INFEKSI ALIRAN DARAH SEHUBUNGAN DENGAN KATETER

INTRAVENA SENTRAL
Central Line-Associated Bloodstream Infection (CVC)

Infeksi Aliran Darah Sehubungan Dengan Kateter Intravena Sentral

Pengantar: Diperkirakan 41.000 infeksi aliran darah sehubungan dengan kateter

intravena sentral (CLABSI) terjadi di rumah sakit Amerika Serikat setiap
tahunnya. Infeksi ini biasanya meliputi infeksi serius yang dapat menyebabkan
memanjangnya lama waktu perawatan pasien di rumah sakit, peningkatan biaya
dan risiko kematian.
CLABSI dapat dicegah melalui teknik pemasangan dan manajemen dari central
line yang tepat. Teknik-teknik ini dibahas dalam CDCs Healthcare Infection
Control Practices Advisory Committee (CDC/HIPAC) Guidelines for the Prevention
of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.2

Pengaturan: Surveillance akan dilaksanakan di setiap lokasi rawat inap di mana

data denominator dapat dikumpulkan, yang dapat mencakup unit perawatan kritis
/ Intensif Care Unit (ICU), ruang perawatan khusus (RPK), unit neonatal
termasuk unit perawatan Intensif Neonatal Care Unit (NICUs), bangsal, dan unit
perawatan jangka panjang. Sebuah daftar lengkap dari lokasi rawat inap dan
petunjuk untuk pemetaan dapat ditemukan di bab Lokasi CDC dan Deskripsi.
CATATAN: Surveillance untuk CLABSIs setelah pasien dipulangkan dari
fasilitas ini tidak diperlukan. Namun, jika ditemukan, ada CLABSIs yang terjadi
pada hari kepulangan atau hari berikutnya, harus dilaporkan kepada NHSN (lihat
Aturan Pemindahan). Tidak ada tambahan hari CVC yang dilaporkan.

Persyaratan: Surveillance untuk HAI CLABSI dilakukan sedikitnya dalam satu

lokasi rawat inap di institusi kesehatan untuk sedikitnya satu bulan sesuai
kebijakan.

Definisi:
Healthcare-associated infection (HAI): Infeksi dianggap sebagai HAI jika semua
elemen dari kriteria CDC/NHSN pada spesifik lokasi infeksi pertama kali terjadi
bersama-sama atau setelah hari ke-3 di rumah sakit (hari masuk rumah sakit
dianggap hari 1). Untuk HAI, suatu unsur kriteria infeksi dapat hadir selama 2
hari pertama di rumah sakit selama itu juga terjadi pada atau setelah hari ke-3.
Semua elemen yang digunakan untuk memenuhi kriteria infeksi harus terjadi
dalam jarak waktu yang tidak lebih dari 1 hari antar elemen.

Primary bloodstream infections (BSI) adalah infeksi aliran darah yang

dikonfirmasi hasil laboratorium / Laboratory-confirmed bloodstream infection

1
(LCBI) yang tidak sekunder terhadap infeksi di area tubuh lainnya (lihat
Lampiran 1. Pedoman Secondary Bloodstream Infection (BSI) dan Definisi HAI).

Tanggal kejadian: Untuk BSI, tanggal kejadian adalah tanggal ketika elemen
terakhir yang digunakan untuk memenuhi kriteria LCBI muncul. Sinonim: tanggal
infeksi.

Central line: Sebuah kateter intravaskular yang berakhir pada atau dekat dengan
jantung atau di salah satu pembuluh darah besar yang digunakan untuk infus,
pengambilan darah, atau pemantauan hemodinamik. Berikut ini pembuluh darah
besar untuk pelaporan Central Line BSI dan menghitung hari CVC dalam sistem
NHSN:

Aorta
arteri pulmonal
vena cava superior
vena cava inferior
vena brakiosefalika
vena jugularis internal
vena subklavia
vena iliaka eksternal
vena iliaka umum
vena femoralis
Pada neonatus, arteri/vena umbilical.

CATATAN:

1. Baik tempat penusukan maupun jenis perangkat dapat digunakan untuk

menentukan apakah CVC memenuhi syarat sebagai central line. Perangkat
harus berakhir di salah satu pembuluh darah besar atau di dekat jantung
dan digunakan untuk salah satu tujuan yang diuraikan di atas, untuk
memenuhi syarat sebagai central line.
2. Sebuah Introducer dianggap sebagai sebuah kateter intravaskular, dan
tergantung pada lokasi ujungnya dan penggunaannya, bisa dianggap
central line.
3. Kabel Pacemaker dan perangkat nonlumened lainnya dimasukkan ke
dalam pembuluh darah pusat atau jantung tidak dianggap sebagai central
line, karena cairan tidak diinfus, mendorong, atau ditarik melalui
perangkat tersebut.
4. Perangkat berikut tidak dianggap central line:
oksigenasi membran Extracorporeal (ECMO)
kateter arteri femoralis
Intraaortic baloon pump (IABP).

2
Infus: Pemberian cairan melalui pembuluh darah melalui lumen kateter. Termasuk
infus berkelanjutan seperti cairan nutrisi atau obat, atau mungkin termasuk infus
intermiten seperti flushes, pemberian obat antimikroba per-intravena, atau
transfusi darah atau hemodialisis.

Kateter Umbilical: Sebuah perangkat vaskular sentral dimasukkan melalui arteri

umbilikalis atau vena pada neonatus.

Central line sementara: Sebuah kateter non-tunneled atau kateter yang

ditanamkan.

Central line permanan: Meliputi:

Kateter tunneled, termasuk kateter dialisis tertentu
Kateter implantasi (termasuk port)

Central line-associated BSI (CLABSI): Sebuah infeksi aliran darah yang

dikonfirmasi hasil laboratorium (LCBI) di mana central line (CL) atau kateter
umbilical (UC) terpasang selama >2 hari ketika semua elemen dari kriteria infeksi
LCBI pertama kali terjadi bersama-sama (hari pemasangan CVC dianggap hari 1)
dan
Sebuah CL atau UC masih terpasang pada tanggal kejadian atau hari sebelumnya.
Jika pasien dimasukkan atau dipindah ke fasilitas dengan terpasang central line
(misalnya tunneled or implanted central line), hari akses pertama dianggap
sebagai hari ke-1.
CONTOH:
Pasien di MICU dipasang central line/CVC pada tanggal 1 Juni. Pada
tanggal 3 Juni, central line masih terpasang dan pasien memiliki kultur
darah positif dengan S. aureus. Ini adalah CLABSI karena central line
terpasang selama >2 hari ketika semua elemen LCBI kriteria 1 pertama
kali terjadi bersama-sama.
Pasien dipasang CVC pada 1 Juni. Pada tanggal 3 Juni, central line dilepas
dan pada tanggal 4 Juni pasien memiliki kultur darah positif dengan S.
aureus. Ini adalah CLABSI karena central line terpasang selama >2 hari
kalender (Juni 1, 2, dan 3) dan central line masih terpasang sehari sebelum
semua elemen LCBI Kriteria 1 pertama kali terjadi bersama-sama.
Pada tanggal 3 Juni central line dilepas dan pada 4 Juni pasien demam
38,3 C. Dua set kultur darah dikumpulkan pada tanggal 5 Juni positif
untuk S.epidermidis. Ini mungkin infeksi terkait aliran darah tetapi bukan
CLABSI karena CVC tidak terpasang pada hari tersebut atau sehari
sebelum seluruh elemen LCBI Kriteria 2 pertama kali terjadi bersama-
sama (5 Juni).

3
Lokasi kejadian: Lokasi rawat inap di mana pasien berada ketika tanggal kejadian
BSI, yang selanjutnya didefinisikan sebagai tanggal ketika elemen terakhir untuk
memenuhi kriteria BSI terjadi (lihat pengecualian bawah).

CATATAN:
Ketika hemodialisis melalui jalur sentral disediakan oleh anggota staf kontrak
yang bukan pegawai RS, CLABSIs yang diidentifikasi pada pasien ini diberikan
ke lokasi di mana pasien rawat inap. Rumah sakit bertanggung jawab atas
perawatan yang diberikan dalam batas-batas mereka dan isu-isu pencegahan
infeksi yang berkaitan dengan staf dikontrak atau lembaga mereka harus ditangani
oleh rumah sakit.

PENGECUALIAN UNTUK LOKASI KEJADIAN

Aturan Pemindahan: Jika semua elemen dari CLABSI terjadi dalam 2 hari setelah
pindah dari satu lokasi rawat inap ke yang lain di fasilitas yang sama atau fasilitas
baru (yaitu, pada hari transfer (hari 1) atau keesokan harinya (hari 2)), infeksi
tersebut diberikan untuk lokasi atau fasilitas asal sebelum pindah. Fasilitas
penerima harus memberi informasi tentang HAIs tersebut kepada fasilitas asal
untuk membuat pelaporan. Ini disebut aturan pemindahan dan contoh yang
ditunjukkan di bawah ini:

Pasien dengan CVC ditempatkan di SICU ditransfer ke bangsal bedah.

Pada hari berikutnya, seluruh elemen LCBI pertama kali terjadi bersama-
sama. Hal ini dilaporkan sebagai CLABSI untuk SICU.
Pasien tanpa CVC ditransfer dari bangsal medis ke MICU. Kemudian hari
itu central line dipasang. Keesokan harinya, seluruh elemen LCBI pertama
kali terjadi bersama-sama. Ini akan dianggap sebagai BSI dan dikaitkan ke
bangsal medis, namun, itu bukan CLABSI karena CVC tidak terpasang >2
hari sebelum seluruh elemen LCBI pertama kali terjadi bersama-sama.
Pasien dengan CVC dipindah dari bangsal medis ke ICU perawatan
koroner (CCU). Setelah 4 hari di CCU dan masih terpasang CVC, seluruh
elemen LCBI pertama kali terjadi bersama-sama. Hal ini dilaporkan
sebagai CLABSI untuk CCU.
Pasien di bangsal urologi Rumah Sakit A telah dilepas CVC dan
dipulangkan ke rumah, beberapa jam kemudian petugas dari Rumah Sakit
B melaporkan bahwa pasien ini telah dirawat di Rumah Sakit B dan
memenuhi semua unsur kriteria LCBI. CLABSI ini harus dilaporkan untuk
Rumah Sakit A dan dikaitkan ke bangsal urologi.

PENGECUALIAN UNTUK ATURAN PEMINDAHAN:

Lokasi dimana pasien tidak sampai bermalam (misalnya, Bagian Gawat Darurat
atau Kamar Operasi) tidak memiliki data denominator, yaitu, hari pasien atau hari
CVC. Oleh karena itu, CLABSIs tidak dapat dikaitkan dengan lokasi tersebut.

4
Sebaliknya, CLABSI harus dikaitkan dengan lokasi rawat inap berikutnya di
mana pasien tinggal.

CONTOH:

Pasien, yang tidak memiliki tanda-tanda atau gejala klinis sepsis saat tiba
di unit gawat darurat, dipasang CVC di sana dan kemudian dirawat di
MICU pada hari yang sama. Semua elemen LCBI pertama kali terjadi
bersama-sama di MICU Hari 3. Hal ini dilaporkan sebagai CLABSI untuk
MICU karena seluruh elemen LCBI pertama kali terjadi bersama-sama >2
hari setelah masuk ke rumah sakit dan central line terpasang >2 hari.

Tabel 1. Kriteria Laboratory-Confirmed Bloodstream Infection (LCBI)

Kriteria Laboratory-Confirmed Bloodstream Infection (LCBI)

Komentar dan instruksi pelaporan mengikuti kriteria spesifik yang
memberikan penjelasan lebih lanjut dan merupakan bagian integral
dari aplikasi yang benar dari kriteria.

Harus memenuhi salah satu dari kriteria berikut:

LCBI 1 Pasien terdapat kuman patogen dari satu kultur darah
atau lebih
Dan
Kuman dari kultur darah tidak berhubungan dengan infeksi di tempat
lain pada pasien tersebut.

LCBI 2 Pasien memiliki minimal satu dari tanda-tanda atau gejala berikut:
demam (> 38C),
menggigil,
atau hipotensi
dan
Hasil laboratorium positif tidak berhubungan dengan infeksi pada
tempat lain
dan
Kuman komensal (yaitu, diphtheroid [Corynebacterium spp non C.
diphtheriae.], Bacillus spp [bukan B. anthracis]., Propionibacterium
spp., staphylococci koagulase-negatif [termasuk S. epidermidis],
viridans kelompok streptococci, Aerococcus spp, dan Micrococcus
spp.) ditemukan dari dua atau lebih kultur darah yang diambil pada
kesempatan terpisah. Elemen-elemen kriteria harus terjadi dalam
jarak waktu yang tidak lebih dari 1 hari antar elemen.
(Lihat daftar lengkap kuman komensal di)
http://www.cdc.gov/nhsn/XLS/master-organism-Com-Commensals-

5
 Lists.xls)

LCBI 3 Pasien usia 1 tahun memiliki minimal satu dari tanda-tanda atau
gejala berikut:
demam (> 38C rectal),
hipotermia (<36C rectal),
apnea,
atau bradikardia
dan
Hasil laboratorium positif tidak berhubungan dengan infeksi pada
tempat lain
dan
Kuman komensal (yaitu, diphtheroid [Corynebacterium spp non C.
diphtheriae.], Bacillus spp [bukan B. anthracis]., Propionibacterium
spp., staphylococci koagulase-negatif [termasuk S. epidermidis],
viridans kelompok streptococci, Aerococcus spp., Micrococcus spp.)
yang ditemukan dari dua atau lebih kultur darah yang diambil pada
kesempatan terpisah. Elemen-elemen kriteria harus terjadi dalam
jarak waktu yang tidak lebih dari 1 hari antar elemen. (Lihat daftar
lengkap kuman komensal di http://www.cdc.gov/nhsn/XLS/master-
organism-Com-Commensals-Lists.xlsx)

Kriteria Mucosal Barrier Injury Laboratory-Confirmed Bloodstream

Infection (MBI-LCBI)
Pada tahun 2013 ketika melaporkan LCBI, itu adalah pilihan untuk
menunjukkan kondisi yang mendasari kriteria MBI-LCBI ditemukan,
jika ada. Namun, semua CLABSI, apakah LCBI atau MBI-LCBI,
harus dilaporkan jika CLABSI merupakan bagian dari Rencana
Pelaporan Bulanan Anda.
Harus memenuhi salah satu dari kriteria berikut:

MBI-LCBI 1 Pasien dari segala usia memenuhi kriteria 1 untuk LCBI dengan
minimal satu kultur darah tumbuh salah satu organisme usus berikut
tanpa organisme lain: Bacteroides spp, Candida spp, Clostridium
spp, Enterococcus spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp.,
Prevotella spp, Veillonella spp., atau Enterobacteriaceae. *
dan
Pasien memenuhi minimal salah satu dari berikut:
1. Adalah penerima transplantasi sel induk alogenik
hematopoietic dalam satu tahun terakhir dengan salah satu
dari berikut didokumentasikan selama rawat inap sama
dengan kultur darah positif:

6
 a. Tingkat III atau IV gastrointestinal graft vs host disease
(GI GVHD)
b. Diare 1 liter dalam waktu 24 jam (atau 20 mL / kg
dalam waktu 24 jam untuk pasien <18 tahun) dengan
onset pada atau dalam waktu 7 hari sebelum tanggal
kultur darah positif diambil.
2. Apakah neutropenia, didefinisikan sebagai minimal 2 hari
terpisah dengan nilai jumlah neutrofil absolut (ANC) atau sel
darah putih jumlah total (WBC) <500 sel/mm3 pada (dalam
waktu 3 hari sebelum) tanggal kultur darah positif diambil
(Hari 1). (Lihat Tabel 4 untuk contoh.)
* Lihat Tabel 3 untuk daftar sebagian Enterobacteriaceae genera.

MBI-LCBI 2 Pasien dari segala usia memenuhi kriteria 2 untuk LCBI, ketika
dilakukan kultur darah tumbuh hanya kelompok streptococus
viridans tanpa organisme lain.
dan
Pasien memenuhi minimal salah satu dari berikut:
1. Adalah penerima transplantasi sel induk alogenik
hematopoietic dalam satu tahun terakhir dengan salah satu
dari berikut didokumentasikan selama rawat inap sama
dengan kultur darah positif:
a. Tingkat III atau IV gastrointestinal graft vs host disease
(GI GVHD)
b. Diare 1 liter dalam waktu 24 jam (atau 20 mL / kg
dalam waktu 24 jam untuk pasien <18 tahun) dengan
onset pada atau dalam waktu 7 hari sebelum tanggal
kultur darah positif diambil.
2. Apakah neutropenia, didefinisikan sebagai minimal 2 hari
terpisah dengan nilai jumlah neutrofil absolut (ANC) atau sel
darah putih jumlah total (WBC) <500 sel/mm3 pada (dalam
waktu 3 hari sebelum) tanggal kultur darah positif diambil
(Hari 1). (Lihat Tabel 4 untuk contoh.)

MBI-LCBI 3 Pasien usia 1 tahun memenuhi kriteria 3 untuk LCBI, ketika

dilakukan kultur darah tumbuh hanya kelompok streptococus
viridans tanpa organisme lain.
dan
Pasien memenuhi minimal salah satu dari berikut:
1. Adalah penerima transplantasi sel induk alogenik
hematopoietic dalam satu tahun terakhir dengan salah satu
dari berikut didokumentasikan selama rawat inap sama

7
 dengan kultur darah positif:
a. Tingkat III atau IV gastrointestinal graft vs host disease
(GI GVHD)
b. Diare 1 liter dalam waktu 24 jam (atau 20 mL / kg
dalam waktu 24 jam untuk pasien <18 tahun) dengan
onset pada atau dalam waktu 7 hari sebelum tanggal
kultur darah positif diambil.
2. Apakah neutropenia, didefinisikan sebagai minimal 2 hari
terpisah dengan nilai jumlah neutrofil absolut (ANC) atau sel
darah putih jumlah total (WBC) <500 sel/mm3 pada (dalam
waktu 3 hari sebelum) tanggal kultur darah positif diambil
(Hari 1). (Lihat Tabel 4 untuk contoh.)

Komentar 1. Dalam LCBI kriteria 1, frase "satu kultur darah atau lebih"
berarti minimal satu botol dari satu pengambilan darah
dilaporkan oleh laboratorium telah tumbuh minimal satu
organisme (yaitu, adalah kultur darah positif).
2. Dalam LCBI kriteria 1, istilah "kuman patogen" tidak termasuk
organisme dianggap kuman komensal (lihat kriteria 2 dan 3
untuk daftar kuman komensal). Beberapa contohnya adalah S.
aureus, Enterococcus spp, E. coli., Pseudomonas spp., Klebsiella
spp., Candida spp., Dll
3. Dalam kriteria LCBI 2 dan 3, kalimat "dua atau lebih kultur
darah yang diambil pada kesempatan terpisah" berarti 1)Darah
yang berasal dari minimal dua kali pengambilan dikumpulkan
dalam waktu dua hari kalender satu sama lain (misalnya, darah
yang diambil pada Senin dan Selasa memenuhi kriteria ini,
tetapi darah yang diambil pada hari Senin dan Rabu terlalu jauh
jarak waktunya untuk memenuhi kriteria ini), dan 2)Minimal
satu botol dari masing-masing darah yang diambil (pada dua
kesempatan) dilaporkan oleh laboratorium telah tumbuh kuman
komensal yang sama (yaitu kultur darah positif). (Lihat
Komentar 4 untuk menentukan kesamaan organisme.).
a. Sebagai contoh, pasien dewasa diambil darah pada pukul 8
pagi dan diambil lagi di 8.15 pada hari yang sama. Darah
dari setiap pengambilan darah disuntikkan ke dalam dua
botol dan diinkubasi (total empat botol). Jika satu botol dari
setiap set darah positif Staphylococcus koagulase-negatif,
maka kriteria tersebut terpenuhi.
b. Misalnya, neonatus diambil kultur pada hari Selasa dan lagi
pada hari Kamis dan keduanya tumbuh komensal umum
yang sama. Karena waktu antara kultur darah melebihi

8
 periode 2 hari yang diatur dalam LCBI dan MBI-LCBI
kriteria 2 dan 3, maka kriteria tersebut tidak terpenuhi.
c. "Kesempatan terpisah" juga berarti pengambilan darah
diambil dari sisi terpisah atau akses terpisah dari sisi yang
sama, seperti dua kali seri dari sebuah CVC lumen tunggal
atau sample darah dari lumen terpisah dari CVC. Dalam
kasus terakhir, yang menarik mungkin hanya beberapa menit
terpisah (yaitu, hanya waktu yang diperlukan untuk
mendisinfeksi dan menarik spesimen dari lumen masing-
masing). Sebagai contoh, pasien dengan CVC tiga lumen
darah diambil dari lumen masing-masing dalam jarak 15
menit dari satu sama lain. Masing-masing dianggap sample
darah yang terpisah.
d. Sebuah kultur darah dapat terdiri dari satu botol untuk
mengambil darah anak karena kendala volume. Oleh karena
itu, untuk memenuhi kriteria tersebut, masing-masing botol
dari dua atau lebih pengambilan harus tumbuh kuman
komensal yang sama.
4. Jika patogen atau kuman komensal diidentifikasi tingkat spesies
dari satu kultur darah, dan kultur darah pendamping
diidentifikasi hanya dengan nama deskriptif (misalnya, ke
tingkat genus), maka diasumsikan bahwa organismenya yang
sama. Organisme yang diidentifikasi tingkat spesies harus
dilaporkan sebagai organisme penyebab infeksi dengan
antibiogram nya jika tersedia (lihat Tabel 2 di bawah).
5. Hanya identifikasi genus dan spesies dimanfaatkan untuk
menentukan kesamaan organisme (yaitu, pencocokan
organisme). Tidak ada metode komparatif tambahan yang harus
digunakan (misalnya, morfologi atau antibiograms) karena
kemampuan pengujian laboratorium dan protokol dapat
bervariasi antara rumah sakit. Hal ini akan mengurangi
variabilitas pelaporan, semata-mata karena praktek
laboratorium, antara fasilitas pelaporan LCBIs sesuai kriteria 2.
Laporkan organisme ke tingkat genus / spesies hanya sekali, dan
jika data antibiogram tersedia, laporkan hasil dari panel yang
paling resisten.
6. LCBI kriteria 1 dan 2 dan MCI-LCBI kriteria 1 dan 2 dapat
digunakan untuk pasien dari segala usia, termasuk pasien usia
1 tahun.
7. Pertimbangan pengambilan spesimen: Idealnya, spesimen darah
untuk kultur harus diperoleh dari dua hingga empat pengambilan
darah dari area venipuncture terpisah (misalnya, vena

9
 antecubital kanan dan kiri), bukan melalui kateter pembuluh
darah. Pengambilan darah ini harus dilakukan secara bersamaan
atau dalam waktu singkat (misalnya, dalam beberapa jam).3,4
Jika fasilitas Anda saat ini tidak mendapatkan spesimen
menggunakan teknik ini, Anda tetap harus melaporkan BSI
menggunakan kriteria dan komentar di atas, tetapi Anda harus
bekerja dengan personil yang tepat untuk memastikan praktek
pengumpulan spesimen yang baik untuk kultur darah.
8. "Tidak ada organisme lain" berarti tidak ada kuman pathogen
lain yang ditemukan dalam kultur darah (misalnya, S. aureus)
atau kuman komensal (misalnya, staphylococci koagulase-
negatif) selain yang terdaftar di MBI-LCBI kriteria 1, 2 atau 3,
maka yang lain akan memenuhi kriteria LCBI. Jika hal ini
terjadi, infeksi tidak boleh diklasifikasikan sebagai MBI-LCBI.
9. Tingkat III / IV GI GVHD didefinisikan sebagai berikut:
Pada orang dewasa: diare 1 L/hari atau ileus dengan nyeri
perut
Pada pasien anak: 20 cc/kg/hari diare

PETUNJUK 1. Laporkan organisme yang dibiakkan dari darah sebagai BSI-

PELAPORAN LCBI ketika tidak ada infeksi di tempat lain (lihat Lampiran
1. Panduan Infeksi aliran darah sekunder (BSI).
2. Kultur ujung kateter central tidak digunakan untuk
menentukan apakah pasien mengalami BSI primer.
3. Ketika ada kultur darah positif dan tanda klinis atau gejala
infeksi lokal di lokasi akses vaskular, tetapi tidak ada infeksi
lain yang dapat ditemukan, infeksi dianggap sebagai BSI
primer.
4. Plebitis purulen dikonfirmasi dengan kultur semikuantitatif
positif dari ujung kateter, tetapi kultur darah negatif atau
tidak ada kultur darah dianggap sebagai CVS-VASC, bukan
BSI atau infeksi SST-SKIN atau ST.
5. Kadang-kadang pasien dengan IV perifer dan CVC
mengalami infeksi aliran darah primer (LCBI) yang dapat
dikaitkan dengan akses perifer (misalnya, pus di lokasi
insersi dan patogen yang sesuai dari pus dan darah). Dalam
situasi ini, masukkan "Central line = No" dalam aplikasi
NHSN. Namun, Anda harus memasukkan hari CVC pasien
dalam jumlah data denominator.
6. Jika negara Anda atau fasilitas mengharuskan Anda
melaporkan BSI terkait pelayanan kesehatan yang tidak
central line-associated, masukkan "Central Line = No"

10
 dalam aplikasi NHSN ketika melaporkan BSI tersebut. Anda
harus memasukkan hari CVC pasien dalam jumlah data
denominator

Tabel 2. Contoh Cara Laporan Organisme Dengan Spesies dan Tanpa Spesies dari
Kultur Darah

Tabel 3. Daftar sebagian Enterobacteriaceae Genera dalam kriteria 1 MBI-LCBI

(Lihat daftar lengkap Patogen MBI di http://www.cdc.gov/nhsn/XLS/master-
organism-Com-Commensals-Lists.xlsx)

11
Table 4. Contoh aplikasi kriteria MBI-LCBI untuk neutropenia

Pasien A memenuhi kriteria MBI-LCBI 1, sub-kriteria 2: kultur darah positif

dengan organisme intestinal (Candida spp.) dan neutropenia (WBC <500 sel/mm3
pada 2 hari terpisah terjadi pada tanggal kultur darah positif dikumpulkan [Hari 1,
nilai = 400] atau selama 3 hari sebelum tanggal tersebut [dalam hal ini, pada hari
sebelum atau hari -1, nilai = 320]).

Pasien B memenuhi kriteria MBI-LCBI 2, sub-kriteria 2: Minimal 2 kultur darah

positif dengan kelompok viridans streptococci (dalam hal ini, 2 positif), dan
demam >38C dan neutropenia (ANC <500 sel / mm3 2 hari yang terpisah pada
tanggal kultur darah positif dikumpulkan [hari 1] atau selama 3 hari sebelum
tanggal tersebut [dalam kasus ini, dua hari sebelum atau hari -1 dan -2, nilai = 110
dan 120]).

Data numerator/pembilang: Formulir Primary Bloodsteam Infection (BSI) (CDC

57,108) digunakan untuk mengumpulkan dan melaporkan setiap CLABSI yang
diidentifikasi selama periode surveilans. Petunjuk untuk pengisian formulir
Primary Bloodsteam Infection (BSI) berisi petunjuk singkat untuk pengumpulan
dan entry setiap elemen data pada formulir. Formulir BSI primer meliputi
informasi demografis pasien dan apakah terdapat CVC, dan, jika demikian, jenis
CVC pasien apakah sesuai dengan lokasinya, data tersebut akan digunakan untuk
menghitung rate infeksi.

Data tambahan termasuk kriteria khusus untuk mengidentifikasi BSI primer,

apakah pasien itu meninggal, organisme dari kultur darah, dan kerentanan
antimikroba organisme'.

PETUNJUK PELAPORAN:

Jika tidak ada CLABSI yang diidentifikasi selama periode surveilans,

jumlah kejadian adalah nol dengan denominator yang sesuai lokasinya,

12
 misalnya, denominator untuk Intensive Care Unit (ICU) / lokasi lain
(Tidak NICU atau SCA), dll

Data denominator/penyebut: Hari terpasang CVC dan hari rawat pasien

digunakan untuk penyebut. Data denominator terpasang CVC dikumpulkan
berbeda sesuai dengan lokasi pasien yang dipantau, namun, harus data diambil
pada waktu yang sama setiap hari. Jika data denominator tersedia dari database
elektronik, maka data itu dapat digunakan asalkan jumlahnya tidak jauh berbeda
(+/- 5%) dari jumlah denominator yang dikumpulkan manual, dan divalidasi
minimal 3 bulan.

Untuk area selain perawatan khusus/onkologi (SCA/ONC) dan NICUs, jumlah

pasien dengan satu atau lebih CVC dari jenis apa pun dikumpulkan setiap hari,
pada waktu yang sama setiap hari, selama bulan surveillans dan dicatat pada
formulir data penyebut untuk Perawatan Intensif Unit (ICU)/Lokasi Lain (Tidak
NICU atau SCA / ONC) (CDC 57,118). Hanya untuk total bulan dimasukkan ke
NHSN. Ketika data denominator yang tersedia dari sumber-sumber elektronik
(misalnya, hari garis pusat dari charting elektronik), data tersebut dapat digunakan
asalkan jumlah yang tidak jauh berbeda (+/- 5%) dari jumlah yang dikumpulkan
manual, divalidasi minimal 3 bulan.

Untuk daerah perawatan khusus/onkologi, jumlah pasien dengan satu atau lebih
central line didikotomi dengan pasien dengan central line permanen dan pasien
dengan central line sementara pada formulir Data penyebut untuk Area Perawatan
(SCA) / Onkologi (ONC) (CDC 57,117 ). Data dikumpulkan setiap hari, pada
waktu yang sama setiap hari. Hanya total per bulan dimasukkan ke NHSN.
Perbedaan line ini dibuat karena line permanen biasanya digunakan pada pasien
yang sering ada di area ini dan mungkin terkait dengan tingkat BSI yang lebih
rendah daripada central line sementara. Jika pasien memakai keduanya (CVC
sementara dan CVC permanen), hitung hanya hari pemakaian CVC sementara.
Instruksi untuk Pengisian Formulis penyebut untuk Intensive Care Unit (ICU) /
Lokasi Lain (Tidak NICU dan SCA / ONC) dan Instruksi untuk Pengisian
Formulir penyebut untuk Area Perawatan Khusus (SCA) / Onkologi (ONC) berisi
petunjuk singkat untuk pengumpulan dan entry setiap elemen data pada formulir.

Dalam NICU, jumlah pasien dengan satu atau lebih CVC dikelompokkan
berdasarkan berat lahir dalam lima kategori risiko sejak BSI bervariasi menurut
berat lahir. Data ini dikumpulkan pada formulir penyebut untuk Neonatal
Intensive Care Unit (NICU) (CDC 57,116).

CATATAN: Berat bayi pada saat BSI tidak digunakan dan tidak harus dilaporkan.
Misalnya, jika neonatus yang beratnya 1.006 gram saat lahir, tetapi tetap di NICU
selama dua bulan dan memiliki berat badan 1650 gram saat mengalami CLABSI,
catat berat lahir 1006 gram pada formulir BSI. Instruksi untuk Pengisian penyebut

13
untuk Neonatal Intensive Care Unit (NICU) berisi petunjuk singkat untuk
pengumpulan dan entry setiap elemen data pada formulir.

Analisis Data: The standardized infection ratio / Rasio Infeksi Standar (SIR)6
dihitung dengan membagi jumlah infeksi yang ditemukan dengan jumlah infeksi
yang diharapkan. Jumlah infeksi yang diharapkan, dalam konteks prediksi
statistik, dihitung dengan menggunakan rate CLABSI dari populasi standar
selama periode waktu tertentu, yang mewakili kejadian CLABSI pada populasi
standar itu.

CATATAN: SIR akan dihitung hanya jika jumlah HAIs yang diharapkan
(numExp) adalah 1.

SIR = HAI yang ditemukan

HAI yang diharapkan

SIR CAUTI dapat dihitung untuk lokasi tunggal, juga bisa digunakan untuk
meringkas data beberapa lokasi, disesuaikan dengan perbedaan dalam kejadian
infeksi antara jenis lokasi. Misalnya, Anda akan dapat memperoleh satu SIR
CAUTI menyesuaikan untuk semua lokasi yang dilaporkan. Demikian pula, Anda
bisa mendapatkan satu CAUTI SIR untuk semua daerah perawatan khusus di
rumah sakit Anda.

CLABSI rate per 1000 hari terpasang CVC dihitung dengan membagi jumlah
CLABSI dengan jumlah hari terpasang CVC dan mengalikan hasilnya dengan
1000. Central Line Utilization Ratio dihitung dengan membagi jumlah hari
terpasang CVC dengan jumlah hari rawat pasien. Perhitungan ini akan dilakukan
secara terpisah untuk berbagai jenis ICU, daerah perawatan khusus, dan lokasi
lainnya di rumah sakit. Ratdan dan ratio terpisah juga akan dihitung untuk
berbagai jenis kateter di daerah perawatan khusus/onkologi dan untuk kategori
berat lahir di NICU.

14
 DAFTAR PUSTAKA

CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and

Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting.
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf.
1
CDC Vital Signs. Making healthcare safer: reducing bloodstream infections.
March 2011. Available at: http://www.cdc.gov/VitalSigns/HAI/index.html.
2
OGrady NP, Alexander M, Burns LA,, Dellinger EP, Garland J, Heard SO,
Maki DG, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related
infections, 2011. Clinical Infectious Diseases 2011; 52 (a):1087-99.
3
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Principles and Procedures
for Blood Cultures; Approved Guideline. CLSI document M47-A (ISBN 1-56238-
641-7). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite
1400, Wayne, Pennsylvania, USA, 2007.
4
Baron EJ, Weinstein MP, Dunne Jr WM, Yagupsky P, Welch DF, and Wilson
DM. Cumitech IC: Blood Cultures IV. ASM Press: Washington, DC; 2005.
5
Lee, A, Mirrett, S., Reller, LB., Weinstein, MP. Detection of bloodstream
infections in adults: how many blood cultures are needed? Journal of Clinical
Microbiology, 2007; Nov;45(11): 3546-8. Epub 2007 Sep 19.
6
Your guide to the Standardized Infection Ratio (SIR). October 2010.
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/Newsletters/NHSN_NL_OCT_2010SE_final.pdf
7
Edwards et al. (2009). National Healthcare Safety Network (NHSN) report: Data
summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Available at:
http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/dataStat/2009NHSNReport.PDF

15
Lampiran 1. Pedoman Secondary Bloodstream Infection/Infeksi Aliran darah
Sekunder (BSI) (tidak berlaku untuk kejadian terkait Ventilator).

Apa arti dari pernyataan "tidak berhubungan dengan infeksi pada tempat
lain" dalam kaitannya dengan kultur darah positif?

Tujuan menggunakan kriteria infeksi CDC / NHSN adalah untuk mengidentifikasi

dan konsisten mengkategorikan infeksi yang terkait pelayanan kesehatan (HAI) ke
infeksi utama dan spesifik atau jenis tertentu. Beberapa kriteria termasuk tanda-
tanda, gejala, dan/atau temuan laboratorium tidak dapat berhubungan dengan
infeksi di tempat lain. Ketika menilai kultur darah positif, kita harus yakin bahwa
tidak ada kriteria HAI CDC primer lainnya yang mungkin mulai terbentuk infeksi
aliran darah sekunder, jika infeksi aliran darah mungkin salah klasifikasi sebagai
BSI primer atau keliru terkait dengan penggunaan central line, yaitu, disebut
CLABSI.

Di bawah ini tercantum beberapa skenario yang mungkin terjadi dengan petunjuk
tentang cara untuk membedakan antara sifat primer atau sekunder dari BSI,
bersama dengan definisi "organisme yang cocok", dan catatan penting dan
petunjuk pelaporan.

1. Darah dan kultur spesimen lain cocok untuk minimal satu organisme:
Pada pasien yang diduga mengalami infeksi, darah dan spesimen lainnya
diambil untuk kultur dan keduanya positif untuk minimal satu organisme
yang cocok. Jika kultur specimen lain tersebut adalah elemen yang digunakan
untuk memenuhi kriteria infeksi HAI, maka BSI dianggap sekunder untuk
infeksi lokasi tersebut.
a. Contoh: Pasien memenuhi kriteria HAI untuk Symptomatic urinary tract
infection (nyeri suprapubik dan >105 CFU/ml E. coli) dan kultur darah
dari tanggal yang sama tumbuh E. coli. Ini adalah SUTI HAI dengan BSI
sekunder dan organisme yang dilaporkan adalah E. coli.
b. Contoh: Pasien memenuhi kriteria HAI untuk Symptomatic urinary tract
infection (nyeri suprapubik dan >105 CFU/ml E. coli) dan kultur darah
dari tanggal yang sama tumbuh E. coli dan P. aeruginosa. Ini adalah SUTI
HAI dengan BSI sekunder dan organisme yang dilaporkan adalah E. coli
dan P.aeruginosa, karena P.aeruginosa adalah patogen logis untuk infeksi
ini.
c. Contoh: Pasien memenuhi kriteria HAI untuk Symptomatic urinary tract
infection (nyeri suprapubik dan >105 CFU/ml E. coli) dan kultur darah
dari tanggal yang sama tumbuh E. coli dan S. epidermidis. Ini adalah
SUTI HAI dengan BSI sekunder dan organisme yang dilaporkan hanya E.
coli, karena satu kultur darah positif kuman komensal S.epidermidis tidak
memenuhi kriteria BSI.

16
2. Darah dan kultur spesimen lain tidak cocok: Ada dua skenario yang dapat
terjadi ketika seorang pasien diduga mengalami infeksi memiliki kultur darah
dan kultur spesimen lainnya tetapi organisme tidak cocok.
a. Jika kultur specimen selain darah adalah elemen yang digunakan untuk
memenuhi kriteria infeksi dan kultur darah juga merupakan elemen yang
digunakan untuk memenuhi kriteria infeksi lokasi yang sama, maka BSI
dianggap sekunder untuk infeksi lokasi tersebut.
Contoh: Pasien pasca operasi menjadi demam dan mengeluh mual
dan sakit perut. Darah dan spesimen drainase diambil secara
aseptik untuk kultur. CT scan dilakukan hari itu menunjukkan
pengumpulan cairan diduga infeksi. Hasil kultur menunjukkan
Escherichia coli dari spesimen drainase tapi darah tumbuh
Bacteroides fragilis. Karena pasien memenuhi kriteria IAB dari
kultur specimen drainase (IAB kriteria 3a) dan dari kultur darah
positif sebagai elemen berbeda dari kriteria infeksi yang sama (IAB
3c), darah dianggap sebagai BSI sekunder ke IAB dan kedua
organisme akan terdaftar sebagai patogen infeksi IAB. Tidak ada
BSI primer akan dilaporkan.
b. Jika kultur specimen selain darah adalah elemen yang digunakan untuk
memenuhi kriteria infeksi tertentu dan kultur darah tidak termasuk elemen
kriterianya, maka BSI dianggap sebagai infeksi primer.
Contoh: Pasien pascaoperasi memiliki abses intraabdominal (IAB),
tercatat saat operasi ulang dan material purulen diperoleh pada
waktu itu tumbuh Escherichia coli. Pasien mengalami demam dua
hari kemudian dan kultur darah menunjukkan Bacteroides fragilis.
Karena organisme dari spesimen lain dan kultur darah tidak cocok,
dan tidak ada kriteria spesifik yang meliputi elemen kultur darah
positif, maka baik infeksi lokasi lain (IAB kriteria 1 dan 2) dan BSI
primer akan dilaporkan.
Contoh: Pasien tidak sadar di ICU terpasang kateter Foley dan
CVC selama 4 hari mengalami demam. Spesimen darah, urin dan
dahak dikumpulkan untuk kultur. Kultur urin tumbuh >100.000
CFU/ml Escherichia coli, kultur darah tumbuh Enterococcus
faecium, dan dahak menunjukkan flora oral saja. Karena organisme
dari kultur urin dan darah tidak cocok, dan kriteria UTI yang
meliputi kultur darah positif sebagai salah satu elemen tidak
terpenuhi, baik SUTI (kriteria 1a) dan BSI primer akan dilaporkan.
Infeksi ini tidak memenuhi kriteria ABUTI karena dalam kriteria
ini memerlukan minimal satu organisme uropathogen cocok dalam
urin dan darah pada pasien asimtomatik.
3. Tidak ada kultur spesimen lain, hanya kultur darah positif: Pada pasien
yang diduga mengalami infeksi, jika satu-satunya spesimen adalah kultur

17
 darah dan tumbuh patogen logis untuk infeksi selain darah yang dicurigai,
dan kriteria infeksi selain darah itu dipenuhi, sebuah elemen yang mungkin
termasuk atau tidak termasuk kultur darah positif, BSI dianggap sekunder
untuk infeksi lain tersebut.
a. Contoh: Pasien pascaoperasi memiliki abses pada usus kecil saat
reoperasi. Spesimen satunya adalah kultur darah yang tumbuh B. fragilis.
Karena infeksi saluran pencernaan (GIT) kriteria 1 terpenuhi dengan
adanya abses saja dan karena B. fragilis adalah patogen logis untuk ini,
BSI dianggap sekunder untuk GIT dan B. fragilis terdaftar sebagai
patogen infeksi GIT.
b. Contoh: Pasien memiliki kultur darah positif dengan E. coli proksimal
dalam waktu dengan demam, sakit perut, dan CT scan bukti abses
intraabdominal (IAB). Pasien ini memenuhi kriteria IAB 3c, yang
mencakup kultur darah positif sebagai salah satu unsur-unsurnya. The
BSI dianggap sekunder untuk IAB dan E. coli terdaftar sebagai patogen
infeksi IAB.
4. Kultur specimen selain darah negatif dengan kultur darah positif: Pada
pasien yang diduga mengalami infeksi, jika sebuah spesimen dari daerah
yang dicurigai infeksi dikultur dan tidak ada pertumbuhan kuman, tetapi
kultur spesimen darah sebagai bagian dari penegakan diagnosa infeksi
hasilnya positif, maka BSI hanya dianggap sebagai BSI sekunder jika elemen
kriteria infeksi lain yang meliputi kultur darah positif terpenuhi. Jika tidak,
BSI dianggap sebagai BSI primer, bahkan jika kriteria lain untuk infeksi
tersebut ditemukan dan kuman pada darah adalah logis untuk infeksi tersebut.
a. Contoh: Pasien memiliki material purulen dari ruang IAB (intra
abdominal) dan dikultur tidak ada pertumbuhan. Pasien juga mengalami
demam, sakit perut, kultur darah positif dengan Pseudomonas aeruginosa,
dan bukti radiografi dari infeksi IAB. Pasien ini tidak memenuhi kriteria
IAB 1 (kultur positif dari material purulen) tetapi memenuhi kriteria IAB
3c, salah satu elemen yaitu kultur darah positif (tanda/gejala ditambah
kultur darah positif ditambah bukti radiografi). BSI ini dianggap sekunder
untuk IAB dan P.aeruginosa terdaftar sebagai patogen infeksi IAB.
b. Contoh: Pasien pascaoperasi knee replacement, terpasang CVC,
mengalami demam, darah dan cairan sendi lutut dikultur. Hanya kultur
darah dari minimal dua pengambilan darah terpisah hasilnya positif
S.epidermidis. Tidak ada kriteria infeksi JNT lainnya yang terpenuhi. BSI
ini harus dilaporkan sebagai sebuah CLABSI.
c. Contoh: Pasien terpasang CVC selama 10 hari. Pasien mengeluh nyeri
sendi lutut dan gerakan terbatas. CT scan menunjukkan temuan dugaan
infeksi (JNT) tetapi kultur dari aspirasi cairan sendi hasilnya negatif.
Namun, kultur darah dari periode waktu yang sama tumbuh S.aureus.
Pasien ini tidak memenuhi kriteria JNT 1 (kultur cairan sendi positif)

18
 tetapi memenuhi kriteria JNT 3d (tanda/gejala ditambah bukti radiologi
infeksi). Meskipun S.aureus adalah patogen logis untuk infeksi ini, juga
merupakan patogen yang mungkin untuk CLABSI. BSI ini harus
dilaporkan sebagai CLABSI, bukan BSI sekunder. Jadi, dalam contoh ini,
infeksi JNT dan CLABSI keduanya dilaporkan.

Organisme yang cocok didefinisikan berikut:

1. Jika genus dan spesies yang diidentifikasi dalam kedua kultur, mereka harus
sama persis.
a. Contoh: Sebuah kultur darah hasilnya Enterobacter cloacae dan
spesimen intraabdominal hasilnya Enterobacter cloacae, ini adalah
organisme yang cocok.
b. Contoh: Sebuah kultur darah hasilnya Enterobacter cloacae dan
spesimen intraabdominal hasilnya Enterobacter aerogenes, ini adalah
organisme TIDAK cocok karena spesiesnya berbeda.
2. Jika organisme yang ditemukan kurang spesifik pada salah satu hasil kultur
dibanding hasil kultur lainnya, maka identifikasi harus saling melengkapi.
a. Contoh: Sebuah luka bedah tumbuh Pseudomonas spp. dan biakan darah
tumbuh Pseudomonas aeruginosa dianggap cocok pada tingkat genus
dan karenanya BSI dilaporkan sebagai sekunder untuk SSI.
b. Contoh: Sebuah kultur darah hasilnya Candida albicans dan kultur urin
hasilnya yeast, dianggap memiliki organisme yang cocok.

Catatan:

1. Jika hasil kultur darah saja tidak memenuhi kriteria BSI (misalnya, hanya satu
kultur darah positif dari kuman komensal), maka kuman tersebut tidak dapat
digunakan untuk mengindikasikan adanya BSI sekunder (lihat contoh 1c).
2. Antibiograms dari darah dan kuman infeksi primer tidak harus cocok.
3. Darah dan spesimen lainnya (yang diduga infeksi) tidak harus diambil pada
hari yang sama tetapi tanggal pengambilannya adalah ketiak dianggap sebagai
bagian dari penegakan diagnostik untuk infeksi yang bersangkutan.

Petunjuk pelaporan:

1. Untuk pelaporan BSI sekunder untuk possible VAP dan probable VAP, lihat
Bab tentang VAP.
2. Jangan melaporkan infeksi aliran darah sekunder untuk infeksi vaskular
(VASC), clinically-defined pneumonia (PNU1), Ventilator-Associated
Condition (VAC), atau Infection-related Ventilator-associated Complications
(IVAC)
3. Jika kriteria infeksi membutuhkan hasil kultur positif, pastikan untuk
memeriksa kotak kultur positif ketika menetapkan kriteria yang digunakan

19
saat menambahkan kejadian, bahkan jika kriteria lain yang tidak termasuk
hasil kultur juga ditemukan. Misalnya, dengan menggunakan skenario 2.a.i di
atas, kotak untuk kriteria yang digunakan berikut akan diperiksa ketika
memasukkan data SSI ke dalam aplikasi NHSN : demam, mual, rasa sakit
atau nyeri, kultur positif, kultur darah positif, bukti radiologi infeksi.

20