SINDROMA NEFROTIK

CLINICAL SCIENCE SESSION

Preceptor:

Rudi Wisaksana, dr., SpPD.KPTI, Ph.D
Lilik Sukesi, dr.SpPD.KGH


Penyusun:

Helen Oktavia Sutiono
Rany Monica R








BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
2014


Fitur karakteristik sindrom nefrotik adalah proteinuria berat (> 3,5 g/24 jam pada orang dewasa
atau 40 mg/m2/jam pada anak-anak), hipoalbuminemia (<2,5 g / dL), edema, dan hiperlipidemia.

Epidemiologi
- Sindrom nefrotik utamanya adalah gangguan pediatrik dan 15 kali lebih sering terjadi
pada anak-anak daripada orang dewasa.
- Kejadiannya adalah 2-3/100, 000 anak per tahun, dan sebagian besar anak-anak yang
terkena dampak akan memiliki penyakit perubahan minimal (minimal changes) yang
sensitive steroid.
- Kebanyakan terjadi pada anak laki2 dibanding perempuan (2:1)

Etiologi
- Sebagian besar anak (90%) dengan sindrom nefrotik memiliki bentuk sindrom nefrotik
idiopatik.
- Penyebab sindrom nefrotik idiopatik adalah minimal change disease (85%), mesangial
proliferation (5%), dan focal segmental glomerulosclerosis (10%). Sisanya 10% anak
dengan sindrom nefrotik memiliki sindrom nefrotik sekunder terkait dengan penyakit
glomerular seperti nefropati membranosa atau glomerulonefritis membranoproliferative
(Tabel 519-1).

Pathophysiology

Disfungsi sel T Limfosit memproduksi factor plasma

Perubahan sitokin Peningkatan permeabilitas dinding kapiler glomerular

Hilangnya muatan (-) glikoprotein dinding glomerular

Minimal Change Disease focal segmental glomerulosclerosis

Sindroma Nefrotik


Permeabilitas dinding kapiler glomerular Reduksi volume intravascular
meningkat menurunkan tekanan perfusi ginjal

Proteinuria
- Aktivasi RAAS stimulasi
reabsorpsi sodium oleh tubular
Sintesis albumin Albuminuria - Stimulasi pelepasan ADH
peningkatan reabsorpsi air
hati suboptimal - gangguan ekskresi sodium

Hipoalbuminemia

Tekanan onkotik plasma Tekanan hidrostatik kapiler
menurun meningkat

Transudasi cairan dari kompartmen intravascular ke interstitial

Edema

Hiperlipidemia
1. Hipoalbuminemia rendahnya tekanan onkotik merangsang sintesis protein hati,
termasuk sintesis lipoprotein
2. Proteinuria hilangnya lipoprotein lipase level plasma enzim ini menurun
katabolisme lipid menurun kolesterol dan trigliserida meningkat
Kritik dari teori titik underfill untuk studi di mana beberapa pasien nefrotik memiliki tekanan
intravascular yang normal atau bahkan meningkat.Aktivitas renin plasma tidak secara
keseluuhan meningkat pada pasien nefrotik teori overfill diduga terjadi dalam tubulus
distal , mungkin dimediasi oleh resistensi terhadap atrial natriuretik peptida gangguan
ekskresi sodium retensi sodium

Idiopathic Sindrom Nefrotik
Sekitar 90 % anak dengan sindrom nefrotik memiliki sindrom nefrotik idiopatik . Sindrom
nefrotik idiopatik mencakup tiga jenis histologis : minimal change disease, mesangial
proliferation, and focal segmental glomerulosclerosis. Beberapa ahli percaya bahwa ketiga
gangguan ini mewakili tiga penyakit terpisah dengan presentasi klinis yang sama , sedangkan
yang lain percaya bahwa gangguan ini mewakili spektrum dari satu penyakit.

Patologi

- Minimal change disease ( 85 % dari total kasus )
Glomerulus tampak normal atau menunjukkan
peningkatan minimal pada sel mesangial dan
matriks . Temuan pada mikroskop
immunofluorescence biasanya negative , dan
mikroskop elektron hanya mengungkapkan
penipisan dari proses kaki sel epitel . Lebih dari
95 % anak-anak dengan penyakit ini merespon
terapi kortikosteroid.

- Proliferasi mesangial ( 5 % dari total kasus )
Glomerulus menunjukkan proliferasi mesangial
dan segmental scarring pada mikroskop cahaya.
Immunofluorescence mikroskop dapat
mengungkapkan jejak sampai +1 pewarnaan
mesangial IgM dan / atau IgA. Mikroskop
elektron menunjukkan peningkatan jumlah sel
mesangial dan matriks serta penipisan dari
prosesus kaki sel epitel . Sekitar 50 % pasien
dengan lesi histologis ini merespon terhadap
terapi kortikosteroid.

- Pada glomerulosklerosis fokal segmental ( 10 %
dari total kasus ) , glomeruli menunjukkan
proliferasi mesangial dan jaringan parut
segmental pada mikroskop cahaya.Mikroskop
immunofluorescence menunjukkan pewarnaan
IgM dan C3 di bidang segmental sclerosis .
Mikroskop elektron menunjukkan jaringan parut
segmental dari glomerulus dengan obliterasi lumen kapiler glomerulus . Sekitar 20 %
pasien dengan glomerulosklerosis fokal segmental respon terhadap prednison . Penyakit
ini sering progresif , akhirnya melibatkan semua glomeruli , dan mengarah ke stadium
akhir gagal ginjal pada sebagian besar pasien .

- Nefropati membranosa, baik primer dan sekunder, sangat jarang pada pasien anak, yaitu
<2% dari biopsi untuk proteinuria / NS (Chen A et al 2007)


Manifestasi Klinis
- Sindrom nefrotik idiopatik lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan ( 2:1)
dan paling sering muncul antara usia 2 dan 6 tahun . Telah dilaporkan sedini usia 6 bulan
dan sepanjang masa dewasa .
- Episode awal dan relaps berikutnya dapat mengikuti infeksi ringan dan , kadang-kadang ,
reaksi terhadap gigitan serangga , sengatan lebah , atau poison ivy .
- Anak-anak biasanya datang dengan edema ringan , yang awalnya ditemukan di sekitar
mata dan ekstremitas bawah .
- Sindrom nefrotik awalnya mungkin salah didiagnosis sebagai gangguan alergi karena
pembengkakan periorbital yang menurun sepanjang hari .
- Seiring waktu , edema menjadi generalisata , dengan perkembangan ascites , efusi
pleura , dan edema genital . Anorexia , iritabilitas , nyeri perut , dan diare adalah umum ;
hipertensi dan hematuria gross jarang terjadi .


DD/anak dengan edema mencolok
- protein-losing enteropathy
- hepatic failure
- congestive heart failure
- glomerulonephritis akut atau kronis
- protein malnutrition.



Diagnosis.
a. Urinalisis :
- proteinuria 3 + atau 4 +
- hematuria mikroskopis mungkin ada di 20 % anak-anak .
b. Ekskresi protein urin melebihi 3,5 g/24 jam pada orang dewasa dan 40 mg/m2/jam pada
anak-anak
c. Spot urine protein dibanding rasio kreatinin melebihi 2,0 .
d. Nilai serum kreatinin biasanya normal , namun dapat meningkat karena penurunan
perfusi ginjal akibat kontraksi volume intravaskular .
e. Tingkat serum albumin umumnya kurang dari 2,5 g / dL , dan kadar kolesterol serum dan
trigliserida yang tinggi .
f. C3 dan C4 tingkat normal .
g. Biopsi ginjal tidak diperlukan untuk diagnosis pada kebanyakan anak-anak. Biasanya
biopsy dilakukan pada pasien yang tidak responsive terhadap steroid atau yang
tergantung pada steroid. Anak-anak biasanya muncul dengan MCNS yang memiliki fitur
atipikal dan respon terhadap terapi steroid sehingga tidak memerlukan biopsy karena
responsifitas terhadap steroid adalah indicator yang lebih baik dibandingkan histologi
sebagai factor prognosis fungsi renal
Biomarker Potensial
Biopsy Ginjal Serum Urine
Galalectin
1
Synaptopodin IGFBP-1 NGAL Nitrite CD80
MNCS Menurun Normal Menurun Normal meningkat Meningkat
FSGS meningkat menurun meningkat menurun normal normal

Terapi Prognosis
Respon steroid Responsif CNI Urine
MNCS >90% >85%
Sering relapse jika
dihentikan
Biasanya mereda setelah pubertas
Bertahan pada dewasa muda di 20%
kasus
Resiko tinggi hipertensi, katarak,
osteopororsis, abnormalitas sperma,
pada pasien dengan penyakit persisten
FSGS 25-30% 40% 1/3 pasien mencapai remisi komplit
1/3 pasien akan memiliki proteinuria
persisten
1/3 akan progress ke EKSD dalam 5-10
tahun

Referensi
1. Vogt BA, Avner ED. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB: Nelson Textbook of
Pediatrics. 17th ed. Philadelphia. Elseiver: 2004
2. Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in Childhood. Lancet. 2003; 362: 629-39
3. http://www.kidney.org/site/107/pdf/NephroticSyndrome.pdf