Manajemen Perioperatif

Pada pasien Gastro

Referat Poli Dalam

Presentan : Jipi Eka Perkusi, dr.

Pembimbing: Iis Widiayati, dr., SpPD

 Pendahuluan
• Peranan liver dalam performa perioperative :
o Produksi faktor koagulasi yang diperlukan untuk hemostasis
o Produksi protein untuk penyembuhan luka dan mempertahankan volume intravaskular
o Penyimpanan glikogen dan pelepasan glukosa melalui glukoneogenesis
o Metabolisme agen anestesi dan narkotik untuk sedasi dan kontrol nyeri intraoperatif
ataupun postoperatif
• Gangguan fungsi liver saat operasi dapat menyebabkan :
o Gangguan hemostasis
o Penyembuhan luka tidak efektif
o Hipoglikemia postoperatif
o Pemanjangan durasi kerja obat anestesi dan narkotik
o Penurunan tekanan onkotik yang menyebabkan ascites dan edema interstitial

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Pendahuluan
• Penurunan perfusi hepatik terjadi pada penggunaan obat-
obatan anestesi dalam sebagian besar prosedur operasi, dan
dapat menyebabkan gangguan liver transien atau permanen

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Respon Organ pada Gangguan Liver

Sumber : KIAMANESH, D.; RUMLEY, J.; MOITRA, V. K. Monitoring and managing hepatic disease in anaesthesia. British journal of anaesthesia, 2013, 111.suppl_1: i50-i61.
 Algoritma
evaluasi

Sumber : Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing

Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors.
Perioperative Medicine. America: John Wiley and Sons, Inc;
2012. p. 149-61
 Evaluasi preoperatif
• Aspek yang terpenting dalam evaluasi preoperatif adalah
berdasarkan asesmen klinis dan parameter lab, dibandingkan
dengan staging histopatologis dari penyakit liver
• Riwayat
o Faktor resiko seperti IV drug user, ibu dengan riwayat hepatisis B, konsumsi alkohol,
konsumsi obat herbal, jamur, atau obat lain yang dapat menyebabkan kerusakan liver
o Tentukan waktu terakhir konsumsi alkohol pasien untuk penilaian resiko alcohol withdrawal

• Pemeriksaan fisik
o Gejala sirosis seperti caput medusa, spider angiomata, palmar erythema, gynecomastia. Nilai
kondisi status mental pasien dan asterixis. Cari jaundice dan memar di kulit.
o Hepatomegali dapat menandakan kongesti dari penyakit jantung atau infiltrative liver disease
o Cari tanda infeksi yang perlu diobati sebelum operasi seperti spontaneous bacterial peritonitis
o Cari tanda withdrawal alcohol seperti tremor, delirium, diaforesis, halusinasi, agitasi,
takikardia, hipertensi

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Evaluasi preoperatif
• Pemeriksaan lab
o Periksa AST, ALT, PT, aPTT, Albumin
o Pasien dengan hepatitis B kronis disarankan periksa kadar HBV DNA untuk perbandingan
seandainya pasien mengalami flare setelah operasi
o Periksa analisa cairan ascites untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Rekomendasi Evaluasi CDC
Kondisi Pasien Evaluasi gangguan Liver
SLE, Disfungsi Tiroid, Penyakit ginjal, Autoimmune Liver Disease
gangguan kulit, RA
Pruritus, Inflammatory Bowel Disease Cholestatic Liver Disease, Primary Billiary
Cirrhosis, Primary Sclerosing Cholangitis
Celiac Disease Mild hepatic dysfunction
Visual and Neuropsychiatric symptom Wilson disease
Congestive heart disease, diabetes, Hemochromatosis
diskolorasi kulit
Hemofilia, HIV, ESRD on HD Viral hepatitis
Mudah memar, epistaxis berulang, riwayat Cirrhosis
perdarahan gastrointestinal, kuning
Riwayat konsumsi alkohol Alcoholic liver disease

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Pemeriksaan Lanjutan
• Operasi elektif  tentukan dulu diagnosis dan keparahan
penyakit liver sebelum dilakukan operasi
• Pasien dengan gangguan liver kronis disarankan melakukan
biopsi untuk menentukan derajat kerusakan liver berdasarkan
Knodell Histology Activity Index, pasien dengan stage III-IV
sebaiknya dipertimbangkan menjalani transplantasi liver
sebelum melakukan operasi resiko tinggi

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Knodell Histology Activity Index

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Permasalahan pada Sirosis
• Pasien dengan sirosis memiliki perubahan hemodinamik
o Cardiac Output yang meningkat
o Penurunan Systemic Vascular Resistance
o Penurunan perfusi arteriovenous
o Penurunan aliran darah portal
o Hipertensi portal

• Perfusi hepar akan terganggu oleh induksi anestesi saat operasi. Sehingga baseline perfusi hepar pada kondisi sirosis
akan meningkatkan resiko instabilitas hemodinamik

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Faktor resiko spesifik-pasien
• Pasien dengan ascites yang menjalani operasi intraabdominal
 resiko lebih tinggi infeksi dan gangguan penyembuhan luka
• Pasien dengan alcoholic liver disease  resiko gejala alcohol
withdrawal seperti delirium dan kejang. Penghentian alkohol
minimal 1 bulan mengurangi resiko morbiditas post operasi
• Acute hepatitis memiliki peningkatan mortalitas
• Pasien dengan penyakit liver dari hepatitis B dapat mengalami
eksaserbasi akut setelah intervensi operatif
• Pasien dengan penyakit liver autoimun dengan riwayat
konsumsi steroid kronis membutuhkan steroid stress-dose
perioperatif

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Faktor resiko spesifik-tindakan
• Hipotensi intraoperatif dan vasokonstriksi sirkulasi splanchnic yang
diinduksi hiperkarbia dapat menyebabkan gagal liver iskemik
• Operasi abdominal dan anestesi umum dapat meningkatkan
peningkatan tes fungsi liver, yang akan membaik dalam beberapa
hari pada pasien normal, namun dapat lebih berat dan lama pada
penderita gangguan liver
• Operasi jantung dapat dilakukan pada pasien dengan sirosis ringan
(CTP score < 7), namun resiko lebih tinggi pada penyakit yang lebih
lanjut. Penggunaan cardiopulmonary bypass meningkatkan resiko
komplikasi perioperatif dan mortalitas
• Endovascular repair untuk AAA pada pasien sirosis memiliki
resiko mortalitas postoperatif yang lebih rendah dibanding open
AAA
Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Faktor Resiko Operasi
pada Sirosis

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Faktor resiko spesifik
• Pasien dengan skor Child-Turgor-Pugh atau MELD rendah
memiliki luaran yang lebih baik
• Pasien dengan komorbid selain liver memiliki resiko komplikasi
postoperatif yang lebih tinggi. Komorbid ini diantaranya gagal
jantung, penyakit jantung koroner, PPOK, pneumonia, diabetes
mellitus, gangguan renal, malnutrisi, infeksi preoperatif

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Stratifikasi Resiko
• Determinan resiko operasi • Kontraindikasi Absolut untuk
didapatkan dari : operasi elektif pada pasien
o Derajat keparahan disfungsi liver Gangguan Liver
o Komorbid o Acute Liver Failure
o Kompleksitas tindakan operasi o Acute Viral Hepatitis
o Operasi elektif vs urgent/emergent o Alcoholic Hepatitis
o Tipe anestesi o Severe Coagulopathy (Refractory to Treatment)
o Hypoxemia
• Pasien yang tidak memiliki o Cardiomyopathy
kontraindikasi absolut operasi dapat o Multiorgan failure
dilanjutkan untuk asesmen resiko o Septicemia
preoperasi. o MELD Score > 20 dan atau Child Class C
dengan Cirrhosis

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Stratifikasi Resiko
• Hitung Skor child pugh, yang secara akurat dapat
memprediksi resiko morbiditas dan mortalitas perioperatif
pada pasien dengan penyakit liver
• Hitung skor MELD, yang hanya membutuhkan data
laboratorium sehingga lebih objektif. Studi menunjukan skor
ini unggul dalam prognosis komplikasi perioperatif, 30-day
mortality dan 90-day mortality post operasi
• Skor integrated MELD (iMELD) memiliki superioritas dalam
kapasitas prediksi 30-day mortality

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Skema Stratifikasi Resiko

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Stratifikasi Resiko
• Operasi elektif
o CTP A: 10% mortalitas perioperatif -> boleh operasi
o CTP B: 30% mortalitas perioperatif -> boleh operasi kecuali reseksi hepar atau
operasi jantung
o CTP C: 76-82% mortalitas perioperatif -> kontraindikasi operasi elektif,
kecualli operasi transplantasi liver

• Operasi emergensi
o CTP A: 22% mortalitas perioperatif -> boleh operasi
o CTP B: 38% mortalitas perioperatif -> boleh operasi kecuali reseksi hepar atau
operasi jantung
o CTP C: 100% mortalitas perioperatif -> kontraindikasi operasi elektif, kecualli
operasi transplantasi liver

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Komplikasi Post Operatif pada pasien Cirrhosis

• Komplikasi postoperatif dapat berupa

o Hepatocellular failure
o Perdarahan
o Hepatic Encephalopathy
o Ascites refrakter
o Gagal gijal
o Infeksi
• Morbiditas postoperasi bisa diturunkan dengan pemasangan
transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) pada
periode preoperatif

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Manajemen Perioperatif dan
Strategi Reduksi Resiko
• Pasien dengan alcohol abuse disarankan menghentikan
konsumsi alkohol minimal 1 bulan sebelum operasi
• Kontrol ascites dengan diuretik dan paracentesis sebelum
operasi
• Jangan berlebihan dalam mendiuresis pasien karena dapat
memperparah hepatorenal syndrome
• Koreksi koagulopati dengan suplementasi vitamin K, FFP,
cryoprecipitate. Transfusi trombosit, dengan target Tr >50.000,
atau sesuai kebutuhan operasi
• Kontrol hepatic encephalopathy dengan lactulosa atau
rifaximin
Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Manajemen Perioperatif dan
Strategi Reduksi Resiko
• Manajement Infeksi seperti SBP sebelum operasi
• Gunakan agen yang termetabolisme di liver secara hati-hati
(Benzodiazepine, opiate) karena clearancenya akan menurun
• Hindari operasi emergency jika memungkinkan karena memiliki
morbiditas dan mortalitas sangat tinggi
• Pilih modalitas yang non-invasive seperti laparoscopic surgery
• Hindari hipotensi intraoperative karena akan meningkatkan resiko
kerusakan hepatoselular
• Optimalkan status nutrisi preoperatif, pertimbangkan konsultasi ahli
gizi. Tambahkan thiamine untuk pasien dengan riwayat alkoholisme
• Prevensi perdarahan variseal esofagus menggunakan beta-blocker
untuk mengurangi tekanan portal.

Traub NL, Brooks RB. GI Disease. In: Cohn SL, editor. Perioperative Medicine. Brooklyn: Springer London Dordrecht
Heidelberg; 2011. p. 315-28.
 Pemilihan Agen Anestesi
• Peningkatan transien enzim liver dan kadar bilirubin bisa terjadi pada
anestesi umum, spinal, dan epidural bahkan pada pasien tanpa gangguan
liver
• Pasien sirosis dapat mengalami dekompensasi liver berat postoperasi
karena obat bius. Tipe obat dan dosis obat lebih mempengaruhi
dibandingkan mode anestesi (umum atau spinal)

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Pemilihan Agen Anestesi
• Agen dengan metabolisme hepatik yang rendah lebih dipilih: isoflurane,
desflurane, sevoflurane
• Muscle relaxant yang tidak melalui hepatic dan renal clearance:
Atracurium, Cisatracurium
• Benzodiazepin yang melalui metabolisme glucoronidasi tidak akan
terpengaruh oleh gangguan liver (oxazepam, lorazepam), sementara yang
melalui jalur non glucoronidasi akan mengalami pemanjangan waktu kerja
(diazepam, chlordiazepoxide)
• Analgetik berupa narkotik yang melui hepatic breakdown akan mengalami
pemanjangan masa kerja, agen yang dipilih adalah yang tidak melalui
metabolisme hepatik: remifentanil

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Transplantasi Liver
• Tujuannya adalah meningkatkan survival dan status fungsional
• Pasien yang membutuhkan transplantasi liver adalah
o Acute liver failure
o Chronic liver disease
• PBC dan PSC -> dengan intractrable pruritus, progressive bone disease dengan
fraktur berulang, recurrent bacterial cholangitis (PSC)
o Hepatic malignancy, lesi soliter berukuran <5cm atau multifokal hingga 3 lesi berukuran
<3cm tanpa metastasis. Tumor-free survival setelah transplantasi mencapai 80%
o Penyakit metabolik/genetik diantaranya hereditary hemochromatosis, Wilson’s disease,
alpha-antitrypsin deficiency.
o Penyakit liver polikistik, Budd-chiari syndrome

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Transplantasi Liver

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
 Manajemen Postoperatif
• Hindari Instabilitas hemodinamik perioperatif
• Prediktor perburukan kondisi liver postoperatif
o Durasi dan besaran kehilangan volume intravaskular
o Penyakit dasar liver
o Usia
o Komorbid
o Kompleksitas prosedur operasi
• Monitoring fungsi liver postoperatif  Protrombin time,
hepatic encephalopathy, jaundice, ascites, hipoglikemia,
perburukan skor MELD.

Ahmed A, Martin P. Assessing and Managing Hepatobiliary Disease. In: Flanders SA, Saint S, editors. Perioperative Medicine.
America: John Wiley and Sons, Inc; 2012. p. 149-61
Terima Kasih