Dr.

Juspeni Kartika, SpPD

Pendahuluan
Masalah kegawat daruratan medis yg sering dihadapi.
Perdarahan dapat bersifat samar
masif
mengancam jiwa
Pengelolaan yg baik- mempertahankan stabilitas
hemodinamik, menghentikan perdarahan, &
mencegah perdarahan ulang.
Sistem Sirkulasi Gastrointestinal
Pembuluh darah ekstramural.
pembuluh darah utama yg memperdarahi lambung
dan usus seliaka, mesenterika superior dan
mesenterika inferior.
Perdarahan Saluran Cerna Bagian
Atas (SCBA)
Perdarahan yg terjadi bagian proksimal dari
ligamentum treitz.
Dapat berupa hematemesis, melena, hematokezia,
ataupun perdarahan tersembunyi,
Ulkus peptikum
Helicobacter pylori, penggunaan ains dan alkoholik

GK nyeri ulu hati kronik.
Endoskopi prognostik.
1/3 pasien bedah darurat terapi bipolar
elektrokoagulasi, heater probe, terapi injeksi (alkohol
absolut 1:10.000) atau dg klips.
PPI dosis tinggi intravena ( omeprazole 80 mg bolus
dan 8 mg / jam infus ) mempertahankan pH
intragastrik > 6 meningkatkan stabilitas bekuan,
menurunkan resiko perdarahan selanjutnya.

1/3 pasien berulang (1-2thn) :
fokus pada 3 faktor utama patogenesis H pylori,
AINS, dan asam.
Eradikasi H.Pylori menurunkan 5%.
penggunaan AINS lama COX 2 atau tradisional
AINS ditambah PPI dan misoprostol.
Perdarahan Mallory Weiss
Biasa terjadi pada bagian gaster dari gastroesophageal
junction.
Klasik muntah , usaha utk terjadi muntah, atau
batuk pasien alkoholik.
Berhenti spontan 80-90%
Berulang hanya 0-7%
Terapi endoskopi aktif.


Varises Esofagus
Prognosis kurang baik dibandingkan dg perdarahan
sumber lain dari SCBA.
Ligasi merupakan terapi endoskopi pilihan.
Jarang berulang angka kematian rendah.
Octreotide ( 50 uq/jam infus iv 5 hr) menghambat
vasodilatasi mesenteric yg di induksi oleh glucagon.
efektif bila digunakan dg endoskopi
perdarahan menetap terapi invasif trans jugular
intrahepatic portosystemic shunt ( TIPS)
Hipertensi portal perdarahan varises esofagus,
varises usus halus/besar. Dan gastropati hipertensi
portal serta entero kolopati.

Gastritis berdarah dan gastropati
erosif.
>>> Gastritis.
Perdarahan subepitelial & erosi.
Lesi pd mukosa perdarahan tidak banyak.
pd kasus penggunaan AINS, alkohol dan stress.
Stress pada penyakit berat mortalitas tinggi
Perdarahan usus halus
Sukar di diagnosis
Jarang terjadi
>> ektasis dan tumor. <<< penyakit chron, infeksi,
iskemia, vaskulitis, varises usus halus dan divertikel.
Diverticulum Meckels SCBB pd anak
Dewasa < 40-60 thn tu usus halus.
> 50-60 thn vaskuler ektasis
Vaskuler ektasis terapi endoskop. pembedahan

Penyebab lain SCBA: duodenitis erosif, fistula
aortoenterik, lesi vaskuler, telangiektasis, gastropati,
prolaps, hemobilia, hemosuccus pancreaticus.
Perdarahan Saluran Cerna Bagian
Bawah
terjadi di bagian distal dari ligamentum treitz.
1/5 dari SCBA
>>> SCBB divertikel, vaskuler ektasis(proksimal
kolon pd umur >70 thn), neoplasma(tu
adenokarsinoma), kolitis, AINS(aspirin)
meningkatkn prevalensi 86 % pd pasien kelainan
kolon dan rektum.

Perdarahan Divertikel
Tiba-tiba, tanpa nyeri.
kadang- kadang masif, merupakan perdarahan arterial.
Prevalensi meningkat sesuai bertambahnya umur >
diatas 80 thn.
20 % SCBB divertikel. Kolonoskopi60 % kasus kolon
kiri. Angiografi kolon kanan.
berhenti sendiri secara spontan 80 % kasus & berulang
4 thn pd 25% kasus.
intra arterial vasopresin atau embolisasi bila berulang
reseksi segmental





Angiodisplasia
vaskular ektasis atau angioektasis
30% SCBB
>> utama perdarahan kronik SCBB,jarang
menyebabkan gangguan hemodinamik.
>> lesi kolon kanan.multiple, mengikuti
pertambahan umur.
umumnya tidak berdarah, bila ada perdarahan
koagulopati, disfungsi platelet, AINS atau
antikoagulan.
Terapi endoskopi hemostatik.

Kolitis Sistemik
Prevalensi meningkat peningkatan resiko
kardiovaskuler.
>> pada fleksura lienalis & pd rectosigmoid junction.
Pasien nyeri abdomen ringan yg tiba2, diikuti
hematokezia, ataupun diare berdarah. Perdarahan
berhenti sendiri.
endoskopi perdarahan submukosa & ulserasi.
Penyakit Kolon Inflamatif
Kolitis ulseratif - perdarahan masif SCBB 0,1%.
Penyakit Crohn 1,2%.
Kolitis infeksiosa jarang mengancam jiwa.
HIV cytomegalovirus colitis, limfoma, &kolitis
idiopatik.

Neoplasma
2-9% kasus hematokezia
Perdarahan disebabkan erosi dan ulserasi permukaan
tumor dieksersebasi oleh AINS
Karsinoma kolon kiri >> perdarahan rektal.
Karsinoma kolon kanan anemia defesiensi besi
Polip kolon 5-11% SCBB&3-7% anemia def besi.
Polip berdarah ukuran > 1cm.
Polipektomi.
Perdarahan Pasca Polipektomi
0,2-1,8% komplikasi polipektomi kolonoskopi.
14 hr setelah polipektomi.
faktor resiko: ukuran, cara pemotongan, morfologi
polip, adanya komorbid (kardiovaskuler &ginjal),
umur > 65 thn, serta pengalaman op.
Penyakit Anorektal.
Hemoroid 2-9% SCBB.>
<< fisura anal.
ulserasi rectum iskemia lokal
Varises rectum hipertensi portal perdarahan
hebat.

Gejala & Tanda Klinis
Hematemesis mu tah darah yg bewarna merah atau
kecoklatan
Melena tinja bewarna hitam seperti ter, bau busuk
dan lengket.
Melena mencerminkan bahwa darah telah berada dlm
saluran cerna selama minimal empat belas jam.
Hematokezia buang air besar dg tinja disertai darah
berwarna merah
Perdarahan samar tidak dpt di identifikasikan secara
makroskopik- anemia def besi
Membedakan perdarahan sal cerna
atas dan bawah
Hematemesis --> menunjukan SCBA
Melena darah berada dalam sal cerna selama 14
jam.
Hematokezia perdarahan saluran cerna bawah
meskipun dapat terjadi SCBA ggn hemodinamik &
penurunan hemoglobin.
SCBA bising usus meningkat & peningkatan
nitrogen urea( akibat berkurangnya vol & prot darah
diserap di usus halus)

18% tdk ditemukan darah pada aspirasi nasogastrik
SCBA duodenum.

Pendekatan klinis dan pemeriksaan laboratorium
Anamnesis& pem fisik lokasi,derajat dan lama
perdarahan prognosis& perdarahan ulang.
TD < 100mgHg yg sebelumnya normal dg denyut nadi >
100x permenit vol< 20%.
TD < 10mgHg & nadi > 20x/mnt pd perubhan posisi
kehilangan 1000ml.
Pasien muda - mekanisme kompensasi.
Kadar Hb turun 72 jam setelah perdarahan.
Pada perdarahan gastrointestinal kronik kadar Hb
sangat rendah walau TD& nadi normal.
Lab Ht, hitung leukosit, trombosit, waktu
perdrahan, protombine time, paartial thromboplastin
time,kadar elektrolit serum, test fs hati & ginjal.

Perdarahan Sal Cerna Atas
Hematemesis SCBA >>atas pilorus
Bila melena terjadi tanpa hematemesis pilorus atau
dibawah pilorus.
Perdarahan usus halus melena ataupun
hematokezia
Riwayat penyakit dahulu nyeri epigastrik kronik,
peny jtg, paru, hati,ginjal & kanker.
Konsumsi obat aspirin gastropati erosif.
Alkohol gastritis erosif atau sirosis hepatis


R/ usaha muntah sindrom mallory weiss
Bising usus meningkat.
Nyeri perut ketegangan periumbilikal&distensi
perdarahan masif.
Spasme otot rectus abdominalis& nyeri tekan
epigastrik ulkus peptik.
Keganasan dpt diraba massa epigastrik&
pembesaran kgb supraklavikular kiri.
Spenomegali hipertensi portal

Pem rektum harus syok hipovolemik tanpa
perdarahan nyata.
Adanya feses yg hitam atau merah marun
perdarahan berat.
Aspirat nasogastrik tanpa darah 16 % SCBA
duodenum.
Kadar urea nitrogen darah(BUN)meningkat
perdarahan gastrointestinal.
Rasio BUN & kreatinin > 25:1 - mencerminkan
perdarahan SCBA
Perdarahan Sal Cerna Bagian
Bawah
Hematokezia SCBB instabilitas hemodinamik
&penurunan Hb.
Riwayat penyakit dahulu.
Pem fisikderajat perdarahan atau status
hemodinamik, sumber perdrahan dan kemungkinan
etiologi,
Tanda klinis stigmata sirosis
hepatik&spenomegali hipertensi portal.
10 % hematokezia SCBA
Perdarahan gastrointestinal samar anemia def
besi lelah, palpitasi,exertional dyspnea, pika,
restless leg syndrome.
Guaiac test samar
Pemeriksaan penunjang lain
Endoskopi pilihan SCBAbila terjadi instabilitas
hemodinamik
SigmoidoskopiSCBB sulit bila aktif.
KolonoskopiSCBB
Angiografi letak perdarahan(ekstravasasi kontras
dalam lumen sal cerna) pemberian vasopresin
intraarterial atau embolisasi.
Push enteroscopy melihat seluruh duodenum dan
sebagian jejunum


Push enteroscopy 20-40% identifikasi pd
gastrointestinal obscure

Perdarahan Sal Cerna Dengan Sumber Tidak Jelas
Perdarahan yg persisten atau berulang dg sumber
darah yg tidak dapat di identifikasikan dg pem x ray
kontras dan endoskopi.
enteroskopi 20-40%
Endoskopi video kapsul.


Endoskopi double baloon.
CT dan MR enterografi
Pem sel darah merah Tc-label scintigrafiindikasi pd
perdarahan menetap tdk jelas atau perawatan
berulang
Endoskopi intraoperatif.
Perdarahan Sal Cerna Tersembunyi
Test positif darah pd tinja atau anemia def besi