ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY R.

M DENGAN MASALAH CKD DI RUANGAN

EDELWEIS 2 RSUP PROF DR R . D. KANDOU MANADO

Disusun oleh :
Rensi Runtuwarow, S.Kep
200141040242

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO 2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
CKD (Chronic Kidney Disease) atau gagal ginjal kronis didefinisikan sebagai
kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif,
irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam
mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi
uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009). Gagal ginjal kronik merupakan gangguan
fungsi ginjal yang progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh
gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun
elektrolit, sehingga timbul gejala uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain
dalam darah).
B. ETIOLOGI
Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler
(nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik),
agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes)
Penyebab GGK menurut Price, 2006, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain :
 Infeksi misalnya pielonefritis kronik
 Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis
 Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
 Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus
sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
 Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal
polikistik,asidosis tubulus ginjal
 Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
 Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
 Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,
fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat,
striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
C. PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-
nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat
disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode
adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron
rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa
direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya
karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi
produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas
dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah
hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin
clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah dari itu ( Barbara C Long,
2006).
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka
gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner
& Suddarth, 2001).

Klasifikasi
Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium :

- Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum

normal dan penderita asimptomatik.
- Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak,
Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
- Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
D. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Brunner & Suddart (2005) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis
dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda
 dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat
kerusakan ginjal, usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien
gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut :
a. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem
renin- angiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema
periorbital, Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
b. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis,
kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
c. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul
d. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia,
mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
e. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan
tungkai, panas pada telapak kaki, perubahan perilaku. Diseguilibrium
syndrome : Mual, muntah , kelelahan dan sakit kepala
f. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
g. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler
E. KOMPLIKASI
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta
Suwitra (2006) antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, katabolisme, dan
masukan diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi
produk sampa uremik dan dialisis yang tidak adekuat.
 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin
angiotensin aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan
peningkatan kadar alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi
antara lain :
1. Pemeriksaan Lab Darah
 Hematologi
Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit
 RFT (Renal Fungsi Test)
Ureum dan Creatinin
 LFT (Liver Fungsi Test)
 Elektrolit
Klorida, Kalium, Natrium
 Koagulasi studi
PTT, PTTK, BGA
2. Urine
 Urine rutin
 Urin khusus : bend aketon, Analisa kristal baru
3. Pemeriksaan kardiovaskuler
 ECG
 ECO
4. Radidiagnostik
  USG abdominal
 CT scan abdominal
 BNO/IVP, FPA
 Renogram
 RPG ( retio pielografi )
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
1. Konservatif
 Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
 Observasi balance cairan
 Observasi adanya odema
 Batasi cairan yang masuk
2. Dialysis
 Peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus
emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja
yang tidak bersifat akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori
Peritonial Dialysis )
 Hemodialisis, Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan
infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya
hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk
mempermudah maka dilakukan
 AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
 Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke
jantung )
3. Operasi
 Pengambilan batu
 Transplantasi ginjal
H. PENGKAJIAN
1. Anamnesis
Anamnesa adalah mengetahui kondisi klien dengan cara wawancara atau
interview. Mengetahui kondisi klien untuk saat ini dan masa lalu. Anamnesa
mencakup identitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan sekarang,
riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat imunisasi,
riwayat kesehatan lingkungan dantempat tinggal.
a. Identitas
Meliputi identitas klien yaitu: nama lengkap, tempat tanggal lahir, jenis
kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, suku/bangsa,
golongan darah, tangggal MRS, tanggal pengkajian, no.RM, diagnose medis,
alamat.
b. Keluhan Utama
Kapan keluhan mulai berkembang, bagaimana terjadinya, apakah secara
tiba-tiba atau berangsur-angsur, apa tindakan yang dilakukan untuk
mengurangi keluhan, obat apa yang digunakan.
Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output
sedikit sampai tidak ada BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak
selera makan (anoreksia), mual, muntah, mulut tersa kering, rasa lelah, napas
berbau (ureum) dan gatal pada kulit
c. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
Mengkaji keluhan kesehatan yang dirasakan klien pada saat di anamnesa
meliputi palliative, provocative, quality, quantity, region, radiation, severity
scala dan time. Untuk kasus gagal ginjal kronis, kaji onset penurunan urine
output, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya
perubahan kulit, dan pemenuhan nutrisi. Kaji pula sudah kemana saja klien
meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatan.
d. Riwayat penyakit dahulu
Kaji adanya penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung,
penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hiperplasia, dan
prostektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi system
perkemihan yang berulang. Penyakit diabetes mellitus, dan penyakit
hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab.
Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan
 adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji ada atau tidak salah satu keluarga yang mengalami penyakit yang
sama. Baaimana pola hidup yang biasa diterapkan dalam keluarga, ada atau
tidaknya riwayat infeksi sistem perkemihan yang berulang dan riwayat alergi,
penyait hereditas dan penyakit menular pada keluarga.
f. Riwayat psikososial
Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan dialysis akan
menyebabkan enderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan klien
mengalami kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran diri) dan gangguan
peran pada keluarga.
g. Lingkungan dan tempat tinggal
Mengkaji lingkungan tmpat tinggal klien, mengenai kebersihan lingkungan
tempat tinggal, area lingkungan rumah.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum: klien lemah dan terlihat sakit berat
Tingkat kesadaran: menurun esuai dengan tingkat uremia dimana dapat
mempengaruhi system saraf pusat
TTV: sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat, tekanan darah
terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat.
b. Sistem pernapasan
Klien bernapas dengan bau uremia didapatkan adanya pernapasa kusmaul.
Pola napas cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan
karbon dioksida yang menumpuk di sirkulasi.

c. Sitem hematologi
Pada kondisi uremia berat Tindakan auskultasi akan menemukan adanya
friction rub yang merupakan tanda khas efusi pericardial. Didapatkan tanda
dan gejala gagal jantung kongestif. TD meningkat, akral dingin, CRT > 3
 detik, palpitasi, nyeri dada dan sesak napas, gangguan irama jantung, edem
penurunan perfusi perifer sekunder dari penurunan curah jantung akibat
hiperkalemi, dan gangguan kondisi elektrikal otot ventrikel.
Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemia sebagai
akibat dari penurunan produksi eritropoitin, lesi gastrointestinal uremik,
penurunan usia sel darah merah, dan kehilangan darah, biasanya dari saluran
GI, kecenderungan mengalami perdarahan sekunder dari trombositopenia.
d. Sistem neuromuscular
Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti
perubahan proses berfikir dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya
kejang, adanya neuropati perifer, burning feet syndrome, retless leg
syndrome, kram otot, dan nyeri otot.
e. Sistem kardiovaskuler
Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas
system rennin angiostensin aldosteron. Nyeri dada dan sesak napas akibat
perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis
yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan dan hipertensi.
f. Sistem Endokrin
Gangguan seksual : libido, fertilisasi dan ereksi menurun pada laki-laki
akibat produksi testosterone dan spermatogenesis yang menurun. Sebab lain
juga dihubungkan dengan metabolic tertentu. Pada wanita timbul gangguan
menstruasi, gangguan ovulasi sampaiamenorea.
Gangguan metabolism glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi
insulin. Pada gagal ginjal yang lanjut (klirens kreatinin < 15 ml/menit)
terjadi penuruna klirens metabolic insulin menyebabkan waktu paruh hormon
aktif memanjang. Keadaan ini dapat menyebabkan kebutuhan obat
penurunan glukosa darah akan berkurang. Gangguan metabolic lemak, dan
gangguan metabolism vitamin D.
g. Sistem Perkemihan
Penurunan urine output < 400 ml/ hari sampai anuri, terjadi penurunan libido
berat
 h. Sistem pencernaan
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia, dan diare sekunder
dari bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna
sehingga sering di dapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
i. Sistem Muskuloskeletal
Di dapatkan adanya nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki
(memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi, pruritus,
demam ( sepsis, dehidrasi ), petekie, area ekimosis pada kulit, fraktur tulang,
deposit fosfat kalsium pada kulit jaringan lunak dan sendi, keterbatasan
gerak sendi. Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum sekunder dari
anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi.
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan
retensi cairan dan natrium
2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru.
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
mual muntah.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan
nutrisi ke jaringan sekunder.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk
sampah dan prosedur dialysis.
6. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus
sekunder terhadap adanya edema pulmoner.
7. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak
seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan
vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung
(ketidak seimbangan elektrolit)
 PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN

Nama/RM : R.M
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 55 thn
Ruangan : Edelweis 2
Data Pengkajian
Tanggal : 14/09/21 Jam : 14.05 S : 35 ̊C R : 20x/mnt N : 76x/mnt
Cara dengan : TD : 80/57 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri √ Berbaring ⃝ Duduk
√ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui :
√ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : CKD
Diagnosis Medis : …………………………
Keluhan utama : lemah badan, nyeri di kaki dirasakan hilang timbul

Riwayat Alergi : Tidak √

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : T
√ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/ walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit :
⃝ Hipertensi : On Treatment ⃝ PPOK : Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi :
Merokok :
Konsumsi alcohol :
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah √ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : √ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : √ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : √ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : √ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan :
Sumberinformasi : ⃝ Pasien √ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

MATA, TELINGA, HIDUNG

√ Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:

⃝ Bentuk Dada : √ Simetri: ⃝ Asimetris

⃝ Takipnea ⃝ Bradipnea : ⃝ Dispnea ⃝
Lain………….
⃝ Irama Nafas: √ Teratur ⃝ Tidak Teratur
⃝ Batuk : ⃝ Sputum-warna
⃝ Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpmvia…
⃝ Gargling ⃝ Ronchi
⃝ Snoring ⃝ Crackles :
RESPIRASI

⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah
Grade Keterangan
Derajat

0√ Tidak bermasalah dengan sesak, kecuali dengan latihan berat

1 Terengah-engah ketika berjalan keatas (melawan gravitasi)
2 Jalan menjadi lebih lambat dan terengah-engah
3 Stop untuk bernafas setelah berjalan sekitar ± 100 m
Dispnea

4 Sesak saat meninggalkan rumah atau terengah-engah saat berpakaian dan

melepaskan pakaian (aktivitas ringan)
Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Bradikardi: ⃝ Iregular:

⃝ Tingling: ⃝ Edema: ⃝ Mati rasa :
KARDIO

⃝ S1 dan S2 ⃝ Murmur: ⃝ Gallop ⃝ S3 dan S4

⃝ Nadi tidak teraba: ⃝ CRT : >5 dtk
Catatan :
GASTRO VASKULAR

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik ⃝ Hiperperistaltik :

⃝ Anoreksia: ⃝ Disfagia ⃝ Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: √ Diare: ⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :
INTESTINAL

√ Mual/ Muntah:
√ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
√ perubahan nafsu makan lebih/kurang dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/ tube feeding
⃝ Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
Skala Keterangan
NUTRISI

< 20 Kurus
IMT

20-25 Normal
26-29 Obesitas I
>30 Obesitas II
Catatan :

⃝ Frekuensi ……………x/hari ⃝ Jumlah Urine : 800cc/hari

GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Disuria ⃝ Retensi ⃝ Nokturia ⃝ Oliguria

⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Poliuria ⃝ Anuria
⃝ Urostomy ⃝ Folley ⃝ Popok
⃝ Menopause ⃝ Lendir ⃝ Kehamilan
Catatan :

NILAI KETERANGAN TOTAL

NEUROLOGI

1 4
EYE

2
3
4 Spontan membuka mata tampa di beri rangsangan
VER

1 4
2
 GCS
BAL
3
4 Mampu berkomunikasi tapi hanya mengeluarkan kata-kata saja bukan
kalimat yang begitu jelas
5
1 5
2
MOVEMENT
3
4
5 Mampu mengangkat tangan ketika diberikan rangsangan nyeri dan
mampu menunjukan area yang sakit
6
TOTAL 13
⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling √ Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warnakulit : pucat ⃝ terabapanas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ terabadingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :

1. Sangat buruk 2. Buruk 3. √ Sedang 4. Baik

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. √ Sadar
Aktivitas 1. √ Ditempat 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan

tidur roda bantuan Sendiri

Mobilitas 1. Tidak mampu 2. √ Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas
bergerak terbatas bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinenurin 2. Selalu 3. Kadang- 4. √
dan alvi inkontine kadanginkontine Inkontinen
nurin nurin
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)
Ket : Skor
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko rendah

Mengendalikan rangsang 1. Perlu pencahar 2. √ Kadang perlu 3. Mandiri

BARTEL INDEX (Function

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 1. Pakai kateter/ 2. √ Kadang tak 3. Mandiri
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 1. √ Butuh 2. Mandiri

bantuan
Melepas dan memakai 1. √ Tergantung 2. Tergantung pada 3. Mandiri
celana, membersihkan, orang lain pada beberapa kegiatan
menyiram jamban setiap kegiatan
Makan 1. √ Tidak mampu 2. Perlu dibantu 3. Mandiri
memotong makanan
Berubah posisi dari 1. Tidak mampu 2. √ Dibantu lebih dari 2 3. Dibantu 1 4. Mandiri
berbaring keduduk orang atau 2
orang
Berpindah/berjalan 1. √ Tidak mampu 2. Dengan kursi roda 3. dibantu 1 4. mandiri
al Status Assassment)

orang
Memakai baju 1. √ tergantung 2. sebagian dibantu 3. mandiri
Naik turun tangga 0. √ tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Mandi 1. √ tergantung 2. mandiri
Total Skor
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 √ Ya = 25
FALL RISK

Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 √ Furniture = 30
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 √
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15√ Terganggu = 30
Status mental Orientasi sesuai = Orientasi tidak sesuai = 15

0√
Total Skor
Keterangan :
 0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 4 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : kaki
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
NYERI

Efeknyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

MEDIKASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
GENOGRAM PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 ANALISA DATA

Data Etiology Masalah

Data Subjektif Agen pencedera Nyeri akut

 Pasien mengatakan merasa nyeri diarea fisiologis
kaki, nyeri dirasakan saat akan
melakukan gerakan lebih dan seperti
ditusuk-tusuk, pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan hilang timbul dengan
skala 4
 Pasien mengatakan merasa kram pada
kedua kaki
Data Objektif
 Terkadang tampak meringis sedikit
ketika timbul nyeri
 Pasien tampak lemah
 Gcs 13 E4V4M5
Data Subjektif: Kondisi fisiologis Keletihan
- Pasien mengeluh lemah (anemia)
Data Objektif:
- Pasien tampak lesu dan pucat
- Tampak berbaring terus di tempat tidur
- Crt 5 detik
- Hb 7.4 g/dL
- Td 80/50 mmHg
Data Subjektif: Ketidak mampuan Defisit nutrisi
o Pasien mengatakan nafsu makan menurun dan menelan makanan
 terkadang merasa mual dan muntah
Data Objektif:
o Klien tampak lemah
o warna bibir pucat
o kesulitan menelan
o terjadi penurunan berat badan setelah pasien
sakit dari kurang lebih 55 kg manjadi 39 kg.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1 D.0077 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1.08238)

Nyeri akut b.d Agen keperawatan selama 2 x 24
Observasi
pencedera fisiologis d.d jam, diharapkan tingkat
Data Subjektif nyeri pasien menurun - Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil :
- Pasien mengatakan karakeristik, durasi,
Tingkat nyeri (L.08066)
merasa nyeri diarea
- Keluhan nyeri frekuensi, kualitas,
kaki, nyeri dirasakan
menurun (5) skala
saat akan melakukan intensitas dan skala nyeri
nyeri 1 – 3) Nyeri
gerakan lebih dan
ringan
seperti ditusuk-
- Gelisah menurun (5) Terapeutik
tusuk, pasien
mengatakan nyeri - Berikan teknik
yang dirasakan nonfarmakologis untuk
hilang timbul dengan
skala 4 mengurangi rasa nyeri
- Pasien mengatakan
merasa kram pada Edukasi
kedua kaki - Jelaskan strategi

Data Objektif meredakan nyeri

Terkadang tampak - Ajarkan teknik
meringis sedikit
ketika timbul nyeri nonfarmakologis untuk
 - Pasien tampak lemah mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu.
2 (D.0057) Keletihan b,d Setelah dilakukan Manajemen Energi
kondisi fisiologis intervensi selama 2x8 jam, Observasi:
(anemia) d.d : maka (L.05046) Tingkat o Identifikasi gangguan
Data Subjektif: Keletihan Menurun fungsi tubuh yang
- pasien mengeluh dengan kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan
lemah - Tenaga meningkat o Monitor fisik dan
Data Objektif: - Verbalisasi lelah emosional
- Pasien tampak menurun o Monitor pola dan jam
lesu - Lesu menurun tidur
- Wajah pucat - Pola istirahat Terapeutik:
- Hb 7.4 g/dL membaik o Sediakan lingkungan
- Td 80/50 mmHg nyaman dan rendah
stimulus (Cahaya, suara,
kunjungan)
o Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
Edukasi:
o Anjurkan menghubungi
perawarr jika tanda dan
gejala kelehan tidak
berkurang
Kolaborsi:
o Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
3 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
ketidakmampuan intervensi keperawatan Observasi:
menelan makanan d.d: selama 2x8 jam, maka o Identifikasi status nutrisi
Data Subjektif: Status Nutrisi Membaik o Monitor asupan makanan
o Pasien dengan kriteria hasil: o Identifikasi kebutuhan
mengatakan o napsu makan kalori dan jenis nutrien
nafsu makan membaik o Monitor hasil
menurun dan o frekuensi makan pemeriksaan laboratorium
terkadang membaik Terapeutik:
merasa mual dan o kekuatan otot o Berikan makanan tinggi
muntah mengunyah/menela kalori tinggi protein
Data Objektif: n meningkat o Hentikan pemberian
o Klien tampak makan melalui selang
lemah nasogratic jika asupan oral
 o warna bibir dapat di toleransi
pucat Edukasi:
o Terjadi o Anjurkan posisi duduk
penurunan berat jika mampu
badan setelah Kolaborasi:
pasien sakit dari o Kolaborasi pemberian
kurang lebih 55 medikasi sebelum makan
kg manjadi 39 (mis. Pereda nyeri, anti
kg. emetiv), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Nyeri akut Rabu 15/09/21
11.00
Mengkaji lokasi, karakeristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan skala
nyeri
H : Pasien mengatakan merasa
nyeri diarea kaki, nyeri dirasakan
saat akan melakukan gerakan
lebih dan seperti ditusuk-tusuk,
pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan hilang timbul dengan
skala 4
Memberikan terapi nonfarmakologi
Teknik nafas dalam
H : Menginstruksikan pasien
menarik nafas dalam melalui
hidung, kemudian tahan, setelah
itu hembuskan nafas melalui
mulut secara perlahan-lahan ,
Rabu 15/09/21
14.00
S:
 Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan hanya
hilang timbul dengan skala
4, seperti ditekan, merasa
kram pada area kaki
 Pasien mengatakan telah
melakukan Tarik napas
dalam ketika nyeri timbul
O:
 Pasien tampak mengikuti
instruksi menarik nafas
dalam
A:
 Masalah Nyeri akut belum
teratasi sesuai dengan
kriteria hasil
P : Lanjutkan Intervensi
 diinstruksikan untuk mengulang  Kaji karakteristik nyeri
Teknik nafas dalam sesuia  Ajarkan terapi non
keinginan farmakologi

2 Defisit nutrisi Rabu 15/09/21 Rabu 15/09/21

11.05 13.15
1) Mengidentifikasi status nutrisi S:
Hasil/respon: - Pasien mengatakan mulai
- Pasien mengeluh mual nafsu makan
- Pasien tidak nafsu makan - Pasien menagtakan makan
- Pasien mengalami penurunan sedikit-sedikit tapi sering
berat badan sekitar 10 kg O:
selama sakit - Wajah pasien pucat
2) Mengidentifikasi makanan yang - Mukosa bibir tampak
disukai lembab
Hasil/respon: - Tampak pasien makan
- Pasien mengatakan menyukai hanya sekitar 4 sendok
semua jenis makanan makan setiap kali makan
3) Memonitor asupan makanan A: masalah defisit nutrisi teratasi,
Hasil/respon: nafsu makan membaik dengan:
- Pasien makan makanan yang - Keinginan makan membaik
diberikan ahli gizi (nasi, sup, - Asupan makanan membaik

dan ikan) P: hentikan intervensi dengan tetap

- Pasien mengatakan hanya memantau status nutrisi pasien

makan sekitar 4 sendok makan
4) Menganjurkan pasien makan
banyak buah
Hasil/respon:
- Pasien mangatakan tadi makan
buah pepaya
 5) Mengatur lingkungan sekitar
pasien (suhu ruangan dan
kebisingan) dengan menganjurkan
penjaga pasien hanya 1 orang dan
membatasi jumlah kungungan
Hasil/respon:
- Pasien dan keluarga kooperatif,
jumlah penjaga pasien hanya 1
orang saja yaitu suaminya dan
tidak ada kunjungan.
Keletihan Rabu 15/09/21 Rabu 15/09/21
11.10 13.05
1) mengidentifikasi gangguan fungsi S:
tubuh yang mengakibatkan - pasien mengatakan masih
kelelahan lemah
Hasil/respon: O:
- kadar Hb pasien 7.4 g/dL - pasien tampak lemah
- Td 100/60 mmHg - wajah pucat, tampak lesu
2) menyediakan lingkungan yang A: masalah keletihan belum
nyaman dan rendah stimulus teratasi, dengan:
dengan membatasi kunjungan - tenaga blum meningkat
hasil/respon: - verbalisasi lelah belum
- tidak ada kunjungan menurun
- lesu belum menurun
P: intervensi dilanjutkan:
- Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
 (Cahaya, suara, kunjungan)
- Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
- Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelehan tidak
berkurang
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Nyeri akut Kamis 16/09/21
12.10
Mengkaji karakteristik nyeri
H : Pasien mengatakan merasa
nyeri diarea kaki, nyeri dirasakan
saat akan melakukan gerakan
lebih dan seperti ditekan dan
terasa kram, pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan hilang
timbul dengan skala 4
Mengajarkan terapi non farmakologi
H : Menginstruksikan pasien
menarik nafas dalam melalui
hidung, kemudian tahan, setelah
itu hembuskan nafas melalui
mulut secara perlahan-lahan ,
diinstruksikan untuk mengulang
Teknik nafas dalam sesuia
keinginan
Kamis 16/09/21
14.00
S:
 Pasien mengatakan nyeri
terasa ditekan pada area
kaki, dengan skala 2, nyeri
hanya dirasakan hilang
timbul, terasa kram dikaki
 Pasien mengatakan sering
menggunakan Tarik nafas
dalam ketika merasa tidak
nyaman
O:
 Pasien tampak
mempraktikan Tarik nafas
dalam secara berulang
A : Masalah Nyeri akut mulai
teratasi sesuai dengan kriteria hasil
P : Lanjutkan Intervensi
 Mengkaji karakteristik nyeri
 Ajarkan Teknik non
farmakologi
2 Defisit nutrisi Kamis 16/09/21 Kamis 16/09/21
11.58 13.15
1) Memberi makan pasien makanan lunak S:
Hasil/respon: - pasien tidak mengeluh muntah
- pasien kooperatif, tidak ada dan mual
gangguan dan keluhan saat - pasien mengatakan makan
pemberan makan teratur
O:
- pasien makan dengan 4 sampai
8 sendok makan
A:
- masalah defisit nutrisi teratasi,
status nutrisi membaik dengan
- nafsu makan membaik
- frekuensi makan mulai
membaik
P: hentikan intervensi dengan tetap
memantau status nutrisi pasien
3 Keletihan Kamis 16/09/21 Kamis 16/09/21
11.16 13..00
Mengidentifikasi gangguan fungsi S:
tubuh yang mengakibatkan kelelahan - Pasien sudah tidak tampak
Hasil/respon: lemas
- kadar Hb pasien 7.4 g/dL O:
- Wajah masih tampak pucat
11.20 A:
Mengidentifikasi pola tidur pasien - Tenaga belum meningkat
Hasil/respon: - Verbalisasi lelah belum
- paaien baru saja bangun dari menurun
istirahatnya - Lesu belum menurun
- pasien mengatakan tidur tidak - Pola istirahat membaik
terganggu P: intervensi dihentikan dengan
tetap memantau kondisi pasien
11.20 tekanan darah meningkat dan
Menyediakan lingkungan yang melihat kadar Hb pasien
nyaman dan rendah stimulus dengan
membatasi kunjungan
hasil/respon:
- tidak ada kunjungan

13.00
Mengukur TTV
Hasil/respon:
- TD: 80/60 mmhg
- SB: 36,5°C
- R: 20 x/m
- N: 64 x/m