Gangguan Ginjal Akut

Progresif Atipikal
Dr. Henny Adriani Puspitasari, Sp.A(K)

KSM IKA RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo/

Departemen IKA FK-Universitas Indonesia
Outline

● Gangguan ginjal akut (GgGA) pada anak

○ Definisi, klasifikasi, etiologi
○ Pendekatan diagnostik
○ Tata laksana umum
● Pengertian GgGA progresif atipikal pada anak
● Perjalanan penyakit GgGAPA pada anak
● Tata laksana GgGAPA pada anak

@HennyAdrianiPu1
Pendahuluan
● Gangguan ginjal akut (GgGA) atau Acute kidney injury/AKI pada anak
merupakan kondisi klinis yang memengaruhi luaran klinis

@HennyAdrianiPu1
Pendahuluan

● Penyebab beragam dan timbul pada

berbagai variasi klinis
● Adanya lonjakan kasus GgGA sejak Agustus
2022 di beberapa kota di Indonesia
● Penemuan kasus intoksikasi ethylene glycol
dengan tampilan klinis utama GgGA berat di
luar negeri

@HennyAdrianiPu1
Gangguan Ginjal Akut - Definisi

Gangguan Ginjal Akut:

Penurunan mendadak laju filtrasi glomerulus

Cho MH. Child Kidney Dis. 2020.

Ditandai dengan:
• Peningkatan kreatinin serum (SCr)
• Penurunan volume urin
Ruas AVL, et al. Ped Nephrol. 2022.

@HennyAdrianiPu1
Gangguan Ginjal Akut: Suatu kontinuum

@HennyAdrianiPu1 KDIGO: Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. 2012.
Klasifikasi GgGA

@HennyAdrianiPu1 Ruas AVL, et al. Ped Nephrol. 2022.

Definisi AKI
Penurunan mendadak laju filtrasi glomerulus yang ditandai dengan peningkatan ureum
dan kreatinin, serta penurunan volume urin

Anak
Stadium
Kreatinin serum Urine output

1 Peningkatan kreatinin serum 1,5 - 1,9 X nilai dasar ATAU < 0,5 mL/kg/jam selama 6-12 jam
Peningkatan > 0,3 mg/dL (> 26,5 umol/L) dalam 48 jam

2 Peningkatan kreatinin serum 2,0-2,9 X nilai dasar < 0,5 mL/kg/jam selama > 12 jam

3 Peningkatan kreatinin serum 3,0 X nilai dasar ATAU < 0,3 mL/kg/jam selama > 24 jam
Peningkatan > 4,0 mg/dL (> 353,6 umol/L) dengan peningkatan akut ATAU
>0,5 mg/dL ATAU Anuria selama > 12 jam
Inisiasi terapi pengganti ginjal

@HennyAdrianiPu1
Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)

LFG 0,413 x TB (cm)

(mL/menit/1,73 m2)
=
Kreatinin (mg/dL)

Usia (Jenis Kelamin) LFG rata-rata + SD (mL/min/1,73 m2)

1 minggu (laki-laki dan perempuan) 40.6 + 14.8

2-8 minggu (laki-laki dan perempuan) 65.8 + 24.8

>8 minggu (laki-laki dan perempuan) 95.7 + 21.7

2-12 tahun (laki-laki dan perempuan) 133.0 + 27.0

13-21 tahun (laki-laki) 140.0 + 30.0

13-21 tahun (perempuan) 126.0 + 22.0

*Data berdasarkan tiga studi

@HennyAdrianiPu1
 /Post-kidney

Fungsional/

Intrinsik/

@HennyAdrianiPu1
 Pendekatan Diagnostik GgGA
1. Kenali keberadaan GgGA
a. Tentukan derajat GgGA berdasarkan KDIGO
b. Pengukuran intensif urine ouput
c. Periksa kadar kreatinin serum
2. Temukan etiologi GgGA
a. Fungsional/pre-renal, intrinsik/renal, atau
post-kidney/post-renal
b. Pemeriksaan sedimen urin
c. Pemeriksaan darah
d. Pemeriksaan radiologi (USG ginjal dan
saluran kemih)
e. Biopsi ginjal (sesuai indikasi)
@HennyAdrianiPu1 Pediatric Nephrology On-The-Go. 2020
 Tata Laksana

@HennyAdrianiPu1
 Risiko tinggi
1 2 3
Hentikan semua agen nefrotoksik ketika memungkinkan

Pastikan status cairan dan tekanan perfusi

Pertimbangkan monitoring hemodinamik fungsional

Monitor kreatinin serum dan urine output

Hindari hiperglikemia

Pertimbangkan alternatif dari prosedur radiokontras

Pemeriksaan diagnostic noninvasif

Pertimbangkan pemeriksaan diagnostik invasif

Periksa perubahan dosis obat

Pertimbangkan Terapi Pengganti Ginjal

Pertimbangkan admisi ICU

Hindari kateter subklavia apabila memungkinkan

@HennyAdrianiPu1
Tata laksana GgGA - KDIGO
Tata Laksana Umum Gangguan Ginjal Akut

Keseimbangan elektrolit dan Gejala komplikasi lain: krisis

Keseimbangan cairan
asam basa hipertensi, kejang, anemia

Menghindari pemberian obat- Perfusi ginjal → obat

Nutrisi
obatan nefrotoksik vasodilator dosis renal?

Kidney Replacement Therapy

(dialisis)
@HennyAdrianiPu1
 Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (GgGA PA)

@HennyAdrianiPu1
Latar Belakang: Kasus GgGA Jakarta - Agustus 2022
Riwayat klinis pasien:
● Dominasi usia BALITA
● Anak sehat sebelumnya, tanpa komorbiditas, tidak
ada saudara kandung serumah yang mengalami hal
yang sama
● Didahului oleh riwayat demam; gejala saluran cerna;
saluran pernapasan - tanpa ada episode dehidrasi
● Saat datang ke RS rujukan dengan kondisi anuria
● Penurunan kesadaran progresif dan persisten
● Memperoleh pengobatan simptomatik sebelumnya
Slide courtesy with modification: dr. Eka Laksmi Hidayati, 2022

@HennyAdrianiPu1
Evaluasi untuk diagnosis dini GgGA, pada kondisi berikut:

● Hipovolemia berat: muntah, diare, perdarahan,

beberapa kondisi poliuria → ketoasidosis diabetik,
asidosis tubular renal dan tubulopati kronik

● Gejala yang mengarah pada penyakit ginjal akut →

oliguria akut, edema, hematuria makroskopis.
(Termasuk gejala yang mengarah pada kelainan
sistemik yang sering melibatkan ginjal seperti
purpura, ruam malar, nyeri sendi)

Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
@HennyAdrianiPu1
Evaluasi untuk diagnosis dini GgGA, pada kondisi berikut:

● Penyakit kritis dengan predisposisi ke arah gagal

organ multipel: sepsis, post operasi bypass
kardiopulmonal, kondisi imunokompromais atau
neutropenia pada pasien onkologi. dalam
kemoterapi atau transplantasi sumsum tulang.

● Bayi baru lahir (kurang dari 72 jam) yang

mengalami oliguria atau anuria, etiologinya dapat
kelainan ginjal di parenkim maupun vaskular.

Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
@HennyAdrianiPu1
Kasus GgGA PA: Penelusuran untuk mencari penyebab
Temuan konsisten pada pemeriksaan penunjang
● Peningkatan ureum-kreatinin (sesuai dengan
diagnosis gangguan ginjal akut) - mayoritas sangat
tinggi
● Asidosis metabolik dengan anion gap umumnya
meningkat
● Peningkatan marker inflamasi ringan (CRP, Ferritin,
IL-6)
● Peningkatan D-dimer > 1000, fibrinogen normal,
PT/APTT normal saat awal masuk
● Keterlibatan organ lain (peningkatan enzim
transaminase di hati, enzim jantung)
Slide courtesy with modification: dr. Eka Laksmi Hidayati, 2022

@HennyAdrianiPu1
Kasus GgGA PA: Penelusuran untuk mencari penyebab

● USG ginjal: tidak ada kelainan bentuk

dan ukuran ginjal, tidak ada massa di
ginjal dan saluran kemih maupun di
luar yang menyebabkan sumbatan
aliran urin
● CT/MRI kepala: tidak ada kelainan
yang dapat menjelaskan penurunan
kesadaran (hanya pada 7 pasien)

Slide courtesy with modification: dr. Eka Laksmi Hidayati, 2022

@HennyAdrianiPu1
Kasus GgGA PA: Penelusuran untuk mencari penyebab
Temuan konsisten pada pemeriksaan penunjang - bukti
infeksi/infeksi lampau
● PCR SARS-COV-2 (3/39), Positif antibodi SARS-COV-2
(58,7%) meskipun tidak pernah didiagnosa infeksi
COVID-19
● Mikroba yang telah diketahui memiliki kecenderungan
menyebabkan GgGA: Hantavirus, Leptospirosis,
Rickettsia, Dengue - NEGATIF
● POSITIF: Shigella-enterotoxigenic E.coli (2), Enterovirus
(2), HSV (1)
● Pemeriksaan dengan metode metagenomic dan kultur
Slide courtesy with modification: dr. Eka Laksmi Hidayati, 2022

@HennyAdrianiPu1
Penelusuran Diagnosis Penyebab GgGA PA
● Diagnosis tersering penyebab GgGA sesuai usia:
● Tidak ada kondisi tersebut
Syok hipovolemik atau
1 Dehidrasi berat
● Pada pemeriksaan fisis tidak ada tanda
gangguan hemodinamik

Sindrom hemolitik
● SHU selalu disertai trombositopenia
2 uremik (SHU) -- terjadi ● Biopsi ginjal tidak sesuai dengan mikroangiopati
sesudah diare

● Gejala awal umumnya gross hematuria (warna

Glomerulonefritis akut
3 pasca-infeksi
urin kasat mata coklat kemerahan) → tidak
sesuai

● Analisis diagnosis lain:

Didapatkan peradangan multi organ → sesuai kriteria MIS-C - mekanisme terkait dengan infeksi
SARS-CoV-2 (dibuktikan dengan hasil reaktif antibodi SARS-CoV-2)

@HennyAdrianiPu1 Slide courtesy with modification: dr. Eka Laksmi Hidayati, 2022
@HennyAdrianiPu1 Slide courtesy with modification: dr. Eka Laksmi Hidayati, 2022
Definisi
● Multisystem inflammatory syndrome in Children
(MIS-C) merupakan komplikasi berat yang dapat
muncul pada pasien COVID-19 anak-anak di mana
terjadinya inflamasi di berbagai sistem organ,
termasuk jantung, paru-paru, ginjal, otak, kulit, mata,
atau organ pencernaan.
● Nama lain:
○ PIM-TS: Paediatric Inflammatory Multisystem
Syndrome temporally associated with SARS-CoV-
2
○ PCAID: Pediatric COVID-19 Associated
Inflammatory Disorder

Slide courtesy with modification: dr. Eka Laksmi Hidayati, 2022

@HennyAdrianiPu1
Perkembangan Penyakit

● Evaluasi terhadap terapi yang sudah

diberikan untuk diagnosis MIS-C
● Dalam perjalanan penyakit selanjutnya
terjadi penurunan kesadaran dan
bradipnea, meskipun sudah mendapatkan
tata laksana intensif adekuat mencakup
medikamentosa, ventilator, dan dialisis,
namun luaran kematian >50%

Slide courtesy with modification: dr. Eka Laksmi Hidayati, 2022

@HennyAdrianiPu1
@HennyAdrianiPu1
@HennyAdrianiPu1
Investigation time frame: RSCM experience

@HennyAdrianiPu1
 • Anion gap dihitung pada 3 pasien dan terdapat
peningkatan yang signifikan
• Kristal oksalat ditemukan pada 1 pasien

• 11 anak mengalami GgGA → 9 laki-laki, 2 perempuan

• Semua anak mengalami ensefalopati dan
• Usia berkisar dari 7-42 bulan
membutuhkan ventilasi
• Demam: 11/11 → mengkonsumsi obat demam dari dokter, dosis obat: 15-
• 9 pasien menjalani 2-3 sesi PD akut, 2 pasien
30 ml
menjalani HD
• Obat-obatan lain: klorfeniramin, domperidone, antibiotik, dan obat batuk

• 8 pasien meninggal karena perburukan ensefalopati

• 3-5 hari setelah demam, anak mengalami anuria
• 6 orang meninggal dalam kurun waktu 2 minggu
• 7/11 anak mengalami diare dengan dehidrasi ringan
• 3 orang yang bertahan hidup memiliki sequelae
neurologis

@HennyAdrianiPu1 Hari P, et al. J Trop Pediatr. 2006.

 Urin
• Keberadaan dua bentuk kristal kalsium oksalat (monohidrat, dihidrat)
dalam urin → mendukung kecurigaan intoksikasi etilen glikol.

• Muncul setelah periode laten sekitar 4-8 jam dan dapat dideteksi
hingga 40 jam

• Pada gagal ginjal, kristal ini dapat bertahan dalam urin selama 6-10
hari

~50% pasien dengan intoksikasi etilen glikol menunjukkan kristal

kalsium oksalat dalam urin

Adanya hipokalsemia dan kristal kalsium oksalat dalam urin sangat

sugestif terhadap intoksikasi etilen glikol
@HennyAdrianiPu1 Miller H, et al. J Toxicol. 1999.
Hasil Laboratorium

● Etilen glikol terdeteksi pada sisa sediaan

obat pasien
● Etilen glikol terdeteksi pada darah pasien
● Etilen glikol terdeteksi pada urin pasien

@HennyAdrianiPu1
Tata Laksana Umum Gangguan Ginjal Akut

Keseimbangan elektrolit dan Gejala komplikasi lain: krisis

Keseimbangan cairan
asam basa hipertensi, kejang, anemia

Menghindari pemberian obat- Perfusi ginjal → obat

Nutrisi
obatan nefrotoksik vasodilator dosis renal?

Kidney Replacement Therapy

(dialisis)
@HennyAdrianiPu1
Tata laksana umum GgGA

● Hipovolemia → Bila dibutuhkan resusitasi, NaCl 0,9%

dapat diberikan 10-20 mL/kg.
● Hipervolemia → Manitol 0,5 – 1 g/kg atau furosemid
1-5 mg/kg/dosis dapat diberikan sebagai diuretik
● Hiponatremia <120 mEq/L :

(125 – PNa )(BB)(0,6) = x mEq Na

@HennyAdrianiPu1 Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
Tata laksana umum GgGA

● Hiperkalemia >6 – 7 mEq/L→

○ Natrium bikarbonat 0,5 – 1 mEq/kg/dosis,
insulin intravena atau inhalasi dengan beta-2
agonis yaitu albuterol/salbutamol
○ Kalsium glukonas 10% 0,5 mL/kgbb intravena
dalam 10-15 menit
● Asidosis metabolik → natrium bikarbonat oral/IV:

BB x excess basa x 0,3 (mEq)

○ Atau diberikan 2-3 mEq/kgbb

@HennyAdrianiPu1 Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
Tata laksana umum GgGA

● Hiperfosfatemia → kalsium karbonat (CaCO) 50 mg/kgbb/hari yang

diberikan saat makan
● Hipokalsemia → kalsium glukonas 10% 0,5 mL/kgbb IV dalam 5-10
menit, dilanjutkan dosis rumatan 1-4 gram/hari.
● Nutrisi → enteral. Protein diberikan 0,8-2 g/kg/hari,
○ Nutrisi parenteral diberikan bila pasien tidak dapat menerima
nutrisi enteral
● Perfusi renal dengan dopamine dosis rendah → ternyata tidak
terbukti dapat mencegah gagal ginjal (stadium failure dari RIFLE), atau
menurunkan kebutuhan dialisis dan mortalitas.

@HennyAdrianiPu1 Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
Indikasi Inisiasi Kidney Replacement Therapy

● Kadar ureum darah > 200 mg/dL

● Hiperkalemia > 7,5 mEq/L
● Bikarbonat serum < 12 mEq/L
● Adanya gejala overhidrasi: edema paru, dekompensasi jantung,
dan hipertensi yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
● Perburukan keadaan umum dengan gejala uremia berat:
perdarahan, kesadaran menurun sampai koma

Continuous Kidney
Pilihan terapi Dialisis peritoneal Hemodialisis
Replacement
>>>>>> (DP) (HD)
Therapy (CKRT)

@HennyAdrianiPu1 Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
 Tata laksana spesifik: intoksikasi EG/DEG
• Bilas lambung dan arang → tidak signifikan karena absorpsi etilen glikol berlangsung dengan cepat

• Natrium bikarbonat → berperan dalam mengoreksi asidosis dan mencegah perubahan glycolic dan asam
oksalat menjadi glycolate dan oxalate

• Thiamin dan piridoksin → dapat digunakan sebagai koenzim dalam metabolisme glyoxylate menjadi
senyawa yang lebih tidak toksik

• Fomepizole dan ethanol : memiliki afinitas tinggi terhadap enzim alcohol dehydrogenase dan dapat
menghambat metabolisme etilen glikol

• Hemodialisis : metode paling efektif untuk menghilangkan etilen glikol dan metabolitnya, dapat menjadi
pilihan ketika pasien tidak merespon terhadap pengobatan lain

Song CH, et al. Electrolyte Blood Press. 2017.

@HennyAdrianiPu1
 Take home message
• Gangguan ginjal akut (GgGA) atau Acute kidney injury/AKI pada anak
merupakan kondisi klinis yang meningkatkan luaran klinis buruk sehingga
perlu dikenali secara dini
• Gangguan ginjal akut pada anak memiliki tahapan penelusuran diagnostik
dan tata laksana umum yang sama, tanpa melihat etiologi
• Gangguan ginjal akut progresif atipikal membutuhkan pengenalan segera
karena perjalanan penyakit yang progresif
• Penelusuran riwayat pengobatan untuk mengevaluasi intoksikasi sebagai
penyebab pada GgGA PA perlu dilakukan pada semua anak yang dicurigai
• Tata laksana khusus intoksikasi EG/DEG akan memberikan hasil yang lebih
baik bila dilakukan lebih awal

@HennyAdrianiPu1
The most critical point is Collaboration

THE TEAM,
THE TEAM,
THE TEAM.
Thank You