Manajemen Perioperatif

Pada pasien Gastro

Referat Poli Penyakit Dalam
Presentan : Hafdzi Maulana, dr.
Pembimbing: Iis Widiayati, dr., SpPD
Outline
01. Pendahuluan 02. Kelainan Organ
Akibat Gangguan
Liver

03. Evaluasi pre- 04. Perioperatif pada Patofisiologi

operatif sirosis Faktor Risiko
Stratifikasi risiko
Kompliaksi post operasi
Manajemen perioperative

2 Annual Review January 12, 2024

Transplantasi liver
Manajemen post operatif
Pendahuluan
 Pendahuluan
• Peranan liver dalam performa perioperative :
• Produksi faktor koagulasi yang diperlukan untuk hemostasis
• Produksi protein untuk penyembuhan luka dan mempertahankan volume
intravaskular
• Penyimpanan glikogen dan pelepasan glukosa melalui glukoneogenesis
• Metabolisme agen anestesi dan narkotik untuk sedasi dan kontrol nyeri
intraoperatif ataupun postoperatif
• Gangguan fungsi liver saat operasi dapat menyebabkan :
• Gangguan hemostasis
• Penyembuhan luka tidak efektif
• Hipoglikemia postoperatif
• Pemanjangan durasi kerja obat anestesi dan narkotik
• Penurunan tekanan onkotik yang menyebabkan ascites dan edema interstitial
• Penurunan perfusi hepatik terjadi pada penggunaan obat-obatan anestesi dalam sebagian
besar prosedur operasi, dan dapat menyebabkan gangguan liver transien atau permanen

4
Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p.
315-28.
Respon Organ pada Gangguan
Liver
 Respon Organ pada Gangguan Liver

Sumber : KIAMANESH, D.; RUMLEY, J.; MOITRA, V. K. Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia. British journal of anaesthesia, 2013, 111.suppl_1: i50-i61.
Evaluasi Preoperatif
Algoritma Evaluasi

Sumber : Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing

Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors.
Perioperative Medicine. America: John Wiley and Sons, Inc; 2012.
p. 149-61
 Evaluasi preoperatif

• Aspek yang terpenting dalam evaluasi preoperatif adalah berdasarkan asesmen klinis dan parameter
lab, dibandingkan dengan staging histopatologis dari penyakit liver
• Riwayat
• Faktor resiko seperti IV drug user, ibu dengan riwayat hepatisis B, konsumsi alkohol, konsumsi obat herbal,
jamur, atau obat lain yang dapat menyebabkan kerusakan liver
• Tentukan waktu terakhir konsumsi alkohol pasien untuk penilaian resiko alcohol withdrawal

• Pemeriksaan fisik
• Gejala sirosis seperti caput medusa, spider angiomata, palmar erythema, gynecomastia. Nilai kondisi status
mental pasien dan asterixis. Cari jaundice dan memar di kulit.
• Hepatomegali dapat menandakan kongesti dari penyakit jantung atau infiltrative liver disease
Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p.
• Cari tanda infeksi yang perlu diobati sebelum operasi seperti spontaneous bacterial peritonitis
315-28.
Evaluasi preoperatif
• Pemeriksaan lab
• Periksa AST, ALT, PT, aPTT, Albumin
• Pasien dengan hepatitis B kronis disarankan periksa kadar HBV DNA untuk perbandingan seandainya
pasien mengalami flare setelah operasi
• Periksa analisa cairan ascites untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p. 315-28.
Rekomendasi Evaluasi CDC
Kondisi Pasien Evaluasi gangguan Liver
SLE, Disfungsi Tiroid, Penyakit ginjal, Autoimmune Liver Disease
gangguan kulit, RA
Pruritus, Inflammatory Bowel Disease Cholestatic Liver Disease, Primary Billiary
Cirrhosis, Primary Sclerosing Cholangitis
Celiac Disease Mild hepatic dysfunction
Visual and Neuropsychiatric symptom Wilson disease
Congestive heart disease, diabetes, diskolorasi Hemochromatosis
kulit
Hemofilia, HIV, ESRD on HD Viral hepatitis
Mudah memar, epistaxis berulang, riwayat Cirrhosis
perdarahan gastrointestinal, kuning
Riwayat konsumsi alkohol Alcoholic liver disease

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America:
John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Pemeriksaan Lanjutan
• Operasi elektif  tentukan dulu diagnosis dan keparahan penyakit liver sebelum
dilakukan operasi
• Pasien dengan gangguan liver kronis disarankan melakukan biopsi untuk menentukan
derajat kerusakan liver berdasarkan Knodell Histology Activity Index, pasien dengan
stage III-IV sebaiknya dipertimbangkan menjalani transplantasi liver sebelum
melakukan operasi resiko tinggi

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America:
John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Knodell Histology Activity Index

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America:
John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Evaluasi Perioperatif pada Sirosis
 Permasalahan pada Sirosis
• Pasien dengan sirosis memiliki perubahan hemodinamik
• Cardiac Output yang meningkat
• Penurunan Systemic Vascular Resistance
• Penurunan perfusi arteriovenous
• Penurunan aliran darah portal
• Hipertensi portal

• Perfusi hepar akan terganggu oleh induksi anestesi saat operasi. Sehingga baseline perfusi hepar pada kondisi sirosis akan
meningkatkan resiko instabilitas hemodinamik

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Faktor risiko spesifik-pasien
• Pasien dengan ascites yang menjalani operasi intraabdominal  resiko lebih
tinggi infeksi dan gangguan penyembuhan luka
• Pasien dengan alcoholic liver disease  risiko gejala alcohol withdrawal
seperti delirium dan kejang. Penghentian alkohol minimal 1 bulan mengurangi
resiko morbiditas post operasi
• Acute hepatitis memiliki peningkatan mortalitas
• Pasien dengan penyakit liver dari hepatitis B dapat mengalami eksaserbasi
akut setelah intervensi operatif
• Pasien dengan penyakit liver autoimun dengan riwayat konsumsi steroid
kronis membutuhkan steroid stress-dose perioperatif

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Faktor risiko spesifik-pasien
• Hipotensi intraoperatif dan vasokonstriksi sirkulasi splanchnic yang diinduksi
hiperkarbia dapat menyebabkan gagal liver iskemik
• Operasi abdominal dan anestesi umum dapat meningkatkan peningkatan tes
fungsi liver, yang akan membaik dalam beberapa hari pada pasien normal,
namun dapat lebih berat dan lama pada penderita gangguan liver
• Operasi jantung dapat dilakukan pada pasien dengan sirosis ringan (CTP score
< 7), namun resiko lebih tinggi pada penyakit yang lebih lanjut. Penggunaan
cardiopulmonary bypass meningkatkan resiko komplikasi perioperatif dan
mortalitas
• Endovascular repair untuk AAA pada pasien sirosis memiliki resiko mortalitas
postoperatif yang lebih rendah dibanding open AAA

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Faktor resiko spesifik-tindakan
• Hipotensi intraoperatif dan vasokonstriksi sirkulasi splanchnic yang diinduksi
hiperkarbia dapat menyebabkan gagal liver iskemik
• Operasi abdominal dan anestesi umum dapat meningkatkan peningkatan tes
fungsi liver, yang akan membaik dalam beberapa hari pada pasien normal,
namun dapat lebih berat dan lama pada penderita gangguan liver
• Operasi jantung dapat dilakukan pada pasien dengan sirosis ringan (CTP score
< 7), namun resiko lebih tinggi pada penyakit yang lebih lanjut. Penggunaan
cardiopulmonary bypass meningkatkan resiko komplikasi perioperatif dan
mortalitas
• Endovascular repair untuk AAA pada pasien sirosis memiliki resiko mortalitas
postoperatif yang lebih rendah dibanding open AAA

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Faktor Risiko Operasi pada Sirosis

Traub NL,
Ahmed BrooksP.RB.
A, Martin GI Disease.
Assessing In: Cohn SL,
and Managing editor. Perioperative
Hepatobiliary Medicine.
Disease. In: FlandersBrooklyn:
SA, Saint Springer
S, editors.London Dordrecht
Perioperative Heidelberg;
Medicine. 2011. p. 315-28.
America:
John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Faktor resiko spesifik
• Pasien dengan skor Child-Turgor-Pugh atau MELD rendah memiliki luaran yang lebih
baik
• Pasien dengan komorbid selain liver memiliki resiko komplikasi postoperatif yang lebih
tinggi. Komorbid ini diantaranya gagal jantung, penyakit jantung koroner, PPOK,
pneumonia, diabetes mellitus, gangguan renal, malnutrisi, infeksi preoperatif

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p.
315-28.
Stratifikasi Resiko
• Determinan resiko operasi didapatkan • Acute Liver Failure
dari : • Acute Viral Hepatitis
• Derajat keparahan disfungsi liver • Alcoholic Hepatitis
• Komorbid • Severe Coagulopathy (Refractory to
• Kompleksitas tindakan operasi Treatment)
• Operasi elektif vs urgent/emergent • Hypoxemia
• Tipe anestesi • Cardiomyopathy
• Pasien yang tidak memiliki kontraindikasi • Multiorgan failure
absolut operasi dapat dilanjutkan untuk • Septicemia
asesmen resiko preoperasi. • MELD Score > 20 dan atau Child
Class C dengan Cirrhosis
• Kontraindikasi Absolut untuk operasi
elektif pada pasien Gangguan Liver

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America:
John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Stratifikasi Risiko

• Hitung Skor child pugh, yang secara akurat dapat memprediksi resiko morbiditas dan
mortalitas perioperatif pada pasien dengan penyakit liver
• Hitung skor MELD, yang hanya membutuhkan data laboratorium sehingga lebih
objektif. Studi menunjukan skor ini unggul dalam prognosis komplikasi perioperatif, 30-
day mortality dan 90-day mortality post operasi
• Skor integrated MELD (iMELD) memiliki superioritas dalam kapasitas prediksi 30-day
mortality

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p.
315-28.
Skema Stratifikasi Risiko

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p.
315-28.
Stratifikasi Risiko
• Operasi elektif
• CTP A: 10% mortalitas perioperatif -> boleh operasi
• CTP B: 30% mortalitas perioperatif -> boleh operasi kecuali reseksi hepar atau
operasi jantung
• CTP C: 76-82% mortalitas perioperatif -> kontraindikasi operasi elektif,
kecualli operasi transplantasi liver

• Operasi emergensi
• CTP A: 22% mortalitas perioperatif -> boleh operasi
• CTP B: 38% mortalitas perioperatif -> boleh operasi kecuali reseksi hepar atau
operasi jantung
• CTP C: 100% mortalitas perioperatif -> kontraindikasi operasi elektif, kecualli
operasi transplantasi liver

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America:
John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p.
315-28.
Komplikasi Post Operatif pada pasien Cirrhosis

• Komplikasi postoperatif dapat berupa

• Hepatocellular failure
• Perdarahan
• Hepatic Encephalopathy
• Ascites refrakter
• Gagal gijal
• Infeksi
• Morbiditas postoperasi bisa diturunkan dengan pemasangan transjugular
intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) pada periode preoperatif

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America:
John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Manajemen Perioperatif dan Strategi
Reduksi Risiko
• Pasien dengan alcohol abuse disarankan menghentikan konsumsi alkohol
minimal 1 bulan sebelum operasi
• Kontrol ascites dengan diuretik dan paracentesis sebelum operasi
• Jangan berlebihan dalam mendiuresis pasien karena dapat memperparah hepatorenal
syndrome
• Koreksi koagulopati dengan suplementasi vitamin K, FFP, cryoprecipitate.
Transfusi trombosit, dengan target Tr >50.000, atau sesuai kebutuhan operasi
• Kontrol hepatic encephalopathy dengan lactulosa atau rifaximin

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p.
315-28.
 Manajemen Perioperatif dan Strategi
Reduksi Resiko
• Manajement Infeksi seperti SBP sebelum operasi
• Gunakan agen yang termetabolisme di liver secara hati-hati (Benzodiazepine,
opiate) karena clearancenya akan menurun
• Hindari operasi emergency jika memungkinkan karena memiliki morbiditas dan
mortalitas sangat tinggi
• Pilih modalitas yang non-invasive seperti laparoscopic surgery
• Hindari hipotensi intraoperative karena akan meningkatkan resiko kerusakan
hepatoselular
• Optimalkan status nutrisi preoperatif, pertimbangkan konsultasi ahli gizi.
Tambahkan thiamine untuk pasien dengan riwayat alkoholisme
• Prevensi perdarahan variseal esofagus menggunakan beta-blocker untuk
mengurangi tekanan portal.
Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Pemilihan Agen Anestesi

• Peningkatan transien enzim liver dan kadar bilirubin bisa terjadi pada anestesi umum, spinal,
dan epidural bahkan pada pasien tanpa gangguan liver
• Pasien sirosis dapat mengalami dekompensasi liver berat postoperasi karena obat bius. Tipe
obat dan dosis obat lebih mempengaruhi dibandingkan mode anestesi (umum atau spinal)

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America:
John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Pemilihan Agen Anestesi

• Agen dengan metabolisme hepatik yang rendah lebih dipilih: isoflurane, desflurane,
sevoflurane
• Muscle relaxant yang tidak melalui hepatic dan renal clearance: Atracurium, Cisatracurium
• Benzodiazepin yang melalui metabolisme glucoronidasi tidak akan terpengaruh oleh gangguan
liver (oxazepam, lorazepam), sementara yang melalui jalur non glucoronidasi akan
mengalami pemanjangan waktu kerja (diazepam, chlordiazepoxide)
• Analgetik berupa narkotik yang melui hepatic breakdown akan mengalami pemanjangan masa
kerja, agen yang dipilih adalah yang tidak melalui metabolisme hepatik: remifentanil

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Transplantasi Liver
• Tujuannya adalah meningkatkan survival dan status fungsional
• Pasien yang membutuhkan transplantasi liver adalah
• Acute liver failure
• Chronic liver disease
• PBC dan PSC -> dengan intractrable pruritus, progressive bone disease dengan
fraktur berulang, recurrent bacterial cholangitis (PSC)
• Hepatic malignancy, lesi soliter berukuran <5cm atau multifokal hingga 3 lesi
berukuran <3cm tanpa metastasis. Tumor-free survival setelah transplantasi
mencapai 80%
• Penyakit metabolik/genetik diantaranya hereditary hemochromatosis, Wilson’s
disease, alpha-antitrypsin deficiency.
• Penyakit liver polikistik, Budd-chiari syndrome
Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Transplantasi Liver

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Manajemen Postoperatif

• Hindari Instabilitas hemodinamik perioperatif

• Prediktor perburukan kondisi liver postoperatif
• Durasi dan besaran kehilangan volume intravaskular
• Penyakit dasar liver
• Usia
• Komorbid
• Kompleksitas prosedur operasi
• Monitoring fungsi liver postoperatif  Protrombin time, hepatic
encephalopathy, jaundice, ascites, hipoglikemia, perburukan skor MELD.

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine. America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 TERIMA KASIH

33
01/12/2024