CLINICAL SCIENCE SESSION

LOW BACK PAIN

Preseptor:

Nushrotul Lailiyya, dr., SpS

Disusun oleh:

Avie Mindasari
Grace Shalini
Yesika Nadya

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RS DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2007
I. DEFINISI
Low back pain atau nyeri punggung bawah merupakan nyeri yang dirasakan didaerah

punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal , nyeri radikuler atau keduanya.

Daerah punggung bawah yaitu daerah diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong

bawah, yaitu daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke

daerah tungkai dan kaki

II. EPIDEMIOLOGI
Nyeri punggung bawah (NBP) merupakan salah satu dari sepuluh penyebab penderita

datang berkunjung ke dokter. sekitar 80% dari orang dewasa pernah mengeluhkan NPB

selama hidupnya. Prevalensi pria (18,2%) berbanding wanita (13,6%). Puncak prevalensi

pada kelompok usia 45-60 tahun. Delapan puluh lima persen kasus merupakan kasus NPB

non spesifik.

III. KLASIFIKASI
Bergantung onset: Akut bila kurang dari 6 minggu, sub akut antara 6-12 minggu, dan

kronis lebih dari 12 minggu

Pembagian NPB berdasarkan etiologinya:

o NPB dengan kelainan patologis serius (red flags)

o NPB non spesifik (85%)

o NPB dengan sindroma radikuler

IV. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko Nyeri Punggung Bawah dibagi atas 3 kelompok, yaitu :

1. Faktor fisik (usia 35-65 tahun, riwayat NBP sebelumnya, kehamilan,kebugaran)

2. Faktor pekerjaan (posisi tubuh statis, tubuh terpapar vibrasi, sering mengangkat/menarik

beban berat, membungkuk dan berputar)

3. Faktor psikososial (rendahnya kepuasan kerja dan dukungan sosial)

V. ETIOLOGI
1. Lumbar strain (akut/ kronis)

Lumbar strain disebabkan oleh adanya peregangan yang mengakibatkan kerusakan

pada ligamentum, tendon maupun otot. Ini disebabkan oleh penggunaan berlebihan (overuse),

penggunaan yang salah (improper use) maupun trauma. Karakteristik kondisi ini adalah

nyeri yang dirasakan lokal (pegel/ localized discomfort) pada punggung belakang setelah

adanya stres mekanikal pada area lumbal sehingga dapat menimbulkan spasme otot.

2. Iritasi saraf

Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan

struktur radiks saraf akibat penyempitan kanalis spinalis atau foramen intervertebralis dan

dapat mengenai satu atau lebih dari radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.

Gejalanya berupa nyeri yang biasanya terjadi tiba-tiba, bersifat tajam dan sangat hebat,

menjalar ke belakang tungkai kadang-kadang sampai tumit. Nyeri ini dapat diperberatkan

dengan batuk dan bersin (Valsava manuever). Kelemahan otot atau spasme dapat terjadi

disertai rasa baal.

3. Bony encroachment

Didefinisikan sebagai keadaan dimana terjadinya pergeseran atau pertumbuhan tulang

vertebra yang dapat menyempitkan rongga kanalis spinalis. Penyebab adalah penyempitan

foramen/foraminal narrowing, spondylolisthesis, dan spinal stenosis. Kompresi pada saraf

menghasilkan nyeri sciatica.

Stenosis spinal dapat menghasilkan gejala klaudikasi neurogenik dimana didapatkan keluhan

nyeri pada ekstremitas bawah yang diperberat dengan berjalan dan menghilang setelah

istirahat.

4. Tulang dan sendi.

a) Kongenital

Penyebab penyakit tulang kongenital adalah spina bifida dan skoliosis.

b) Degeneratif

Penyebab penyakit degeneratif adalah spondilosis (proses degenerasi pada diskus

spinalis) dan osteoarthritis.

c) Injury

Penyebabnya adalah fraktur tulang lumbal dan sakrum terutama pada penderita denag

osteoporosis. Fraktur (vertebral compression fracture) dapat menghasilkan gejala NPB

yang akut, berat dan lokal dan dapat menjalar seperti mengikat (band-like) dan diperberat

dengan pergerakan tubuh.

Penyebab lain injury adalah spondiloarthropati yaitu inflamasi pada punggung

belakang dan sacroiliac joints. Penyakit ini dapat menghasilkan NPB yang berat terutama

pagi hari.

d) Infeksi

Infeksi spondilitis, osteomyelitis dan septik diskus .Gejala klinis terdiri dari nyeri

lokal dan disertai demam.

4. Penyakit ginjal
 Penyakit ginjal yang dapat menyebabkan NPB adalah infeksi salur kemih, batu,

hematoma pada saluran kemih

5. Kehamilan

NPB kehamilan disebabkan oleh stres mekanikal pada spinal lumbal karena

perubahan kurvatur lumbal dan posisi fetus. Pada kehamilan juga terjadi perubahan hormonal

estrogen dan relaxin dimana terjadi pelonggaran ligamentum pada struktur tulang belakang.

6. Kelainan ovari

Penyakit yang menyebabkan NPB adalah kista ovari, fibroid uterus dan endometriosis

7. Tumor

NPB dapat terjadi karena tumor jinak maupun ganas; tumor primer yang berasal dari

tulang maupun yang metastase. Gejala dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri hebat yang

menjalar, kehilangan fungsi saraf dan otot ( inkontinen urin dan feses).

8. Herpes Zoster

Herpes Zoster adalah infeksi akut pada saraf yang mengsuplai sensasi pada kulit

unilateral. NPB dapat terjadi apabila Herpes Zoster pada area lumbar.

VI. PATOFISIOLOGI

1. Bangunan Peka nyeri

Bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah adalah periosteum, sepertiga

bangunan luar annulus fibrosus, ligamenetum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua

bangunan tersebut mengandung nosioseptor yang peka terhadap berbagai stimulus

(mekanikal, kimiawi, termal).

Pada saat reseptor tersebut dirangsang  pengeluaran berbagai mediator inflamasi dan

substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya presepsi nyeri, hiperalgesia dan alodinia

yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses

penyembuhan. Salah satu mekanisme mencegahan kerusakan yang lebih berat ialah spasme

otot yang membatasi pergerakan.

2. Mekanisme Nyeri

a. Nyeri Fisiologis

Nyeri fisiologis merupakan nyeri yang sederhana, dimana stimuli berjalan singkat dan

tidak menimbulkan kerusakan jaringan. Nyeri ini tidak memerlukan terapi khusus

karena durasi nyeri singkat.

b. Nyeri Inflamasi

Stimuli kuat atau berkepanjangan menyebabkan kerusakan atau inflamasi jaringan.

Apabila inflamasi terjadi, maka akan teradi pengeluaran berbagai mediator inflamasi

(PGE2, bradikinin)  aktivasi/sensitisasi nosiseptor (langsung/tidak)  nyeri +

hiperalgesia (respon berlebihan terhadap stimulus yang secara normal menimbulkan

nyeri)

c. Nyeri Neuropatik

Stimuli yang langsung mengenai sistem saraf.

Nyeri neuropatik sering ditemukan pada pasien NPB  penekanan atau jeratan radiks

saraf oleh hernia nukleus polposus (HNP), penyempitan kanalis spinalis,

pembengkakan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya pada

penderita osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya.

Iritasi pada serabut saraf dapat menyebabkan beberapa kemungkinan:

 Penekanan pada selaput pembungkus saraf yang kaya akan nosiseptor dari

nervi nervorum  menimbulkan nyeri inflamasi  dirasakan di sepanjang

distribusi serabut saraf tersebut  bertambah bila ada peregangan serabut

saraf (pergerakan).
  Penekanan sampai mengenai serabut saraf akan menyebabkan terjadinya

gangguan keseimbangan neuron sensorik  aktivitas sistem saraf aferen

(SSA) menjadi abnormal  timbulnya aktivitas ektopik (aktivitas yang terjadi

di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion-natrium (SI-Na) dan saluran ion

lainnya di daerah lesi.

 Penumpukan SI-Na di daerah lesi  timbulnya mechano-hot-spot  sangat

peka terhadap rangsang mekanikal maupun termal (hiperalgesia mekanikal

dan termal)  dasar pemeriksaan Lasseque.

 Pada keadaan ini juga ditemukan adanya pembentukan reseptor adrenergik

baru yang sangat peka terhadap katekolamin  menyebabkan stres psikologik

 memperberat nyeri.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Difokuskan kepada pencarian tanda2 red flags dan sindroma radikuler dan bila tidak

ditemukan, maka termasuk NBP non spesifik.

Dilakukan pemeriksaan dalam posisi tegak, tidur, telungkup (posisi paling nyeri dilakukan

paling akhir). Pada posisi tegak, dilihat : cara berjalan, melihat kelainan kolumna vertebralis,

mobilitas punggung, fungsi integritas panggul dan tungkai). Pada posisi tidur telentang

dinilai: pemeriksaan neurologis (laseque, bragard dll). Pada posisi telungkup, perhatikan

tulang belakang bokong, cari lesi primer lainnya)

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Neurofisiologis (EMG)

Blok saraf  untuk menentukan tinggi lesi dan mengetahui asal nyeri, bertujuan

diagnostik dan terapi

b. Neuroradiologi
 Foto polos: untuk melihat dislokasi atau fraktur, proyeksi AP/lateral

Mielografi: dugaan neoplasma, NBP subakut, kegagalan terapi konservatif, rencana

operasi, paresis nyata.

CT Scan: tidak rutin dilakukan

MR: untuk melihat lesi jaringan lunak, misal lesi medula spinalis

IX. TERAPI

1. Nyeri punggung bawah akut

Analgesik (NSAID atau Opioid) dapat dikombinasikan dengan relaksan otot

2. Nyeri punggung bawah kronik

Analgesik, antidepresan, antikonvulsan. Tindakan bedah dipertimbangkan apabila

penenganan konservatif adekuat selama 2-4 bulan gagal disertai dengan adanya defek

strukural secara objektif.

X. PROGNOSIS

NBP akut yang pertama kali akan mengalami perbaikan dalam waktu 2-6 minggu. Dalam

waktu 3 bulan hampir 90% pasien NBP akut kembali bekerja, 10% lainnya berkembang

menjadi NBP kronis. Serangan ulang terjadi pada 6% pasien dalam waku setahun.