Ada Peran
pendidikan dasar usia produktif dilakukan pada pasien ODGJ, DM yang mendapat hipertensi yang kasus Covid-19 di
dilakukan sesuai sesuai standar Depresi, GME Sesuai layanan kesehatan mendapat layanan dalam gedung
dr. YULENI POKJA UKPP
standar Standar kesehatan sesuai
standar

Pengkajian Pasien usia produktif Pasien mendapatkan Penderita DM Penderita hipertensi Tracing Covid-19 Individu, keluarga,
keperawatan lanjutan mendapatkan tindakan Intervensi mendapatkan mendapatkan dilakukan sesuai SOP kelompok dan
pada usia pendidikan keperawatan sesuai SOP keperawatan jiwa perawatan paliatif perawatan paliatif masyarakat
TUTI PERAWAT dasar sesuai SOP yang sederhana yang sesuai SOP sesuai SOP mendapatkan edukasi
ALAWIYAH, TERAMPIL dilakukan sesuai SOP tentang perilaku
AMK PENYELIA hidup bersih dan
sehat sesuai SOP
Pasien Covid-19
mendapatkan
tindakan keperawatan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
yang dilakukan sesuai
SOP
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPTD PUSKESMAS SUKRA PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SAHILA, AMd.Kep 1 NAMA dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
2 NIP 196808151991032012 2 NIP 197201032006042012
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I - III/d 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina - IV/a
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukra 5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukra
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Pelayanan pada usia Jumlah pasien usia pendidikan dasar yang
pendidikan dasar dilakukan Kuantitas mendapatkan pengkajian lanjutan pada usia 651 Pasien
sesuai standar pendidikan dasar
Pengkajian keperawatan lanjutan pada usia
pendidikan dasar sesuai SOP Tingkat kesesuaian pengkajian lanjutan pada
Kualitas usia pendidikan dasar sesuai SOP 100 %

Waktu penyelesaian pengkajian lanjutan

Waktu pada usia pendidikan dasar sesuai SOP 12 Bulan

2 Pengelolaan Pelayanan Jumlah pasien usia produktif mendapatkan

Kesehatan Usia Produktif Kuantitas tindakan keperawatan 839 Pasien

Pasien usia produktif mendapatkan tindakan Tingkat kesesuaian tindakan keperawatan

Kualitas dengan SOP 100 %
keperawatan sesuai SOP
Waktu penyelesaian tindakan keperawatan
Waktu 12 Bulan

3 Pelayanan Kesehatan pada Jumlah pasien ODGJ, Depresi dan GME

pasien ODGJ, Depresi, GME Kuantitas mendapatkan Intervensi keperawatan jiwa 42 Pasien
Sesuai Standar sederhana
Pasien mendapatkan Intervensi keperawatan
jiwa yang sederhana yang dilakukan sesuai Tingkat kesesuaian tindakan keperawatan
SOP Kualitas dengan SOP 100 %

Waktu penyelesaian tindakan keperawatan

Waktu 12 Bulan

4 Pengelolaan Pelayanan Jumlah Penderita DM mendapatkan

Kesehatan Penderita DM Kuantitas perawatan paliatif sesuai SOP 99 Pasien

Penderita DM mendapatkan perawatan paliatif Tingkat kesesuaian Penderita DM

Kualitas mendapatkan perawatan paliatif sesuai SOP 100 %
sesuai SOP
Waktu penyelesaian Penderita DM
Waktu mendapatkan perawatan paliatif sesuai SOP 12 Bulan

5 Pengelolaan Pelayanan Jumlah Penderita Hipertensi mendapatkan

Kesehatan Penderita Kuantitas perawatan paliatif sesuai SOP 1729 Pasien
Hipertensi
Penderita Hipertensi mendapatkan perawatan Tingkat kesesuaian Penderita Hipertensi
Kualitas mendapatkan perawatan paliatif sesuai SOP 100 %
paliatif sesuai SOP
Waktu penyelesaian Penderita Hipertensi
Waktu mendapatkan perawatan paliatif sesuai SOP 12 Bulan

6 Pengelolaan Pelayanan Jumlah pasien yang di-swab

kesehatan bagi penduduk Kuantitas 25 Pasien
pada kondisi kejadian luar
Tingkat kesesuaian tracing Covid-19 dengan
biasa (KLB) secara cepat dan Tracing Covid-19 dilakukan sesuai SOP Kualitas SOP 100 %
akurat
Waktu penyelesaian tracing Covid-19
Waktu 12 Bulan

Jumlah penderita Covid-19 yang

Kuantitas mendapatkan tindakan keperawatan 25 Pasien
Pasien Covid-19 mendapatkan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Tingkat kesesuaian tindakan keperawatan
keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Kualitas pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan SOP 100 %
yang dilakukan sesuai SOP
Waktu penyelesaian tindakan keperawatan
Waktu pemenuhan kebutuhan nutrisi 12 Bulan

7 Penyelenggaraan Promosi Jumlah orang yang mendapatkan edukasi

Kesehatan dan Gerakan Kuantitas tentang perilaku hidup bersih dan sehat 446 Pasien
Hidup Bersih dan Sehat Individu, keluarga, kelompok dan masyarakat Tingkat kesesuaian edukasi tentang perilaku
mendapatkan edukasi tentang perilaku hidup Kualitas hidup bersih dan sehat dengan SOP 100 %
bersih dan sehat sesuai SOP
Waktu penyelesaian edukasi tentang
Waktu perilaku hidup bersih dan sehat 12 Bulan

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal kepada masyarakat

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara - Bekerja dengan jujur dan penuh tanggungjawab
bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu
berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar - Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada
orang lain
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
stakeholder
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan
Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang dapat merugikan dan
membahayakan negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Menerapkan perkembangan teknologi dalam pelaksanaan tugas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif dalam pelayanan luar gedung dan Lintas Sektor

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan

bersama

Indramayu, 03 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

SAHILA, AMd.Kep dr. ROSY DAMAYANTI, MARS

NIP. 196808151991032012 NIP. 197201032006042012
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPTD PUSKESMAS SUKRA PERIODE PENILAIAN : 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SAHILA, AMd.Kep 1 NAMA dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
2 NIP 196808151991032012 2 NIP 197201032006042012
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I - III/d 3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina - IV/a
4 JABATAN Perawat Penyelia 4 JABATAN Kepala Puskesmas
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Sukra 5 INSTANSI UPTD Puskesmas Sukra
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

15
10
5
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

HASIL KERJA
RENCANA HASIL
KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. ASPEK TARGET REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. UTAMA
1 Pelayanan pada usia Pengkajian keperawatan Kuantitas Jumlah pasien usia pendidikan Jumlah pasien usia pendidikan dasar yang mendapatkan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
pendidikan dasar lanjutan pada usia dasar yang mendapatkan 651 Pasien pengkajian lanjutan pada usia pendidikan dasar adalah 651 pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
dilakukan sesuai pendidikan dasar sesuai pengkajian lanjutan pada usia pasien telah mencapai target yang di tentukan kedepannya agar dipertahankan
standar SOP pendidikan dasar
Kualitas Tingkat kesesuaian pengkajian Indeks pencapaian kesesuaian pasien usia pendidikan dasar Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
lanjutan pada usia pendidikan yang mendapatkan pengkajian lanjutan pada usia pendidikan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
dasar sesuai SOP dasar di Puskesmas Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % 100% mengalami peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian
Indeks Terselenggaranya pelayanan kesehatan pada Usia
pendidikan dasar dilakukan sesuai standar

Waktu Waktu penyelesaian pengkajian Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
lanjutan pada usia pendidikan 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
dasar sesuai SOP sudah tepat waktu
2 Pengelolaan Pelayanan Pasien usia produktif Kuantitas Jumlah pasien usia produktif
Kesehatan Usia mendapatkan tindakan mendapatkan tindakan
Produktif keperawatan sesuai SOP keperawatan
Kualitas Tingkat kesesuaian tindakan
keperawatan dengan SOP
Waktu Waktu penyelesaian tindakan
keperawatan
3 Pelayanan Kesehatan Pasien mendapatkan Kuantitas Jumlah pasien ODGJ, Depresi dan
pada pasien ODGJ, Intervensi keperawatan GME mendapatkan Intervensi
Depresi, GME Sesuai jiwa yang sederhana yang keperawatan jiwa sederhana
Standar dilakukan sesuai SOP
Kualitas Tingkat kesesuaian tindakan
keperawatan dengan SOP
Waktu Waktu penyelesaian tindakan
keperawatan
4 Pengelolaan Pelayanan Penderita DM Kuantitas Jumlah Penderita DM
Kesehatan Penderita mendapatkan perawatan mendapatkan perawatan paliatif
DM paliatif sesuai SOP sesuai SOP
Kualitas Tingkat kesesuaian Penderita DM
mendapatkan perawatan paliatif
sesuai SOP
Waktu Waktu penyelesaian Penderita DM
mendapatkan perawatan paliatif
sesuai SOP
Jumlah Pasien usia produktif mendapatkan tindakan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
839 Pasien keperawatan yang sederhana adalah 839 pasien telah pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
mencapai target yang di tentukan kedepannya agar dipertahankan
Indeks pencapaian kesesuaianPasien usia produktif Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
mendapatkan tindakan keperawatan yang sederhana di pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
Puskesmas Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai 100% sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % mengalami peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian
Indeks Terselenggaranya pelayanan usia produktif
Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sudah tepat waktu
Jumlah pasien ODGJ, Depresi dan GME mendapatkan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
Intervensi keperawatan jiwa sederhana adalah 42 pasien telah pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
42 Pasien mencapai target yang di tentukan kedepannya agar dipertahankan
Indeks pencapaian kesesuaian pasien ODGJ, Depresi dan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
GME mendapatkan Intervensi keperawatan jiwa sederhana di pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
Puskesmas Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai 100% sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % mengalami peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian
Indeks Terselenggaranya pelayanan Kesehatan pada pasien
ODGJ, Depresi dan GME
Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sudah tepat waktu
Jumlah Penderita DM mendapatkan perawatan paliatif sesuai Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
SOP adalah 99 kunjungan telah mencapai target yang di pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
99 Pasien tentukan kedepannya agar dipertahankan
Indeks pencapaian kesesuaian Penderita DM mendapatkan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
perawatan paliatif sesuai SOP di Puskesmas Haurgeulis Kab. pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
Indramayu mencapai 100% mengalami peningkatan sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % berdasarkan rilis hasil penilaian Indeks Terselenggaranya
pelayanan penderita DM
Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sudah tepat waktu
5 Pengelolaan Pelayanan Penderita Hipertensi
Kesehatan Penderita mendapatkan perawatan
Hipertensi paliatif sesuai SOP
Kuantitas Jumlah Penderita Hipertensi
mendapatkan perawatan paliatif
sesuai SOP
Kualitas Tingkat kesesuaian Penderita
Hipertensi mendapatkan
perawatan paliatif sesuai SOP
Jumlah Penderita Hipertensi mendapatkan perawatan paliatif Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
1,729 Pasien sesuai SOP adalah 1.729 pasien telah mencapai target yang di pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
tentukan kedepannya agar dipertahankan
Indeks pencapaian kesesuaian Penderita Hipertensi Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
mendapatkan perawatan paliatif sesuai SOP di Puskesmas pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai 100% mengalami sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 %
peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian Indeks
Terselenggaranya pelayanan penderita Hipertensi

Waktu Waktu penyelesaian Penderita Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
Hipertensi mendapatkan 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
perawatan paliatif sesuai SOP sudah tepat waktu
6 Pengelolaan Pelayanan Tracing Covid-19 Kuantitas Jumlah pasien yang di-swab Jumlah pasien yang diswab adalah 25 pasien telah mencapai Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
kesehatan bagi dilakukan sesuai SOP 25 Pasien target yang di tentukan pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
penduduk pada kondisi kedepannya agar dipertahankan
kejadian luar biasa
(KLB) secara cepat Kualitas Tingkat kesesuaian tracing Covid- Indeks pencapaian tingkat kesesuaian tracing Covid-19 di Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
dan akurat 19 dengan SOP Puskesmas Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai 100% pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
mengalami peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % Indeks Terselenggaranya pelayanan kesehatan bagi penduduk
pada kondisi kejadian luar biasa (KLB) secara cepat dan
akurat

Waktu Waktu penyelesaian tracing Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
Covid-19 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sudah tepat waktu
Pasien Covid-19 Kuantitas Jumlah penderita Covid-19 yang Jumlah penderita Covid-19 yang mendapatkan tindakan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
mendapatkan tindakan mendapatkan tindakan 25 Pasien keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi adalah 25 pasien pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
keperawatan pemenuhan keperawatan pemenuhan telah mencapai target yang di tentukan kedepannya agar dipertahankan
kebutuhan nutrisi yang kebutuhan nutrisi
dilakukan sesuai SOP Kualitas Tingkat kesesuaian tindakan Indeks pencapaian tingkat kesesuaian tindakan keperawatan Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
keperawatan pemenuhan pemenuhan kebutuhan nutrisi dengan SOP di Puskesmas pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
kebutuhan nutrisi dengan SOP Haurgeulis Kab. Indramayu mencapai 100% mengalami sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % peningkatan berdasarkan rilis hasil penilaian Indeks
Terselenggaranya pelayanan kesehatan bagi penduduk pada
kondisi kejadian luar biasa (KLB) secara cepat dan akurat

Waktu Waktu penyelesaian tindakan Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
keperawatan pemenuhan 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
kebutuhan nutrisi sudah tepat waktu
7 Penyelenggaraan Individu, keluarga, Kuantitas Jumlah orang yang mendapatkan Jumlah orang yang mendapatkan edukasi tentang perilaku Pimpinan : < sesuai ekspektasi pelayanan/dokumen
Promosi Kesehatan dan kelompok dan masyarakat edukasi tentang perilaku hidup 446 Pasien hidup bersih dan sehat adalah 446 pasien telah mencapai pelaksanaan tugas keseluruhan sudah bagus untuk
Gerakan Hidup Bersih mendapatkan edukasi bersih dan sehat target yang di tentukan kedepannya agar dipertahankan
dan Sehat tentang perilaku hidup
bersih dan sehat sesuai Kualitas Tingkat kesesuaian edukasi Indeks tingkat kesesuaian edukasi tentang perilaku hidup Pimpinan : < sesuai ekspektasi pecapaian
SOP tentang perilaku hidup bersih dan bersih dan sehat dengan SOP di Puskesmas Haurgeulis Kab. pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sehat dengan SOP Indramayu mencapai 100% mengalami peningkatan sudah bagus untuk kedepannya agar dipertahankan
100 % berdasarkan rilis hasil penilaian Indeks Terselenggaranya
promosi kesehatan dan gerakan hidup bersih dan sehat

Waktu Waktu penyelesaian edukasi Kegiatan dilaksanakan 12 bulan sesuai dengan target waktu Pimpinan : < sesuai ekspektasi penyelesian
tentang perilaku hidup bersih dan 12 Bulan yang telah ditetapkan pelayanan/dokumen pelaksanaan tugas keseluruhan
sehat sudah tepat waktu
B. TAMBAHAN

RATING HASIL KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : 👍 sesuai ekspektasi selalu memberikan
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan - Memberikan pelayanan maksimal kepada masyarakat pelayanan maksimal kepada masyarakat

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : < sesuai ekspektasi selalu bekerja dengan
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
jujur dan penuh tanggungjawab
- Bekerja dengan jujur dan penuh tanggungjawab
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : < sesuai ekspektasi selalu mengajarkan
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada
- Membantu orang lain belajar kepada orang lain orang lain

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : < sesuai ekspektasi selalu membangun
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan
dengan stakehoder baik dengan stakeh

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : < sesuai ekspektasi selalu berani
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang dapat
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara - Berani menyampaikan adanya indikasi/ hal-hal yang dapat merugikan dan merugikan dan membahayakan negara
membahayakan negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : < sesuai ekspektasi semangat dalam
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Menerapkan perkembangan teknologi dalam pelaksanaan tugas mengikuti perkembangan teknologi dalam pelaksanaan
tugas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: Pimpinan : < sesuai ekspektasi selalu aktif dalam
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah - Aktif dalam pelayanan luar gedung dan Lintas Sektor pelayanan luar gedung dan Lintas Sektor
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Indramayu, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja
dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
NIP. 197201032006042012
Microsoft Office User:
Diisi dengan umpan balik sesuai dengan
permasalahan atau apresiasi kepada pegawai atas
realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa
narasi, simbol atau keterangan lainnya dan disertai
dengan bukti dukung yang relevan
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN :
UPTD PUSKESMAS SUKRA
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SAHILA, AMd.Kep
NIP : 196808151991032012
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I - III/d
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukra
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
NIP : 197201032006042012
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina - IV/a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukra
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. H. WAWAN RIDWAN, MM
NIP : 196805082005011007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk. I-IV/b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Indramayu, 31 Desember 2022 Indramayu, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja
 SAHILA, AMd.Kep dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
NIP. 196808151991032012 NIP. 197201032006042012
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN :
UPTD PUSKESMAS SUKRA
01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SAHILA, AMd.Kep
NIP : 196808151991032012
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I - III/d
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukra
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
NIP : 197201032006042012
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina - IV/a
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Sukra
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Drs. RINTO WALUYO, M.Pd
NIP : 196305071985031007
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Madya - IV/d
JABATAN : Sekretaris Daerah
UNIT KERJA : Sekretariat Daerah Kabupaten Indramayu
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Indramayu, 31 Desember 2022 Indramayu, 31 Desember 2022

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja
 SAHILA, AMd.Kep dr. ROSY DAMAYANTI, MARS
NIP. 196808151991032012 NIP. 197201032006042012