Anda di halaman 1dari 36

PENDAHULUAN Sindroma Nefrotik merupakan penyakit yang sering ditemukan dari beberapa penyakit ginjal dan saluran kemih.

Sindroma Nefrotik (SN) dapat terjadi secara primer dan sekunder, primer apabila tidak menyertai penyakit sistemik. Sekunder apabila timbul sebagai bagian daripada penyakit Sistemik atau yang berhubungan dengan obat atau toksin. Penyakit ini sering dijumpai pada anakanak dengan insiden antara 2-4 kasus dari setiap 100.000 anak di bawah umur 16 tahun setiap tahunnya. SN dapat menyerang semua umur tetapi terutama menyerang anak-anak yang berusia antara 2-6 tahun. Anak laki-laki lebih banyak menderita dibandingkan anak perempuan dengan rasio 3:2, Pada anak-anak kirakira 90% disebabkan oleh panyakit Glomerulus primer dan 10% adalah sekunder disebabkan oleh penyakit sistemik seperti nefritis Henoch-Schonlein, Lupus Eritematous Sistemik, amyloidosis dan sebagainya. Penyakit ini merupakan salah satu manifestasi klinik glomerulonefritis (GN) yang ditandai dengan edema anasarka, proteinuri masif 3.5 g/dl, hiperkolesterolemia, dan hipoalbumin. Pada proses awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak semua gejala tersebut harus ditemukan. Proteinuri masif merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN yang berat yang disertai kadar albumin serum rendah, ekskresi protein dalam urin juga berkurang, proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN. Hipoalbuminemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan metabolisme kalsium dan tulang serta hormon tiroid sering dijumpai pada SN. Umumnya pada SN fungsi ginjal normal kecuali sebagian kasus yang berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Kondisi proteinuri yang berat, hematuri, hipoalbumniemia, hiperkolesterolemia, edema dan hipertensi yang tidak terdiagnosa atau tidak teratasi akan berkembang secara progresif menjadi kerusakan gromeruli yang akan menurunkan Laju Filtrasi Gromerulus (LFG) yang akhirnya menjadi gagal ginjal.

DEFINISI Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan manifestasi klinis yang ditandai oleh proteinuria masif (lebih dari 3,5 g/1,73 m2 luas permukaan tubuh per hari), hipoalbuminemia (kurang dari 3 g/dl), edema, hiperlipidemia, lipiduria dan hiperkoagulabilitas. Umumnya nefrotik sindrom disebabkan oleh adanya kelainan pada glomerulus yang dapat dikategorikan dalam bentuk primer atau sekunder. Istilah sindrom nefrotik primer dapat disamakan dengan sindrom nefrotik idiopatik dikarenakan etiologi keduanya sama termasuk manisfestasi klinis serta histopatologinya KLASIFIKASI Sindrom nefrotik secara klinis dibagi menjadi 2 kelompok: A. Sindrom Nefritik Primer Dikatakan sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain. Sehingga dikatakan idiopatik namun diduga berhubungan dengan genetic maupun imunologi alergi. Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1 tahun. I. Sindrom Nefrotik Bawaan Diturunkan sebagai resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal. Gejalanya adalah edema pada masa neonatus. Sindrom nefrotik jenis ini resisten terhadap semua pengobatan. Salah satu cara yang bisa dilakukan adalah pencangkokan ginjal pada masa neonatus namun jarang atau bahkan tidak berhasil. Prognosis buruk dan biasanya penderita meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya.

II. a.

Sindrom Nefrotik Idiopatik, dibagi kedalam 4 golongan yang dibuat berdasarkan histo[atologinya, yaitu : Kelainan minimal Glomerolus tampak normal (mikroskop biasa) atau Dengan imonufluoresensi tidak ada IgG atau Lebih banyak terdapat pada anak Prognosis baik Nefropati membranosa Glomerolus menunjukan penebalan dinding kapiler yang Prognosis kurang baik Glomerulonefritis proliferatif Eksudatif difus

tampak foot processus sel epitel berpadu (mikroskop elektron)

imunoglobulin beta-IC pada dinding kapiler glomerolus


b.

tersebar tanpa proliferasi sel

c.

Terdapat prolifarasi sel mesangial dan infiltrasi polimorfonukleus dan terjadi pembengkakan sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat. Penebalan batang lobular (lobular stalk thickening) Terdapat proliferasi sel mesangial yang tersebar dan penebalan batang lobular. Dengan bulan sabit (crescent) Prolifersi sel mesangial dan proliferasi sel epitel sampai kapsular dan viseral. Glomelurosklerosis membranoproliferatif Proliferasi sel mesangial dan penempatan fibrin yang menyerupai membrana basalis de mesengium. Titer imunoglobulin beta-IC atau betaIA rendah. d. Glomelurosklerosis Fokal Segmental

Sklerosis glomelorus dan atrofi tubulus Prognosis buruk 3

B. Sindrom Nefrotik Sekunder timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat. Penyebab yang sering dijumpai disebabkan oleh: Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom Alport, miksedema. Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, AIDS. Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun serangga, bisa ular. Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis. Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal.

EPIDEMIOLOGI Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%) dengan umur rata-rata 2,5 tahun, 80% < 6 tahun saat diagnosis dibuat dan laki-laki dua kali lebih banyak daripada wanita. SN dapat menyerang semua umur tetapi terutama menyerang anak-anak yang berusia antara 2-6 tahun. Anak laki-laki lebih banyak menderita dibandingkan anak perempuan dengan rasio 3:2. Pada anak-anak kira-kira 90% disebabkan oleh panyakit Glomerulus primer dan 10% adalah sekunder disebabkan oleh penyakit sistemik seperti nefritis Henoch-Schonlein, Lupus Eritematous Sistemik, amyloidosis dan sebagainya. Insidensi sindrom nefrotik pada anak-anak di Amerika Serikat diperkirakan 2.0 hingga 2.7 kasus baru per 100.000 anak-anak dibawah 18 tahun. Insisdensi sindrom nefrotik idiopatik 6 kali lebih besar pada anak-anak Asia daripada Eropa. Di Jakarta Indonesia, Wira Wirya melaporkan 6 kasus baru per 100.000 anakanak di bawah 14 tahun, membuat ini menjadi penyakit relative paling umum pada pediatric. 4

Pada orang dewasa paling banyak nefropati membranosa (30%-50%), umur rata-rata 30-50 tahun dan perbandingan laki-laki dan wanita 2 : 1. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun sedangkan pada dewasa 3/1000.000/tahun. Sindrom nefrotik sekunder pada orang dewasa terbanyak disebabkan oleh diabetes mellitus. Sepertiga penderita SN tidak akan mengalami kambuh setelah remisi pertama, namun duapertiga penderita SN akan mengalami kambuh. Angka kekambuhan pada sindrom nefrotik kira-kira 70% dengan proteinuria dan edema berulang. PATOFISIOLOGI Proteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya sindrom nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan akibat utama dari proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat rendahnya kadar albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan konsekuensi terjadi ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan edema. Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium di renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar volume dan tekanan intravaskuler tetap normal. Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat ekstravasasi cairan ke ruang interstitial. Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron 5 (RAAS), hormon

katekolamin serta ADH (anti diuretik hormon) dengan akibat retensi natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah. Hipotesis ini dikenal dengan teori underfill yang dijabarkan seperti bagan di bawah ini : Kelainan Glomerulus

Albuminuria

Hipoalbuminernia

Tekanan onkotik koloin plasma

Volume plasma

Retensi Na di tubulus distal dan sekresi ADH

EDEMA Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasma dan

penurunan aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yang disebut teori overfill yang dijabarkan seperti bagan di bawah ini: Kelainan Glomerulus

Retensi Na renal primer Albuminuria Hipoalbuminemia Volume Plasma

EDEMA Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam kompartemen interstitial. Teori overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat hipervolemia. Pembentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung bersamaan atau pada waktu berlainan pada individu yang sama, karena patogenesis penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih dari satu. Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya -glikoprotein sebagai perangsang lipase. Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali normal. Pada status nefrosis, hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid) dan lipoprotein serum meningkat. Peningkatan kadar kolesterol 7

disebabkan meningkatnya LDL (low density lipoprotein), lipoprotein utama pengangkut kolesterol. Kadar trigliserid yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan VLDL ( very low density lipoprotein). Mekanisme hiperlipidemia pada SN dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati, dan menurunnya katabolisme. Tingginya kadar LDL pada SN disebabkan peningkatan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme. Peningkatan sintesis hati dan gangguan konversi VLDL dan IDL menjadi LDL menyebabkan kadar VLDL tinggi pada SN. Menurunnya aktivitas enzim LPL ( lipoprotein lipase ) diduga merupakan penyebab berkurangnya katabolisme VLDL pada SN. Peningkatan sintesis lipoprotein hati terjadi akibat tekanan onkotik plasma atau viskositas yang menurun. Sedangkan kadar HDL turun diduga akibat berkurangnya aktivitas enzim LCAT ( lecithin cholesterol acyltransferase ) yang berfungsi sebagai katalisasi pembentukan HDL. Enzim ini juga berperan mengangkut kolesterol dari sirkulasi menuju hati untuk katabolisme. Penurunan aktivitas LCAT diduga terkait dengan hipoalbuminemia yang terjadi pada SN. MANIFESTASI KLINIK Gejala awal dari sindroma nefrotik meliputi; menurunnya nafsu makan, malaise, bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh, nyeri perut, atropy dan urin berbusa. Abdomen mungkin membesar karena adanya akumulasi cairan di intraperitoneal (Asites), dan sesak napas dapat terjadi karena adanya cairan pada rongga pleura (efusi pleura) ataupun akibat tekanan abdominal yang meningkat akibat asites. Gejala lain yang mungkin terjadi adalah bengkak pada kaki, scrotum ataupun labia mayor. Pada keadaan asites berat dapat terjadi hernia umbilikasis dan prolaps ani. Defisiensi zat gizi dapat terjadi karena hilangnya nutrien dalam urin serta anoreksia, dapat terjadi gagal tumbuh serta hilangnya kalsium tulang. Diare sering dialami oleh pasien dalam keadaan edema, keadaan ini rupanya bukan berkaitang dengan adanya infeksi, namun diduga penyebabnya adalah edema di mukosa usus. Hepatomegali dapat di temukan, hal ini dikaitkan dengan sinteis protein yang 8

meningkat atau edema, atau keduanya. Kadang terdapat nyeri perut kuadran kanan atas akibat hepatomegali dan edema dinding perut Pada anak dengan sindroma nefrotik dapat terjadi gangguan fungsi psikososial yang merupakan akibat stress nonspesifik terhadap anak yang sedang berkembang. Empat gejala klinis yang paling utama dari pasien Sindroma nefrotik adalah sebagai berikut: 1. Proteinuria Proteinuria merupakan gejala utama sindrom nefrotik, proteinuria yang terjadi lebih berat dibandingkan proteinuria pada penyakit ginjal yang lain. Jumlah protein dalam urin dapat mencapi 40mg/jam/ m2 luas permukaan tubuh (1gr/ m2/hari) atau 2-3,5gram/ 24 jam. Proteinuria yang terjadi disebabkan perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan pada filter glomerulus. 2. Hipoalbuminemia Jumlah albumin dalam badan ditentukan oleh masukan dari sintesis hepar dan pengeluaran akibat degradasi metabolik, eksresi renal dan gastrointestinal. Pada anak dengan SN terdapat hubungan terbalik antara laju eksresi protein urin dan derajat hipoalbuminemia. Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau menurun. 3. Hiperlipidemi Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL), trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan intermediate density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik. Pada Sindroma nefrotik hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid meningkat. Paling tidak ada dua faktor yamg mungkin berperan yakni: (1) hipoproteinemia merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati termasuk 9

lipoprotein. (2) katabolisme lemak menurun karena penurunan kadar lipoprotein lipase plasma, sistem enzim utama yang mengambil lemak dari plasma. 4. Sembab atau edema Ada 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotik; teori underfilled dan teori overfille. Pada teori underfill di jelaskan pembentukan edema terjadi karena menurunnya albumin (hipoalbuninemia), akibat kehilangan protein melalui urin. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, yang memungkinkan transudasi cairan dari ruang inervaskular keruangan intersisial. Penurunan volume intravakular menyebabkan penurunan tekanan perfusi ginjal, sehingga terjadi pengaktifan sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang merangasang reabsorbsi natrium ditubulus distal. Penurunan volume intravaskular juga merangsang pelepasan hormon antideuritik yang mempertinggi penyerapan air dalam duktus kolektivus. Karena tekanan onkotik kurang maka cairan dan natrium yang telah direabsorbsi masuk kembali ke ruang intersisial sehingga memperberat edema. Sedangkan pada teori overfill dijelaskan retensi natrium dan air diakibatkan karena mekanisme intra renal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer. Serta adanya agen dalam sirkulasi yang meningkatkan permeabilitas kapiler diseluruh tubuh serta ginjal. Retensi natrium primer akibat defek intra renal ini menyebabkan ekspansi cairan plasma dan cairan ekstraseluler. Edema yang terjadi diakibatkan overfilling cairan ke dalam ruang interstisial.

10

Dengan teori underfill dapat diduga terjadi kenaikan renin plasma dan aldosteron sekunder terhadap adanya hipovolemia, tetapi hal tersebut tidak terdapat pada semua penderita Sindroma nefrotik. Sehingga teori overfill dapat di pakai untuk menerangkan terjadinya edema pada sindrom nefrotik dengan volume plama yang tinggi dan kadar renin, aldosteron menurun terhadap hipovolemia. DIAGNOSIS Sindrom nefrotik ditegakkan berdasarkan 4 gejala klinik yang khas, yaitu : 1. Proteinuria masif atau proteinuria nefrotik dimana dalam urin terdapat protein 40 mg/m2 lpb/jam atau > 50 mg/kgBB/ 24 jam, atau rasio albumin/ kreatinin pada urin sewaktu >2 mg/mg, atau dipstik 2+. Proteinuria pada sindrom nefrotik kelainan minimal relatif selektif, yang terbentuk terutama oleh albumin. 2. Hipoalbuminemia Albumin serum < 2,5 g/dl. Harga normal kadar albumin plasma pada anak dengan gizi baik berkisar antara 3.6-4.4 g/dl. Pada sindrom nefrotik retensi cairan dan sembab baru akan terlihat apabila kadar albumin plasma turun dibawah 2.5-3.0 g/dl, bahkan sering dijumpai kadar albumin plasma yang jauh dibawah kadar tersebut. 3. Oedem 4. Hiperlipidemia Pasien sindrom nefrotik idiopatik mengalami hiperkolesterolemia (kolesterol serum lebih dari 200 mg/dl). Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain: 1. 2. 3. a. Darah tepi hematokrit,LED) 11 Urinalisis dan bila perlu biakan urin. Protein urin kuantitatif, dapat berupa urine Pemeriksaan darah (hemoglobin, leukosit, hitung jenis, trombosit,

24 jam atau rasio protein/kreatinin pada urin pertama pagi hari

b. Kadar albumin dan kolestrol plasma c. Kadar ureum, kreatinin, serta klirens kratinin dengan cara klasik atau dengan rumus Schwatz d. Titer ASO dan kadar komplemen C3 bila terdapat hematuria mikroskopis persistent. e. Bila curiga LES, pemeriksaan dilengkapi dengan pemeriksaan kadar komplemen C4, ANA (anti nuclear antibody) dan anti-dsDNA. PENATALAKSANAAN Pada SN pertama kali, sebaiknya dirawat di rumah sakit dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diet, penanggulangan edema, memulai pengobatn steroid, dan edukasi orangtua. Sebelum pengobatan streoid di mulai, dilakukan pemeriksaan uji mantoux. Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH bersama streoid, dan bila ditemukan tuberkulosis diberikan obat anti tuberkulosis (OAT). Perawatan pada SN relaps hanya dilakukan bila disertai edema anasarka yang berat atau disertai komplikasi muntah infeksi berat, gagal ginjal, atau syok. Tirah baring tidak perlu dipaksakan dan aktifitas disesuaikan dengan kemampuan pasien. Bila edema tidak berat anak boleh sekolah. Dietetik Pemberian diet tinggi protein tidak diperlukan bahkan sekarang dianggap kontra indikasi karena akan menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolisme protein (hiperfiltrasi) dan menyebabkan terjadinya sklerosis glomerrulus. Jadi cukup diberikan diet protein normal sesuai dengan RDA (recommended daily allowances) yaitu 1,5-2 g/kgBB/hari denagn kalori yang adekuat. Diet rendah protein akan menyebabkan malnutrisi energi protein (MEP) dan hambatan pertumbuhan anak. Lemak dapat diberikan dengan jumlah yang tidak melebihi 30% jumlah total kalori keseluruhan, lebih di anjurkan memberikan karbonhidrat kompleks dari pada gula sederhana. Restriksi garam dan cairan tidak diperlukan pada sebagian besar kasus sindrom nefrotik sensitif 12

steroid. Diet rendah garam (1-2 g/hari, atau 2 mmol/kg/hari) plus menghindar camilan asin, dianjurkan selama anak mengalami edema atau hipertensis. Sembab Sebagian pasien dengan sembab ringan tidak memerlukan diuretik. Pasien dengan sembab nyata tanpa deplesi volume intravaskular diberikan terapi sebagai berikut. Dimulai dengan furosemid 1-3 mg/kgBB/hari 2 kali sehari. Bila tidak ada respons, dosis dinaikkan sampai 4-6 mg/kgBB/hari bersama dengan spironolakton (antagonis aldosteron) 2-3 mg/kg/hari, sebagai pottasium-sparing agent (diuretik hemat kalium). Kadang-kadang perlu diberikan furosemid bolus intravena atau infus. Pemakaian diuretik lebih dari 1 minggu dengan dosis tinggi harus hati-hati, perlu pemantauan terhadap hipovolumia dan elektrolit serum. Intake air tidak perlu direstriksi, kecuali pada pasien dengan sembab hebat. Pada keadaan tersebut, intake cairan dibatasi sesuai dengan insensible loss plus jumlah urine sehari sebelumnya. Terapi diuretik kadang-kadang tidak efektif bahkan dapat membahayakan pasien yang mengalami hipoalbuminemia (albumin serum < 1,5 g/dL) plus deplesi volume intravaskular. Pemberian infus albumi 20% dengan furosemid dapat memacu diuresis dan mengurangi sembab. Pada keadaan demikian kadang-kadang diperlukan beberapa kali infus albumi. Bila pemberian diuretik tidak berhasil mengurangi edema (edema refrakter), biasanya disebabkan oleh hipovolemia atau hipoalbuminemia berat (kadar albumin 1 g/dl), dapat diberikan infus albumin 20-25% dengan dosis 1 g/kgBB selama 4 jam untuk menarik cairan dari jaringan interstitial, dan diakhiri dengan pemberian furosemid intravena 1-2 mg/kgBB. Bila pasien tidak mampu dari segi beaya, dapat diberikan plasma sebanyak 20 ml/kgBB/hari secara pelan-pelan 10 tetes/menit untuk mencegah terjadinya komplikasi dekompensasi jantung. Bila di perlukan, albumin atau plasma dapat diberikan selang-sehari untuk memberikan kesempatan pergeseran cairan dan mencegah overload cairan. Pemberian plasma berpotensi menyebabkan penularan infeksi hepatitis, HIV, dan lain lain. Bila asites sedemikian berat sehingga mengganggu pernafasan dapat dilakukan fungsi asites berulang. 13

Imunisasi Semua vaksin mati secara umum aman untuk anak yang mengalami remisi. Semua vaksin yang hidup sebaiknya dihindari hingga steroid dihentikan selama paling sedikit 6 minggu. Selain itu, harus dihindari jika terapi cyclofosfamid atau cyclosporine A telah diinisiasi.

PENGOBATAN DENGAN KORTIKOSTEROID Sebagian besar anak datang dengan sembab hebat atau dengan infeksi berat yang harus ditangani dengan benar sebelum terapi steriod dimulai. Prednison atau prednisolon merupakan obat pilihan utama untuk terapi. Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom nefrotik digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada tabel berikut :

14

Remisi Kambuh(Relaps)

Proteinuria negatif atau seangin, atau proteinuria < 4 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut. Proteinuria 2 + atau proteinuria > 40 mg/m2/jam selama 3 hari berturut-turut, dimana sebelumnya pernah mengalami remisi. Kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan, atau < 4 kali dalam periode 12 bulan. Kambuh 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal, atau 4 kali kambuh pada setiap periode 12 bulan. Remisi tercapai hanya dengan terapi steroid saja. Terjadi 2 kali kambuh berturut-turut selama masa tapering terapi steroid, atau dalam waktu 14 hari setelah terapi steroid dihentikan. Gagal mencapai remisi meskipun telah diberikan terapi prednison 60 mg/m2/hari selama 4 minggu. Remisi terjadi setelah 4 minggu terapi prednison 60 mg/m2/hari tanpa tambahan terapi lain. Resisten-steroid sejak terapi awal. Resisten-steroid terjadi pada pasien yang sebelumnya responsif-steroid.

Kambuh tidak sering Kambuh sering

Responsif-steroid Dependen-steroid

Resisten-steroid Responder lambat Nonresponder awal Nonresponder lambat

Pengobatan inisial Sesuai dengan anjuran ISKDC (international study on kidney diseases in children), pengobatan inisial prednison dimulai dengan dosis penuh (full dose) 2 mg/kg/hari atau 60 mg/m2LPB/hari (maksimal 80 mg/hari) dibagi 3 dosis, untuk menginduksi remisi. Dosis prednison dihitung sesuai dengan berat badan ideal 15

(berat badan terhadap tinggi badan). Prenison dosis penuh inisial diberikan selama 4 minggu. Setelah pemberian steroid 2 minggu pertama, remisi telah terjadi pada 80% kasus, dan remisi mencapai 94% setelah pengobatan steroid

Gb1 Pengobatan inisial dengan kortikosteroid Keterangan: Prednison dosis penuh (full dose) 60 mg/m2LPB/hari (2 mg/kgBB/hari) dibagi 3 dosis diberikan setiap hari selama 4 minggu, dilanjutkan dengan prednison 40 mg/m2LPB/hari (2/3 dosis penuh), dapat diberikan secara intermitent (3 hari berturut-turut dalam 1 minggu) atau alternating (selang sehari), selama 4 minggu. Bila remisi terjadi dalam 4 minggu pertama, maka prednison intermitent/alternating 40 mg/m2LPB/hari diberikan selama 4 minggu. Bila remisi tidak terjadi pada 4 minggu pertama, maka pasien tersebut didiagnosis sebagai sindrom netritik resisten steroid 4 minggu. Bila terjadi remisi pada 4 minggu pertama, maka pemberian steroid dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2LPB/hari (2/3 dosis awal) secara alternating (selang sehari), 1 kali sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resistan steroid. Berbagai kelompok pakar menganjurkan bahwa dengan pemberian prednison dosis penuh selama 6 minggu dilajutkan dengan dosis alternating selama 6 minggu, akan memperpanjangan remisi dibandingkan dengan dosis standar 8 minggu. Pada pengamatan 12 bulan pasca terapi, kejadian relaps menurun menjadi 36,2% vs 81% (dosis standar) (APNkons). 16

Pada penelitian di jakarta didapatkan kesan adanya penurunan jumlah relaps pada kelompok yang mendapat steroid lebih lama, tetapi karena jumlah kasus yang diteladi sedikit, perbedaan ini tidak dapat dinilai secara statistik,(15) sedangkan penelitian di Surabaya menemukan perbedaan kejadian relaps yang tidak bermakna. Sebuah meta-analisis dari penelitian randomized controlled trials menunjukkan bahwa anak-anak dengan sindrom nefroik sebaiknya diterapi paling tidak selama 3 bulan.

Pengobatan relaps Relaps sering didahului oleh infeksi saluran papas atas, yang harus dideteksi dan diobati secara benar. Pengobatan relaps terdiri dari prednison dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu kemudian dilanjutkan dengan prednisone intermitten/alternating 40 mg/m2LPB/ hari selama 4 minggu. Bila sampai pengobatan dosis penuh selama 4 minggu tidak juga terjadi remisi maka pasien didiagnosis sebagai sindrom nefrotiok resisten steroid dap harus diberikan terapi imunosupresif lain. Prednison yang diberikan setup hari dapat diberikan secara dosis tunggal atau terbagi; sedangkan dosis alternating diberikan secara dosis tunggal pada pagi hari. Pernanjangan terapi relaps lebih dari 5-6 minggu tidak diperlukan pada pasien dengan kambuh tidak sering.

17

Gb2 Pengobatan sindrom nefrotik relaps Keterangan: Prednison dosis penuh setup hari sampai remisi (maksimal 4 minggu) kemudian dilanjutkan dengan prednison intermittent/alternating 40 mg/m2LPB/hari selama 4 minggu. Bila sampai pengobatan dosis penuh selama 4 minggu tidak juga terjadi remisi, maka pasien di diagnosis sebagai SN resisten steroid dap harus di berikan terapi imunosupresif lain. Pengobatan sindrom nefrotik relaps Bering atau dependen steroid Saat ini ada 4 opsi pengobatan sindrom nefrotik relaps Bering dan dependen steroid, yaitu: 1. Pemberian steroid jangka panjang 2. Pemberian levamisol 3. Pengobatan dengan sitostatik 4. Pengobatan dengan siklosporin Disamping pengobatan tersebut diatas tidak boleh dilupakan untuk mencari fokus infeksi seperti misalnya tuberkulosis, infeksi gigi, atau kecacingan. Faktor risiko terjadinya relaps sering adalah: a. Onset penyakit pada umur kurang dari 3 tahun b. Relaps terjadi pada 6 bulan pertama c. Remisi lambat pada episode awal

18

1.

Steroid jangka panjang Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian steroid jangka

panjang dapat dicoba lebih dahulu sebelum pemberian siklofosfamid (CPA), mengingat efek samping steroid yang lebih kecil. Jadi bila telah dinyatakan sebagai sindrom nefrotik relaps sering/dependen steroid, setelah mencapai remisi dengan prednison dosis penuh, diteruskan dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan perlahan/bertahap 0,2 mg/kgBB sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1-0,5 mg/kgBB alternating. Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat diteruskan selama 6-12 bulan, kemudian dicoba dihentikan (Gambar 3). Umumnya anak usia sekolah dapat mentolerir prednison 0,5 mg/ kgBB dan anak usia pra sekolah sampai 1 mg/kgBB secara alternating. Bila terjadi rel~pspada dosis prednison rumatan > 0,5 mg/kgBB alternating, tetapi 11 < 1,0 mg/kgBB alternating tanpa efek samping yang berat, dapat dicoba dikombinasikan dengan levailusol dosis 2,5 mg/kgBB, selang sehari, selama 4-12 bulan, atau langsung diberikan CPA. Dibecikaii CPA dengan dosis 23 mg/kgBB/hari, dosis tunggal, selama 8-12 minggu. 2. Levamisof

Levamisol adalah obat dengan efek imunomodulasi sel T. Pemakaian levamisol pada sindrom nefrotik masih terbatas karena efeknya masih diragukan. Di Jakarta, penelitian pemberian levamisol pernah dilakukan, tetapi hasilnya kurang memuaskan. Efek samping levamisol antara lain mual, muntah, dan neutropenia reversibel. Oleh karena itu pada saat ini pemberian levamisol belum dapat direkomendasikan secara umum, keputusan diserahkan kepada dokter spesialis anak atau dokter spesialis anak konsultan yang mengobati pasien. Levamisol diberikan dengan dosis 2,5 mg/kgBB dosis tunggal selang sehari, selama 4-12 bulan.

19

Gb3 Diagram pengobatan sindrom nefrotik relaps frekuen atau dependen steroid Keterangan: 1) Langsung diberi CPA (+ prednisonAD.) 2) Sesudah prednison jangka panjang , dilanjutkan dengan CPA 3) Sesudah prednison jangka panjang dan levamisol, dilanjutkan dengan CPA

20

3.

Sitostatika Obat sitostatika yang Bering dipakai pada pengobatan sindrom nefrotik

anak adalah siklofosfamid (CPA) dosis 2-3 mg/kgBB selama 8 minggu. Sitostatika dapat mengurangi relaps sampai lebih dari 500, yaitu 67-93% pada tahun pertama, dan 36-66% selama 5 tahun. APN melaporkan pemberian CPA selama 12 minggu dapat mempertahankan remisi lebih lama daripada pemberian CPA selama 8 minggu, yaitu 67% dibandingkan 30%(16kons), tetapi hal ini tidak dapat dikonfirmasi oleh peneliti lain.

Gb 4 Pengobatan sindrom nefrotik relaps frekuen Keterangan : Prednison dosis penuh setup hari sampai remisi (maksimal 4 minggu) kemudian dilanjutkan dan dengan prednison intermittent/alternating oral (siklofosfamid 40 2-3 mg/m2LPB/hari imunosupresan/sitostatik

mg/kgBB/hari) dosis tunggal selama 8 minggu. Pemberian CPA dalam mempertahankan remisi lebih baik pada sindrom nefrotik relaps sering (70%) daripada SN dependen steroid (30%). Efek samping sitostatika antara lain depresi sumsum tulang, alopesia, sistitis hemoragik, azospermia, dan dalam jangka panjang dapat menyebabkan keganasan. Oleh karena itu perlu pemantauan pemeriksaan darah tepi seperti kadar hemoglobin, leukosit, trombosit, 1-2 kali seminggu. Bila jumlah leukosit kurang dari 3.000/uL, kadar hemoglobin kurang dari 8 g/dL, atau jumlah trombosit kurang dari 100.000/uL, sitostatika dihentikan sernentara, dan diteruskan kembali bila jumlah

21

leukosit lebih dari 5.000/uL, hemoglobin lebih dari 8 g/dL, dan trombosit lebih dari 100.000/uL. Efek toksisitas pada gonad terjadi bila dosis total kumulatif mencapai > 200-300 mg/kgBB. Pemberian CPA oral selama 3 bulan mempunyai dosis total 180 mg/kgBB, dan dosis ini aman bagi anak. CPA dapat diberikan secara oral atau puls, baik pada SN relaps sering atau dependen steroid, dengan skerna pengobatan seperti tampak pada Gambar 4 dan Gambar 5. 4. Siklosporin (CyA) Pada SN idiopatik yang tidak responsif dengan pengobatan steroid atau sitostatik dianjurkan untuk pemberian siklosporin (suatu inhibitor calcineurin) dengan dosis 5-6 mg/kgBB/hari untuk mempertahankan kadar dalam darah (whole blood trough level) sebesar 50-150 ng/ml(Gambar 3). Pada SN relaps sering/dependen steroid, CyA dapat menimbulkan dan mempertahankan remisi, sehingga pemberian steroid dapat dikurangi atau dihentikan, tetapi bila CyA dihentikan, biasanya akan relaps kembali (dependen siklosporin). Efek samping dan pemantauan pemberian CyA dapat dilihat pad SN resister steroid.

Gb5 Pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid

22

Keterangan : Prednison dosis penuh setup hari sampai temisi (maksimal 4 minggu), kemudian dilanjutkan dengan siklofosfamid puts dengan dosis 500-750 mg/m2LPB diberikan melalui infus satu kali sebulan selama 6 bulan berturut-turut dan prednison intermttent/ alternating 40 mg/m2LPB/hari selama 12 minggu. Kemudian prednison ditapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off 2 bulan). atau Prednison dosis penuh setup hari sampai remisi (maksimal 4 minggu), kemudian dilanjulkan dengan siklofosfamid oral 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 12 minggu dan prednison alternating 40 mg/m2LPB/hari selama 12 minggu. Kemudian prednison difapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off 2 bulan). Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid Pengobatan SN resisten steroid (SNRS) sampai sekarang belum memuaskan. Kebanyakan publikasi dalatn literatur tidak dengan subyek kontrol. Sebelum pengobatan dimulai, pada pasien SNRS sebaiknya dilakukan biopsi ginjal untuk melihat gambaran patologi anatomi ginjal, karena gambaran patologi anatorni tersebut mempengaruhi prognosis. Pengobatan dengan CPA memberikan hash lebih baik pada SNKM dibanding GSFS. Demikian pula hasil pengobatan pada SNRS nonresponder kasep lebih baik daripada SNRS sejak awal (initial non reponder).

23

Gb6 Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid. Keterangan : Sitostatik oral: siklofosfamid 2-3 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 3-6 Prednison dosis 40 mg/met-PB/hari alternating selama pemberian

bulan siklofosfamid oral. Kemudian prednison ditapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, diianjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off 2 bulan). atau Siklofosfamid puls dengan dosis 500-750 mg/m2LPB diberikan melalui

infus satu kali sebulan selama 6 bulan, dapat diianjutkan tergantung keadaan pasien. Prednison alternating dosis 40 mg/m2LPB/hari selama pemberian siklofosfamid puss (6 bulan). Kemudian prednison ditapering-off dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1 bulan, dilanjuft. dengan 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan (lama tapering off 2 bulan).

24

1.

Siklofosfamid (CPA) Pemberian CPA oral pada SNRS dilaporkan dapat menimbulkan remisi

pada 20% pasien. Bila terjadi relaps kembali setelah pemberian CPA, meskipun sebelumnya merupakan SN resisten steroid, dapat dicoba lagi pengobatan relaps dengan prednison, karma SN yang resisten steroid dapat menjadi sensitif lagi. Tetapi bila terjadi resisten atau dependen steroid kembali, dapat diberikan siklosporin, bila pasien mampu. Skema pemberian CPA oral dan puls dapat dilihat pada Gambar 6. CPA puls dilaporkan memberikan hasil yang lebih baik daripada CPA oral tetapi jumlah kasus yang dilaporkan hanya sedikit. Yang jelas dosis kumulatif pada pemberian CPA puts lebih kecil daripada CPA oral, dan efek sampingnya lebih sedikit, tetapi karma harga CPA puls lebih mahal maka pemakaiannya di Indonesia masih selektif. 2. Siklosporin (CyA) Pada SN resisten steroid, CyA dilaporkan dapat menimbulkan remisi total sebanyak 20% pada 60 pasien dan remisi parsial pada 13%. Efek samping CyA antara lain hipertensi, hiperkalemia, hipertrikosis, hipertrofi ginggiva, dan juga bersifat nefrotoksik yaitu menimbulkan lesi tubulointerstisial. Oleh karena itu pada pemakaian CyA perlu pemantauan terhadap: a. Kadar CyA dalam serum dipertahankan antara 100-200 ug/mL b. Kadar kreatinin darah berkala c. Biopsi ginjal berkala setiap 2 tahun Penggunaan CyA pada SN resisten steroid telah banyak dilaporkan dalam literatur, tetapi karena harga obat ini mahal maka pemakaian CyA jarang atau sangat selektif.

25

3.

Metil-prednisolon puls Mendoza dkk (1990) melaporkan pengobatan SNRS dengan metil-

prednisolon puls selama 82 minggu bersamaan dengan prednison oral dan siklofosfamid atau klorambusil 8-12 minggu. Pada pengamatan selama 6 tahun, 21 dari 32 pasien (66%) tetap menunjukkan remisi total dan gagal ginjal terminal hanya ditemukan pada 5% dibandingkan 40% pada kontrol, tetapi hash ini tidak dapat dikonfirmasi oleh laporan penelitian lainnya. Di samping itu efek samping metil-prednisolon puls juga banyak, sehingga pengobatan dengan cara ini agak sukar untuk direkomendasikan di Indonesia. 4. Obat imunosupresif lain Obat imunosupresif lain yang dipakai pada SNRS adalah vinkristin, takrolimus, dan mikofenolat mofetil. Karena laporan dalam literatur masih sporadik dan tidak dilakukan dengan studi kontrol, maka obat ini belum direkomendasi secara luas di Indonesia. Pemberian non imunosupresif untuk mengurangi proteinuria Pada pasien SN yang telah resisten terhadap obat kortikosteroid, sitostatik, dan siklosporin (atau tidak marnpu membeli obat ini), dapat diberikan diuretik (bila ada edema) dikombinasikan dengan inhibitor ACE (angiotensin converting enzyme) untuk mengurangi proteinuria. Jenis obat ini yang biasa dipakai adalah kaptopril 0.3 mg/kgBB, 3 kali sehari, atau enalapril 0.5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Tujuan pemberian inhibitor ACE juga untuk menghambat terjadinya gagal ginjal terminal (renoprotektif), dapat dikombinasi dengan golongan anti reseptor bloker (ARB) misalnya losaktan 0.75 mg/kgBB dosis tunggal.

26

Pengobatan komplikasi Komplikasi dapat terjadi pada semua pasien SN, baik SN responsif steroid maupun SN resisten steroid. Deteksi dini sangat diperlukan sehingga dapat dilakukan penanggulangan yang cepat. a. Infeksi Pada SN mudah terjadi infeksi dan yang paling sering adalah selulitis dan peritonitis. Hal ini disebabkan karena terjadi kebocoran IgG dan komplemen faktor B dan D dalam urin. Pemakaian obat imunosupresif menambah.risiko terjadinya infeksi. Bila terjadi peritonitis primer (biasanya disebabkan oleh kuman Gram negatif dan Streptokokus pneumoniae) perlu diberikan pengobatan penisilin parenteral, dikombinasikan dengan sefalosporin generasi ketiga yaitu sefotaksim atau seftriakson selama 10-14 hari. Tabel : Infeksi yang sering terjadi pada pasien SN dan penatalaksanaannya Infection Peritonitis Clinical features Abdominal pain / tenderness, diarrhea, vomiting Organisme Pneumococci, E.coli, H.influenzae Treatment ivi Ceftriaxone (or Cefotaxime) or Ampicilin with aminoglycoside for 10-14 days Pneumonia Fever, tachypnea, cough Pneumococci, H.influenzae Oral Amoxicilin / Cephalexin/Coamoxiclay for mild disease ivi Ceftriaxone or Ampicilin with Aminoglycoside for 7-10 days for severe illness Cellulitis Redness, trendemess or induration Beta-hemolytic streptococci, H.influenzae, pneumoccocci, 27 Ivi Cloxacillin with Ceftriaxone till resolution of induration, followed by oral Cholaxillin and

staphylococi Candida, Aspergillus Fungal infection Pulmonary infiltrate, persistent fever unresponsive to antibacterial therapy, sputum/urine showing septate hyphae Candida, Aspergillus spp.

Cefixime for 10 days

Skin, mucosa. Fluconazole for 10-14 days Systemic. Amphotericin B for 14-21 days

Dikutip dari: Bagga A, Menon S. Idiopathic Nephrotic Syndrome: Initial Management. In: Chiu MC, Yap HK, editors. Practical Paediatric Nephrology An Update of Current Practices. Hong Kong: Ivledcom Limited; 2005. p. 109-15.

Tuberkulosis Prevalensi tuberkulosis dilaporkan cukup tinggi pada anak-anak dengan sindrom nefrotik terutama di negara-negara berkembang. Pasien sindrom nefrotik yang menunjukkan uji tuberkulin positif tanpa gejala lain, sebaiknya diberikan isoniazid profilaksis 5 mg/kg/hari peroral atau rifampicin 10 mg/kg/hari selama 6 bulan, Anak yang menderita tuberkulosis aktif harus diobati dengan tempi antituberkulosis standar yang diberikan 2 minggu sebelum tempi kortikosteroid dimulai. Profilaksis Relaps harus diterapi sedini mungkin sebelum sembab menjadi nyata. Dianjurkan untuk melengkapi imunisasi primer dan vaksinasi terhadap pneumokokus dan varisela. Tidak ada evidence-based data yang menganjurkan pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah risiko infeksi bakteri pada anak dengan sindrom nefrotik. Beberapa pakar menganjurkan pada anak dengan sembab masif dan asites untuk diberikan profilaksis dengan penisilin V oral 125-250 mg 2 kali 28

sehari sampai sembab menghilang. Di Indonesia tidak dianjurkan pemberian antibiotk profilaksis, tetapi perlu dipantau berkala, dan bila ditemukan tanda-tanda infeksi segera diberikan antibiotik. Biasanya diberikan antibiotik jenis amoksisilin, eritromisin, atau sefaleksin. Imunisasi Oleh karena kerentanan terhadap infeksi, sangat diperlukan perhatian untuk melengkapi imunisasi primer. Pasien yang sedang dalam tempi kortikosteroid 2 mg/kg/hari, atau total 20 mg atau lebih (berat badan lebih dari 10 kg) selama 2 minggu atau lebih harus diperlakukan sebagai immunocompromised. Pasien tersebut tidak diperbolehkan mendapatkan vaksin hidup. Vaksin mati aman diberikan. Vaksin hidup hanya boleh diberikan apabila anak telah lepas steroid selama 6 minggu. Apabila diperlukan, dapat diberikan pada anak yang mendapat prednison dengan dosis kurang dari 0,5 mg/kg selang sehari. Varisela dapat mengakibatkan dampak buruk yang signifikan pada anakanak dengan sindrom nefrotik. Apabila seorang anak mengalami kontak dengan pasien varisela, maka hendaknya diberikan imunoglobulin varicella-zoster 125 iu/10 kg dalam waktu kurang dari 96 jam. Bila tidak memungkinkan dapat diberikan suntikan dosis tunggal imunoglobulin intravena dengan dosis 400 mg/kg dalam 96 jam setelah eksposur. Bila sudah terjadi infeksi perlu diberikan obat asiklovir oral 40-60, mg/kg/hari 4 kali sehari selama 5-7 hari dan pengobatan steroid sebaiknya dihentikan sementara. Vaksinasi varisela dengan dosis 2 kali selang 4 minggu, dianjurkan untuk diberikan pada pasien non-imun yang telah mengalami remisi dan lepas kortikosteroid. Anak-anak yang belum mendapatkan imunisasi campak, perlu diberikan profilaksis dengan imunoglobulin apabila mereka terekspos dengan pasien campak. Imunisasi terhadap pneumokokus dianjurkan untuk semua anak dengan sindrom nefrotik yang berusia lebih dari 2 tahun, selama masa remisi dan lebih baik lagi pada masamasa mereka tidak mendapatkan steroid setup hari. Booster 29

dapat diberikan setup 5 tahun bagi anak-anak yang mendapatkan imunisasi inisial sebelum berusia 5 tahun dan masih mengalami relaps berlanjut. Imunisasi hepatitis B diberikan saat remisi. Saudara kandung pasien sindrom nefrotik yang mendapat terapi imunosupresan jangka panjang sebaiknya diberikan imunisasi polio inaktif daripada polio oral. Sebaiknya juga diberikan imunisasi MMR dan varisela. Tromboemboli Pada SN dapat terjadi trombosis karena adanya hiperkoagulasi, peningkatan kadar fibrinogen, faktor VIII, dan penurunan kadar antitrombin III. Trombosis dapat terjadi di dalam versa maupun arteri. Adanya dehidrasi menin(ykatkan kemungkinan terjadinya trombosis. Pencegahan tromboemboli dapat dilakukan dengan pemberian aspirin dosis rendah (80 mg) dan dipiridamol, tetapi sampai saat ini belum ada studi terkontrol terhadap efektivitas penggunaan obat ini. Heparin diberikan bila sudah terjadi trombosis. Hiperlipidemia Pada SN relaps atau resisten steroid terjadi peningkatan kadar kolesterol LDL dan VLDL, trigliserida, dan lipoprotein (a) (Lpa), sedangkan kolesterol HDL menurun atau normal. Zat-zat tersebut bersifat aterogenik dan trombogenik. Pada SN sensitif steroid, karena peningkatan zat-zat tersebut bersifat sementara, cukup dengan pengurangan diit lemak. Pada SN resisten steroid dapat dipertimbangkan pemberian obat penurun lipid seperti questran, derivat fibrat dan inhibitor HmgCoA reduktasia (statin), karena biasanya peningkatan kadar lemak tersebut berlangsung lama, tetapi manfaat pemberian obat tersebut masih diperdebatkan. Hipokalsemia Pada SN dapat terjadi hipokalsernia karena: 30

1. 2.

Penggunaan

steroid

jangka

panjang

yang

menimbulkan

osteoporosis dan osteopenia Kebocoran metabolit vitamin D Oleh karena itu pada SN relaps sering dan SN resisten steroid dianjurkan pemberian suplementasi kalsium 500 mg/hari dan vitamin D. Bila telah terjadi tetani, diobati dengan kalsium glukonas 50 mg/kgBB intravena. Hipovolemia Pemberian diuretik yang berlebihan, pasca episode sepsis, muntah atau diare atau dalam keadaan SN relaps dapat mengakibatkan hipovolernia dengan gejala hipotensi, takikardia, ekstremitas dingin, dan Bering disertai sakit perut. Pada pemeriksaan akan didapatkan peningkatan hematokrit, BUN dan asam urat. Pengukuran kadar natrium urin dan ekskresi fraksionalnya (FENa) berguna untuk asesmen status cairan. Kadar natrium urin kurang dari 10 mmol/1, atau FENa kurang dari 1% (diukur pada saat anak belum mendapat diuretik selama 6-8 jam terakhir) merupakan tanda karakterisitik hipovolemia. Rasio kadar kalium urin terhadap jumlah kalium dan natrium urin [Uk+ / (Uk+ + UNa+)] lebih dari 60% juga merupakan tanda hipovolemia. Pasien harus segera diberikan infus NaCl fisiologik 20 ml/kg dalam waktu 1-2 jam dan disusul dengan albumin 1 g/kgBB atau plasma 20 ml/kgBB (tetesan lambat 10 tetes per menit). Bila hipovolemia telah teratasi dan pasien tetap oliguria, diberikan furosemid 1-2 mg/kgBB intravena. Pemberian albumin harus hati-hati karena risiko terjadinya sembab paru.

KOMPLIKASI 1. Infeksi Anak-anak dengan NS berada pada risiko yang lebih tinggi terkena infeksi, sebagian karena penyakit itu sendiri dan sebagian karena terapi imunosupresif. Mereka memiliki kecenderungan yang kuat untuk infeksi pneumokokus. Beberapa ahli mengusulkan bahwa anak-anak dengan NS diberikan profilaksis penisilin 31

selama relaps dari penyakit ini. Penting untuk diingat bahwa bakteri gram negatif menyebabkan antibiotika proporsi yang luas signifikan dari infeksi Pasien pada pada anak-anak obat-obatan dengan NS, dan sampai organisme telah diidentifikasi dalam pasien tertentu, spektrum harus ditentukan. imunosupresif, jika terkena infeksi varicella, sebaiknya menerima imunoglobulin zoster dalam waktu 72 jam. Pasien dengan varicellaharus ditangani dengan infus asiklovir. 2. Hipovolemia Shock dan hipovolemia umumnya terjadi pada perkembangan edema. Kehilangan cairan selama diare, muntah, sepsis dan terapi diuretik secara gegabah memicu terjadinya hipovolemia. Tanda-tanda klinis dan gejala termasuk kram pusat perut parah dengan atau tanpa muntah, penurunan output urine, kaki dingin, tekanan darah rendah atau hipertensi reaktif. Laboratorium temuan natrium urin rendah (<10 mEq / l) dan hematokrit meningkat menandakan shock hipovolemik. pengobatan sangat penting dan infus koloid adalah andalan pengobatan; 4,5% albumin, albumin 20% atau plasma harus diinfus perlahan-lahan di bawah pengawasan hati-hati. Jika terjadi edema paru, infus harus dihentikan dan diberikan furosemid intravena (1 mg / kg). 3. Hipertensi Dalam sindrom nefrotik sensitive steroid (SSNS), tekanan darah biasanya normal. Namun, hipertensi pada anak dengan SSSN harus dievaluasi sangat hatihati. Ini mungkin mencerminkan hipervolemia atau vasokonstriksi ekstrim dalam menanggapi hipovolemia dimediasi melalui sistem renin-angiotensin. kemudian, kadar natrium urin akan sangat rendah. Jika tekanan darah melebihi batas normal, terapi singkat antihipertensi dapat ditentukan setelah hipovolemia tidak diperhitungkan. Umumnya obat antihipertensi yang digunakan adalah nifedipin, hydralazine atau atenolol. Diuretik sangat berguna ketika hipertensi diakibatkan overload cairan 4. Trombosis 32

Anak-anak

dengan

sindrom

nefrotik

dapat

berkembang

menjadi

thrombosis arteri dan vena. Kejadian thrombosis karena kombinasi factor hemodinamik dan status hiperkoagulasi yang berhubungan dengan sindrom nefrotik. Ini terjadi kehilanngan antitrombus melalui urine, sehingga meningkatkan resiko terjadinya thrombosis pada sindrom nefrotik. 5. Gagal Ginjal Akut Gagal ginjal akut sangat jarang terjadi pada SSNS, tetapi derajat ringan azotemia prerenal terlihat dalam hubungan hipovolemia yang merespon penggantian volume. 6. Osteoporosis Risiko osteoporosis terpengaruh-steroid memiliki implikasi signifikan jangka panjang. Faktor prediktif massa tulang yang rendah adalah usia lebih tua saat onset, asupan kalsium yang rendah dan dosis steroid kumulatif. 7. Gizi Buruk : Kehilangan protein darah terlalu banyak dapat mengakibatkan kekurangan gizi. Hal ini dapat menyebabkan penurunan berat badan, tapi tertutupi oleh adanya pembengkakan.

PROGNOSIS Prognosis makin baik jika dapat di diagnosis segera. Pengobatan segera dapat mengurangi kerusakan glomerolus lebih lanjut akibat mekanisme kompensasi ginjal maupun proses autoimun. Prognosis juga baik bila penyakit memberikan respons yang baik terhadap kortikosteroid dan jarang terjadi relaps. Terapi antibakteri dapat mengurangi kematian akibat infeksi, tetapi tidak berdaya terhadap kelainan ginjal sehingga akhirnya dapat terjadi gagal ginjal. 33

Factor yang paling penting dalam menentukan prognosis anak- anak dengan sindrom nefrotik adalah kemampuan merespon steroid. Sementara lebih dari 70 persen anak-anak dengan sindrom nefrotik sensitive steroid relaps dan hamper 50 persen memiliki relaps sering atau tergantung steroid, resiko mereka untuk progersi kearah gagal ginjal kronis minimal. Studi-studi pada sajarah alam menunjukkan bahwa 15-25 persen pasien dapat berlanjut menjadi relaps setelah 10-15 tahun setelah onset penyakit.usia muda pada onset dan relaps sering selama masa anak berhubungan dengan relaps pada masa dewasa. Secara garis besar, prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaankeadaan sebagai berikut : Menderita untuk pertamakalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun. Disertai oleh hipertensi. Disertai hematuria. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal. Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. ui.com Unit Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Lestari, Sukmarini, Sindrom Nefrotik. [online] 2009: www. fk-

Kompendium Nefrologi Anak. 2011.IDAI. Jakarta,

34

3. 4. Jakarta. 5. 6. 7. 8.

Noer, MS. Pedoman Diagnosa dan Terapi Ilnau Kesehatan Anak. Wigya, IGN. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi 2. 2004: FKUI. Kasper, Dennis, M. 2005. Harrison's Principles of Internal Komite Medik RSUD dr. Soebandi. 2002. Pedoman Diagnosis dan Anonim. Sindroma Nefrotik Ilmu Kesehatan Anak. [online] 2010:

2008: RSUD dr. Soetorno Surabaya.

Medicine, edisi 16. New York. McGraw-Hill. Terapi SMF Ilmu Kesehatan Anak, Sindrom Nefrotik. Jember. www.scrib.com. Anonym. Cyclophosphamide untuk sindroma nefrotik [artikel]. Website: Indonesia Kidney Care Club. [cited 2010, Dec 12]. Available: http://www.ikcc.or.id/content.php?c=2&id=170 9. A.Aziz Rani, Soegondo S. Mansjoer A. et all. Sindrom Nefrotik. Panduan Pelayanan Medik PAPDI. 3rd ed. Jakarta: PB. PAPDI. 2009 10. Carta A. Gunawan. Sindrom Nefrotik: Patogenesis dan Penatalaksanaan. Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 53. Website: kalbe farma. [cited 2010, Nov 28]. Available: http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/18_150_SindromaNefrotikPatogenesis. pdf/18_150_SindromaNefrotikPatogenesis.html 11. Eric P Cohen.Nephrotic Syndrome. Website: emedicine nephrology. Mar 17, 2010. [cited Dec 05, 2010]. Available: http://emedicine.medscape.com/article/244631-overview 12. Ganong. W.F., editor Widjajakusumah D.H.M. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran., edisi Bahasa Indonesia. Jakarta: EGC. 2001 13. Guyton.A.C. et all .Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelpia: Elsevier saunders. 1996 14. Hanno PM et al. Clinical manual of Urology 3rd edition. New York: Mcgrawhill.2001

35

15. Hull PR. Goldsmith DJ. Nephrotic syndrome in Adult [clinical review]. 2008: vol.336.Website: BMJ. [cited 2010 Dec, 20] 16. Lambert H, Coulthard M, 2003. The child with urinary tract infection. In : Webb NJ.A, Postlethwaite RJ ed. Clinical Paediatric Nephrology.3rd ED. Great Britain: Oxford Universsity Press., 197-22 17. Price, Braunwald, Kasper, et all. Nephrotic Syndrome. Harrisons Manual Of Medicine. 17th ed. USA: McGraw Hill. 2008. Page: 803-806 18. Prodjosudjadi W. Sindrom Nefrotik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1.
4th

ed. Jakarta: IPD FKUI. 2007. Hal: 547-549

19. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FA Davis Company; 2007 20. Stephen JM, William G. Nephrotic Syndrome. Pathophysiology of Disease. 5th ed. USA: Lange-Mc Graw Hill. 2003. Page: 476-477

36