KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN

STANDAR II. KELOMPOK STANDAR JCI

AKREDITASI MANAJEMEN RS EDISI
VERSI 2012 IV
TH
III. SASARAN 2011
KESELAMATAN PASIEN

IV. SASARAN PROGRAM

MDG’S
1
 Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
4
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
2
 Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi
dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
5
3
Bab Pelayanan Pasien : Tujuan utama pelayanan kesehatan RS adalah pelayanan pasien….

HOSPITAL PATIENT
RISK CENTRED
MANAGEMENT CARE
(PELAYANAN FOKUS
PASIEN)

“Safety is a
•MUTU fundamental principle
of patient care and a
•PATIENT critical component of
3 Fondasi
SAFETY Quality Management.”
Asuhan pasien
Asuhan Medis • EBM (World Alliance for Patient
•
• Asuhan Keperawatan
ETIK Safety, Forward Programme,

• Asuhan Gizi • VBM WHO, 2004)

• Asuhan Obat • Evidence Based Medicine

• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

8
 Model Patient-centered Care
Staf Klinis
Perawat
“Dokter = Fisio
Team Leader” terapis Apoteker

“Interdisciplinary Asuhan Dokter/

Team DPJP
Pasien Ahli
Model” Integrasi Gizi

Radio
Kompetensi grafer Lainnya
Analis
yg memadai

Case
Manager

34
 Paradigma Baru Pelayanan Pasien
• Pelayanan berpusat dan bermitra dengan pasien 
PFP/PCC. (Pasien sederhana  kompleks)
• Identifikasi kebutuhan pasien - awal pelayanan
o kebutuhan pelayanan gawat darurat
o yan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif
o kebutuhan klinis saat menunggu dlm proses
• Komunikasi dgn pasien
o akurat, optimal, lengkap, tidak bias  “waktu”
o atasi kendala fisik, bahasa, budaya
• Pelayanan yang seragam
o populasi-pelayanan-kompetensi-waktu
o satu tatanan organisasi / kepemimpinan pelayanan :
Anestesi, Laboratorium, Radiologi-diagnostik imaging
35
• Pelayanan terintegrasi & koordinasi semua PPK,
seamless mulai dari pasien masuk rawat sampai pulang
o Catatan terintegrasi : info/data-analisis-rencana
terpadu
o Prosesnya terintegrasi – koordinasi
o Dokter : fungsi lebih kepada Team Leader / Coach,
tidak lagi sbg Captain of the ship.
o Pasien berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
• Kontinuitas pelayanan
o Case manager
o Rujukan : RS “memimpin” proses rujukan
o Rencana pemulangan awal pd saat admisi
• Pelayanan akhir kehidupan, pengelolaan nyeri

36
 REGULASI :
• Kebijakan/SK
• Pedoman
• SPO
• Program

STD &
Elemen
Penilaian BUKTI
IMPLEMENTASI:
1. Wawancara
pasien, staf &
pimpinan
2. Observasi
3. Dokumen
Pelaksanaan

4
 FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;

1.4; 1.5
Rancangan proses klinik & 2; 2.1
manajemen
Pemilihan indikator & 3; 3.1; 3.2; 3.3)
pengumpulan data
Validasi dan analisis dari indikator 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;
penilaian 6; 7; 8)
Mencapai dan mempertahankan 9; 10;11
peningkatan
5
 Mutu bersifat persepsi dan
dipahami berbeda oleh orang
yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
 Penilaian indikator dapat
digunakan untuk menilai mutu
berbagai kondisi.

6
 Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan
yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak2
yang berkepentingan lainnya.

7
Apa itu Peningkatan Mutu?

Perbaikan kualitas secara terus

menerus, perbaikan yang terus
menerus, perbaikan kinerja di
tingkat RS dan manajemen mutu
total.

8
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem
dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

9
APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah

setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi
yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat dicegah
pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).

10
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
 Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
 Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

11
12
 RISK MANAJEMEN & QUALITY
IMPROVEMENT
DAHULU
o Fungsi risk manajemen &
SEKARANG
quality improvement di Upaya risk manajemen
rumah sakit sering kali dan quality improvement
dilaksanakan secara di RS adalah untuk
terpisah dan ada mendukung keselamatan
penanggung jawabnya pasien dan mencari jalan
di masing-masing fungsi untuk bekerja sama lebih
efektif dan efisien, untuk
o Mempunyai jalur
menjamin asuhan pasien
pelaporan yang berbeda
yg diberikanan aman dan
o Struktur risk manajemen bermutu tinggi.
dan quality improvement
terpisah
13

RISK MANAGEMENT
Risk identification (e.g., near-
miss and adverse event
reporting)
Risk control (e.g., loss
Prevention and loss
reduction)
Risk financing
Claims management
Contract/policy review
Patient relations and
disclosure
Safety and security
Corporate and regulatory
compliance
Accreditation compliance
QUALITY
IMPROVEMENT
OVERLAPPING
FUNCTIONS
Analysis of adverse and
sentinel events and trends
Root-cause analysis
Proactive risk assessments
Patient complaint handling
Public reporting of quality data
Patient education
Patient safety initiatives
Board reports
Feedback to providers and staff
Provider credentialing
Accreditation issues
Staff education and training
Strategic planning
Quality methodology
Quality Measures/i ndicators/
Dashboards/ core measures,
etc.
Benchmarking
Best practices/clinical
guidelines
Provider performance and
competency
Accreditation coordination
Patient satisfaction
Peer review
Quality-of-care reviews
Improvement projects
Utilization/resource/case
management
14
 Function or Process
Design
Measure

Objective

Internal Database

Redesign Design
Improvement/
Innovation Assess

Improve Improvement
Priorities Comparative
Information
SIKLUS MUTU JCR/METODE MUTU 15
• What changes • Obyective
are to be • Questions/Predictions
made • Plan to carry out
• Next cycle cycle (Who, what,
where and when)

ACT PLAN

• Compare STUDY DO
analysis of
data • Carry out plan
• Compare data • Document
to prediction problems and
• Summarise observations
what wass • Begin analysis
learned 16
17
RISK MANAJEMEN

18
19
20
 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan dng
PENINGKATAN MUTU terus menerus
& KESELAMATAN mengurangi risiko
PASIEN terhadap pasien & staf
baik dalam proses klinis
maupun lingkungan fisik

27
Pendekatan meliputi bagaimana :
 Memimpin dan
merencanakan program PMKP
 Merancang proses klinis &
manajerial yg baru dng baik
 Mengukur seberapa baiknya
proses berjalan melalui
pengumpulan data
 Menganalisis data
 Menerapkan & 2 yg menjadi prioritas
mempertahankan perubahan
yg ditimbulkan dlm proses
peningkatkan mutu
 Perlu mendapat dorongan
pimpinan
 Bertujuan mengubah budaya
RS
 Secara proaktif
mengidentifikasi & mengurangi
risiko & penyimpangannya
 Menggunakan data utk
memfokuskan diri pd masalah-
 Bertujuan mempertunjukan
terjadinya perbaikan
berkelanjutan
dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 21
INDIKATOR AREA KLINIS INTERNATIONAL LIBRARY SKP
PMKP 3.1 EP 1 PMKP 3.1 EP 2SKP PMKP 3.3
1. Asesmen Pasien 1. Acute Myocardial 1. Ketetapan
2. Pelayanan Lab Infarction (AMI) identifikasi pasien
3. Pelayanan Radiologi 2. Heart Failure (HF) 2. Peningkatan komu
4. Prosedur Bedah 3. Stroke (STK) nikasi yang efektif
5. Penggunaan antibiotika 4. Children’s Asthma Care 3. Peningkatan Ke
6. Kesalahan medikasi & (CAC) aman Obat yang
KNC 5. Hospital-Based Inpatient perlu diwaspadai
7. Penggunaan anestesi & Psychiatric Service (HBIPS) 4. Kepastian tepat
sedasi 6. Nursing-Sensitive Care lokasi, tepat prose
9. Penggunaan darah & (NSC) dur, tepat pasien
produk darah 7. Perinatal Care (PC) operasi
10. PPI, surveilance, lap 8. Pneumonia (PN) 5. Pengurangan
11. Riset klinis 9. Surgical Care Improve risiko infeksi
ment Project (SCIP) terkait pelayanan
10. Venous Thromboem kesehatan
bolism (VTE) 6. Pengurangan risiko
jatuh

22
 Surgical Site Infection (SSI)

22 % of all HAIs
1.Superficial
2.Deep
3.Organ Space

LUWI-PPI 2062013
 • Luka
Operasi
Terinfeksi
MRSA

SETIAP STAF KLINIS HARUS MENCUCI

TANGAN SESUAI STANDAR WHO, DAN
MENERAPKAN FIVE MOMENT FOR HAND
HYGINE
  Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
c. manajemen risiko;
d. manajemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf. 23
FOKUS AREA :
 Program kepemimpinan dan koordinasi
(PPI 1; 2; 3; 4)
 Fokus dari program
(PPI 5; 5.1; 6; 7; 7.1; 7.1.1; 7.2; 7.3; 7.4; 7.5)
 Prosedur Isolasi (PPI 8 )
 Teknik pengamanan dan hand hygiene ( PPI 9)
 Integrasi
program dng peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
(PPI 10; 10.1; 10.2; 10.3; 10.4; 10.5; 10.6)
 Pendidikan staf tentang program (PPI 11)
24
 JENIS LIMBAH
Limbah padat:
o Infeksius( kantong kuning)
o Non infeksius (kantong hitam)
o Daur ulang ( kantong putih)
o Limbah sitotoksik ( kantong ungu)
Limbah cair
o Infeksius
o Non infeksius
Limbah benda tajam

LUWI-PPI 2062013
LUWI-PPI 2062013
LUWI-PPI 2062013
LUWI-PPI 2062013
 PPI di RS merupakan suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan
atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung dan masyarakat sekitar RS.
 Ditinjau dari asal didapatnya infeksi dapat berasal dari komunitas
(community acquired infection) atau berasal dari
lingkungan RS (hospital acquired infection) yg sebelumnya
lebih dikenal dengan istilah infeksi nosokomial
 Karena seringkali tidak bisa secara pasti ditentukan asal infeksi
maka sekarang istilah Infeksi Nosokomial (hospital acquired
infection) diganti dengan istilah baru yaitu Healthcare
Associated Infections (HAIs), dengan pengertian yg lebih
luas tidak hanya di RS tetapi juga infeksi di fasilitas yankes
lainnya. Khusus utk infeksi di RS selanjutnya disebut : Infeksi RS
(IRS)

25
Tujuan pengorganisasian program
PPI adalah mengidentifikasi dan
menurunkan risiko infeksi yang
didapat dan ditularkan diantara
pasien, staf, tenaga profesional
kesehatan, tenaga kontrak,
tenaga sukarela, mahasiswa dan
pengunjung
26
LUWI-PPI 2062013
Standar PPI.10
 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan
dengan keseluruhan program rumah sakit dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian PPI.10.
1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan
pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit
27
 INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.1.
 Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan
kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan

Elemen Penilaian PPI 10.1.

1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
ditelusuri  PPI 6 EP 3 & 4
2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
ditelusuri  PPI 6 EP 2 & 3
3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan ditelusuri  PPI 6 EP 2 & 3
 Analisa data PPI  Lihat PPI 6 dan PMKP 3.1,
PMKP 4.
28
 INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.2.
 Peningkatan mutu termasuk penggunaan
indikator/pengukuran yang berhubungan dengan
masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi
rumah sakit.

Elemen Penilaian PPI 10.2.

1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
secara epidemiologis
 Lihat profil/kamus indikator dan hasil analisis PPI 6

29
 INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.3.
 Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan
kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi
proses untuk menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin.

Elemen Penilaian PPI 10.3.

1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
kecenderungan data dan informasi
2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi
ke level serendah mungkin
 Lihat analisa data dan rencana tindak lanjut 
PPI 6, PMKP 3.1, PMKP 4 30
 INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.4.
 Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah
sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data
dasar/ databases.

Elemen Penilaian PPI 10.4.

1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan
dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui
komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan
MKI.20.2, EP 3)
2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan
praktik terbaik dan bukti ilmiah  Lihat profil indikator

31
 INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP
Standar PPI 10.5.
 Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada
pimpinan dan staf

Elemen Penilaian PPI 10.5.

1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis
2. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf
perawat
3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
manajemen
= lihat PMKP 1.4 (publikasi data)
32
 INTEGRASI PROGRAM
DENGAN PMKP

Standar PPI 10.6

 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke
pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan

Elemen Penilaian PPI 10.6.

1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
 RL 6
2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar
terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan
33
 CHECK LIST TELAAH DOKUMEN

JENIS DOKUMEN REGULASI HASIL REKOMEN

TELAAH DASI
A. Kebijakan kewaspadaan isolasi
1. Kebersihan tangan
2. Penggunaan APD
3. Peralatan perawatan pasien
4. Pengendalian lingkungan
5. Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen
6. Kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan

7. Penempatan pasien.
8. Hygiene respirasi/etika batuk
9. Praktik menyuntik yang aman
10. Isolasi dengan dugaan emerging
disease
• Merupakan metodologi yang dipergunakan KARS
untuk melakukan survei on-site dng standar
akreditasi versi 2012
• Melalui telusur diharapkan :
- dapat diikuti kejadian yg dialami pasien
selama ia berada dalam seluruh proses
pelayanan di RS.
- dapat dilakukan identifikasi satu atau lebih
masalah dari proses pelayanan pasien atau
masalah diantara proses.
telusur data luwi - 230613
 Kesimpulan
1.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah meningkatkan
mutu secara keseluruhan dng terus menerus mengurangi risiko
terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingk. Fisik

2. Pada model PFP, pasien adalah pusat, para pemberi pelayanan

kesehatan melayani pasien, dan semua PPK tsb berkolaborasi dalam
fungsi yg setara, sehingga disebut “interdisciplinary team model”. Dokter
adalah “Team Leader / Coach” dapat digunakan utk pengendalian mutu
pelayanan dan keselamatan pasien melalui integrasi ppi dalam pmkp
3.Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan
menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan diantara
pasien, staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak,
tenaga sukarela, mahasiswa dan pengunjung
4. Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan
dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
37
Terima kasih atas perhatiannya