Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Studi Kasus Sindrom Nefrotik di

Anak-anak

Oleh

Abubakar Usman, PhD

Disiplin Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi

Sains, Universiti Sains Malaysia
 Sindrom nefrotik
· Sindrom nefrotik (NS) terjadi akibat peningkatan permeabilitas membran dasar

Glomeulrar (GBM) terhadap protein plasma.

· Sindrom nefrotik secara klasik muncul dengan:

· proteinuria berat,

· Hematuri minimal,

· hipoalbuminemia,

· hiperkolesterolemia,

· busung,Dan

· hipertensi.
 Perkenalan

· Jika dibiarkan tidak terdiagnosis atau tidak diobati, beberapa sindrom ini secara

progresif akan merusak glomerulus yang cukup untuk menyebabkan

penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), menyebabkan gagal ginjal.

· Beberapa penelitian mencatat bahwa semakin tinggi ekskresi

protein urin 24 jam, semakin cepat penurunan GFR.

 Epidemiologi
· Sindrom nefrotik adalah salah satunyapenyakit ginjal kronis (CKD) yang

paling umum pada anak-anak.

· Diperkirakan kejadiannya2,92 (kisaran 1,15‒16,9) per

100.000 anak per tahun.

· Insiden lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan dengan

negara maju.

· Mempengaruhi segala usia, tapipaling umum pada anak-anak antara 1,5 - 6 tahun.

· Sindrom nefrotik 15 kali lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang

dewasa.

· Lebih banyak mempengaruhi anak laki-laki daripada anak perempuan, rasio 2:1.
 Klasifikasi berdasarkan etiologi
A.Sindrom nefrotik idiopatik primer (INS): mayoritas
· Jenis NS yang paling umum (menyumbang 90% dari NS pada anak-anak).

· Penyebabnya masih belum jelas sampai sekarang.

· Bukti terbaru menunjukkan bahwa hal itu mungkin diakibatkan oleh gangguan primer

fungsi sel-T.

· Sebagian besar kasus sindrom nefrotik primer terjadi pada anak-anak dan disebabkan oleh penyakit

dengan perubahan minimal.

· Usia saat onset bervariasi dengan jenis sindrom nefrotik.

B.Sindrom nefrotik sekunder:
· Disebabkan oleh penyakit sistemik, seperti purpura anafilaktoid, lupus

eritematosus sistemik, infeksi HBV.

 Klasifikasi berdasarkan etiologi
· Penyebab sekunder sindrom nefrotik
· Obat, Toksin, Allegi:merkuri, racun ular, vaksin, pellicillamine, Heroin, emas,
NSAID, kaptopril, probenesid, hidrokarbon volatil

· Infeksi:HBV, HIV, nefropati shunt, nefropati refluks, kusta, sifilis,

Schistosomiasis, penyakit hidatidosa

· Penyakit autoimun atau kolagen-vaskular:SLE, tiroiditis Hashimoto, HSP,

Vaskulitis

· Penyakit metabolik: Diabetes mellitus

· Neoplasma: Penyakit Hodgkin, karsinoma (sel ginjal, paru-paru, neuroblastoma, payudara dll)

· Penyakit Genetik: Sindrom Alport, Penyakit sel sabit, Amiloidosis, Bawaan

nefropati

· Yang lain: Penolakan transplantasi kronis, nefrosklerosis kongenital.

 Klasifikasi berdasarkan etiologi

C.Sindrom Nefrotik Bawaan

· Itu langka

· Terjadi pada 3 bulan pertama kehidupan.

· Satu-satunya pengobatan adalah transplantasi ginjal

 Klasifikasi berdasarkan tanggapan terhadap
terapi steroid
· Sebagian besar pasien mengalamisindrom nefrotik sensitif

steroid (SSNS)yang ditandai dengan remisi lengkap setelah 4-6

minggu terapi kortikosteroid setiap hari.

· Tentang5‒15%pasien menunjukkan kurangnya remisi lengkap

setelah terapi yang memadai dengan kortikosteroid dan diberi label

sebagaisindrom nefrotik resisten steroid (SRNS).

· Hasil jangka panjang menguntungkan pada pasien SSNS.

 Patogenesis Proteinuria
· Peningkatan permeabilitas glomerulus terhadap protein akibat hilangnya glikoprotein bermuatan

negatif.

· Derajat protineuria:-

· Lembutkurang dari 0,5 g/m2/hari

· Sedang0,5 ‒ 2g/m2/hari

· Beratlebih dari 2g/m2/hari

· Jenis proteinuria:-

A.Proteinuria selektif:

· di mana protein dengan berat molekul rendah (LMW) seperti albumin, lebih

mudah diekskresikan daripada protein dengan berat molekul tinggi (HMW)

B.Tidak selektif :

· LMW+HMW hilang dalam urin

 Patogenesis hipoalbuminemia

· Karena hiperproteinuria - Kehilangan protein plasma dalam urin terutama

albumin.

· Peningkatan katabolisme protein selama fase akut.

 Patogenesis hiperlipidemia

· Respon terhadap hipoalbuminemia → refleks ke hati →

sintesis protein umum (termasuk lipoprotein) dan lipid di hati,

berat molekul lipoprotein tinggi tidak ada kehilangan urin →

hiperlipidemia

· Penurunan katabolisme lipoprotein

 Patogenesis edema

· Pengurangan tekanan osmotik koloid plasma-sekunder

akibat hipoalbuminemia-Edema dan hipovolemia

· Volume intravaskular↓-hormon antidiuretik (ADH)

dan aldosteron (ALD)--retensi air dan
natrium-Busung

· Volume intravaskular↓-laju filtrasi glomerulus

(GFR)↓-retensi air dan natrium-Busung
 Investigasi Laboratorium

1.Analisa urin
a) Proteinuria:3 - 4 + selektif.

b) 24 pengumpulan urin untuk protein: >40mg/m2/jam untuk anak-anak

c) Volume:oliguria (selama tahap pembentukan edema)

d) Mikroskopi:mikroskopis hematuria 20%, sejumlah besar

cetakan hialin
 Investigasi Laboratorium
2.Darah

a) Protein serum:penurunan <5,5 gm/dL,

· Kadar albumin rendah (＜2,5 gram/dL).

b) Kolesterol serum dan trigliserida:

Kolesterol＞5,7mmol/L (220mg/dl).

c) ESR↑＞100 mm/jam selama fase aktivitas

·.
 Biopsi Ginjal

· Dipertimbangkan dalam:

· Sindrom nefrotik sekunder

· Sindrom nefrotik yang sering kambuh

· Sindrom nefrotik resisten steroid

· Hematuria

· Hipertensi

· GFR rendah
 Komplikasi Sindrom Nefrotik
1. Infeksi
· Infeksi merupakan komplikasi utama pada anak dengan NS.

· Sering memicu kekambuhan.

· Penyakit nefrotik rentan terhadap infeksi karena :

· hilangnya imunoglobin dalam urin.

· cairan edema berfungsi sebagai media biakan.

· gunakan agen imunosupresif

· malnutrisi

· Infeksi umum termasuk: URI, peritonitis, selulitis dan ISK dapat terlihat.

· Organisme: berkapsul (Pneumokokus,H. influenza),gram negatif (mis

E.coli)
 Komplikasi Sindrom Nefrotik

2. Hiperkoagulabilitas (Trombosis)

· Hiperkoagulabilitas darah yang menyebabkan trombosis vena atau arteri.

· Hiperkoagulabilitas pada sindrom nefrotik yang disebabkan oleh:

a) Konsentrasi I,II, V,VII,VIII,X dan fibrinogen yang lebih tinggi

b) Tingkat zat antikoagulan yang lebih rendah: antitrombin III

c) menurunkan fibrinolisis.

d) Viskositas darah lebih tinggi

e) Peningkatan agregasi trombosit

f) Diuresis yang terlalu agresif

 Komplikasi Nefrotik
Sindroma

3. Gagal ginjal akut.

4. Penyakit kardiovaskular:Hiperlipidemia, dapat

menjadi faktor risiko kardiovaskular

penyakit.

5. Syok hipovolemik

6. Lainnya termasuk retardasi pertumbuhan,

malnutrisi, insufisiensi kortikal adrenal.

 Studi kasus

· Keluhan Utama

· AA adalah balita laki-laki berusia 2 tahun dengan

berat 10 kg yang datang ke UGD dengan keadaan

umumbadan bengkak selama 4 hari, dan riwayat

demam tinggi, menggigil, dan kaku.

· Pasien mengalami batuk (batuk basah) dan dahak berwarna

keputihan tanpa bau busuk.

· Bengkak di wajahhadir yang awalnya dimulai di sekitar

peri-orbital (yang lebih banyak pada pagi hari) dan

secara bertahap berkembang menjadi wajah.

 Studi kasus

· Riwayat penyakit yang muncul

· Ibu memperhatikanpembengkakan wajah4 hari yang lalu dan

pembengkakan berkembang ke perut, dan tungkai bawah

dan atas bilateral.

· Pembengkakan tidak nyeri dan berbintik-bintik.

· Balita pernaholiguria.

· Pada pemeriksaan ditemukan edema jenis pitting

pada tungkai bawah dan pembengkakan pada wajah.

 Penyelidikan

· Umum:wajah bengkak, bilateral pitting edema,

tidak ada bekas luka infeksi.

· Tanda-tanda vital:denyut nadi: 110 bpm ‒ teratur dan normal;

RR: 22/mnt; Suhu: 120/80 mmHg; Berat: 10kg

· Dada:jernih

· GIT:perut buncit

· Riwayat Hidup:DRNM
 Diagnosa

· Berdasarkan gambaran klinis ini, sindrom

nefrotik dicurigai dan spesifik
dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan

diagnosis.
Temuan laboratorium
Temuan laboratorium
 Pertanyaan

· Buat daftar masalah terapi obat pasien?

· Gejala dan tanda apa (termasuk tes laboratorium) yang menegaskan hal tersebut

adanya sindrom nefrotik?

· Apa tujuan terapi pada kasus ini?

· Apa alternatif terapeutik yang tersedia untuk merawat pasien ini?

· Obat apa, bentuk sediaan, dosis dan lama terapi yang terbaik untuk ini

sabar?

· Parameter klinis dan laboratorium apa yang harus dipantau untuk dievaluasi

terapi untuk pencapaian hasil terapi yang diinginkan?

 Pertanyaan dan jawaban

· Bagaimana obat ini mengobati pasien ini?

· Enalapril

· Prednisolon

· Furusemid

· albumin IV
 Pertanyaan dan jawaban

· Terapi Nonfarmakologis

· Tindakan diet meliputi pembatasan asupan natrium hingga

50 hingga 100 mEq/hari (50 hingga 100 mmol/hari).

· Pembatasan asupan protein 0,8 sampai 1 g/hari,

· Diet rendah lemak dengan kolesterol kurang dari 200 mg.

· Total lemak harus berjumlah kurang dari 30% dari total

kalori harian.
 Terapi Farmakologi

· Agen Imunosupresif
· Agen imunosupresif, tunggal atau kombinasi
biasanya digunakan untuk mengubah proses kekebalan tubuh.

· Kortikosteroid, selain efek imunosupresifnya, juga

memiliki aktivitas antiinflamasi.
 Terapi Farmakologi

· Diuretik
· Penatalaksanaan edema nefrotik meliputi pembatasan

garam, tirah baring, dan penggunaan stoking pendukung

dan diuretik.

· Penggunaan loop diuretik seperti furosemid

sering diperlukan.

· Diuretik loop dosis besar, seperti 160 hingga 480 mg

furosemide, mungkin diperlukan untuk pasien dengan

edema sedang
 Terapi Farmakologi
· Dalam beberapa kasus, diuretik thiazide atau metolazone dapat

ditambahkan untuk meningkatkan natriuresis.

· Sebagai alternatif, infus furosemide 160 hingga 480 mg/hari

secara terus menerus dapat digunakan.

· Infus albumin dapat digunakan untuk meningkatkan volume plasma dan

meningkatkan penghantaran diuretik ke tubulus ginjal, sehingga

meningkatkan efek diuretik.

· Tujuan pengobatan harus berupa kehilangan cairan 0,45 sampai 0,9 kg

setiap hari sampai berat badan yang diinginkan pasien

telah diperoleh.
 Terapi Farmakologi

· Agen Antihipertensi
· Pengendalian hipertensi yang optimal untuk

pasien dengan sindrom nefrotik penting dalam

mengurangi progresi penyakit ginjal dan risiko

penyakit kardiovaskular.

· Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) dan

angiotensin II receptor blockers (ARBs) menunda

hilangnya fungsi ginjal

 Terapi Farmakologi
· Penghambat saluran kalsium non-dihidropiridin (misalnya,

diltiazem, verapamil) mengurangi proteinuria dan dapat

digunakan sebagai obat tambahan.

· Sebaliknya, penghambat saluran kalsium dihidropiridin

(misalnya, nifedipin, amlodipin, atau nisoldipin) efektif

dalam menurunkan tekanan darah, tetapi tanpa manfaat

pengurangan proteinuria.
 Terapi Farmakologi
· Agen Anti-proteinuria
· Efek anti-proteinurik ACEI dikaitkan dengan
penurunan fraksi filtrasi.

· Penggunaan kombinasi ACEI dan ARB mengurangi

tingkat penurunan fungsi ginjal lebih dari satu

pengobatan saja.

· Terapi kombinasi memaksimalkan blokade

sistem renin-angiotensin dengan menetralkan
efek angiotensin II yang dihasilkan oleh jalur
non-ACE.
 Terapi Farmakologi
· Agen Antiinflamasi Nonsteroid
· Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) mungkin

mengurangi proteinuria melalui penghambatan

prostaglandin E2

· Efek anti-proteinuriknya sebanding dengan yang

dicapai dengan ACEI.

· Pengobatan kombinasi dengan ACEI menghasilkan pengurangan

proteinuria tambahan.

· Karena potensi nefrotoksisitasnya, terutama pada pasien

dengan fungsi ginjal yang buruk, penggunaan NSAID jangka

panjang untuk perlindungan-reno tidak dianjurkan.

 Terapi Farmakologi

· Statin
· Profil lipid yang abnormal meningkatkan risiko penyakit

jantung koroner pada pasien dengan sindrom nefrotik.

· Diet rendah lemak biasanya tidak cukup untuk mengoreksi

hiperlipoproteinemia.

· Statin seperti lovastatin, pravastatin, simvastatin,

dan fluvastatin, dianggap sebagai pengobatan
pilihan.
 Terapi Farmakologi

· Antikoagulan
· Pasien yang telah mencatat episode tromboemboli
harus diberi antikoagulan dengan warfarin sampai
sindrom nefrotik sembuh.

· Penggunaan rutin antikoagulan profilaksis masih

kontroversial.

· Antikoagulan profilaksis tidak dianjurkan untuk

semua pasien.
 Terapi Farmakologi
· Pendekatan “selektif” atau penilaian individual harus dilakukan

untuk mengidentifikasi mereka yang berisiko tinggi.

· Mereka yang berisiko termasuk pasien dengan sindrom nefrotik

berat dan konsentrasi albumin serum <2 hingga 2,5 g/dL [<20

hingga 25 g/L]).

· Mereka yang memerlukan tirah baring lama, mereka yang

menerima terapi steroid IV dosis tinggi, dan individu yang

mengalami dehidrasi serta pasien pasca operasi.

 Pertanyaan dan jawaban

· Apa 2 mekanisme yang menyebabkan peningkatan risiko

keadaan hiperkoagulasi pada sindrom nefrotik?

· Banyak pasien dengan sindrom nefrotik mengalami

keadaan hiperkoagulasi yang disebabkan oleh defek

beberapa protein kontrol dalam kaskade koagulasi.

· Konsentrasi antitrombin III penghambat koagulasi

berkurang karena peningkatan pengeluaran dalam
urin.