Manajemen Perioperatif

Pada pasien Gastro

Presentan : M. Lucky, dr.

Pembimbing: Iis Widiayati, dr., SpPD
 Pendahuluan
• Peranan liver dalam performa perioperative :
– Produksi faktor koagulasi yang diperlukan untuk hemostasis
– Produksi protein untuk penyembuhan luka dan mempertahankan
volume intravaskular
– Penyimpanan glikogen dan pelepasan glukosa melalui
glukoneogenesis
– Metabolisme agen anestesi dan narkotik untuk sedasi dan kontrol
nyeri intraoperatif ataupun postoperatif
• Gangguan fungsi liver saat operasi dapat menyebabkan :
– Gangguan hemostasis
– Penyembuhan luka tidak efektif
– Hipoglikemia postoperatif
– Pemanjangan durasi kerja obat anestesi dan narkotik
– Penurunan tekanan onkotik yang menyebabkan ascites dan edema
interstitial

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Pendahuluan

• Penurunan perfusi hepatik terjadi pada

penggunaan obat-obatan anestesi dalam
sebagian besar prosedur operasi, dan
dapat menyebabkan gangguan liver
transien atau permanen

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Respon Organ pada Gangguan Liver

Sumber : KIAMANESH, D.; RUMLEY, J.; MOITRA, V. K. Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia. British journal of anaesthesia, 2013, 111.suppl_1: i50-i61.
 Algoritma evaluasi

Sumber : Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing

Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors.
Perioperative Medicine. America: John Wiley and Sons, Inc;
2012. p. 149-61
 Evaluasi preoperatif
• Aspek yang terpenting dalam evaluasi preoperatif adalah
berdasarkan asesmen klinis dan parameter lab, dibandingkan
dengan staging histopatologis dari penyakit liver
• Riwayat
– Faktor resiko seperti IV drug user, ibu dengan riwayat hepatisis B,
konsumsi alkohol, konsumsi obat herbal, jamur, atau obat lain yang
dapat menyebabkan kerusakan liver
– Tentukan waktu terakhir konsumsi alkohol pasien untuk penilaian
resiko alcohol withdrawal

• Pemeriksaan fisik
– Gejala sirosis seperti caput medusa, spider angiomata, palmar
erythema, gynecomastia. Nilai kondisi status mental pasien dan
asterixis. Cari jaundice dan memar di kulit.
– Hepatomegali dapat menandakan kongesti dari penyakit jantung atau
infiltrative liver disease
Traub –
Cari tanda infeksi yang perlu diobati sebelum operasi seperti
NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
spontaneous bacterial peritonitis
 Evaluasi preoperatif
• Pemeriksaan lab
– Periksa AST, ALT, PT, aPTT, Albumin
– Pasien dengan hepatitis B kronis disarankan periksa kadar HBV DNA untuk perbandingan
seandainya pasien mengalami flare setelah operasi
– Periksa analisa cairan ascites untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Rekomendasi Evaluasi CDC
Kondisi Pasien Evaluasi gangguan Liver
SLE, Disfungsi Tiroid, Penyakit ginjal, Autoimmune Liver Disease
gangguan kulit, RA
Pruritus, Inflammatory Bowel Disease Cholestatic Liver Disease, Primary Billiary
Cirrhosis, Primary Sclerosing Cholangitis
Celiac Disease Mild hepatic dysfunction
Visual and Neuropsychiatric symptom Wilson disease
Congestive heart disease, diabetes, Hemochromatosis
diskolorasi kulit
Hemofilia, HIV, ESRD on HD Viral hepatitis
Mudah memar, epistaxis berulang, riwayat Cirrhosis
perdarahan gastrointestinal, kuning
Riwayat konsumsi alkohol Alcoholic liver disease

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Pemeriksaan Lanjutan
• Operasi elektif  tentukan dulu diagnosis
dan keparahan penyakit liver sebelum
dilakukan operasi
• Pasien dengan gangguan liver kronis
disarankan melakukan biopsi untuk
menentukan derajat kerusakan liver
berdasarkan Knodell Histology Activity
Index, pasien dengan stage III-IV
sebaiknya dipertimbangkan menjalani
transplantasi liver sebelum melakukan
operasi resiko tinggi
Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Knodell Histology Activity Index

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Permasalahan pada Sirosis
• Pasien dengan sirosis memiliki perubahan hemodinamik
– Cardiac Output yang meningkat
– Penurunan Systemic Vascular Resistance
– Penurunan perfusi arteriovenous
– Penurunan aliran darah portal
– Hipertensi portal

• Perfusi hepar akan terganggu oleh induksi anestesi saat operasi. Sehingga baseline
perfusi hepar pada kondisi sirosis akan meningkatkan resiko instabilitas
hemodinamik
Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Faktor resiko spesifik-pasien
• Pasien dengan ascites yang menjalani operasi
intraabdominal  resiko lebih tinggi infeksi dan
gangguan penyembuhan luka
• Pasien dengan alcoholic liver disease  resiko gejala
alcohol withdrawal seperti delirium dan kejang.
Penghentian alkohol minimal 1 bulan mengurangi resiko
morbiditas post operasi
• Acute hepatitis memiliki peningkatan mortalitas
• Pasien dengan penyakit liver dari hepatitis B dapat
mengalami eksaserbasi akut setelah intervensi operatif
• Pasien dengan penyakit liver autoimun dengan riwayat
konsumsi steroid kronis membutuhkan steroid stress-
dose
Traub perioperatif
NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Faktor resiko spesifik-tindakan
• Hipotensi intraoperatif dan vasokonstriksi sirkulasi
splanchnic yang diinduksi hiperkarbia dapat
menyebabkan gagal liver iskemik
• Operasi abdominal dan anestesi umum dapat
meningkatkan peningkatan tes fungsi liver, yang akan
membaik dalam beberapa hari pada pasien normal,
namun dapat lebih berat dan lama pada penderita
gangguan liver
• Operasi jantung dapat dilakukan pada pasien dengan
sirosis ringan (CTP score < 7), namun resiko lebih tinggi
pada penyakit yang lebih lanjut. Penggunaan
cardiopulmonary bypass meningkatkan resiko komplikasi
perioperatif dan mortalitas
• Traub
Endovascular repair untuk AAA pada pasien sirosis
NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
memiliki resiko mortalitas postoperatif yang lebih rendah
 Faktor Resiko Operasi pada Sirosis

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Faktor resiko spesifik
• Pasien dengan skor Child-Turgor-Pugh atau MELD rendah memiliki
luaran yang lebih baik
• Pasien dengan komorbid selain liver memiliki resiko komplikasi
postoperatif yang lebih tinggi. Komorbid ini diantaranya gagal
jantung, penyakit jantung koroner, PPOK, pneumonia, diabetes
mellitus, gangguan renal, malnutrisi, infeksi preoperatif

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Stratifikasi Resiko
• Determinan resiko operasi –
–
Acute Liver Failure
Acute Viral Hepatitis
didapatkan dari : – Alcoholic Hepatitis
–
– Derajat keparahan disfungsi liver Severe Coagulopathy (Refractory to Treatment)
– Hypoxemia
– Komorbid – Cardiomyopathy
–
– Kompleksitas tindakan operasi Multiorgan failure
– Septicemia
– Operasi elektif vs – MELD Score > 20 dan atau Child Class C dengan
Cirrhosis
urgent/emergent
– Tipe anestesi
• Pasien yang tidak memiliki kontraindikasi
absolut operasi dapat dilanjutkan untuk
asesmen resiko preoperasi.
• Kontraindikasi Absolut untuk
operasi elektif pada pasien
Gangguan Liver

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Stratifikasi Resiko
• Hitung Skor child pugh, yang secara akurat dapat
memprediksi resiko morbiditas dan mortalitas
perioperatif pada pasien dengan penyakit liver
• Hitung skor MELD, yang hanya membutuhkan data
laboratorium sehingga lebih objektif. Studi menunjukan
skor ini unggul dalam prognosis komplikasi
perioperatif, 30-day mortality dan 90-day mortality
post operasi
• Skor integrated MELD (iMELD) memiliki superioritas
dalam kapasitas prediksi 30-day mortality

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Skema Stratifikasi Resiko

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Stratifikasi Resiko

• Operasi elektif
– CTP A: 10% mortalitas perioperatif -> boleh operasi
– CTP B: 30% mortalitas perioperatif -> boleh operasi kecuali reseksi
hepar atau operasi jantung
– CTP C: 76-82% mortalitas perioperatif -> kontraindikasi operasi elektif,
kecualli operasi transplantasi liver

• Operasi emergensi
– CTP A: 22% mortalitas perioperatif -> boleh operasi
– CTP B: 38% mortalitas perioperatif -> boleh operasi kecuali reseksi
hepar atau operasi jantung
– CTP C: 100% mortalitas perioperatif -> kontraindikasi operasi elektif,
kecualli operasi transplantasi liver

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Komplikasi Post Operatif pada pasien Cirrhosis

• Komplikasi postoperatif dapat berupa

– Hepatocellular failure
– Perdarahan
– Hepatic Encephalopathy
– Ascites refrakter
– Gagal gijal
– Infeksi
• Morbiditas postoperasi bisa diturunkan dengan
pemasangan transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS) pada periode
preoperatif
Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Manajemen Perioperatif dan Strategi Reduksi Resiko

• Pasien dengan alcohol abuse disarankan

menghentikan konsumsi alkohol minimal 1 bulan
sebelum operasi
• Kontrol ascites dengan diuretik dan paracentesis
sebelum operasi
• Jangan berlebihan dalam mendiuresis pasien karena
dapat memperparah hepatorenal syndrome
• Koreksi koagulopati dengan suplementasi vitamin K,
FFP, cryoprecipitate. Transfusi trombosit, dengan target
Tr >50.000, atau sesuai kebutuhan operasi
• Kontrol hepatic encephalopathy dengan lactulosa atau
rifaximin
Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Manajemen Perioperatif dan Strategi Reduksi Resiko

• Manajement Infeksi seperti SBP sebelum operasi

• Gunakan agen yang termetabolisme di liver secara
hati-hati (Benzodiazepine, opiate) karena clearancenya
akan menurun
• Hindari operasi emergency jika memungkinkan
karena memiliki morbiditas dan mortalitas sangat tinggi
• Pilih modalitas yang non-invasive seperti laparoscopic
surgery
• Hindari hipotensi intraoperative karena akan
meningkatkan resiko kerusakan hepatoselular
• Optimalkan status nutrisi preoperatif, pertimbangkan
konsultasi ahli gizi. Tambahkan thiamine untuk pasien
dengan riwayat alkoholisme
Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
•Heidelberg;
Prevensi perdarahan variseal esofagus menggunakan
2011. p. 315-28.
 Pemilihan Agen Anestesi
• Peningkatan transien enzim liver dan kadar bilirubin bisa terjadi
pada anestesi umum, spinal, dan epidural bahkan pada pasien
tanpa gangguan liver
• Pasien sirosis dapat mengalami dekompensasi liver berat
postoperasi karena obat bius. Tipe obat dan dosis obat lebih
mempengaruhi dibandingkan mode anestesi (umum atau spinal)

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Pemilihan Agen Anestesi
• Agen dengan metabolisme hepatik yang rendah lebih dipilih:
isoflurane, desflurane, sevoflurane
• Muscle relaxant yang tidak melalui hepatic dan renal clearance:
Atracurium, Cisatracurium
• Benzodiazepin yang melalui metabolisme glucoronidasi tidak akan
terpengaruh oleh gangguan liver (oxazepam, lorazepam),
sementara yang melalui jalur non glucoronidasi akan mengalami
pemanjangan waktu kerja (diazepam, chlordiazepoxide)
• Analgetik berupa narkotik yang melui hepatic breakdown akan
mengalami pemanjangan masa kerja, agen yang dipilih adalah yang
tidak melalui metabolisme hepatik: remifentanil

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Transplantasi Liver
• Tujuannya adalah meningkatkan survival
dan status fungsional
• Pasien yang membutuhkan transplantasi
liver adalah
– Acute liver failure
– Chronic liver disease
• PBC dan PSC -> dengan intractrable pruritus, progressive bone disease
dengan fraktur berulang, recurrent bacterial cholangitis (PSC)
– Hepatic malignancy, lesi soliter berukuran <5cm atau multifokal hingga 3 lesi
berukuran <3cm tanpa metastasis. Tumor-free survival setelah transplantasi
mencapai 80%
– Penyakit metabolik/genetik diantaranya hereditary hemochromatosis,
Wilson’s disease, alpha-antitrypsin deficiency.
– Penyakit liver polikistik, Budd-chiari syndrome

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Transplantasi Liver

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Manajemen Postoperatif
• Hindari Instabilitas hemodinamik perioperatif
• Prediktor perburukan kondisi liver postoperatif
– Durasi dan besaran kehilangan volume intravaskular
– Penyakit dasar liver
– Usia
– Komorbid
– Kompleksitas prosedur operasi

• Monitoring fungsi liver postoperatif 

Protrombin time, hepatic encephalopathy,
jaundice, ascites, hipoglikemia, perburukan skor
MELD.

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
TERIMA KASIH
Terima Kasih