NOMOR :

Tanggal :
Lampiran :

Yang terhormat
Ketua Pusat Rujukan Obat Nasional (PRON)
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jalan Diponegoro 71
Jakarta Pusat

Hal: Permohonan Pengadaan Obat Non Registrasi

Dengan hormat,
Sesuai permintaan Dokter Bedah Sarah a/n Dr. dr. I Nyoman Golden, Sp. BS.K perihal
penggunaan obat untuk terapi khusus dan merajuk peraturan BPOM Nomor HK.00.05.3.00914
perihal Pemasukan Obat Jalur Khusus, dengan ini kami mohon kepada Ketua Pusat Rujukan Obat
Nasional (PRON) RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo untuk dapat membantu kami pada proses
pengadaan obat yang dimaksud secara kontinyu melalui jalus khusus (special Access
Scheme/SAS), Adapun obat yang kami butuhkan adalah sebagai berikut:

No Nama Obat Nama Dagang Indikasi Sediaan Jumlah

Kebutuhan
1 Desmopresin Minirin Nasal Hemostatis Botol 10 botol
Nasal Spray Spray dan Poliuria (sepuluh)

Kami sangat membutuhkan obat ini dan besar harapan kami, permohonan ini dapat segera di
proses.

Atas perhatian dan kebijksanaan yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

Dr. I Wayan Kesumadana SPOG K-Fer

Tembusan :
1. Direktur Jendral Kefarmasian dan Alat Kesehatan
2. PT. Kimia Farma
3. Dinas Kesehatan Kota Denpasar
4. Kepala Instalasi Farmasi