PUSKESMAS MANISRENGGO
DENGAN
KLINIK …...........
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS
TAHUN 2022
NOMOR : / /2022
Pada hari ini ......tanggal bulan......... tahun dua ribu sembilan belas yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Sri Lestari selaku Kepala Puskesmas Manisrenggo yang berkedudukan
di Luwung Kecamatan Mundu Kabupaten Cirebon dalam hal ini bertindak
dalam jabatannnya untuk Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi
DOTS, selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”,
2. dr. Zainal, Penanggung Jawab Klinik ............, yang berkedudukan di Jalan
Raya Mundupesisir dalam hal ini bertindak dalam jabatannya menjalankan
kegiatan Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS, untuk
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.
PASAL 1
MAKSUD DAN
TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama
“PARA PIHAK” dalam Tatalaksana Tuberkulosis dengan Strategi DOTS
di Kabupaten Cirebon.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah memberikan Pelayanan Tubekulosis kepada
masyarakat atau pasien sehingga memudahkan dalam akses layanan
kesehatan sesuai dengan program kesehatan nasional.
PASAL 2
TANGGUNG JAWAB
1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk:
a. Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses
diagnosis dengan menerima rujukan, baik suspek maupun pemeriksaan
dahak sesuai prosedur program, serta memberikan umpan balik kepada
PIHAK KEDUA
b. Mencatat setiap pasien TB yang diobati oleh PIHAK KEDUA di TB
03 UPK (di kolom keterangan ditulis nama PIHAK KEDUA) /
memindahkan laporan suspek/pasien TB yang diobati oleh PIHAK
KEDUA dari WIFI TB ke SITT
c. Menerima pasien TB yang dirujuk pindah dari PIHAK KEDUA untuk
melanjutkan pengobatannya
d. Melacak pasien mangkir dari PIHAK KEDUA, bila ada permintaan
dari PIHAK KEDUA, baik secara langsung maupun melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten Indramayu dan memberikan umpan balik hasil
pelacakan kepada PIHAK KEDUA
e. Memberikan pembinaan teknis ke PIHAK KEDUA
f. Menyediakan formulir yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
g. Menyediakan Obat Anti TB (OAT) Program dan mencatat OAT yang
dikeluarkan untuk PIHAK KEDUA (buku bantu)
h. Ikut memantau pasien TB yang dilayani oleh PIHAK KEDUA melalui
fotokopi form TB 01 yang dikirim oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK
PERTAMA berkewajiban menagih / melalui desktop WIFI TB
i. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala, dan memberikan
umpan balik kepada PIHAK KEDUA
PASAL 3
KETERSEDIAAN OBAT (PROGRAM) DAN LOGISTIK
PASAL 4
JANGKA WAKTU KERJASAMA
PASAL 5
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam addendum perjanjian ini yang
merupakan bagian tidak terpisahkan
Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-
masing sama bunyinya diatas kertas bermatrai serta mempunyai kekuatan hukum
kerjasama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.