Pengembangan Integrated Clinical Pathway

& Implementasi dalam Pelayanan

Kesehatan
Dr Djoni Darmadjaja,SpB,MARS,FINACS
 CLINICAL PATHWAY SEBAGAI
KENDALI MUTU DAN BIAYA
DALAM PELAYANAN
KESEHATAN
ERA JKN
          

Dr Djoni
Darmadjaja,SpB,MARS,FINACS
 DEFINISI
CLINICAL PATHWAY ADALAH ;
Suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan pada
pasien, yang berdasarkan standar asuhan medis ,
standar asuhan keperawatan dan standar asuhan
profesional lain yang berbasis bukti dengan hasil
terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien
dirawat di RS

3
 SEJARAH Clinical Pathways

• 1950-1960: industrie critical pathway

• 1985: Zander & Bower  Clinical pathway >> cost-effectivity

• 1990-1995: UK & Australia  Integrated care pathway  > quality

• 1996-1997: Belgia & Belanda  Quality & efficiency

• Negara lain: Jerman, Finlandia, Denmark, Italia, Prancis, New

Zaeland, Jepang, Korea, Singapura
 KOMPLEKSITAS PELAYANAN KESEHATAN

• Lathrop (1993), Restructuring Health care

– Empat hari colectomy: 53 kontak, 6 disiplin ilmu

• Multi-centre study Belgium (Debelder et al, 2003)

– Total Hip/Knee replacement: rata-rata per hari 22 kontak, 6 disiplin ilmu, 33
aktivitas

Suatu pelayanan yang kompleks:

• Mudah terjadi error Perlu dibuat
• Mudah kehilangan arah  variasi peta jalan
output besar
• Clinical pathway seperti peta jalan yang membimbing semua profesi dalam memberikan pelayanan

• Rumah sakit tanpa “clinical pathway” berpotensi kehilangan kendali efisiensi, yang berakibat rugi
operasional.
 Tujuan Clinical Pathway

1. Mengurangi variasi dalam pelayanan, sehingga biaya lebih mudah

diprediksi.
2. Pelayanan lebih terstandarisasi, meningkatkan kualitas pelayanan
(Quality of Care)
3. Dasar penghitungan “real cost” suatu kasus.
4. Meningkatkan kualitas dari informasi yang telah dikumpulkan.
5. Diharapkan dapat mengurangi biaya dengan menurunkan length of
stay, dan tetap memelihara mutu pelayanan
6. Sebagai pembanding pada CBG cost. Terutama pada kasus-kasus
“high cost, high volume”.
 Implementasi dan Kendala

 Rumah sakit masih merupakan “kerajaan-kerajaan” kecil yang agak sulit

menyatukan prosedur dari berbagai disiplin.
 Perbedaan latar belakang pendidikan, pengalaman dan keyakinan
profesional, menjadi kendala penerapan “clinical pathway” yang sudah ditulis.
 Keinginan untuk selalu mengikuti “evidence base medicine” dengan
melakukan standar prosedur terbaik yang dimungkinkan tanpa peduli pada
biaya.
 Ketidak pedulian klinisi terhadap biaya pengobatan pasien.
 Keengganan untuk membaca dan menghafal konsensus dalam “clinical
pathway” menjadi alasan penyimpangan.
 Konsep Filosofis Asuhan Pasien (Patient Care)

Pelayanan
Manajemen Fokus
Pol
Risiko RS Pasien a
 Risiko Klinis (Patient Centered
(2 P
24
Care) a yung
4 Pilar
)

“Safety is a fundamental
Etik principle of patient care
and a critical component
of Quality Management.”
• Mutu
4 Fondasi Kebutuhan •
Patient (World Alliance for Patient
Asuhan pasien Pasien
Safety Safety, Forward Programme,
• Asuhan Medis WHO, 2004)
• Asuhan Keperawatan
EBM
• Asuhan Gizi
• Asuhan Farmasi VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

I. Patient Centered Care

II. Elemen-elemen Asuhan Pasien

Terintegrasi
A. DPJP sebagai Clinical Leader *
B. PPA – Tim Interdisiplin
C. Case Manager
D. Integrated Clinical Pathway
E. Integrated Discharge Planning
F. Asuhan Gizi Terintegrasi
G. Keterlibatan Pasien – Keluarga
HUBUNGAN CLINICAL PATHWAY
DENGAN INA-CBG

• CP DAPAT MENGKALIBRASI INA-CBG

• CP SEBAGAI ALAT ANALISIS BIAYA

PELAYANAN

• CP DAPAT MENJAMIN BIAYA TIDAK

MELEBIHI TARIF

• CP MENCEGAH KEBANGKRUTAN RS
 PANDUAN/STANDARD

Menejemen Dokter

INPUT  PROSES  OUTPUT/OUTCOME

Efisiensi Efektifitas

Clinical pathway
HTA
Panduan Praktek Klinik EBM
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
12
 Literatur:
PNPK Artikel asli
Meta-analisis
PNPK (asing)
Buku ajar, etc
Kesepakatan staf
medis

Standar Prosedur Operasional

PPK
Pathways
Sesuai dengan Algoritms Dapat dilakukan
Jenis dan strata
(hospital specific) Protocols sekarang tanpa
Prosedures menunggu PNPK
Standing orders
 Cost and Quality – The Efficient Production Frontier

Cost

Value
Cost or Value (S)

Quality
 Clinical pathways: effects on
professional practice, patient
outcomes, length of stay and
hospital costs
Length of stay (OR) −1.67 days (95% CI −2.73 to
−0.62)
Hospital costs (OR) −0.52 (95% CI −0.78 to
−0.26)
Re-admission (OR) 0.6 (95% CI 0.32 to 1.13)
Hospital mortality (OR) 0.84 (95% CI 0.64 to 1.11)
Hospital complications (OR) 0.58 (95% CI 0.36 to 0.94)

The Cochrane Library 2010, Issue 7

15
 CLINICAL PATHWAY
Bagaimana Mempersiapkannya

Workshop Clinical Pathway

KOMPONEN CLINICAL PATHWAY

 PANDUAN ASUHAN MEDIS (PPK)

 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
 PANDUAN ASUHAN GIZI (PAG)
 PANDUAN ASUHAN FARMASI (PAKf)
 FORMULARIUM RUMAH SAKIT
 PANDUAN PELAYANAN CASE MANAJER

20
 PRINSIP DASAR PENYUSUNAN CP
Pelayanan terpadu/terintegrasi dan berfokus pasien
Melibatkan semua profesional pemberi pelayanan (dokter,
perawat,bidan, farmasis,nutrisionis, fisioterapis, dll)
Tetapkan rentang waktu pelaksanaan pelayanan/asuhan
Seluruh kegiatan dicatat (rekam medis)
Penyimpangan kegiatan dicatat sebagai varians

21
 Model Patient-centered Care
Staf Klinis
Perawat
“Dokter = Fisio
Team Leader” terapis Apoteker

>
“Interdisciplinary Asuhan Dokter/
Team DPJP
Pasien Ahli
Model” Integrasi Gizi

>
Radio
Kompetensi grafer Lainnya
Analis
yg memadai

 PCC merupakan pendekatan yg lbh modern dan inovatif dlm pelayanan kes sekarang,
diterapkan dgn cepat di banyak RS di seluruh dunia.
 Model ini telah menggeser semua PPA menjadi di SEKITAR PASIEN
 fokus pada pasien  Patient-centered Care
 Sbg tambahan, mereka semua sama pentingnya pada kontribusi profesi nya dalam
asuhan pasien
 “Interdisciplinary team model”  kompetensi-kewenangan yang memadai
 PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN

PPK UNSUR ASUHAN KEPERAWATAN

PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN

PPK UNSUR ASUHAN FARMASI

PANDUAN ASUHAN KEFARMASIAN

1. PAKf Drug related problems , digunakan untuk seluruh pasien

2. PAKf penggunaan antibiotik ( anti infeksi )
3. PAKf geriatri
4. PAKf pediatrik
5. PAKf dengan gangguan ginjal (terkait dengan adanya
penyesuaian dosis)
6. PAKFf dengan gangguan hati (terkait dengan penyesuaian
dosis dan hepatotoksik)
7. PAKf penggunaan obat dengan indeks terapi sempit
8. PAKf penggunaan alat khusus
PAKf PADA PASIEN DIABETES
MELLITUS
1. SAF drug related problem
2. SAF polifarmasi
3. SAF penggunaan antibiotika
PANDUAN ASUHAN GIZI

PPK UNSUR ASUHAN GIZI

 PANDUAN ASUHAN GIZI
1. PAG Pasien tanpa masalah nutrisi
2. PAG Pasien potensial masalah nutrisi
3. PAG Pasien dengan masalah nutrisi
4. PAG Pasien dengan penyakit khusus
5. PAG Pasien dengan terapi diet
6. PAG Pasien ICU
7. PAG Pasien luka bakar
8. PAG Pasien dengan support nutrisi lain
48
49
50
51
52
53
54
55
LANGKAH LANGKAH PENYUSUNAN CP

 Tetapkan jenis pelayanan yang akan dibuat CP

 Siapkan PPK dari setiap komponen pelaksana asuhan
 Siapkan Formularium obat RS
 Tetapkan hari rawat sesuai PPK
 Tetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada setiap
hari rawat
 Beri catatan mana kegiatan wajib dan mana opsional
 Sediakan tempat untuk mencatat varians

56
MENETAPKAN PRIORITAS CP YANG
AKAN DIBUAT
1.HIGH VOLUME (BERDASARKAN DATA
TAHUN YANG LALU)
2.HIGH VARIATION
3.HIGH COST
4.KASUS KOMPLEX
Penetapan Pelayanan Prioritas

58
Daftar Clin Pathway Bedah
 1. Appendisitis Akuta  Hemorhoid Incarcerata
 2. Appendisitis Khronis  Hemorhoid elektif
 3. Hernia Inguinalis  Kholesistektomi
 4. Hydrocele testis  Tutup kolostomi
 5. Tumor jinak payudara  Operasi TKR
 6. Tumor ganas payudara  Labioplasty
 7. Struma Non Noduler  Palatoplasty
 8. Fistel Perianal
 Fraktur femur tertutup
Clinical Pathway Lain-lain
 Penyakit Dalam
 1. Demam Thypoid
 2. Demam berdarah
 3. Gastritis/Ulkus peptik
 4. Hypertensi
 5. Gastro enteritis dehid
 6. Gastro enteritis non
dehidrasi
 Penyakit Anak
 1. Kejang Demam
 2. Observasi Demam
 3. Demam Berdarah
 4. Demam Thypoid
 5. Bronchopnemonia
 6. Diarhea
 7. GED tp komplikasi
EVALUASI CLINICAL PATHWAY
Sebagai alat audit klinis / audit mutu
 KONSEP PENINGKATAN
IAK
IAK
MUTU DALAM STANDAR
AKREDITASI RS INDIKATOR IIL
INDIKATOR INDIKATOR
INDIKATOR
MUTU MUTU
MUTU KUNCI
KUNCI
MUTU IAM
IAM

ISKP
ISKP STAF
STAF MEDIS
MEDIS
PENGUKURA
PENGUKURA
N
N MUTU
MUTU
STAF
STAF
UNIT/
UNIT/ STAFF
STAFF PERAWAT
IKU PERAWAT
IKU KLINIS
KLINIS
PENILAIAN
PENILAIAN STAF
STAF KLINIS
KLINIS
INDIVID
INDIVID
KINERJA
KINERJA U/ LAIN
LAIN
U/
PENINGKATA
PENINGKATA IKI
IKI
N SISTEM
SISTEM
N STAF
STAF NON
NON KINERJA
MUTU KINERJA
MUTU RS
RS KLINIS
KLINIS PEGAWAI/
PEGAWAI/ SKP
SKP
PPK
PPK &
&
ASUHAN
CP
CP
ASUHAN
KLINIS
KLINIS
INPUT
INPUT PCC
PCC
STANDARIS
STANDARIS PROSES
PROSES RADIOLOGI
RADIOLOGI
ASI
ASI
OUTPUT/
OUTPUT/
OUTCOM
OUTCOM LABORATORIUM
LABORATORIUM
E
E INTEGRASI
INTEGRASI
PELAYANAN
PELAYANAN
ANESTHESI
62
ANESTHESI

STERILISASI
STERILISASI
 variabel kepatuhan X 100 %
PRA CP PASCA CP
PEMERIKSAAN I 1 1
ASESMEN AWAL 1 1
VISIT DPJP HARI I 1 1
VARIAN PEM JANG 0.32 0.282609
VAR. OBAT (AB) 0.04 0.065217
VAR. OBAT LAIN 0.4 0.369565

LOS 4.32 3.326087

JUML PASIEN 25 46

63
DHF DEWASA
DHF DEWASA 64
 SELAMAT BERJUANG UNTUK MUTU
& EFISIENSI

terima kasih ..
DJONI DARMADJAJA