BAB III

PENGKAJIAN

3.1 Identitas Klien

Nama : Nn.Z

Umur :18 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa

Agama : Belum kerja

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Belum Kawin

Diagnosa Medic : DBD

Alamat : Jln. Sutisna Senjaya- Cikalang- Tawang

Tanggal Masuk : 29 Juli 2013

Tanggal Pengkajian : 29 Juli 2013

Ruang Rawat : 302

No CM : 079615

Dx Keperawatan : Hipertermia

Dokter yang merawat : dr. H.Dendi,Sp.PD

3.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam
 Pekerjaan : Wiraswasta

Hubungan dengan pasien : Ayah

Alamat : Jln. Sutisna Senjaya- Cikalang- Tawang

3.3 Keluhan Utama

Pasien Megeluh Demam

3.4 Riwayat Kesehatan

3.4.1 Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang ke IGD Rumah Sait Jasa Kartini pada tanggal 29 Juli

2013, jam 02.00 WIB. Diantar keluarga keluhan demam sejak 6 hari

yang lalu dengan suhu 38,60C. Saat dikaji pada tanggal 29 Juli 2013

jam 08.00 WIB klien mengatakan masih merasa demam, disertai mual-

mual, myeri ulu hati dan nyeri badan. Demam dirasakan naik pada

malam hari, dan turun disiang hari. Demam dirasakan pasien tampak

menyebabkan sulit beraktivitas.

3.4.2 Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa sebelumnya belum

pernah mengalami penyakit seperti ini dan baru pertama kali.

3.4.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat mangkaji, keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada

anggota keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang dialami

klien sekarang.
3.5 Pemeriksaan Fisik

1. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi

a. Makan

1. Frekuensi 3x/hari 3x/hari

2. Porsi makan Penuh/ 1 porsi Sedikit ½ porsi

3. Jenis makan Nasi Bubur

4. Bantuan Tidak ada Dabantu

Total/sebagian Sebagian

5. Gangguan Tidak ada Tidak ada

b. Minum

1. Frekuensi 8x/hari 8x/hari

2. Porsi minum 1200 ml 1200 ml

3. Jenis minum Air Putih Air Putih

4. Bantuan Tidak ada Dibantu

total/sebagian Sebagian

5. Gangguan Tidak ada Tidak ada

2. Eliminasi

a. BAB

1. Frekuensi 1-2 x/hari 1-2 x/hari

2. Warna Khas feces Khas feces

3. Jumlah Tidak tentu Tidak tentu

4. Keluhan Tidak ada Tidak ada

 5. Bantuan Tidak ada Dibantu

Total/sebagian Sebagian

b. BAK

1. Frekuensi 3-4 x/hari 3-4 x/hari

2. Warna Kuning jernih Kuning jernih

3. Jumlah Tidak tentu Tidak tentu

4. Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Bantuan Tidak ada Dibantu

Total/sebagian Sebagian
3 Istirahat

a. Lama tidur 7-8 jam/hari 4-5 jam/hari

b. Kesulitan mulai tidur Tidak ada Tidak nyenyak

c. Kebiasaan tidur Jam 21.00 Jam 23.00

4 Personal Hygiene

a. Mandi

1. Frekuensi 2x/hari 1x/hari

2. Kebiasaan mandi Pakai sabun Di washlap

3. Bantuan Tidak ada Dibantu

Total/sebagian Sebagian

b. Gosok gigi

1. Frekuensi 2x/hari 1x/hari

2. Kebiasaan gosok gigi Tidak ada Tidak ada

3. Bantuan Tidak ada Dibantu

Total/sebagian Sebagian
 c. Cuci rambut 3x/minggu 1x/minggu

d. Gunting kuku 1x/minggu 1x/minggu

e. Ganti pakaian 2x/hari 2x/hari

5. Aktifitas

a. Apakah ada kesulitan Tidak ada Ada

melakukan aktivitas?

b. Apakah ada anjuran Tidak ada Tidak ada

istirahat total?
2. Keadaan Umum

 Penampilan Umum

Pasien Tampak Lemah

 Kesadaran

Kesadaran penuh (Composmentis) GCS (E4M6V5)

3 Pemeriksaan tanda -tanda vital

 Tekanan darah : 90/60 mmHg

 Pulse : 120x/menit

 Respirasi : 20x/menit

 Suhu tubuh : 38,6oC

4. Head To Toe

a. Kepala

 Rambut

Bersih, tidak ada kerontokan, tidak ada lesi di kulit kepala

 Mata
 Mata simetris, fungsi penglihatan baik (dapat membaca

papan nama perawat dengan benar), conjungtiva merah

muda, sclera bersih

 Telinga

Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik (klien bisa

mendengar pertanyaan perawat), tidak ada serumen,

kebersihan baik.

 Hidung

 Mulut