Laporan Kasus

Tanggal: 27 Juli 2020 (Senin Siang)

PSORIASIS ERITRODERMA DENGAN KOMPLIKASI

PSORIASIS ARTRITIS

Oleh: Nadia Octavia

Pembimbing: dr. Hartati Purbo Dharmadji, Sp.KK(K)
Prof. Dr. dr. Endang Sutedja, Sp.KK(K)
Prof. Dr. dr. Oki Suwarsa, Sp.KK(K), M.Kes
dr. Miranti Pangastuti Sp.DV

PENDAHULUAN
Eritroderma atau dermatitis eksfoliativa adalah suatu penyakit yang ditandai
dengan adanya eritema difus dan skuama pada kulit yang melibatkan lebih dari 90%
luas permukaan tubuh atau body surface area (BSA).1,2,3 Gejala eritroderma yang
paling sering timbul adalah pruritus (97,1%), diikuti dengan edema pretibial
(56,3%), demam (54,4%), keratoderma palmoplantar (50,5%), perubahan kuku
(42,7%), dan limfadenopati (40,8%).1,4 Eritroderma dapat disebabkan oleh
dermatosis, penyakit sistemik, infeksi, keganasan, dan kongenital. Dermatosis yang
telah ada sebelumnya menjadi penyebab lebih dari separuh kasus eritroderma
(52%) dan psoriasis merupakan penyebab yang tersering (23%).1,3 Penelitian yang
dilakukan oleh Cesar dkk.4 melaporkan bahwa dari 103 kasus eritroderma, etiologi
yang paling sering ditemukan yaitu psoriasis (44,7% kasus).
Psoriasis merupakan penyakit inflamasi kronis dan rekuren pada kulit, yang
dimediasi respons imun, ditandai dengan adanya hiperplasia epidermis dan
peningkatan risiko terjadinya artritis destruktif yang nyeri, termasuk morbiditas
kardiovaskular dan masalah psikososial.5,6 Gambaran klinis psoriasis dapat berupa
psoriasis tipe plak atau psoriasis vulgaris (79%), psoriasis gutata (8,2%),
sebopsoriasis (5,4%), keterlibatan kuku (psoriasis kuku) sebesar 5%, psoriasis
pustulosa (3,3%), psoriasis inversa (3%), dan psoriasis eritroderma (2,25%).5,7,8
Beberapa faktor pencetus psoriasis yang berkembang menjadi eritroderma
antara lain penggunaan obat sistemik (seperti lithium, kotrimoksazol, dan
antimalaria), bahan topikal yang bersifat iritan, penghentian obat atau rebound

1
phenomenon (seperti metotreksat, siklosporin, atau kortikosteroid oral), penyakit
sistemik (seperti leukemia, T-cell lymphoma, dan gout), kehamilan, infeksi (seperti
HIV), dan stres.1,9 Psoriasis artritis (PsA) merupakan penyakit inflamasi
muskuloskeletal progresif yang terjadi pada pasien psoriasis. Terdapat beberapa
prediktor kejadian PsA antara lain psoriasis vulgaris berat (70%), psoriasis kuku
(33%), uveitis (20%), dan sebopsoriasis (0,9%).10,11,12
Eritroderma merupakan penyakit yang dapat mengancam jiwa. Oleh karena itu
pasien disarankan agar dirawat di rumah sakit. Tujuan rawat inap pasien
eritroderma adalah pemberian nutrisi, koreksi gangguan cairan dan elektrolit,
pencegahan hipotermia, dan penanganan infeksi sekunder.1,3,13 Penyebab kematian
dapat berasal dari komplikasi yang timbul yaitu sepsis, pneumonia, dan gagal
jantung.1,14
Berdasarkan data rekam medis rawat inap Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin (IKKK) Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin (RSHS) Bandung, periode 1
Januari 2019 hingga 31 Desember 2019, terdapat 33 kasus eritroderma dengan
penyebab terbanyak yaitu psoriasis vulgaris, sebanyak 12 kasus, diikuti dengan
penyebab lain yaitu psoriasis pustulosa sebanyak 7 kasus, dan erupsi obat sebanyak
3 kasus.
Berikut ini dilaporkan satu kasus eritroderma yang disebabkan psoriasis vulgaris
disertai PsA pada seorang wanita berusia 36 tahun yang diterapi dengan
metotreksat. Laporan kasus ini bertujuan untuk menunjukkan satu kasus
eritroderma yang disebabkan psoriasis vulgaris yang disertai PsA.

LAPORAN KASUS
Seorang wanita, usia 36 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, agama Islam, suku
Sunda, pendidikan terakhir sekolah menengah atas (SMA), menikah, dirawat di
RSHS Bandung sejak tanggal 4 Juni hingga 17 Juni 2020 dengan keluhan utama
bercak kemerahan disertai sisik pada seluruh tubuh yang terasa gatal, disertai
demam, dan nyeri sendi pada jari-jari tangan dan siku.

2
Anamnesis Khusus (Autoanamnesis pada tanggal 4 Juni 2020)
Sejak tujuh hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengeluhkan
bercak kemerahan disertai sisik yang telah ada sebelumnya pada batang tubuh,
punggung, kedua lengan, dan kedua tungkai semakin bertambah luas hingga
seluruh bagian tubuh dan disertai gatal. Pasien juga mengeluhkan demam sejak
3 hari yang lalu dan disertai menggigil. Nyeri sendi pada jari-jari tangan dan siku
yang sebelumnya telah ada dirasakan bertambah berat sejak 2 hari SMRS. Pasien
selama ini sering mengoleskan salep Inersonâ (desoksimetason 0,25%) dan salep 2-
4â (asam salisilat 2% dan sulfur presipitatum 4%) yang dibeli sendiri di apotek
(pasien membawa dan menunjukkan obatnya). Keluhan bercak kemerahan dan rasa
gatal berkurang setelah menggunakan obat-obat tersebut, tetapi sisik pada kulit
tidak dirasakan berkurang.
Keluhan pertama kali timbul 14 tahun SMRS, awalnya berupa bercak
kemerahan berbentuk bulat seperti koin ukuran 1000 rupiah pada betis kanan
disertai gatal. Bercak kemerahan kemudian bertambah banyak dan meluas ke
seluruh tubuh disertai dengan sisik. Keluhan dirasakan bertambah berat jika pasien
sedang mengalami stres. Keluhan tersebut juga disertai dengan perubahan warna
kuku menjadi kuning dan rapuh pada kuku jari tangan dan kaki. Pasien berobat ke
puskesmas dan diberikan obat oles berwarna hitam, lengket, dan berbau yang
dioleskan dua kali sehari. Pasien juga sempat minum dan mengoleskan obat
tradisional (pasien tidak tahu kandungannya dan lupa dosisnya) yang dibelinya
sendiri di toko obat tradisional. Bercak kemerahan disertai sisik dirasakan tidak
membaik dan hilang timbul. Sejak lima tahun SMRS, pasien berobat ke dokter
spesialis kulit dan kelamin (Sp.KK) dan diberikan obat oles berwarna putih,
lengket, dan tidak berbau yang dioleskan satu kali sehari pada bercak merah. Pasien
juga diberikan obat minum berupa tablet berwarna kuning yang diminum tiga kali
per minggu (selang 12 jam) dan obat tablet berwarna merah muda yang diminum
tiga kali sehari. Keluhan bercak kemerahan dan sisik dirasakan berkurang.
Sejak empat tahun SMRS, pasien mengeluhkan nyeri sendi pada kedua jari
tangan dan lutut. Nyeri sendi tidak disertai dengan pembengkakan. Keluhan
dirasakan hilang timbul saat pasien beristirahat maupun beraktivitas. Pasien tidak

3
memeriksakan ke dokter untuk keluhan nyeri sendi tersebut. Pasien tidak
melanjutkan berobat karena alasan finansial (selama empat tahun pasien mengobati
sendiri keluhannya dengan membeli sendiri salep inersonâ dan salep 2-4â di
apotek). Pasien menggunakan kedua salep tersebut secara bergantian. Bercak
kemerahan disertai sisik dirasakan semakin bertambah banyak dan bertambah luas.
Pasien mengaku sedang stres sejak beberapa tahun terakhir karena penyakit yang
dideritanya tak kunjung sembuh. Riwayat gigi berlubang diakui. Terdapat riwayat
kulit kepala sering berketombe. Pasien menyangkal adanya riwayat konsumsi obat-
obat tertentu secara rutin. Tidak terdapat riwayat asma, bersin di pagi hari pada
pasien maupun keluarga. Riwayat kulit bersisik sejak bayi disangkal. Tidak ada
riwayat penurunan berat badan drastis. Riwayat kulit bersisik kekuningan
disangkal. Bercak merah yang gatal setelah konsumsi makanan, jamu, atau obat
tertentu disangkal. Riwayat bercak merah, kulit kering yang terasa gatal terutama
saat berkeringat disangkal. Bercak merah yang timbul setelah terpajan sinar
matahari atau bertambah berat saat terpajan matahari disangkal.
Batuk lama disertai keringat malam, yang disertai penurunan berat badan drastis
disangkal. Pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit kuning sebelum kelainan
kulit timbul. Riwayat mengoleskan obat-obat di kulit sebelum kelainan kulit timbul
disangkal. Riwayat gatal di malam hari dan dialami oleh orang serumah disangkal.
Pasien menyangkal riwayat sesekeleun, riwayat berganti pasangan ataupun
menggunakan narkoba suntik. Riwayat keluhan kelainan kulit serupa pada keluarga
disangkal.

Pemeriksaan Fisis
Status Generalis:
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 96x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu : 39oC
Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 43 kg
Indeks massa tubuh (IMT): 19,11 /m2 Status gizi : Normoweight

4
 Skala Nyeri :3
Kepala
Rambut : Alopesia tidak ada
Wajah : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva anemis tidak ada/tidak ada,
sklera ikterik tidak ada/tidak ada
Hidung : Sekret tidak ada/tidak ada
Telinga : Sekret tidak ada/tidak ada
Mulut : Tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis, terdapat
karies dentis
Lidah : Tidak terdapat geographic tongue dan terdapat fissure
tongue.
Leher : Jugular venous pressure tidak meningkat
Dada : Bentuk dan pergerakan simetris
Paru-paru : Vesicular breath sound normal kanan=kiri
Ronki/wheezing tidak ada
Jantung : Bunyi jantung murni, regular
Perut : Datar, lembut, bising usus ada dan normal
Hati dan limpa tidak teraba
Kulit : Lihat status dermatologikus
Anggota gerak atas : Bentuk dan pergerakan simetris, edema tidak ada,
Kuku : Pitting nail tidak ada, leukonikia tidak ada, red spot pada
lunula tidak ada, nail plate crumbling ada, onikolisis pada
digiti I-V manus dekstra et sinistra, splinter hemorrhages
tidak ada, oil spots tidak ada, onikodistrofi tidak ada,
hiperkeratosis subungual ada.
Tangan : Sendi jari-jari tangan: edema tidak ada, nyeri ada.
Siku : Edema tidak ada, nyeri ada pada siku kiri, eritema ada
Kulit : Lihat status dermatologikus
Anggota gerak bawah : Bentuk dan pergerakan simetris, pitting edema ada

5
 Kuku : Pitting nail tidak ada, leukonikia tidak ada, red spot pada
lunula tidak ada, nail plate crumbling tidak ada, onikolisis
pada digiti II-V pedis dekstra et sinistra, splinter
hemorrhages tidak ada, oil spots tidak ada, onikodistrofi
pada digiti I pedis dekstra et sinistra, hiperkeratosis
subungual ada.
Sendi jari-jari : Edema tidak ada, nyeri tidak ada
kaki, lutut
Kulit : Lihat status dermatologikus
Kelenjar getah bening (KGB) submandibular, submental, colli anterior dan
posterior, supraklavikular, pre dan post aurikular:
Inspeksi : Tidak tampak
Palpasi : Tidak teraba

Status Dermatologikus:
Distribusi: universalis
Pada seluruh tubuh tampak lesi difus, rata dengan permukaan kulit, kering, berupa
makula eritem dan skuama.

PEMERIKSAAN KHUSUS
Skor nail psoriasis severity index (NAPSI): 94

Digiti I Digiti II Digiti III Digiti IV Digiti V

Manus Nail matrix 0 0 0 0 2
Dekstra Nail plate 4 4 4 4 4
Manus Nail matrix 0 4 0 0 0
Sinistra Nail plate 4 4 4 4 4
Total 46

6
 Digiti I Digiti II Digiti III Digiti IV Digiti V
Pedis Nail matrix 0 0 0 0 4
Dekstra Nail plate 4 4 4 4 4
Pedis Nail matrix 0 0 0 0 4
Sinistra Nail plate 4 4 4 4 4
Total 48

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan mikroskopis dari kerokan kulit dengan KOH 10% pada lesi di
dada dan lengan: tidak ditemukan hifa maupun spora.
- Pemeriksaan mikroskopis dari kerokan kuku dengan KOH 10%: tidak
ditemukan hifa maupun spora.

Hasil laboratorium
Pemeriksaan darah
Hemoglobin 11,9 g/dL; Hematokrit 32,7%; Eritrosit 3,63 juta/uL; Leukosit
13.380/uL; MCV 90,1 fL; MCH 30,6 pg; MCHC 33,9%; SGOT 22 U/L; SGPT 18
U/L; Albumin 1,7 g/dL; Basofil 0%; Eosinofil 2%; Neutrofil batang 0%; Neutrofil
segmen 64%; Limfosit 25%; Monosit 9%; Ureum 10 mg/dL; Kreatinin 0,98
mg/dL; Natrium 133 mEq/L; Kalium 3,8 mEq/L; Anti HIV non reaktif, HbsAg
non reaktif; Anti SARS-CoV-2 non reaktif

Rontgen toraks
Kesan: bronkopneumonia bilateral, tidak tampak kardiomegali

RESUME
Seorang wanita, usia 36 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, agama Islam, suku
Sunda, pendidikan terakhir sekolah lanjutan tingkat atas (SLTA), menikah, dirawat
di RSHS Bandung sejak tanggal 4 Juni hingga 17 Juni 2020 dengan keluhan utama
bercak kemerahan disertai sisik pada seluruh tubuh yang terasa gatal, disertai
dengan demam, dan nyeri sendi pada tangan dan siku.

7
 Keluhan pertama kali dirasakan pada 14 tahun SMRS, awalnya berupa makula
eritem berbentuk bulat seperti koin pada betis kanan disertai gatal, menyebar ke
seluruh tubuh disertai skuama. Pasien berobat ke puskesmas untuk keluhan
tersebut. Pasien juga sempat minum dan mengoleskan obat tradisional yang
dibelinya sendiri. Keluhan plak eritem, skuama, dan gatal masih dirasakan. Keluhan
juga disertai dengan perubahan warna kuku menjadi kuning dan kerusakan pada
kuku jari tangan dan kaki. Pada lima tahun SMRS, keluhan plak eritem yang disertai
skuama yang telah ada sebelumnya bertambah parah. Pasien kemudian berobat ke
dokter Sp.KK. Keluhan eritem dan skuama berkurang. Pasien tidak melanjutkan
berobat karena alasan finansial.
Pada empat tahun SMRS, pasien mengeluhkan nyeri sendi pada kedua jari
tangan dan lutut. Nyeri sendi tidak disertai dengan pembengkakan. Keluhan nyeri
sendi juga disertai dengan makul eritem dan skuama yang telah ada sebelumnya.
Pasien tidak berobat ke dokter. Keluhan dirasakan hilang timbul. Pada tujuh hari
SMRS, makul eritem dan skuama yang telah ada sebelumnya semakin bertambah
parah, disertai gatal, demam, dan nyeri sendi pada siku dan jari tangan. Pasien
kemudian berobat ke RSHS. Riwayat stres, gigi berlubang, dan kulit kepala sering
berketombe diakui.
Pada pemeriksaan fisis, terdapat demam, tanda vital lainnya dalam batas normal.
Status gizi normoweight. Pada status generalis terdapat karies dentis dan fissure
tongue. Pada pemeriksaan anggota gerak terdapat nail plate crumbling, onikolisis
pada digiti I-V manus dekstra et sinistra, pitting edema pada kedua tungkai bawah,
onikolisis pada digiti II-V pedis dekstra et sinistra, splinter hemorrhages pada digiti
II pedis sinistra, onikodistrofi pada digiti I pedis dekstra et sinistra, dan
hiperkeratosis subungual. Status dermatologikus, distribusi lesi universalis. Pada
seluruh tubuh tampak lesi difus, sebagian rata dengan permukaan kulit, kering,
berupa makula eritem dan skuama.

Diagnosis Banding
- Eritroderma et causa (e.c) suspek psoriasis vulgaris dan suspek PsA
- Eritroderma e.c suspek dermatitis seboroik dan reactive arthritis

8
Diagnosis Kerja
Eritroderma e.c suspek psoriasis vulgaris dan suspek PsA

Usulan Pemeriksaan
- Konsul ke Divisi Tumor Bedah Kulit (TBK) untuk dilakukan biopsi kulit
- Konsul ke Departemen Ilmu Penyakit Dalam (IPD) Divisi Reumatologi untuk
keluhan nyeri sendi
- Konsul ke Departemen Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut untuk mencari fokus
infeksi
- Konsul ke Departemen Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, dan Tenggorokan
(THT) untuk mencari fokus infeksi
- Pemeriksaan rheumatoid factor

Tatalaksana:
Umum:
Menjelaskan kepada pasien bahwa:
• Kelainan kulitnya dapat disebabkan berbagai penyakit lain, seperti
perluasan penyakit kulit sebelumnya, penyakit organ dalam, keganasan,
ataupun tidak diketahui penyebabnya.
• Diperlukan pengamatan dan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui
penyebab dan faktor pencetus kelainan kulitnya
• Pasien direncanakan dirawat untuk pengawasan kondisi umum terutama
cairan, serta untuk memudahkan dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut
untuk penegakan diagnosis penyebab kelainan kulit
• Suhu tubuh pasien harus dijaga dengan menggunakan selimut dan lampu
sorot jika menggigil
• Menyarankan kepada pasien untuk banyak mengonsumsi makanan tinggi
protein seperti putih telur dan ikan gabus

9
Khusus:
Topikal:
- Vaselin album pada seluruh badan 2 kali sehari
- Cream base pada wajah 2 kali sehari
Sistemik:
- Setirizin 1x10 mg per oral (p.o.) bila gatal

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam
untuk kulit : ad bonam
untuk sendi : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

10
PENGAMATAN Subjective Objective Assesment Planning
Hari ke-2 Masih terdapat Kesadaran: kompos mentis Eritroderma e.c suspek Diet tinggi protein 1,5
5 Juni 2020 keluhan menggigil. Status generalis: psoriasis vulgaris dd/ g/kgBB/hari
Nyeri sendi pada siku - Tanda vital: dermatitis seboroik dan
dan jari masih Tekanan darah (TD): osteoartritis e.c PsA dd/ Terapi topikal:
dirasakan. 110/70 mmHg reactive arthritis dan - Vaselin album pada
Nadi (N): 80x/menit hipoalbuminemia e.c skin seluruh badan 2 kali sehari
Suhu (S): 37,40C loss dan fissure tongue tipe - Cream base pada wajah 2
Respiratory rate (R): branching dan pulpitis kali sehari
18x/menit irreversible gigi 46, 47 dan - Chlorhexidine
Skala nyeri: 3 gingivitis marginalis kronis digluconate 0,12%, 3 x
- Pemeriksaan fisis: belum generalisata dan PAK 10 ml, kumur 1 menit lalu
terdapat perubahan 13,21,28,35,36,37,38 buang

Status dermatologikus: Terapi sistemik:

Distribusi: Universalis - Setirizin 1x10 mg p.o.
Pada seluruh tubuh tampak lesi
difus, sebagian rata dengan
permukaan kulit, kering, berupa
makula eritem dan skuama.

Hasil pemeriksaan darah:

Hemoglobin 10, 3 g/dL,
hematokrit 30,3%, eritrosit
3,37 juta/uL, leukosit 8.980
/mm3, trombosit 469.000
/mm3, MCV 89,9 fl, MCH 30,6
pg, MCHC 34%, glukosa
sewaktu 113 mg/dl, LED 32

11
mm/jam, CRP kuantitatif
6,09 mg/dL, PT 11,4 detik,
INR 1,02, APTT 29,20 detik,
rheumatoid factor non reaktif

Hasil pemeriksaan urin rutin:

Makroskopis:
Warna kuning, kejernihan agak
keruh, Berat jenis 1.010, pH 6,5,
Nitrit positif, Protein negatif,
Glukosa urin negatif, Keton
negatif, Urobilinogen normal,
Bilirubin negatif, Leukosit
esterase 2+,

Mikroskopis:
Eritrosit 3+, Eritrosit1-4/lpb,
Lekosit 10-19/lpb, Epitel
>50/lpb, Bakteri ditemukan
coccus dan batang, Kristal
negatif, Silinder negatif

Jawaban konsul Divisi

Reumatologi IPD:
Kesan:
- Eritroderma e.c psoriasis
vulgaris dd/ dermatitis
seboroik
- Osteoartritis e.c PsA dd/
reactive arthritis

12
 - Hipoalbuminemia e.c skin
loss
Saran:
Foto radiologi elbow joint
sinistra, USG muskuloskeletal
elbow joint sinistra

Jawaban konsul THT-KL:

Kesan: Tidak ditemukan fokus
infeksi pada bidang THT-KL
Saran: Tidak ada tindakan
khusus di bidang THT-KL

Jawaban konsul Ilmu Kesehatan

Gigi dan Mulut:
Kesan: fissure tongue tipe
branching, pulpitis irreversible
gigi 46, 47 (didiguga dapat
menjadi fokus infeksi),
gingivitis marginalis kronis
generalisata (diduga dapat
menjadi fokus infeksi),
periodontitis apikalis kronis
(PAK) 13,21,28,35,36,37,38
(diduga dapat menjadi fokus
infeksi

Saran:
- Instruksi oral hygiene

13
 - Bersihkan gigi dengan sikat
gigi berbulu sikat halus
minimal 2 kali sehari
- Bersihkan lidah dengan
menggunakan sikat berbulu
halus dan lembut
- Hindari makan pedas dan
MSG berbumbu yang tajam
- Pro konsul ke bagian
konservasi untuk tatalaksana
gigi 46,47
- Pro konsul ke bagian bedah
mulut untuk tatalaksana gigi
13,21,28,35,36,37,38
- Pro konsul ke bagian
periodonsia untuk
tatalaksana scaling
- Chlorhexidine digluconate
0,12%, 3 x 10 ml, kumur 1
menit lalu buang

Hari ke-4 Timbul sisik baru Kesadaran kompos mentis Eritroderma e.c suspek Diet tinggi protein 1,5
7 Juni 2020 pada badan, kedua Status generalis: psoriasis vulgaris dd/ g/kgBB/hari
lengan, dan kedua - Tanda vital: dermatitis seboroik dan
tungkai. Nyeri sendi TD: 120/80 mmHg osteoartritis e.c PsA dd/ Terapi topikal:
pada jari berkurang, N: 80x/menit reactive arthritis dan - Vaselin album pada
nyeri sendi pada siku S: 37,50C hipoalbuminemia e.c skin seluruh badan 2 kali sehari
masih dirasakan. R: 18x/menit loss dan fissure tongue tipe - Cream base pada wajah 2
Pasien menggigil. Skala nyeri: 2 branching dan pulpitis kali sehari
irreversible gigi 46, 47 dan

14
 - Pemeriksaan fisis: belum
terdapat perubahan
Status dermatologikus:
Distribusi: Universalis
Pada seluruh tubuh tampak lesi
difus, sebagian rata dengan
permukaan kulit, kering, berupa
makula eritem dan skuama.
Follow up IPD:
Kesan:
- Infeksi saluran kemih
- Klinis dan hasil laboratorium
tidak mendukung diagnosis
bronkopneumonia
Saran:
- Periksa kultur urin
- Siprofloksasin 2x500 mg p.o.
gingivitis marginalis kronis - Chlorhexidine
generalisata dan PAK digluconate 0,12%, 3 x
13,21,28,35,36,37,38 dan 10 ml, kumur 1 menit lalu
infeksi saluran kemih buang
Terapi sistemik:
- Setirizin 1x10 mg p.o.
- VipAlbuminâ(ekstrak
ophiocephalus striatus,
ekstrak citrus sinensis,
ekstrak curcumae
domesticae rhizoma)
1x1 sachet p.o.
- Siprofloksasin 2x500
mg p.o. (hari ke-1)

Jawaban konsul Ilmu Bedah

Mulut
Kesan:
PAK e.c gigi 11,14,21,28,37,38,
pulpitis ireversible gigi 47, saat
ini yang menjadi fokus infeksi
dari Bagian Bedah Mulut adalah
11,14,21,28,37,38

15
 Saran:
Instruksi oral hygiene, pro
panoramic jika memungkinkan,
pro scaling di poli gigi dan
mulut bagian periodonsia, pro
penambalan gigi 47 di poli gigi
dan mulut bagian konservasi,
pro ekstraksi gigi
11,14,21,28,37,38 di poli bedah
mulut

Hari ke-5 Keluhan sisik pada Kesadaran kompos mentis Eritroderma e.c suspek - Diet tinggi protein 1,5
8 Juni 2020 kulit masih ada. Nyeri Status generalis: psoriasis vulgaris dd/ g/kgBB/hari
sendi pada siku masih - Tanda vital: dermatitis seboroik dan - Dilakukan biopsi plong
dirasakan. Pasien TD: 110/80 mmHg osteoartritis e.c PsA dd/ et regio lengan kanan
demam pada 7/6/2020 N: 80x/menit reactive arthritis dan dan betis kanan untuk
pk. 19.00 dengan suhu S: 37,10C hipoalbuminemia e.c skin pemeriksaan
380C. R: 18x/menit loss dan fissure tongue tipe histopatologis
Skala nyeri: 2 branching dan pulpitis
- Pemeriksaan fisis: belum irreversible gigi 46, 47 dan Terapi topikal:
terdapat perubahan gingivitis marginalis kronis - Vaselin album pada
generalisata dan PAK seluruh badan 2 kali
Status dermatologikus: 13,21,28,35,36,37,38 dan sehari
Distribusi: Universalis infeksi saluran kemih dan - Cream base pada wajah 2
Pada seluruh tubuh tampak lesi gangguan mobilisasi dan kali sehari
difus, sebagian rata dengan nyeri muskuloskeletal dan - Chlorhexidine
permukaan kulit, kering, berupa gangguan ADL digluconate 0,12%, 3 x
makula eritem dan skuama. 10 ml, kumur 1 menit lalu
buang

16
Jawaban konsul divisi TBK:
Kesan:
Eritroderma e.c suspek
psoriasis vulgaris dan PsA dd/
dermatitis seboroik
Saran:
- Dilakukan biopsi plong pada
lengan kanan dan betis
kanan untuk penegakkan
diagnosis
- Asam mefenamat 3x500 mg
p.o.
- Ganti perban 3 hari
pascabiopsi
Terapi sistemik:
- Setirizin 1x10 mg p.o.
- VipAlbuminâ 1x1
sachet p.o.
- Siprofloksasin 2x500
mg p.o. (hari ke-2)
- Asam mefenamat 3x500
mg p.o.
- Test dose MTX 5 mg

Jawaban konsul IKFR:

Kesan:
Gangguan mobilisasi, nyeri
muskuloskeletal, gangguan
activity daily living (ADL) e.c
eritroderma e.c suspek psoriasis
vulgaris dan PsA dd/ dermatitis
seboroik dan artritis

Saran:
latihan gentle active resistance
range of motion (AAROM)
keempat ekstrimitas (tunda
hingga nyeri berkurang), icing
pad sendi siku, lutut, dan bahu,

17
 proper rest positioning elbow
dan genu, self care ADL mandiri
sesuai toleransi nyeri

Hari ke-6 Keluhan sisik pada Kesadaran kompos mentis Eritroderma e.c suspek Diet tinggi protein 1,5
9 Juni 2020 kulit masih ada. Nyeri Status generalis: psoriasis vulgaris dd/ g/kgBB/hari
sendi pada siku masih - Tanda vital: dermatitis seboroik dan
dirasakan. Demam TD: 110/80 mmHg osteoartritis e.c PsA dd/ Terapi topikal:
tidak ada. Pasien N: 78x/menit reactive arthritis dan - Vaselin album pada
menggigil. S: 36,50C hipoalbuminemia e.c skin seluruh badan 2 kali
R: 18x/menit loss dan fissure tongue tipe sehari -> stop
Skala nyeri: 2 branching dan pulpitis - Losio urea 10% 2 kali
- Pemeriksaan fisis: belum irreversible gigi 46, 47 dan sehari pada seluruh
terdapat perubahan gingivitis marginalis kronis badan
Status dermatologikus: generalisata dan PAK - Cream base pada wajah 2
Distribusi: Universalis 13,21,28,35,36,37,38 dan kali sehari
Pada seluruh tubuh tampak lesi infeksi saluran kemih dan - Chlorhexidine
difus, sebagian rata dengan gangguan mobilisasi dan digluconate 0,12%, 3 x
permukaan kulit, kering, berupa nyeri muskuloskeletal dan 10 ml, kumur 1 menit lalu
makula eritem dan skuama. gangguan ADL buang
Terapi sistemik:
Hasil kultur urin: - Setirizin 1x10 mg p.o.
Identifikasi: Isolate 1: - VipAlbuminâ 1x1
Escherichia coli sachet p.o.
Ampicillin/Sulbactam R, - Siprofloksasin 2x500
Ceftriaxone S, Gentamycin S, mg p.o. (hari ke-3)
Amikacin S, Ampicillin R, - Asam mefenamat 3x500
Piperacilin/tazobactam S, mg p.o. -> stop
Cefazolin R, Cefotaxime S, - Parasetamol 3x500 mg
Ceftazidime S, Cefepime S, p.o.

18
 Cifrofloxacin S, Co-
trimoxazole R, Tigecyclin S,
Aztreonam S, Ertapenem S,
Meropenem S

Isolate 2: Providencia stuartii

Ampicillin/Sulbactam I,
Ceftriaxone S, Gentamycin R,
Amikacin S, Ampicillin R,
Piperacilin/tazobactam S,
Cefazolin R, Cefotaxime S,
Ceftazidime S, Cefepime S,
Cifrofloxacin S, Co-trimoxazole
S, Tigecyclin R, Aztreonam S,
Ertapenem S, Meropenem S

Hasil rontgen elbow sinistra

AP/lateral:
Eksostosis pada 1/3 distal
humerus kiri

Hasil rontgen manus kanan dan

kiri AP/oblique:
Foto manus bilateral dalam
batas normal

Hari ke-7 Keluhan sisik pada Kesadaran kompos mentis Eritroderma e.c suspek Diet tinggi protein 1,5
10 Juni 2020 kulit berkurang. Nyeri Status generalis: psoriasis vulgaris dd/ g/kgBB/hari
sendi masih dirasakan. - Tanda vital dalam batas dermatitis seboroik dan
Tidak ada demam. normal osteoartritis e.c PsA Terapi topikal:
- Pemeriksaan fisis: belum (CASPAR 3) dd/ reactive - Losio urea 10% 2 kali

19
 terdapat perubahan arthritis dan sehari pada seluruh
hipoalbuminemia e.c skin badan
Status dermatologikus: loss dan fissure tongue tipe - Cream base pada wajah
Distribusi: Universalis branching dan pulpitis 2 kali sehari
Pada seluruh tubuh tampak lesi irreversible gigi 46, 47 dan - Chlorhexidine
difus, sebagian rata dengan gingivitis marginalis kronis digluconate 0,12%,
permukaan kulit, kering, berupa generalisata dan PAK 3 x 10 ml, kumur 1 menit
makula eritem dan skuama. 13,21,28,35,36,37,38 dan lalu buang
infeksi saluran kemih
Follow up IPD: (perbaikan) dan gangguan Terapi sistemik:
Kesan: mobilisasi dan nyeri - Setirizin 1x10 mg p.o.
- Klinis infeksi saluran kemih muskuloskeletal dan - VipAlbuminâ 1x1
perbaikan gangguan ADL sachet p.o.
- PsA (CASPAR 5) dd/ - Siprofloksasin 2x500
reactive arthritis mg p.o. (hari ke-4)

Saran: - Parasetamol 3x500 mg

Antibiotik dilanjutkan, periksa p.o.
ulang urin “clean voided mid-
stream” setelah hari ke-5
antibiotik, konsul kepada bagian
bedah ortopedi untuk evaluasi
permasalahan eksostosis

Hari ke-8 Keluhan sisik pada Kesadaran kompos mentis Eritroderma e.c suspek Diet tinggi protein 1,5
11 Juni 2020 kulit berkurang. Tidak Status generalis: psoriasis vulgaris dd/ g/kgBB/hari
ada kelainan kulit - Tanda vital dalam batas dermatitis seboroik dan
baru. Nyeri sendi normal osteoartritis e.c PsA Terapi topikal:
berkurang. Demam - Pemeriksaan fisis: belum (CASPAR 3) dd/ reactive - Losio urea 10% 2 kali
tidak ada. Pasien terdapat perubahan arthritis dan sehari pada seluruh
mengeluh pusing hipoalbuminemia e.c skin badan

20
berputar dan mual. Status dermatologikus:
Distribusi: Universalis
Pada seluruh tubuh tampak lesi
difus, sebagian rata dengan
permukaan kulit, kering, berupa
makula eritem dan skuama.
Hasil pemeriksaan darah:
Hemoglobin 9,2 g/dL,
hematokrit 28,1%, eritrosit
3,02 juta/uL, leukosit 8.200
/mm3, trombosit 630.000
/mm3, MCV 93 fl, MCH 30,5
pg, MCHC 32,7%, Albumin
1,55 g/dL
Hasil pemeriksaan urin rutin:
Makroskopis:
Warna kuning, kejernihan agak
keruh, Berat jenis 1.020, pH 5
Nitrit negatif, Protein negatif,
Glukosa urin negatif, Keton
negatif, Urobilinogen normal,
Bilirubin negatif, Leukosit
esterase negatif,
Mikroskopis:
Eritrosit negatif, Lekosit 20-
29/lpb, Epitel 20-29/lpb,
Bakteri ditemukan coccus,
Kristal negatif, Silinder negatif
21
loss dan fissure tongue tipe
branching dan pulpitis
irreversible gigi 46, 47 dan
gingivitis marginalis kronis
generalisata dan PAK
13,21,28,35,36,37,38 dan
infeksi saluran kemih
(perbaikan) dan gangguan
mobilisasi dan nyeri
muskuloskeletal dan
gangguan ADL dan urge
incontinence dan vertigo
perifer e.c suspek BPPV
- Cream base pada wajah 2
kali sehari
- Chlorhexidine
digluconate 0,12%, 3 x
10 ml, kumur 1 menit lalu
buang
Terapi sistemik:
- Setirizin 1x10 mg p.o.
- VipAlbuminâ 1x1
sachet p.o.
- Siprofloksasin 2x500
mg p.o. (hari ke-5)
dilanjutkan hingga hari
ke-10
- Parasetamol 3x500 mg
p.o.
- Vesicareâ 1x5 mg p.o.
- Betahistin 3x6 mg p.o.
 Jawaban konsul departemen
Urologi:
Kesan:
Urge incontinence dan ISK

Saran:
- Tidak ada tindakan khusus
dari urologi
- Antibiotik sesuai kultur urin
- Vesicareâ (solifenacin) 1x5
mg p.o.

Jawaban konsul departemen

Neurologi:
Kesan: Vertigo perifer e.c
suspek benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV)

Saran:
- Betahistin 3x6 mg p.o.

Hari ke-12 Keluhan sisik pada Kesadaran kompos mentis Eritroderma e.c suspek Terapi topikal:
15 Juni 2020 kulit berkurang. Tidak Status generalis: psoriasis vulgaris dd/ - Losio urea 10% 2 kali
ada kelainan kulit baru. - Tanda vital dalam batas dermatitis seboroik dan sehari pada seluruh
Demam tidak ada. normal osteoartritis e.c PsA badan
Pusing berputar tidak - Pemeriksaan fisis: belum (CASPAR 3) dd/ reactive - Cream base pada wajah
ada. Nyeri sendi pada terdapat perubahan arthritis dan 2 kali sehari
siku masih dirasakan. hipoalbuminemia e.c skin - Chlorhexidine
Status dermatologikus: loss dan fissure tongue tipe digluconate 0,12%,
Distribusi: Universalis branching dan pulpitis

22
 Pada seluruh tubuh tampak lesi irreversible gigi 46, 47 dan
difus, sebagian rata dengan gingivitis marginalis kronis
permukaan kulit, kering, berupa generalisata dan PAK
makula eritem dan skuama. 13,21,28,35,36,37,38 dan
infeksi saluran kemih
(perbaikan) dan gangguan
Hasil pemeriksaan darah (pasca mobilisasi dan nyeri
test dose MTX: muskuloskeletal dan
SGOT 34 U/L, SGPT 27 U/L, gangguan ADL dan urge
Ureum 16 mg/dL, Kreatinin incontinence dan vertigo
0,52 mg/dL perifer e.c suspek BPPV
Hari ke-13 Keluhan sisik pada Kesadaran kompos mentis Eritroderma e.c suspek
16 Juni 2020 kulit berkurang. Tidak Status generalis: psoriasis vulgaris dd/
ada kelainan kulit baru. - Tanda vital dalam batas dermatitis seboroik dan
Demam tidak ada. normal osteoartritis e.c PsA
Pusing berputar tidak - Pemeriksaan fisis: belum (CASPAR 3) dd/ reactive
ada. Nyeri sendi pada terdapat perubahan arthritis dan
siku masih dirasakan. hipoalbuminemia e.c skin
Status dermatologikus: loss dan fissure tongue tipe
Distribusi: Universalis branching dan pulpitis
Pada seluruh tubuh tampak lesi irreversible gigi 46, 47 dan
difus, sebagian rata dengan gingivitis marginalis kronis
permukaan kulit, kering, berupa generalisata dan PAK
makula eritem dan skuama. 13,21,28,35,36,37,38 dan
infeksi saluran kemih
(perbaikan) dan gangguan
23
3 x 10 ml, kumur 1 menit
lalu buang
Terapi sistemik:
- Setirizin 1x10 mg p.o.
- VipAlbuminâ 1x1
sachet p.o.
- Siprofloksasin 2x500
mg p.o. (hari ke-9)
- Parasetamol 3x500 mg
p.o.
- Vesicareâ 1x5 mg p.o.
- Betahistin 3x6 mg p.o.
- MTX 15 mg/minggu
Terapi topikal:
- Losio urea 10% 2 kali
sehari pada seluruh
badan
- Cream base pada wajah
2 kali sehari
- Chlorhexidine
digluconate 0,12%,
3 x 10 ml, kumur 1 menit
lalu buang
Terapi sistemik:
- Setirizin 1x10 mg p.o.
- VipAlbuminâ 1x1
sachet p.o.

Hari ke-14 Keluhan sisik pada Kesadaran kompos mentis
17 Juni 2020 kulit masih ada. Tidak
ada kelainan kulit baru. Status generalis:
Demam tidak ada. - Tanda vital dalam batas
Pusing berputar tidak normal
ada. Nyeri sendi pada - Pemeriksaan fisis: belum
siku masih dirasakan. terdapat perubahan
Pasien diperbolehkan
pulang untuk berobat Status dermatologikus:
jalan. Distribusi: Universalis
Pada seluruh tubuh tampak lesi
difus, sebagian rata dengan
permukaan kulit, kering, berupa
makula eritem dan skuama.
24
mobilisasi dan nyeri
muskuloskeletal dan
gangguan ADL dan urge
incontinence dan vertigo
perifer e.c suspek BPPV
Eritroderma e.c suspek
psoriasis vulgaris dd/
dermatitis seboroik dan
osteoartritis e.c PsA
(CASPAR 3) dd/ reactive
arthritis dan
hipoalbuminemia e.c skin
loss dan fissure tongue tipe
branching dan pulpitis
irreversible gigi 46, 47 dan
gingivitis marginalis kronis
generalisata dan PAK
13,21,28,35,36,37,38 dan
gangguan mobilisasi dan
nyeri muskuloskeletal dan
gangguan ADL dan urge
incontinence dan vertigo
perifer e.c suspek BPPV
- Siprofloksasin 2x500
mg p.o. (hari ke-10)
- Parasetamol 3x500 mg
p.o.
- Vesicareâ 1x5 mg p.o.
- Betahistin 3x6 mg p.o.
- MTX 15 mg/minggu
Terapi topikal:
- Losio urea 10% 2 kali
sehari pada seluruh
badan
- Cream base pada wajah
2 kali sehari
- Chlorhexidine
digluconate 0,12%,
3 x 10 ml, kumur 1 menit
lalu buang
Terapi sistemik:
- Setirizin 1x10 mg p.o.
- VipAlbuminâ 1x1
sachet p.o.
- Siprofloksasin 2x500
mg p.o. -> stop
- Parasetamol 3x500 mg
p.o.
- Vesicareâ 1x5 mg p.o.
- Betahistin 3x6 mg p.o.
- MTX 15 mg/minggu
 - Asam folat 1x5 mg p.o.
(di hari tidak
mengonsumsi MTX)
- Lansoprazol 1x30 mg
p.o. (di hari
mengonsumsi MTX)

Hari ke-20 Keluhan sisik pada Kesadaran kompos mentis
23 Juni 2020 kulit berkurang. Tidak Status generalis:
ada kelainan kulit baru. - Tanda vital:
Pasien demam. Pusing TD: 120/80 mmHg
berputar tidak ada. N: 80x/menit
Nyeri sendi pada siku S: 380C
masih dirasakan. R: 18x/menit
Skala nyeri: 2
- Pemeriksaan fisis: belum
terdapat perubahan
Status dermatologikus:
Distribusi: Universalis
Pada seluruh tubuh tampak lesi
difus, sebagian rata dengan
permukaan kulit, kering, berupa
makula eritem dan skuama.
Hasil pemeriksaan
histopatologis:
Kesan:
- Reaksi psoriasiform pada
epidermis
- Parakeratosis
Eritroderma e.c psoriasis Terapi topikal:
vulgaris dan osteoartritis e.c
PsA (CASPAR 5) dan
hipoalbuminemia e.c skin
loss dan fissure tongue tipe
branching dan pulpitis
irreversible gigi 46, 47 dan
gingivitis marginalis kronis
generalisata dan PAK
13,21,28,35,36,37,38 dan
gangguan mobilisasi dan
nyeri muskuloskeletal dan Terapi sistemik:
gangguan ADL
- Losio urea 10% 2 kali
sehari pada seluruh
badan
- Cream base pada wajah
2 kali sehari
- Chlorhexidine
digluconate 0,12%,
3 x 10 ml, kumur 1 menit
lalu buang
- Setirizin 1x10 mg p.o.
- VipAlbuminâ 1x1
sachet p.o.
- Parasetamol 3x500 mg
p.o.
- MTX 15 mg/minggu
- Asam folat 1x5 mg p.o.
(di hari tidak
mengonsumsi MTX)
- Lansoprazol 1x30 mg
p.o. (di hari
mengonsumsi MTX)

25
- Mikro abses Munro
- Hiperkeratosis
- Spongiosis fokal pada
epidermis
- Mikro abses Kogoj
- Infiltrasi sel radang limfosit
dan PMN pada dermis
- Pelebaran pembuluh darah
di dermis

Kesimpulan: Psoriasis vulgaris

26
DIAGNOSIS AKHIR
Eritroderma e.c psoriasis vulgaris dan osteoartritis e.c PsA (CASPAR 5) dan
hipoalbuminemia e.c skin loss dan fissure tongue tipe branching dan pulpitis
irreversible gigi 46, 47 dan gingivitis marginalis kronis generalisata dan PAK
13,21,28,35,36,37,38 dan gangguan mobilisasi dan nyeri muskuloskeletal dan
gangguan ADL.

PEMBAHASAN
Eritroderma dapat disebabkan oleh berbagai kondisi seperti dermatosis, penyakit
sistemik, infeksi, keganasan, dan kongenital.1,3 Dari berbagai penelitian disebutkan
bahwa eritroderma lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita dengan rasio
2:1 hingga 4:1 dengan rerata usia 41 hingga 61 tahun.1,3,15 Gejala klasik eritroderma
adalah adanya makula eritem yang bertambah luas dengan tampilan yang
mengkilap dan melibatkan lebih dari 90% luas area permukaan tubuh atau BSA.1,2,3
Pada penelitian yang dilakukan oleh Cesar dkk.4 disebutkan bahwa manifestasi
klinis yang paling sering timbul adalah pruritus (97,1%), diikuti dengan edema
(56,3%), demam (54,4%), keratoderma palmoplantar (50,5%), keterlibatan kuku
(42,7%), dan limfadenopati (40,8%).
Penyebab eritroderma tersering antara lain dermatosis (20-24%) yang terdiri dari
dermatitis atopik, dermatitis kontak, dan dermatitis seboroik; psoriasis (20-23%);
idiopatik (20%); reaksi hipersensitivitas obat (15-19%); dan cutaneous T-cell
lymphoma (CTCL) (5-8%).1,3 Adanya riwayat dermatosis sebelumnya merupakan
penyebab tersering eritroderma pada orang dewasa.1,15 Penelitian yang dilakukan
oleh Rym dkk.16 melaporkan 41 dari 80 pasien eritroderma yang diteliti disebabkan
oleh psoriasis.
Terdapat beberapa faktor pencetus yang diduga berkaitan dengan psoriasis
eritroderma antara lain: penghentian obat (kortikosteroid oral, MTX, dan
siklosporin), penyakit sistemik (infeksi HIV, T-cell lymphoma), stres, dan konsumsi
obat-obat tertentu (litium, antimalaria, kotrimoksazol).3,9 Faktor pencetus pada
pasien ini diduga karena stres yang dialami oleh pasien karena penyakitnya yang
tidak kunjung sembuh. Stres merupakan salah satu faktor pencetus tersering pada

27
psoriasis yang berkaitan dengan onset penyakit dan flare.17 Selain itu pada pasien
terdapat penghentian mendadak obat MTX yang dapat juga menjadi faktor pencetus
psoriasis eritroderma. Penegakan diagnosis eritroderma pada umumnya
berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, dan pemeriksaan histopatologis.1,3
Gambaran psoriasis eritroderma yang sesuai dengan pasien ini yaitu riwayat lesi
psoriasis sebelumnya dan terdapat riwayat bercak merah bersisik bertambah banyak
dan meluas.
Pada pemeriksaan fisis psoriasis eritroderma dapat ditemukan adanya eritema,
skuama tebal yang didahului dengan riwayat lesi psoriasis, lesi eksudatif, pruritus,
dan kerontokan rambut.1,3,9 Setelah timbulnya eritema generalisata, gambaran lesi
klasik psoriasis akan hilang. Namun perubahan pada kuku seperti onikolisis, nail
pits, oil-drop, dan onikodistrofi dapat menjadi petunjuk diagnosis psoriasis
eritroderma.3,9,18 Pada psoriasis eritroderma, psoriasis kuku lebih sering terjadi pada
kuku jari tangan dibandingkan kuku jari kaki.18 Hasil pemeriksaan fisis pasien ini
sesuai dengan gambaran psoriasis eritroderma yaitu ditemukan adanya skuama
tebal, nail plate crumbling, onikolisis pada digiti I-V manus dekstra et sinistra,
onikolisis pada digiti II-V pedis dekstra et sinistra, onikodistrofi pada digiti I pedis
dekstra et sinistra, hiperkeratosis subungual, pruritus, dan kerontokan rambut.
Gejala sistemik yang dapat menyertai eritroderma antara lain gangguan
termoregulator (64,4%) dapat berupa hipotermia atau hipertermia, limfadenopati
generalisata (55,5%), edema pretibial (54%), takikardia (40%), hepatomegali
(20%), dan splenomegali (3%). 3,5,19 Pada pasien ini ditemui adanya pitting edema
pada kedua tungkai dan gangguan termoregulator (pasien menggigil dan demam)
yang sesuai dengan gambaran eritroderma. Gangguan termoregulator sering terjadi
pada pasien eritroderma. Peningkatan perfusi kulit, transepithelial water loss, dan
peningkatan metabolic rate dapat menyebabkan terjadinya hipotermia. Hilangnya
cairan dan elektrolit melalui kebocoran kapiler dapat menyebabkan gangguan
cairan dan elektrolit. Dari hasil pemeriksaan laboratorium pasien ini juga
menunjukkan terdapat hipoalbuminemia. Sedangkan edema pretibial terjadi karena
adanya hipoalbuminemia sehingga cairan keluar ke ruang ekstraselular.1,3

28
 Pemeriksaan histopatologis dapat dilakukan untuk menegakkan etiologi
eritroderma.20,21 Thomas dkk.21 melaporkan bahwa biopsi dapat membantu
menegakkan diagnosis etiologi eritroderma pada 35%-74% pasien. Pada
pemeriksaan histopatologis psoriasis eritroderma dapat ditemukan adanya infiltrasi
limfosit dan eosinofil, dilatasi pembuluh darah, dan hiperkertatosis. Adanya
eksfoliasi luas dan hilangnya stratum korneum pada psoriasis eritroderma,
menyebabkan mikro abses Munro dan parakeratosis jarang ditemukan.9,22 Penelitian
dari Tomasini dkk. 23 melaporkan bahwa gambaran klasik histopatologis psoriasis
tipe plak ditemukan pada 30% pasien psoriasis eritroderma. Gambaran klasik
histopatologis psoriasis yang ditemukan pada psoriasis eritroderma antara lain
parakeratosis, akantosis, spongiosis, dan mikro abses Munro.9,22,24 Hasil
pemeriksaan histopatologis pada pasien ini ditemukan adanya reaksi psoriasiform,
hiperkeratosis, parakeratosis, mikroabses Munro, spongiosis fokal pada epidermis,
mikroabses Kogoj, infiltrasi sel radang limfosit dan PMN pada dermis, dan dilatasi
pembuluh darah di dermis yang sesuai dengan gambaran histopatologis psoriasis
eritroderma.
Pada kasus ini selain psoriasis, diagnosis banding etiologi dermatitis seboroik
dapat disingkirkan karena berdasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak
ditemukan adanya makula yang disertai skuama dan krusta kekuningan pada area
kulit kepala, alis, kelopak mata, batang tubuh dan punggung. Gambaran klinis
dermatitis seboroik pada usia dewasa berupa sisik yang dapat berwarna kuning
hingga merah cokelat, disertai skuama berminyak, dengan distribusi pada daerah
dengan kelenjar sebasea aktif seperti kulit kepala berambut, wajah, alis mata,
badan, dan lipatan.25,26 Pada pemeriksaan histopatologis dermatitis seboroik kronis
dapat ditemukan spongiosis minimal, hiperplasia psoriasiformis, gambaran skuama
berkrusta mengandung neutrofil pada distribusi folikulosentrik, serta dilatasi
kapiler dan venul superfisial.26,27
Pada lesi inflamasi kronis seperti eritroderna, teknik pengambilan jaringan untuk
biopsi dapat menggunakan teknik biopsi plong.28 Pengambilan jaringan
menggunakan biopsi plong pada beberapa lokasi secara simultan dan berulang
dapat dilakukan untuk memastikan diagnosis eritroderma.1,4 Teknik biopsi yang

29
dipilih pada pasien laporan kasus ini adalah biopsi plong dengan lokasi pada regio
tungkai bawah kanan dan lengan kanan atas.
Psoriasis artritis merupakan penyakit muskuloskeletal sistemik yang dapat
terjadi pada 1/3 orang yang mengalami psoriasis.10,29 Penelitian Eder dkk.11
melaporkan bahwa insidensi PsA adalah 2,7 kasus per 100 pasien psoriasis.
Terdapat beberapa prediktor kejadian PsA antara lain psoriasis vulgaris berat
(70%), keterlibatan kuku (33%), uveitis (20%), dan sebopsoriasis (0,9%).10,11,12
Pada pasien ini ditemukan adanya keterlibatan kuku sebelum pasien mengalami
keluhan nyeri sendi yang sesuai dengan prediktor kejadian PsA.
Untuk penegakkan diagnosis PsA dapat menggunakan penilaian classification
criteria for psoriatic arthritis (CASPAR) yaitu: Riwayat psoriasis saat ini (2 poin),
riwayat psoriasis dahulu (1 poin), riwayat keluarga tingkat pertama dan kedua yang
menderita psoriasis (1 poin), psoriasis kuku (1 poin), pemeriksaan rheumatoid
factor negatif (1 poin), daktilitis (1 poin), dan adanya pembentukan tulang baru
pada juxta-articular di tangan atau kaki (1 poin). Diagnosis PsA dapat ditegakkan
apabila memenuhi lebih dari sama dengan 3 poin.10,29 Kriteria CASPAR yang
terpenuhi pada pasien ini yaitu riwayat psoriasis saat ini, riwayat psoriasis dahulu,
psoriasis kuku, dan hasil pemeriksaan rheumatoid factor negatif sehingga diagnosis
PsA dapat ditegakkan. Pada awalnya, nilai CASPAR pada pasien 3, yaitu riwayat
psoriasis dahulu, psoriasis kuku, dan hasil pemeriksaan rheumatoid factor negatif.
Setelah hasil histopatologis pasien keluar dan sesuai dengan psoriasis vulgaris, nilai
CASPAR pasien menjadi 5. Diagnosis banding PsA antara lain reactive arthritis.
Reactive arthritis merupakan oligoartritis yang dapat terjadi 1 hingga 4 minggu
setelah adanya infeksi saluran cerna atau uretritis. Gambaran klinis trias reactive
arthritis antara lain inflamasi pada uretra, okular, dan sendi.10 Pada pasien ini hanya
ditemukan adanya keterlibatan 1 sendi yaitu sendi siku sehingga diagnosis reactive
arthritis dapat disingkirkan.
Pada 80% kasus PsA disertai dengan keterlibatan kuku.10 Struktur kuku terdiri
atas lempeng kuku, lipatan kuku proksimal, matriks kuku, bantalan kuku, dan
hiponikium. Adanya lesi pada kuku bergantung dari struktur kuku yang terkena
oleh proses inflamasi yang dapat dilihat di lampiran 1.30,31 Jika matriks kuku yang

30
terkena, maka dapat ditemukan adanya pitting nail, Beau’s lines, leukonikia,
onikolisis, eritema pada lunula, dan onychorrhexis. Sementara itu, oil drop sign
atau salmon patch, hiperkeratosis subungual, onikolisis, dan splinter hemorrhage
dapat terjadi pada bantalan kuku. Pada lempeng kuku, dapat terjadi nail crumbling
hingga onikodistrofi.5,30,32,33
Pada PsA dengan keterlibatan kuku, pitting nail merupakan manfiestasi klinis
yang paling sering dijumpai.10,33,34 Sebuah studi cohort yang dilakukan oleh Wilson
dkk.7 pada 1593 pasien psoriasis selama 30 tahun melaporkan bahwa pasien
psoriasis dengan onikodistrofi mengalami peningkatan risiko PsA hingga 3 kali
lipat. Pada pasien ditemukan adanya kelainan pada kuku berupa pada jari-jari
tangan pasien terdapat keterlibatan matriks kuku yaitu ditemukannya nail plate
crumbling dan pada lempeng kuku didapatkan adanya hiperkeratosis subungual,
dan onikolisis. Sedangkan pada kuku jari-jari kaki pasien ditemukan adanya
keterlibatan matriks kuku yaitu ditemukannya nail plate crumbling dan pada
lempeng kuku didapatkan adanya hiperkeratosis subungual, splinter hemorrhage.
dan onikolisis. Berbagai manifestasi keterlibatan kuku pada psoriasis dapat dilihat
pada lampiran 1. Hal ini sesuai dengan gambaran psoriasis pada kuku.
Untuk menghitung derajat keparahan keterlibatan kuku pada psoriasis
digunakan skor NAPSI.33,35,36 Penghitungan skor NAPSI dilakukan dengan cara
membagi setiap kuku menjadi 4 kuadran yang dapat dilihat pada lampiran 2. Setiap
kuadran dievaluasi adanya manifestasi klinis keterlibatan kuku pada psoriasis
seperti pitting nail, leukonikia, eritema pada lunula, onikolisis, hiperkeratosis
subungal, oil drop sign atau salmon patch, splinter hemorrhage, onikodistrofi, dan
hiperkeratosis. Skor untuk setiap kuku adalah 0-8 dengan total NAPSI 160 untuk
seluruh jari tangan dan kaki.33,36 Pada pasien ini total skor NAPSI adalah 94 untuk
seluruh jari tangan dan kaki.
Adanya keterlibatan kuku pada PsA berkaitan erat dengan entesitis pada sendi
distal interphalangeal (DIP).30,37 Entesitis merupakan peradangan yang terjadi pada
enteseal yang sering terjadi pada PsA (35%).10 Secara anatomi, tendon ekstensor
DIP menempel di sisi distal pada sendi DIP. Pada tempat penempelan ini, terdapat
adanya sambungan jaringan ikat dengan struktur kuku, yaitu matriks kuku, ke

31
bagian periosteum DIP. Sendi DIP terhubung dengan struktur kuku melalui unit
entheseal tendon ekstensor DIP.30,38 Oleh karena itu pada pasien yang mengalami
entesitis pada sendi DIP, sering ditemukan adanya keterlibatan kuku.10,30 Hasil
pemeriksaan radiografi manus bilateral pada pasien ini tidak ditemukan adanya
kelainan pada sendi DIP.
Tatalaksana umum untuk eritroderma yaitu rawat inap untuk pemberian nutrisi,
gangguan cairan dan elektrolit, dan adanya gangguan hemodinamik.1,13. Pasien juga
harus ditempatkan pada lingkungan yang hangat (300C-320C) dan lembap untuk
mencegah hipotermia.1 Terapi sistemik diberikan berdasarkan etiologi
eritroderma.3,9,15 Pilihan lini pertama untuk psoriasis eritroderma adalah
siklosporin, infliximab, asitretin, dan MTX. Sedangkan lini kedua terapi psoriasis
eritroderma adalah etanercept atau terapi kombinasi pilihan lini pertama maupun
kedua lini terapi.9,20 Pada pasien ini terapi sistemik yang dipilih adalah MTX. Studi
retrospektif yang dilakukan oleh Khaled dkk.39 melaporkan dari 21 pasien psoriasis
eritroderma yang diberikan dosis inisial MTX 5-7,5 mg/minggu mengalami remisi
total pada 62% kasus dan remisi parsial 28,5% kasus. Rerata remisi adalah 14 bulan.
Analisis studi retrospektif lainnya juga mendukung hal yang sama. Pemberian
MTX 15-40 mg/minggu memberikan hasil yang baik pada 43 pasien (81%), respons
sedang pada 7 pasien (13%), dan respons buruk pada 3 pasien (6%).9
Mekanisme kerja MTX adalah menghambat enzim AICAR (5-aminoimidazole-
4-carboxamide ribonucleotide) transformylase, yaitu enzim yang dibutuhkan untuk
metabolisme purin dan berperan saat proses sintesis deoxyribonucleic acid
(DNA).5,34 Efek samping MTX juga sering dilaporkan seperti gangguan
gastrointestinal, hepatotoksik, supresi sumsum tulang, dan fibrosis paru. Untuk itu
dianjurkan dilakukan pemantauan rutin selama penggunaan MTX.40,41
Kontraindikasi pemberian MTX antara lain kehamilan dan laktasi, gangguan fungsi
hepar dan ginjal, infeksi aktif (TB paru dan hepatitis B) anemia berat, leukopenia,
trombositopenia, dan ulkus peptikum.3 Faktor risiko yang dapat meningkatkan
hepatotoksisitas karena penggunaan MTX adalah adanya riwayat hepatitis B atau
C sebelumnya, konsumsi alkohol, obesitas, dan diabetes mellitus tipe 2.9,42 Pada
pasien laporan kasus ini tidak ditemukan kontraindikasi pemberian MTX.

32
 Onset kerja MTX cenderung lebih cepat dibandingkan asitretin. Namun lebih
lambat dibandingkan siklosporin dan infliximab.20 Haustein dkk.43 melaporkan
pada pasien psoriasis eritroderma yang diberikan dosis MTX inisial 7,5-40
mg/minggu dan dosis rumatan 7,5-15 mg/minggu, memberikan respons yang
signifikan berupa perbaikan lesi kulit dalam 1-4 minggu dari awal pemberian.
Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Geiger dkk.44 melaporkan pemberian
monoterapi asitretin 25-35 mg/hari selama 3-4 bulan memberikan respons yang
signifikan berupa perbaikan lesi kulit yang bertahap pada 83% pasien psoriasis
eritroderma. MTX merupakan obat golongan disease-modifying antirheumatic
drugs (DMARD) yang diberikan untuk penatalaksanaan PsA.9,10 Obat golongan
DMARD lainnya yaitu leflunomid, hidroksiklorokuin, sulfasalazin, dan agen
biologi seperti infliximab, adalimumab, etanercept, rituximab, abatacept,
rituximab, tocilizumab, tofacitinib.10,45 Pemberian MTX pada pasien laporan kasus
ini dipilih karena disertai dengan diagnosis PsA pada pasien. Studi dari
Baranauskite dkk.46 melaporkan pemberian monoterapi MTX selama 16 minggu
memberikan remisi signifikan pada 66,7% pasien. Pada penelitian tersebut
dilaporkan terdapat perbaikan pada kadar C-reactive protein, daktilitis, dan
kekakuan sendi. Pemberian terapi PsA sedini mungkin dapat mencegah terjadinya
komplikasi lebih lanjut seperti kontraktur.45
Eritroderma dapat menyebabkan komplikasi sistemik yang mengancam jiwa,1,9
dengan tingkat mortalitas psoriasis eritroderma mencapai 30,8%.47 Pada pasien ini
tidak ditemukan kelainan sistemik yang dapat mengancam jiwa, sehingga quo ad
vitam dubia ad bonam. Penyembuhan pada lesi kulit psoriasis dapat berupa makula
hipopigmentasi atau hiperpigmentasi,5 sehingga quo ad functionam untuk kulit ialah
ad bonam. Namun pada sendi, PsA dapat menyebabkan kontraktur sehingga terjadi
keterbatasan dalam range of movement.10 Pada pasien ini PsA menyebabkan pasien
mengalami keterbatasan activity daily living tetapi pasien masih dapat beraktivitas
seperti biasa sehingga quo ad functionam untuk sendi ialah dubia ad bonam.
Psoriasis eritroderma merupakan salah satu penyakit autoimun dengan tingkat
kekambuhan yang tinggi, tetapi dapat dikontrol dengan menghindari faktor
pencetus1,3 maka quo ad sanationam pada pasien ini ialah dubia ad malam.

33
DAFTAR PUSTAKA
1. Grant-Kels JM, Fedeles F, Rothe M. Exfoliative dermatitis. Dalam: Goldsmith
LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, penyunting.
Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-8. New York:
McGraw-Hill; 2012. Hlm. 266-78.

2. Ingram JR. Eczematous disorders. Dalam: Griffiths C, Barker J, Bleiker T,

Chalmers R, Creamer D, penyunting. Rooks’s textbook of dermatology. Edisi
ke-9. Cambridge: Wiley-Blackwell; 2016. Hlm. 39.30-5.

3. Whittaker S. Erythroderma. Dalam: Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L,

penyunting. Dermatology. Edisi ke-4. Philadelphia: Elsevier; 2018. Hlm. 175-
87.

4. Cesar A, Cruz M, Mota A, Azevedo F. Erythroderma: A clinical and etiological

study of 103 patients. J Dermatol Case Rep. 2016; 10(1):1-9.

5. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. Dalam: Kang S, Amagai M, Bruckner AL,
Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology
in general medicine. Edisi ke-9. New York: McGraw-Hill; 2019. Hlm. 457-
504.

6. James WD, Berger TG, Elson DM, Neuhaus IM, penyunting. Seborrheic
dermatitis, psoriasis, recalcitrant palmoplantar eruptions, pustular dermatitis,
and erythroderma. Dalam: Andrews’ diseases of the skin: Clinical
dermatology. Edisi ke-12. Philadephia: Elsevier; 2016. Hlm. 185-95.

7. Wilson FC, Icen M, Crowson CS, McEvoy M, Gabriel SE, Kremers HM.
Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis:
A population-based study. Arthritis Rheum. 2009; 61(2): 233-9.

8. Micali GM, Verzi AE, Giufridda G, Panebianco E, Musumeci ML, Lacarruba

F. Inverse psoriasis: From diagnosis to current treatment options. Clin Cosmet
Investig Dermatol. 2019; 12:953-9.

9. Singh RK, Lee KM, Ucmak D, Brodsky M, Atanelov Z, Farahnik B, dkk.

Erythrodermic psoriasis: Pathophysiology and current treatment perspectives.
Psoriasis. 2016; 6:93-104.

10. Orbai AM, Flynn JA. Psoriatic arthritis and reactive arthritis. Dalam: Kang S,
Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, penyunting.
Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-9. New York:
McGraw-Hill; 2019. Hlm. 1127-45.

34
11. Eder L, Haddad A, Rosen CF, Lee KA, Chandran V, Cook R, dkk. The
incidence and risk factors for psoriatic arthritis in patients with psoriasis.
Arthritis Rheum. 2016; 68(4): 915-23.

12. Yang Q, Qu L, Tian H. Prevalence and characteristics of psoriatic arthritis in

Chinese patients with psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(12):
1409-14.

13. Rothe MJ, Bernstein ML, Grant-Kels JM. Life-threatening erythroderma:

Diagnosing and treating the “red man”. J Clin Dermatol. 2015; 23: 206-17.

14. Burden AD, Kirby B. Psoriasis and related disorders. Dalam: Griffiths C,
Barker J, Bleiker T, Chalmers R, Creamer D, penyunting. Rooks’s textbook of
dermatology. Edisi ke-9. Cambridge: Wiley-Blackwell; 2016. Hlm. 35.1-31.

15. Okoduwa C, Lambert WC, Chen W. Erythroderma: Review of a potentially

life-threatening dermatosis. Indian J Dermatol. 2009; 54(1):1-6.

16. Rym BM, Mourad M, Bechir Z Dalenda E, Faika C, Iadh AM, dkk.
Erythroderma in adults: A report of 80 cases. Int J Dermatol. 2005;44:731–5.

17. Tampa M, Sarbu MI, Mitran MI, Mitran CI, Matei C, Georgescu SR. The
pathophysiological mechanisms and the quest for biomarkers in psoriasis, a
stress-related skin disease. Dis Markers. 2018; 60: 1-14.

18. Teran CG, Teran-Escalera CN, Balderrama C. A severe case of erythrodermic

psoriasis associated with advanced nail and joint manifestations: A case report.
J Med Case Rep. 2010; 4:179-81.

19. Pal S, Haroon TS. Erythroderma: A clinico-etiologic study of 90 cases. Int J

Dermatol. 1998; 37:104-7.

20. Rosenbach M, Hsu S, Korman NJ, Lebwohl MG, Young M, Bebo BF, dkk.
Treatment of erythrodermic psoriasis: From the medical board of the National
Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol. 2010; 62(4): 655-62.

21. Thomas N, Girisha BS. Erythroderma: A clinical, etiological and

histopathological study at a tertiary care hospital in Karnataka. Ind J Clin Exp
Dermatol. 2017; 3(3):124-8.

22. Prystowsky JH, Cohen PR. Pustular and erythrodermic psoriasis. Dermatol
Clin. 1995;13(4):757-70.

23. Tomasini C, Aloi F, Solaroli C, Pippione M. Psoriatic erythroderma: A

histopathologic study of 45 patients. Dermatology. 1997; 194:102-6.

35
24. Cox NH, Gordon PM, Dodd H. Generalized pustular and erythrodermic
psoriasis associated with bupropion treatment. Br J Dermatol.
2002;146(6):1061-3.

25. Cheong WK, Yeung CK, Torsekar RG, Suh DH, Ungpakorn R, Widaty S,
dkk. Treatment of seborrheic dermatitis in Asia: a consensus guide. Skin
Appendage Disord. 2015;1:187-96.

26. Suh DH. Seborrheic dermatitis. Dalam: Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk
AH, Margolis DJ, McMichael AJ, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology in
general medicine. Edisi ke-9. New York: McGraw-Hill; 2019. Hlm. 428-36.

27. Reider N, Fritsch PO. Other eczematous eruptions. Dalam: Bolognia JL,
Schaffer JV, Cerroni L, penyunting. Dermatology. Edisi ke-4. Philadelphia:
Elsevier; 2018. Hlm. 228-30.

28. Campbell LB, Marks VJ. Biopsy techniques. Dalam: Vidimos AT, Ammirati
CT, Poblete-Lopez C, penyunting. Dermatologic Surgery. Philadelphia:
Elsevier; 2019. Hlm. 117-21.

29. Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic arthritis. N Engl J Med. 2017;
376:957-70.

30. Raposo I, Torres T. Nail psoriasis as a predictor of the development of psoriatic

arthritis. Acta Dermosifiliogfr. 2015;106(6):452-7.

31. Tosti A, Piraccini BM. Nail disorders. Dalam: Dalam: Bolognia JL, Schaffer
JV, Cerroni L, penyunting. Dermatology. Edisi ke-4. Philadelphia: Elsevier;
2018. Hlm. 1203-11.

32. Baran B. The burden of nail psoriasis: An introduction. Dermatology.

2010;221(1):1-5.

33. Dogra A, Arora AK. Nail psoriasis: The journey so far. Indian J Dermatol.
2014;59(4):319-33.

34. Van de Kerkhof PCM, Nestle FO. Psoriasis. Dalam: Bolognia JL, Schaffer JV,
Cerroni L, penyunting. Dermatology. Edisi ke-4. Philadelphia: Elsevier; 2018.
Hlm. 138-59.

35. Haneke E. Nail psoriasis: Clinical features, pathogenesis, differential

diagnoses, and management. Psoriasis. 2017;7:51-63.

36. Rich P, Scher RK. Nail psoriasis severity index: A useful tool for evaluation of
nail psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2003; 49(2):206-12.

36
37. Langenbruch A, Radtke MA, Krensel M, Jacobi A, Reich K, Augustin M. Nail
involvement as a predictor of concomitant psoriatic arthritis in patient with
psoriasis. Br J Dermatol. 2014; 171:1123-8.

38. McGonagle D, Benjamin M, Tan AL. The pathogenesis of psoriatic arthritis

and associated nail disease: Not autoimmune after all? Curr Opin Rheumatol.
2009; 21:340-7.

39. Khaled A, Ben Hamida M, Zeglaoui F, Kharfi M, Ezzine N, Fazaa B.

Traitement du psoriasis par méthotrexate à l’ère des biothérapies: Etude chez
21 patients tunisiens. [Treatment of psoriasis by methotrexate in the era of
biotherapies: A study in 21 Tunisian patients]. Thérapie. 2012;67(1):49-52.

40. Kerdel F, Zaiac M. An evolution in switching therapy for psoriasis patients

who fail to meet treatment goals. Dermatol Ther. 2015; 28(6): 390-403.

41. Mahmood T, Zaghi D, Menter A. Emerging oral drugs for psoriasis. Expert
Opin Emerg Drugs. 2015;20(2):209-20.

42. Yeo CM, Chong VH, Earnest A, Yang WL. Prevalence and risk factors of
methotrexate hepatoxicity in Asian patients with psoriasis. World J Hepatol.
2013; 5(5): 275-80.

43. Haustein UF, Rytter M. Methotrexate in psoriasis: 26 years’ experience with

low-dose long-term treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000;14:382-8.

44. Geiger JM, Czarnetzki BM. Acitretin (Ro 10-1670, etretin): Overall
evaluation of clinical studies. Dermatologica 1988;176:182-90.

45. Benjamin O, Lappin SL. Disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARD).

StatPearls. Florida: StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2019.

46. Baranauskaite A, Raffayova H, Kungurov NV, Kubanova A, Venalis A,

Helmle L, dkk. Infliximab plus methotrexate is superior to methotrexate alone
in the treatment of psoriatic arthritis in methotrexate-naive patients: The
RESPOND study. Ann Rheum Dis. 2012; 71(4): 541-8.

47. Egeberg A, Thyssen JP, Gislason GH, Skov L. Prognosis after hospitalization
for erythroderma. Acta Derm Venereo. 2016; 96: 959–62.

37
Lampiran 1.
Gambar kelainan kuku pada psoriasis

A. Pitting nail B. Onikolisis C. Hiperkeratosis subungual

Manifestasi klinis keterlibatan kuku pada psoriasis
Dikutip dari: RaposoRaposo

Keterlibatan kuku pada psoriasis

Keterlibatan matriks kuku Keterlibatan lempeng kuku
Pitting nail Oil spot/salmon patches
Nail crumbling Onikolisis
Leukonikia Hiperkeratosis subungual
Red spot pada lunula Splinter hemorrhage
Dikutip dari: DograDogra

38
Lampiran 2.
Tabel penilaian skor NAPSI

Penghitungan skor NAPSI

Dikutip dari: RichRich

Pembagian kuadran kuku pada NAPSI

Dikutip dari: RichRich

39