Anda di halaman 1dari 8

TUGAS

Buatlah Error of Chain


Contoh Kasus
• Seorang wanita 38 tahun datang ke UGD dengan keluhan gatal di daerah
muka dan disertai pembengkakan didaerah muka, setelah minum obat anti
nyeri, penderita mempunyai riwayat alergi
• Seorang perawat menyiapkan larutan adrenalin (Epinephrine) 1 : 10.000
dalam semprit 10 cc, diletakkan didekat tempat tidur pasien, bila sewaktu-
waktu diperlukan oleh dokter
• Sementara itu dokter memasang infus life line
• Dokter melihat ada semprit 10 cc terisi cairan jernih, diasumsikan adalah
larutan untuk membilas
Lanjutan kasus
• Tidak terdapat komunikasi antara dokter dan perawat pada saat itu
• Dokter memasukkan larutan yang diduga larutan pembilas tersebut
seluruhnya – 10 cc melalui kateter intra vena
• Tiba-tiba pasien tampak cemas, ketakutan, takhikardi, selanjutnya dengan
cepat tidak sadar dan cardiac
• Segera dilakukan RJPO, call for help , pada EKG tampak gambaran VT,
dilakukan Cardioversi , pasien ROSC dan dapat diselamatkan
• Dosis yang direkomendasikan untuk penanganan allergi adalah 0,3 – 0,5
mg Adrenalin SC, sedangkan pasien tadi mendapat 1 mg IV
Error of Chain

Risiko
Pasien dgn gatal2
Perawat menyiapkan larutan adrenalin
(Epinephrine) 1 : 10.000 dalam semprit 10
cc, diletakkan didekat tempat tidur pasien
Spuit tidak diberi label
Dokter tidak ada komunikasi dg perawat

Pasien cardiac arrestl Tidak ada double check


Buatlah Error of Chain
dari alur kejadian berikut ini
seperti contoh diatas
ALUR PERISTIWA
24 Nopember 2021 25 November jam 13.30 Pasian
Tanggal 25 Nopember 2021 dipindah ke Ruang Dahlia
Jam 12.01,Tn A B 46 tahun 5 bulan
pukul 03.20 Pasien post
datang di IGD diterima di triage
operasi Herniotomy dan
dgn label kuning rujukan dari RS
hernioraphy. Pasien 25 Navember jam 17.17
BDH dengan HHIL (D) inkaserata
dipindahkan ke RES karena Asesmen awal keperawatan :
HIL (D) inkaserata + AKI dd ACKD
ROI penuh tidak ada risiko bunuh diri
RM 12******

26 nov Pukul 16.00 saat


26 November 2021 pukul 14.00,
26 nov Pukul 18.00, perawat mengganti cairan
waktu operan dinas pagi ke
ada keluarga pasien yang infus pasien dalam keadaan
dinas sore Pasien terpasang
menanyakan di mana tempat tidur sendiri, tidak ada keluarga
NGT, Dower Catheter,
pasien AA. Saat keluarga diantar yang menunggu.
Oksigenasi via reservoir mask 10
ke tempat pasien, pasien tidak ada Pasien mengatakan sakit
lpm, dan IV line dengan cairan
di tempat. Ada tetangga bed lain pada luka jahitannya.en
infus Tutofusin OPS 500 ml.
yang mengatakan pasien ke kamar ditanya apa keluhannya
Pasien dalam posisi berbaring di
mandi pasien mengatakan sakit
tempat tidur pasien
pada luka jahitannya.
LANGKAH 3: ALUR PERISTIWA
 26 Nov Pukul 19.30, dr. M 27 Nov Pukul 04.00 subuh,
Tanggal 27 Nov 2021 jam pasien mengalami gelisah
datang kepada pasien dan
memberi resep keluarga 01.00 perawat dinas malam dan mondar-mandir di depan
mengambil di apotek. melakukan injeksi dan pintu akses keluar masuk
observasi . Perawat dinas petugas dan pasien. Pasien
 Pukul 19.30, dr. M datang sempat duduk di depan pintu
malam mempersilahkan
kemudian bilang pdd ACKD dan pasien tidak ada yang
RM 12****** pasien untuk istirahat tidur
menunggu sejak malam

Tanggal 27 Nop 2021


27 Nov Pukul 05.20 27 Nov Pukul 05.15 jam 05.00 petugas
Perawat menelpon Perawat menelpon dokter menemukan pasien sudah
Pihak keamanan rumah sakit yang merawat tergantung di belakang
ruangan cempaka
(tempat untuk menjemur
pakaian keluarga)
Error of Chain

Risiko : Pasien post-op Herniotomy


dan hernioraphy dengan AKI
dd CKD, nyeri luka operasi
Keluarga pasien sering tidak menjaga pasien
selama perawatan
Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, tetapi tidak
dilakukan pengkajian dan penanganan oleh perawat,
serta tidak dilaporkan dokter DPJP
Kurangnya pengawasan perawat saat pasien
Pasien Bunuh Diri
gelisah, dan mondar mandir
Kurangnya pengawasan pada pintu masuk ruangan, mengunci pagar bed
pasien

Anda mungkin juga menyukai