FARMAKOTERAPI ISK

INTRODUCTION

DEFINISI

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah adanya mikroorganisme dalam urin

yang tidak dapat dihitung dari kontaminasi, dan potensial untuk invasi ke

jaringan saluran kemih dan struktur lain yang berdekatan.

 INTRODUCTION
ISK memperlihatkan sindrom klinik yang bervariasi meliputi :

urethritis (radang uretra)

cystitis (radang kandung kemih)

ISK bagian bawah

pyelonephritis (radang pada ginjal)

ISK bagian atas

INTRODUCTION

PYELONEPHRITIS

CYSTITIS

URETHRITIS
 INTRODUCTION
ISK kambuhan mempunyai karakteristik episode simptomatik yang bervariasi

dengan periode asimptomatik diantaranya. Infeksi ini meliputi reinfeksi dan

relaps.

Relaps menggambarkan timbulnya infeksi lagi dengan penyebab organisme

yang sama dengan infeksi awal.

Reinfeksi disebabkan oleh organisme baru yang berbeda dengan infeksi

awal.
 PATOFISIOLOGI

ISK didapatkan melalui 3 rute :

Asenden (paling banyak)

aliran darah

jalur limfatik
 PATOFISIOLOGI
Bakteri kemudian akan masuk ke kandung kemih melalui uretra.

Di kandung kemih, organisme akan berkembang biak dengan cepat dan

bergerak naik ke ginjal.

Infeksi di ginjal melalui penyebaran mikroorganisme via aliran darah dan

dapat terjadi sebagai hasil dari penyebaran organisme dari tempat

infeksi primer di tubuh.

 PATOFISIOLOGI
Tiga faktor penentu terjadinya infeksi adalah :

ukuran inokulum

virulensi mikroorganisme

pertahanan tubuh penderita

 PATOFISIOLOGI

ISK uncomplicated terjadi pada saluran Genito-Urinary (GU) yang

normal,

ISK complicated terjadi pada :

saluran GU yang abnormal

Penyakit saluran GU lainnya

Pasien dengan kateter

 PATOFISIOLOGI
PENYEBAB

Penyebab paling umum ISK uncomplicated adalah :

E Coli (sejumlah 85% infeksi yang didapat dari masyarakat)

Stap Saprophyticus sejumlah 5 - 15%.

 PATOFISIOLOGI
PENYEBAB

Patogen pada ISK complicated atau infeksi nosokomial meliputi :

Proteus sp

Klebsiella sp

Enterobacter sp

Pseudomonas sp

Staphylococci

Enterococcus faccalis

Candida sp (pada pasien kritis & pasien dengan kateterisasi

kronik)
 PATOFISIOLOGI

Mayoritas ISK disebabkan oleh organisme tunggal.

Pada pasien batu ginjal, dengan kateter, abses ginjal kronik ditemukan

organisme campuran yang terisolasi.

 GEJALA & TANDA KLINIK
Tipe simptom pada ISK bagian bawah meliputi :

Dysuria (sukar & nyeri saat kencing)

Frequency (sering kencing tanpa

peningkatan volume harian)

Urgency (selalu ingin kencing)

Nyeri pada daerah suprapubik

Nocturia
 GEJALA & TANDA KLINIK
Manifestasi klinik pada ISK bagian atas meliputi :

Nyeri panggul

Nyeri abdomen

Simptom sistemik meliputi demam, kaku-kaku, sakit kepala, mual,

muntah, rasa tak enak badan.

 GEJALA & TANDA KLINIK
Gejala lain yang ditemukan :

Haematuria

Urin bau dan keruh

Proteinuria

Demam & bingung terutama pada geriatrik dan pediatrik

 
 DIAGNOSIS
Kunci diagnosis ISK adalah kemampuan untuk menunjukkan jumlah

bakteri yang signifikan pada spesimen urin yang tepat,

Pasien dengan ISK biasanya mempunyai > 105

bakteri/mL di urin
Urinalisis

Uji Mikroskopi.

Kultur dan sensitivitas

 TERAPI
PRINSIP UMUM

Manajemen pasien ISK meliputi evaluasi awal, seleksi antibiotik & durasi

terapi, dan evaluasi selanjutnya.

Pemilihan antibiotik berdasarkan :

1. tingkat keparahan tanda dan gejala

2. Sisi/tempat infeksi

3. Infeksi complicated atau uncomplicated

 
 TERAPI
ISK UNCOMPLICATED PADA WANITA

Terapi dosis tunggal selama 12-24 jam efektif pada cystitis akut.

Sulfisoksazol (2g),

Kotrimoksazole (Double Strenght),

Amoksisilin (3g)
 TERAPI
ISK UNCOMPLICATED PADA WANITA

Terapi jangka pendek (selama 3 hari)

Amoksisilin (500 mg tid),

Trimetoprim (100 mg bid)

Ciprofloksasin (250 mg bid)

lebih baik dari pada dosis tunggal  

 TERAPI
SYMPTOMATIC BACTERIURIA

Dosis tunggal atau terapi jangka pendek dengan Kotrimoksazole efektif pada

kasus ini.

Terapi Chlamydial :

Azitromisin 1 g (SD)

Doksisiklin 100 mg bid (selama 7 hari)

 
 TERAPI
ASYMPTOMATIC BACTERIURIA

Manajemen asymptomatic bacteriuria tergantung umur pasien, & jika wanita,

apakah sedang hamil.

Pada anak-anak, terapi dilakukan seperti pd infeksi symptomatik (terapi

konvensional).

Pada wanita yg tidak hamil, terapi masih kontroversial namun pengobatan

mempunyai efek kecil pada infeksi

 
 TERAPI
PYELONEPHRITIS AKUT

Adanya demam yg tinggi & rasa sakit pada panggul harus diterapi sebagai

pyelonephritis akut dan penanganannya yg cepat perlu dilakukan.

Pasien dgn penyakit yg parah harus dirawat di RS dan diawali dgn pemberian

obat secara iv.

Pengecatan gram segera dilakukan, diikuti urinalisis, kultur & sensitivitas test.
 TERAPI
PYELONEPHRITIS AKUT

Pasien dgn gejala ringan-sedang disarankan dgn terapi oral selama 2 minggu

Terapi oral yg efektif mis. Kotrimoksazole, fluoroquinolon.

Jika pengecatan gram menunjukkan streptococci, E. faecalis, disarankan diberikan

ampicillin & amoksisilin.

 TERAPI
PYELONEPHRITIS AKUT

Pada pasien yg parah, diberikan terapi kombinasi aminoglikosida dgn ampicillin

secara intravena.

Karena meningkatnya resistensi thdp ampicillin, dapat dipilih obat lain :

cotrimoxazole parenteral, Aztreonam,penicillin dgn penghambat β-laktamase,

cephalosporins atau imipenem

 TERAPI
PYELONEPHRITIS AKUT

Jika pasien dirawat 6 bln sebelumnya, dengan kateter perlu diperhatikan

kemungkinan infeksi pseudomonas dan enterococcus, atau organisme resisten.

Disarankan kombinasi aminoglikosida dengan ceftazidime, ticarcillin-asam

klavulanat, aztreonam, imipenem atau piperacillin.

 TERAPI
PYELONEPHRITIS AKUT

Jika pasien respon terhadap kombinasi awal, aminoglikosida dapat dihentikan

sesudah 3 hari dan diikuti dengan non-aminoglikosida.

Kultur kuman sebaiknya dilakukan 2 minggu setelah terapi selesai.

 TERAPI
ISK PADA PRIA

Terapi pada pria memerlukan waktu lebih lama ± 2 minggu.

Kultur urine harus diperoleh sebelum terapi, sebab penyebab infeksi pada pria

tidak dapat diprediksi seperti pada wanita

Jika dicurigai gram (-), diberikan terapi dengan cotrimoksazole atau

fluoroquinolon.

Terapi awal selama 10-14 hari.

Pada kasus kambuhan diperlukan terapi selama 6 minggu.

 TERAPI
INFEKSI KAMBUHAN

Relaps dan reinfeksi porsinya cukup signifikan pada semua kasus ISK

Pasien pada umumnya wanita & dibagi menjadi 2 kelompok :

1. kurang dari 2 atau 3 episode tiap tahunnya

2. lebih dari 3 episode tiap tahunnya.

 TERAPI
INFEKSI KAMBUHAN

Pada pasien kurang dari 2 atau 3episode/tahun, setiap episode infeksi diterapi

secara terpisah.

Terapi dosis tunggal atau terapi jangka pendek digunakan pada wanita

simptomatik dgn ISK bawah.

Pasien dengan lebih dari 3 episode/th,dilakukan terapi profilaksis jangka panjang

selama 6 bln & kultur urine dilakukan secara periodik.

 TERAPI
INFEKSI KAMBUHAN

Pada wanita dgn simptomatik reinfeksi yg berkaitan dgn aktivitas seksual

- buang air kecil sesudah intercourse bisa membantu mencegah infeksi

- terapi profilaksis dosis tunggal dgn cotrimoksazole sesudah intercourse dapat

menurunkan kejadian infeksi.

 TERAPI
INFEKSI KAMBUHAN

Wanita yg relapse sesudah terapi jangka pendek sebaiknya menerima terapi

selama 2 minggu.

Pada pasien yg relapse setelah 2 minggu, terapi dilanjutkan untuk 2-4 minggu

berikutnya.

Jika relapse terjadi setelah 6 minggu terapi, diperlukan terapi 6 bulan atau lebih

panjang.
 TERAPI
ISK PADA WANITA HAMIL

Pada pasien dgn bakteriurine yg signifikan, symptomatik atau asymptomatik,

terapi direkomendasikan untuk mencegah kemungkinan komplikasi selama hamil

Terapi menggunakan antibiotik yg efek sampingnya relatif ringan :

sulfonamida, cephalexin, ampicillin, amoxicillin, coamoxiclav, nitrofurantoin selama

7 hari.
 TERAPI
ISK PADA WANITA HAMIL

Tetrasiklin harus dihindari krn efek teratogenik

Sulfonamid dihindari selama trismester III krn menimbulkan kernikterus, dan

hiperbilirubinemia.

Quinolon tidak boleh diberikan sebab potensial menghambat perkembangan tulang

pada bayi.
 TERAPI
PASIEN DGN KATETER

Jika bakteriuria asymptomatik, kateterisasi jangka pendek (< 30 hari) terapi

antibiotik harus ditunda & kateter dilepas secepat mungkin.

Tidak ada bukti pemberian antibiotik profilaksis mencegah demam, pyelonephritis

akut pada pasien dgn catether jangka panjang.

TERAPI ANTIMIKROBA PASIEN ISK RAWAT JALAN
Indikasi Antibiotik Dosis Interval Durasi
ISK bawah Cotrimoksazol 2 DS tab Single dose 1 hari
Uncomplicated 1 DS tab bid 3 hari
Ciprofloksasin 250 mg bid 3 hari
Norfloksasin 400 mg bid 3 hari
Ofloksasin 200 mg bid 3 hari
Levofloksasin 250 mg qd 3 hari
Lomefloksasin 400 mg qd 3 hari
Enoksasin 200 mg bid 3 hari
Amoksisilin 6 x 500 mg Single dose 1 hari
500 mg bid 3 hari
Co-amoksiclav 500 mg tid 3 hari
Trimetoprim 100 mg bid 3 hari
Nitrofurantoin 100 mg qid 3 hari
Fosfomisin 3 gram Single dose 1 hari
TERAPI ANTIMIKROBA PASIEN ISK RAWAT JALAN
Indikasi Antibiotik Dosis Interval Durasi
ISK bawah Cotrimoksazol 1 DS tab bid 7-10 hari
Complicated Trimetoprim 100 mg bid 7-10 hari
Norfloksasin 400 mg bid 7-10 hari
Ciprofloksasin 200-500 mg bid 7-10 hari
Ofloksasin 200-400 mg bid 7-10 hari
Levofloksasin 400 mg qd 7-10 hari
Lomefloksasin 250 mg qd 7-10 har
Co-amoksiclav 500 mg tid 7-10 hari
TERAPI ANTIMIKROBA PASIEN ISK RAWAT JALAN
Indikasi Antibiotik Dosis Interval Durasi
ISK kumat Nitrofurantoin 50 mg qd 6 bulan
Trimetoprim 100 mg qd 6 bulan
Kotrimoksazol ½ SS tab qd 6 bulan

Sindrom Kotrimoksazol 1 DS tab bid 3 hari

urethral akut

Gagal terapi Azitromisin 1g Single dose 7 hari

dengan Doksisilin 100 mg bid 14 hari
Kotrimoksazol
TERAPI ANTIMIKROBA PASIEN ISK RAWAT JALAN
Indikasi Antibiotik Dosis Interval Durasi
Pyelonefritis Cotrimoksazol 1 DS tab bid 14 hari
Akut Ciprofloksasin 500 mg bid 14 hari
Ofloksasin 400 mg bid 14 hari
Norfloksasin 400 mg bid 14 hari
Levofloksasin 250 mg qd 14 hari
Lomefloksasin 400 mg qd 14 hari
Enoksasin 400 mg bid 14 hari
Co-amoksiclav 500 mg tid 14 hari

Keterangan :
dosis diatas untuk pasien dengan fungsi ginjal normal

DS = Double Strenght; SS = Single Strenght

 TERAPI EMPIRIK PADA KONDISI KHUSUS
Diagnosis Patogen Terapi Keterangan
Cystitis Akut E. Coli 1.Kotrimoksazol 3 hari Terapi jangka pendek
uncomplicated S. saprophyticus 2.Quinolon 3 hari lebih efektif
dibanding dosis
tunggal
Kehamilan E. Coli 1. Ampi-clav 7 hari Hindari Kotrimoksazol
S. saprophyticus 2. Sefalosporin 7 hari pada trimester III
3. Kotrimoksazol 7 hari
Pyelonefritis akut
Uncomplicated E. Coli 1.Kotrimoksazol 14 hari Dapat diterapi sbg
2.Quinolon 14 hari pasien rawat jalan

Complicated E. Coli, 1.Quinolon 14 hari Keparahan ISK

P. Mirabilis, 2. Penisilin spektrum menentukan durasi
terapi IV. Dilanjutkan
K pneumoniae, luas + aminoglikosida
terapi oral sampai
Proteus sp,
lengkap 14 hari.
P aeruginosa
 ANTIMIKROBA UNTUK TERAPI ISK
Terapi oral Keterangan
Sulfonamid Telah banyak digantikan oleh obat lain karena resistensi
Kotrimoksazol Sangat efektif untuk sebagian besar bakteri enterik aerob,
kecuali Pseudomonas aeruginosa.
Kadarnya tinggi di jaringan sal kemih dan di urin, terutama
penting untuk ISK complicated
Efektif untuk profilaksis ISK kumat
Penisilin Ampisilin, mrp DOC untuk enterocci sensitif penisin
Ampisilin Karena meningkatnya resistensi E coli, digunakan terbatas
Amoksisilin pada cystitis akut
Co-amoksiclav Co-amoksiclav untuk mengatasi problem resistensi
Karbenisilin indanyl
Sefalosporin Tidak ada keunggulan dibanding obat lain untuk terapi ISK.
Sefaleksin, Sefadrin Biaya relatif mahal
Sefaklor, Sefadroksil Berguna pada kasus resistensi terhadap amoksisilin dan
Sefuroksim, Sefiksim, Kotrimoksazol
Sefzil, Sefpodoksim Tidak aktif melawan enterococci.
 ANTIMIKROBA UNTUK TERAPI ISK
Terapi oral Keterangan
Tetrasiklin Obat ini efektif untuk terapi awal pada ISK. Resistensinya
Tetrasiklin, cepat sehingga penggunannya dibatasi. Obat ini juga efektif
Doksisiklin melawan pertumbuhan candida, juga digunakan secara
Minosiklin primer untuk infeksi chlamydial
Quinolon Quinolon generasi baru mempunyai spektrum yang lebih
Siprofloksasin luas terhadap P.aeruginosa. Obat ini efektif untuk
Ofloksasin, Norfloksasin pyelonefritis dan prostatitis. Hindari penggunaannya pada
Levofloksasin kehamilan & anak-anak
Nitrofurantoin Obat ini efektif untuk terapi maupun untuk profilaktik pada
pasien dengan ISK kambuhan. Keuntungan utamanya
adalah sedikitnya resistensi meskipun digunakan untuk
terapi jangka panjang. Yang membatasi penggunaannya
ADR : intoleransi GI, neuropathy, reaksi pulmonary
Azitromisin Terapi single dose untuk infeksi chlamydial

Methanamin Untuk profilaksis atau supresif antar episode infeksi

hipurat/mandalat

Fosfomisin Terapi single dose untuk infeksi uncomplicated

 ANTIMIKROBA UNTUK TERAPI ISK
Terapi Keterangan
parenteral
Aminoglikosida Gentamisin & tobramisin sama efektif namun gentamisin
Gentamisin lebih murah.
Tobramisin Tobramisin mempunyai aktivitas pseudomonal yang lbh
Netilmisin baik, hal ini penting untuk infeksi sistemik yg serius.
Amikasin digunakan secara umum untuk bakteri
Amikasin
multiresisten
Penisilin Obat-obat ini sama efektifnya.
Ampisilin Penisilin spektrum luas lebih efektif melawan P.aeruginosa
Ampisilin/Sulbaktam dan enterococci.
Tikarsilin/klavulanat Seringkali obat ini lebih dianjurkan dibanding sefalosporin.
Piperasilin Obat ini sangat berguna pada pasien dg gangguan renal
atau jika aminoglikosida tdk bisa digunakan.
Piperasilin/tazobaktam
Sefalosporin generasi Generasi II & III mempunyai spektrum luas untuk melawan
I,II,III bakteri Gram Negatif, tapi tidak aktif melawan Enterococci
dan mempunyai aktivitas yg terbatas untuk melawan
P.aeruginosa (kecuali ceftazidim & cefepim) Obat ini sangat
berguna pada infeksi nosokomial dan urosepsis
 ANTIMIKROBA UNTUK TERAPI ISK
Terapi Keterangan
parenteral
Imipenem/silastatin Obat ini mempunyai spektrum luas thd Gram Positif,Gram
Meropenem negatif, & bakteri anaerob. Obat ini juga efektif melawan
P.aeruginosa dan enterococci. Tapi terutama yang terkait
dengan superinfeksi candidal

Aztreonam Monobactam yang hanya aktif thd bakteri Gram Negatif

termasuk beberapa strain P.aeruginosa dan organisme
resisten lainnya. Digunakan secara umum untuk infeksi
nosokomial ketika aminoglikosida tidak bisa digunakan dan
pada pasien yang sensitif thd penisilin.

Quinolon Mempunyai aktivitas spektrim luas thd bakteri Gram Negatif

Siprofloksasin termasuk P. aeruginosa dan organisme resisten lainnya.
Ofloksasin Obat ini mempunyai kadar yang tinggi di jaringan dan di
urin serta secara aktif disekresi pada kondisi fungsi ginjal
Levofloksasin
Yang menurun
Sparfloksasin
SEMOGA BERMANFAAT