KEBIJAKAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT

ELYANA SRI SULISTYOWATI, SKEP, NS, MARS

KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUP DOKTER KARIADI SEMARANG
 RIWAYAT HIDUP
Nama : Elyana Sri Sulistyowati, Skep, Ners, MARS
Lahir : Semarang, 4 April 1971
Alamat : Perum Ketileng Indah K-8 Semarang
Telepon : 081 325 886 990
Email : elyana.ss@gmail.com
Pendidikan :
• AKPER Depkes Semarang, 1993 Lain-lain :
• S1 Keperawatan, Universitas Diponegoro, Semarang, 2001 • Pembicara Nasional, Konggres IPANI II di
• Ners Profesi Keperawatan, UNDIP , Semarang, 2002 Surabaya, 2009
• S2 Magister Administrasi Rumah Sakit, UI, Depok, 2013 • Pembicara Nasional, Keselamatan Pasien, UNDIP
Semarang, 2015
Pekerjaan : • Pembicara Nasional, Peran Perawat dalam
• Pelaksana Keperawatan, 1994 - 2004 Pengisian RM, Karanganyar, 2016
• Kepala ruang 2004 - 2009 • Pembicara Nasional, Pelayanan Pasien
• Koordinator Logistik dan Ketenagaan 2009 - 2011 Terintegrasi, Ungaran, 2017
• Kasi Pelayanan Keperawatan Rawat Inap 2011 – 2017 • Surveior Keperawatan KARS, 2013 – sekarang
• Ketua Tim Keselamatan Pasien RSUP dr Kariadi, 2012 – 2017 • Editor Majalah Medica Hospitalia RSUP dr Kariadi,
• Kasi Keperawatan Diklit RSUP dr Kariadi 2017 - 2018 2012 – Sekarang
• Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, 2017 – Sekarang
• Ketua Sub Kom Kep & Gizi Komkordik,RSDK 2018 - Sekarang
 ISSUE PELAYANAN
KESEHATAN

UNIVERSAL AKSES MUTU DAN

HEALTH PELAYANANAN KESELAMATAN
COVERAGE KESEHATAN PASIEN
 ARAH PEMBANGUNAN KESEHATAN
RPJMNI RPJMNII RPJMNIII RPJMNIV
2005-2009 2010-2014 2015 -2019 2020 -2025

Bangkes Akses masyarkat Akses masyarakat Kes masyarakat thp yankes

diarahkan untuk
meningkatkan akses thp yankes yang terhadap yankes yang berkualitas telah
dan mutu yankes berkualitas telah yang berkualitas menjangkau dan merata di
lebih berkembang telah mulai mantap seluruh wilayah Indonesia
dan meningkat

KURATIF-REHABILITATIF VISI
MASYARAKAT
PROMOTIF - PREVENTIF SEHAT
YANG MANDIRI DAN
BERKEADILAN
Tujuan utama pelayanan kesehatan Rumah Sakit
adalah Pelayanan/Asuhan pasien.
“Core Business RS=Patient Care”
(Standar Pelayanan Pasien -PP/COP)

Asuhan Pasien
(Patient Care)

Cure Care
CARE = “Commitment – Attention – Respons – Empathy “
 Profesional PPA
Tugas Mandiri,
Pemberi Asuhan
DPJP TugasKolaboratif,
TugasDelegatif
Perawat/
Apoteker
Bidan

Psikologi Nurisionis
Klinis Dietisien

Terapis Teknisi
Fisik Medis
Lainnya
 KEBIJAKAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
UU 36 /2009 tentang Kesehatan
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman, bermutu, serta merata
dan nondiskriminatif (ps 19)
Pemerintah wajib menetapkan standar mutu pelayanan kesehatan (ps 55 ay 1)
Standar mutu pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat diatur dengan Peraturan Pemerintah
(ps 55 ay 2)

MUTU KESELAMATAN PASIEN

UU 44/ 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 40
Dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan, RS wajib dilakukan
akreditasi secara berkala minimal
tiga (3) tahun sekali
UU No 44 th 2009 tentang rumah sakit pasal 43 :
• RS wajib menerapkan standar keselamatan pasien
• Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui
pelaporan insiden, menganalisa dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka
kejadian tidak diharapkan (KTD)
RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang
membidangi keselamatan pasien yang ditetapkan
Menteri

PMK 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

 ARAH KEBIJAKAN PEMBANGUNAN
KESEHATAN

PROGRAM Terwujudnya
PENINGKATAN
AKSES PROGRAM Akses Pelayanan
• SARANA PENINGKATAN Kesehatan Dasar
PRASARANA MUTU
• KOMPETENSI • AKREDITASI RS dan Rujukan
SDM • AKREDITASI PKM yang Berkualitas
• ALAT
KESEHATAN
Bagi Masyarakat
 DIMENSI MUTU (WHO)
Berfokus
Efektif Aman kepada
pasien

Tepat waktu Adil Terintegrasi Efisien

Patient-centered. Providing care that is respectful of andresponsive to

individual patient preferences, needs, andvalues andensuring that
patient values guide all clinical decisions.

Sumber: Handbook For National Quality Policy and Strategy; WHO 2017
 1. Kepemimpinan dan perencanaan

Rancangan proses klinik &

2. manajemen

FOKUS AREA
PENINGKATAN Pemilihan indikator & pengumpulan
3. data
MUTU

Validasi dan analisis dari indikator

4. penilaian

Mencapai dan mempertahankan

5. peningkatan
1. Kepemimpinan dan Perencanaan
KOMITE MUTU &
KES. PASIEN
 STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO
 TANGGUNG JAWAB SESUAI
TINGKATAN KEPEMIMPINAN (JCI 6TH ED)
Level I
Governance GLD.1
dan
(one or more individual owners, GLD.1.
or in the case of public hospitals, the Ministry of Health) 2

Level II
Chief Executive GLD.2
(one or more individuals selected by the governing entity)

Level Hospital Leadership GLD.3

s.d
III (chief medical officer, chief nursing officer, senior administrators, GLD.7.
chief quality officer, leaders of divisions) 1

Department / Service Leaders GLD.8

Level s.d
IV (surgery, obstetrics, pediatrics, radiology GLD.11
and clinical laboratory; pharmacy) .2
 PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS
Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2
Direktur RS
pemilihan topik
Para Ka bid/divisi
Komite Medik & pimp
lainnya
Komite/Tim PMKP
PENINGKATAN MUTU DI RS
• Menetapkan topik prioritas
peningkatan mutu (perbaikan)
Melakukan pelayanan  tetapkan TUJUAN
koordinasi • Menetapkan implementasi prioritas
peningkatan mutu yan di unit- unit
prioritas
mana saja
peningkatan
mutu • Menetapkan 5 PPK-CP yg akan di
(perbaikan) evaluasi di unit-2 area prioritas tsb
pelayanan • Menetapkan IAK, IAM dan 6 ISKP
untuk memantau peningkatan mutu
di unit-2 area prioritas tsb
Memfasilitasi • Monitoring capaian indicator dan
pemilihan Analisa utk mengetahui dampak
Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618
kendali mutu dan kendali biaya
 Dikoordinasi & di
Pengelolaan Mutu Rumah Sakit supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Program PMKP Pemilik/represen Dilaksanakan di
(TKRS 4) tasi pemilik unit kerja
(TKRS 1.3)

Standar TKRS 4.
Penanggung
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, jawab (PIC)
data
dan melaksanakan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
8-9 November 2018 16
2. Rancangan proses klinik & manajemen
 • Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan
Komite Medik yg diperbaiki
(TKRS 4,5, PMKP 5, • Memilih 5 PPK-CP yg di monitor dng
5.1) mengacu pd prioritas pelayanan yg
diperbaiki

Sub Komite • Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5

Mutu Profesi PPK-CP prioritas RS dan 5 PPK-CP di setiap
medik KSM
PENGELOLAAN • Melakukan audit medis dan audit klinis
KEGIATAN PMKP TKRS 11.2, PMKP 5.1)

• Memilih 5 PPK-CP di KSM yg dimonitor

Ketua KSM • Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-
CP
TKRS 11.2

• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan

Komite yg diperbaiki 18

Keperawatan • Ikut terlibat dalam audit klinis

TKRS 4
 • Asuhan pasien terkini
TKRS 4
• Penelitian
• Manj yg baik
PEDOMAN Perlu referensi • Indikator mutu
PMKP nasional/internasional
PMKP 2 • Peraturan perundangan &
pedoman-2

PROGRAM Perlu diklat

PMKP
Integrasi seluruh data mutu,
PMKP 3 PPI, IKP, OPPEdi RS meliputi :
TKRS 4 • pengumpulan
• pelaporan
Perlu IT system • analisa
manajemen data • validasi dan
• publikasi indikator mutu19
PMKP 2.1
SISTEM MANAJEMEN Memberikan data ke
DATA  MIRM 4 , badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai
MIRM 5 & MIRM 6 dengan peraturan
perundang-undangan.
(MIRM 4 EP2)
Informasi mendukung
• Asuhan pasien
Kumpulan data terdiri • Manajemen RS
atas: • Prog. Manj. mutu
a) data mutu dan • Diklit (MIRM 5)
insiden keselamatan • Pengumpulan data
pasien; • Analisis data
b) data surveilans • Interpretasi data
• Benchmark data • Laporan data &
infeksi;
(MIRM 5) informasi ke
c) data kecelakaan
pengguna tepat
kerja (MIRM 4)
waktu & format sesuai
kebutuhan (MIRM 6)20
3. Pemilihan indikator & pengumpulan data
 INDIKATOR MUTU
Renstra (Visi Misi dan Kontrak Kinerja), Pelayanan Unggulan, Program
Pemerintah, Hasil Evaluasi Program Mutu, Permasalahan2 RS, Target2
Kinerja yang ditetapkan Pemilik, Hasil Kajian Resiko dll

INDIKATOR
PRIORITAS

Indikator Unit

Indikator Kinerja
Individu
MENGAPA PERLU PROGRAM PRIORITAS ?

Tidak semua
Staf RS & proses di RS
Perlu program
sumber daya dapat diukur
prioritas
terbatas dan diperbaiki
bersamaam
 Pilih topik prioritas
Misi RS dan Tujuan Strategi peningkatan mutu Identifikasi
RS (RS rujukan regional) (perbaikan) implementasi prioritas
pelayanan klinis  peningkatan mutu yan
Data Permasalahan di RS TUJUAN di unit- unit mana saja
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg standarisasi 5 proses &
Lakukan
bervariasi dlm penerapan hasil asuhan klinis (5
pengukuran mutu
PPK-CP) pada prioritas
(Stroke) melalui indicator
peningkatan mutu
mutu area klinik
Sistem yan klinis kompleks pelayanan
(IAK), area
yg perlu efisiensi (Stroke, manajemen (IAM)
Jantung) dan Sasaran
Keselamatan Pasien Analisa capaian
Dampak perbaikan sistem (ISKP) indicator mutu dan
ke seluruh unit di RS (Sistem analisa dampak
manajemen obat) perbaikan  KENDALI
MUTU DAN KENDALI
BIAYA DI RS & UNIT-2
Riset Klinis & pendidikan
Dasar pemilihan
profesi kesehatan
prioritas
TKRS 5 EP 5
 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada

implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas unit

PMKP 6 & Indikator mutu yan yg dikontrakan

TKRS 11 (bila ada implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap

PPK (bila ada implementasi di unit)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit) 25
 Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9. Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;

5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

8-9 November 2018 26

6. 12
Laboratorium; Komplain
4. Validasi dan analisis dari indikator penilaian
 VALIDASI & ANALISIS DATA •
•
Run chart
Control chart
• Indikator mutu • Pareto
DIBANDINGKAN • Bar diagram
Kemenkes • Didlm RS/tren
• Indikator mutu • Dng rs lain/data
based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Laporan
data

Validasi data
PMKP 7.1 & 7.2 Untuk IAK baru/ada Dir &
perubahan pimpinan
RS
28
5. Mencapai dan mempertahankan peningkatan
30
DOKUMENTASI PROSES
PENINGKATAN MUTU
DENGAN MENGIKUTI KAIDAH
ABSTRAK ILMIAH:
• Latar Belakang
• Tujuan
• Metode
• Hasil
• Analisa Dan Pembahasan
• Kesimpulan & Tindak
Lanjut
 PELAPORAN MUTU
• LAPORAN BULANAN
• Laporan Indikator Prioritas
• Laporan Indikator Mutu Unit
• Indikator Praktek Klinis
• Laporan Kegiatan Manajemen Resiko
• Laporan Kegiatan KMKP
• Laporan Internal Unit KMKP
• Laporan IKU KMKP
• Laporan IKI (Indikator Kinerja Individu) Pegawai Di KMKP
• Analisis Dan Rekomendasi Bulanan

• LAPORAN TRIWULAN, SEMESTER DAN TAHUNAN (ANALISIS DAN REKOMENDASI)

• Pengukuran Indikator Mutu RS
• Insiden Keselamatan Pasien, Termasuk Analisis Intensif Apabila Ada.
• Kegiatan Manajemen Risiko.
• Rekomendasi Kegiatan Pendidikan Dan Pelatihan Terkait Peningkatan Mutu.
TERIMAKASIH