CRITICAL APPRAISAL

(TELAAH KRITIS)

dr. Theodorus,MMedSc
Staf Bagian Farmakologi FK Unsri
 Evidence Base Medicine (EBM): memadukan bukti riset
yang terbaik dengan keahlian klinik (diagnosis, prognosis,
etiologi, kualitas hidup, farmakoekonomi dsb)
 Evidence Base Pharmacoterapy (EBP): penerapan yang
bijaksana, lugas dan sistimatik dari bukti-bukti yang terbaik
dan terbaru dalam menentukan pilihan terapi obat terhadap
pasien baik secara individu maupun pada populasi
 EBM/EBP : kemampuan mencari bukti yang sahih dengan
penulusuran informasi ilmiah
DERAJAT PEMBUKTIAN:
 Randomised Controlled Trials (Meta-analisis)
 Uji klinik tanpa pembanding (experimental study)
 Studi observasi : Cohort , Case Control , Cross sectional
study
 Case series
 Konsensus para ahli atau opinion leader
Untuk mancari bukti:
 Hard copy literatur: textbook, jurnal
 Internet
 Database “EBM siap saji” ; misal
http://www.update.cochrane.co.uk; http://
www.updateusa.com
Dalam farmakoterapi: bagaimana menilai secara
kritis suatu artikel
 Textbook: proses pencapaian hasil?
 Internet: perlu waktu dan dana untuk mengakses
 Database: belum tentu ada judul yang dicari

Critical appraisal
 Untuk mengetahui baik tidaknya suatu hasil
penelitian tentang terapi, maka diperlukan
pemahaman tentang metodologi penelitian 
Randomised Controlled Trials (Uji Klinik
Berpembanding)
 TELAAH KRITIS RCT
1. Apa research question (Pertanyaan penelitian) atau
hipotesa?
Research question: essential question the study is set up
to answer; biasanya ada 4 tipe objektif:
a. to assess the magnitude of a health problem or health
factor
b. to assess the efficacy of an intervention
c. to assess tha causal relation between one factor or
set of factors and the disease or outcome of interest
d. to assess the natural history of a disease
Dalam metodologi tujuan biasanya menggunakan
Four To tergantung jenis metodologi yang
digunakan:
 a. to measure atau determine
 b. to assess
 c. to evaluate
 d. to compare
Hipotesa: is a proposition about the relation
among two or more factors or variables
a. May not be stated, but it is implicit
b. Biasanya dalam bentuk Null
c. Diskriptif : hypothesis generating
d. Bersifat debatable or refutable
Apakah hasil penelitian menjawab research
Question atau hipotesa?
 2. APA BENTUK METODOLOGINYA?
Bila RCT biasanya menggunakan kata to
compare , dan apakah sesuai dengan research
question atau hipotesanya?
 RCT : membandingkan satu intervensi
(Obat, tehnik operasi) dengan intervensi
lainnya; meskipun ada juga Uji Klinik tanpa
pembanding (masalah etika)
3. APAKAH JUMLAH SAMPEL MEMENUHI?
 Untuk pemasaran obat, WHO menetapkan
trias:
 1 % ESO minimal 300
 0,1 % ESO minimal 3000
 0,01% ESO minimal 30000
 Fase III Uji Klinik
 Biasanya menggunakan formula Peacock:

N = Pt ( 1 – Pt) + Pc (1 – Pc) f (,)

( Pt – Pc)²
N= jumlah untuk masing-masing kelompok
Pt= probabiliti sukses dengan obat baru
Pc= probabiliti sukses obat pembanding
Alfa = 90%, 95% atau 99%
Beta = tidak boleh < 80%
 → Jumlah sample minimal 30 (15 untuk masing-masing
kelompok) untuk syarat menggunakan uji T, dan variable
outcome harus kontinyu
4. APAKAH ADA PEMBANDING?

 Fase I dan II biasanya tidak menggunakan

pembanding→ Uji klinik tanpa pembanding atau
interventional case-series
 Fase III harus menggunakan pembanding. Untuk
pemasaran obat (kepentingan ilmiah) sebaiknya
menggunakan plasebo; kecuali karena alasan etika atau
pada kasus–kasus yang mengancam kehidupan ((life
threatening disease), menggunakan drug of choice
→ Plasebo: bentuk, warna, ukuran, kemasan, dan rasa
sama dengan obat yang diteliti
 Kedua kelompok harus sebanding atau dengan
gradasi berat ringannya penyakit sama
(prognosanya sama)→ bias indikasi

 Kedua kelompok juga harus sebanding dari

sosiodemografik data; misal umur, seks, tingkat
pendidikan (untuk kasus-kasus tertentu), serta
habit (terutama pada kasus-kasus yang
menggunakan diet)
5. APAKAH ADA RANDOMISASI DAN BLINDING
ATAU MASKING (PEMBUTAAN)

Randomisasi: agar semua sampel mempunyai

kesempatan yang sama
→ by chance (pengelompokan sampel)
 Simpel random
 Sistimatik
 Cluster (block)
 Multistage
 Pengambilan sample dapat juga dilakukan untuk
mengurangi bias dengan cara:

 Stratifikasi: umur, jenis kelamin, pendidikan,

pekerjaan

 Matching (berpasangan): umur atau seks

 Blinding/masking
 Open label: peneliti dan sample tahu obat yang
diberikan

 Single blind: peneliti tahu, sample tidak tahu

→Bias peneliti? dengan variabel pengukuran

keberhasilan yang objektif
 Double blind: baik peneliti maupun sample tidak
tahu
a. syarat mutlak untuk pemasaran obat
b. sebaiknya menggunakan plasebo
b. bila pembanding menggunakan drug of choice,
tetap bentuk, ukuran, warna, kemasan dan rasa
sama dengan obat yang diteliti
6. Apa study dan outcome factornya?

 Pada Uji Klinik , study factor biasanya

dapat berupa:

a. Determinan: Penyakit

b. Domain : penyebab
 Bagaimana menegakkan diagnosa?
 Apakah dilakukan 1 orang atau lebih?
 Bila lebih dari 1 orang, apakah sama
kemampuannya?→ bias pengukuran
 Apakah diperiksa pada laboratorium yang
sama
 Outcome factor : yaitu obat itu sendiri

Parameter keberhasilan dapat berupa:

 Efektifitas; bagaimana cara pengukuran efektif,

misalnya tekanan darah, kadar kimia darah,
pemeriksaan ECHO. Siapa yang mengukur dan
memeriksa → bias pengukuran
 Keamanan, bila timbul ESO berat apakah ada
tindakan emergensi ataukah pasien di drop out
 Akseptabilitas: biasanya untuk melihat obat mana
yang lebih diterima oleh sampel
 Kepatuhan: cara pengukuran kepatuhan yang
paling baik yaitu mengukur kadar obat dalam
darah (serum), saliva atau urin
 Nilai farmakokinetik: misal kadar hambat
minimal, ketersedian hayati, mekanisme kerja
obat. Biasanya dilakukan bila membandingkan 2
obat yang berbeda cara pemberiannya, misal
turbohaler dan metredose inhaler
 →Apakah Metronidazol dan amoksisilin
(outcome) menurunkan angka kekambuhan
ulkus duodenal (determinan) pada penderita
yang terinfeksi H. Pilori (domain)?

 Faktor pengganggu (confounder); dalam uji

klinik factor ini tidak boleh terjadi
Misal: Umur atau faktor resiko lain
7. Apakah rejimen dosis dan lamanya pemberian
obat wajar untuk masing-masing kelompok?
 Harus diketahui waktu paruh dan lama
pemberian obat terutama bila dilakukan washout
periode (3,5 s/d 4 waktu paruh) → menghindari
efek obat sebelumnya
 Bila double blind: frekuensi pemberian obat
kedua kelompok harus sama; misal obat X yang
diteliti 1 X sehari, sedangkan pembanding 2 X
sehari→ kelompok obat X harus ditambah satu
obat lagi dalam bentuk plasebo.
 8. APAKAH UJI STATISTIK YANG
DIGUNAKAN SUDAH TEPAT
 Varibel dikotonus : chi-square test
  Varibel kontinyu : T test, atau Match
pair t test (pasangan)
  Bila yang dibandingkan lebih dari 2
kelompok: ANOVA, dengan syarat
variabelnya kontinyu
 9. BERAPA BANYAK SAMPEL YANG DROP-OUT
DAN LOST FOLLOW-UP DAN BAGAIMANA CARA
PENANGANANNYA?

 Pada Uji klinik, harus dijelaskan bagaimana penanganan ESO berat→

apakah sampel di drop-out atau diteruskan
 Untuk sampel rawat jalan, follow-up harus dilakukan secara
baik
→ Bila drop-out lebih dari 20% : penelitian gagal
10.APAKAH KESIMPULAN MENJAWAB
RESEARCH QUESTION ATAU HIPOTESA?

 Apakah kita setuju dengan kesimpulan si

peneliti, setelah kita dapat menilai dari ke 9
point diatas
 Apakah ada bias ataukah faktor
pengganggu?