Progressive Atypical

Acute Kidney Injury

Dr Eka Laksmi Hidayati, SpA(K)
KSM IKA RSCM/Dep IKA FKUI
Pendahuluan
• Gangguan ginjal akut (GgGA) atau Acute kidney injury/AKI
merupakan kondisi klinis yang memiliki konsekuensi berat.
• Penyebab beragam dan timbul pada berbagai variasi klinis
• Adanya lonjakan kasus AKI pada Agustus 2022 di beberapa
kota di Indonesia
• Intoksikasi ethylene glycol dapat menyebabkan AKI berat
pada anak maupun dewasa

Fraser AD. Ther Drug Monit. 2002 Shahrin L. J Int Med Res. 2020
 DEFINISI AKI:
Penurunan mendadak laju filtrasi glomerulus yang ditandai dengan
peningkatan ureum dan kreatinin, serta penurunan volume urin.

Stage Kreatinin serum Urine output

1 1.5 – 1.9 x dari baseline < 0.5 ml/kgbb/jam selama 6 – 12 jam

atau meningkat ≥ 0.3 mg/dl
2 2.0 – 2.9 x dari baseline < 0.5 ml/kgbb/jam selama ≥ 12 jam
3 3.0 x dari baseline < 0.3 ml/kgbb/jam selama ≥ 12 jam
atau meningkat ≥ 4.0 mg/dl atau
atau perlu inisiasi renal replacement therapi Anuria selama ≥ 12 jam
atau penurunan eGFR <35 ml/min/1.73 m2 pada pasien <18 tahun

KDIGO: Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. 2012.

http://www.kidney-international.org
 AKI
berdasarkan
stadium

• Yamana TL, et al. Acute kidney injury epidemiology in pediatrics. J Bras

Nefrol. 2018. 4
Laju Filtrasi Glomerulus

LFG = 0,413 x TB (cm)

kreatinin (mg/dL)
mL/menit/1,73m2
Laju Filtrasi Glomerulus
Progressive Atipical Acute Kidney Injury
(AKIPA)

DEFINISI?
 Latar belakang: Kasus AKI Jakarta – Agustus 2022

Riwayat klinis pasien:

◦ Dominasi usia BALITA
◦ Anak sehat sebelumnya, tanpa komorbiditas
◦ Didahului oleh riwayat demam; gejala saluran cerna; saluran pernapasan –
tanpa ada episode dehidrasi
◦ Memperoleh pengobatan simptomatik sebelumnya
◦ Saat datang ke RS rujukan dengan kondisi anuria
https://i0.wp.com/nephsim.com/wp-content/uploads/2021/09/Guide-to-AKI.png?ssl=1
EPIDEMIOLOGI AKI
UNITED STATES • Insidens AKI: 0.39% (10,322 pasien dari
2.644.263 pasien anak yang masuk rawat
→ 3.9 kasus per 1,000 admisi)
• Kondisi klinis yang meningkatkan risiko
AKI: syok, sepsis, penyakit hati dan
gangguan koagulasi
• Luaran: 15.3% angka mortalitas pada
pasien AKI, sementara yang non-AKI 0.6%
EPIDEMIOLOGI AKI
2.055 pasien rawat → total 278 (13.5 %) anak
UGANDA dalam kondisi AKI saat masuk rawat
Prevalens AKI tinggi pada pasien dengan
gastroenteritis (28.6 %) and underweight (20.7
%).
25% anak dengan AKI meninggal selama
rawat inap, berbanding 9.9 % tanpa AKI
(adjusted OR 3.5 (95 % CI, 2.2–5.5))
Prediktor kematian dalam perawatan kasus
AKI: pneumonia, proteinuria, and HIV positive
 EPIDEMIOLOGI
BANGLADESH January – December 2015, Dhaka Hospital of the
International Centre for Diarrheal Disease Research
Bangladesh
731 bayi masuk RS dengan masalah komplikasi terkait
diare → 146 (20%) pasien dengan kreatinine >1.5 kali
130 (89%) pulih
Dehidrasi, sepsis, and hypernatremia berhubungan
dengan kejadian AKI terkait diare
Setelah dehidrasi dikoreksi, kreatinin yang persisten
tinggi berhubungan dengan sepsis dan pneumonia
Evaluasi untuk diagnosis dini AKI, pada kondisi berikut:

1. Hipovolemia berat: muntah, diare, perdarahan, beberapa kondisi polyuria → ketoasidosis

diabetik, asidosis tubular renal dan tubulopati kronik
2. Gejala yang mengarah pada penyakit ginjal akut → oliguria akut, edema, hematuria
makroskopis. (Termasuk gejala yang mengarah pada kelainan sistemik yang sering
melibatkan ginjal seperti purpura, ruam malar, nyeri sendi)
3. Penyakit kritis dengan predisposisi ke arah gagal organ multipel: sepsis, post operasi
bypass kardiopulmonal, kondisi imunokompromais atau netropenia pada pasien onkologi.
dalam kemoterapi atau tansplantasi sumsum tulang.
4. Bayi baru lahir (kurang dari 72 jam) yang mengalami oliguria atau anuria, etiologinya dapat
kelainan ginjal di parenkim maupun vaskular.

Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
 Kasus AKIPA: Penelusuran untuk mencari penyebab
Temuan konsisten pada pemeriksaan Penunjang

▪ Peningkatan ureum-kreatinin (Sesuai dengan diagnosis gangguan ginjal akut) – mayoritas sangat tinggi

▪ Asidosis metabolik dengan anion gap umumnya meningkat

▪ Peningkatan marker inflamasi ringan (CRP, Feritin, IL-6)

▪ Peningkatan d-dimer > 1000 , fibrinogen normal, PT/APTT normal saat awal masuk

▪ Keterlibatan organ lain (peningkatan enzim transaminase di hati, enzim jantung)

 Kasus AKIPA: Penelusuran untuk mencari penyebab
Temuan konsisten pada pemeriksaan Penunjang

▪ PCR SARS-COV-2 (3/39), Positif antibody SARS-COV-2 (58,7%) meskipun tidak pernah didiagnosis infeksi
COVID-19

▪ Mikroba yang telah diketahui memiliki kecenderungan menyebabkan AKI: Hantavirus, Leptospirosis, Rickettsia,
Dengue - NEGATIF

▪ POSITIF: Shigella-enterotoxigenic E.coli (2), Enterovirus (2), HSV (1)

▪ Pemeriksaan dengan metode metagenomic dan kultur

Kasus AKIPA: Penelusuran untuk mencari penyebab

◦ USG ginjal: tidak ada kelainan bentuk dan ukuran ginjal, tidak ada masa di ginjal dan
saluran kemih maupun di luar yang menyebabkan sumbatan aliran urin
◦ CT/MRI kepala: tidak ada kelainan yang dapat menjelaskan penurunan kesadaran
(hanya pada 7 pasien)

16
 Penelusuran Diagnosis Penyebab AKIPA
• Diagnosis tersering penyebab AKI sesuai usia:
1. Syok hipovolemik atau dehidrasi berat → tersingkir dari anamnesis tidak ada
kondisi tersebut dan pada pemeriksaan fisis tidak ada tanda gangguan
hemodinamik
2. Sindrom hemolitik uremik – terjadi sesudah diare → tersingkir karena SHU selalu
disertai trombositopenia, biopsi ginjal tidak sesuai dengan mikroangiopati
3. Glomerulonefritis akut post streptokokus → gejala awal umumnya gros
hematuria (warna urin kasat mata coklat kemerahan) – tidak sesuai

• Analisis diagnosis lain:

Didapatkan peradangan multi organ → sesuai kriteria MISC -
mekanisme terkait dengan infeksi SARS-CoV-2 (dibuktikan
dengan hasil reaktif antibodi SARS-CoV-2)
Definisi
Multisystem inflammatory syndrome in Children (MIS-C)
merupakan komplikasi berat yang dapat muncul pada pasien
COVID-19 anak-anak di mana terjadinya inflamasi di berbagai
sistem organ, termasuk jantung, paru-paru, ginjal, otak, kulit,
mata, atau organ pencernaan.
Nama lain:
◦ PIM-TS: Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome
temporally associated with SARS-CoV-2
◦ PCAID: Pediatric COVID-19 Associated Inflammatory Disorder
Perkembangan Penyakit
Evaluasi terhadap terapi yang sudah diberikan untuk diagnosis
MISC
Dalam perjalanan penyakit selanjutnya terjadi penurunan
kesadaran dan bradipneu, meskipun sudah mendapatkan
tatalaksana intensif adekuat mencakup medikamentosa,
ventilator, dan dialisis, namun luaran kematian >50%.
• 11 anak mengalami GGA → 9 laki-laki, 2 perempuan
• Usia berkisar dari 7-42 bulan • Semua anak mengalami ensefalopati dan

• Semua pasien mengalami demam, dan mengkonsumsi obat demam dari dokter membutuhkan ventilasi

• Dosis obat demam berkisar dari 15-30 ml • 9 pasien menjalani 2-3 sesi PD akut, 2 pasien

• Obat-obatan lain yang dikonsumsi termasuk klorfeniramin, domperidone, menjalani HD

antibiotik, dan obat batuk

• 8 pasien meninggal karena perburukan ensefalopati

• 3-5 hari setelah demam, anak mengalami anuria • 6 orang meninggal dalam kurun waktu 2 minggu

• 7 pasien mengalami diare dengan dehidrasi ringan • 3 orang yang bertahan hidup memiliki sequelae
neurologis

• Anion gap dihitung pada 3 pasien dan terdapat peningkatan yang signifikan
• Kristal oksalat ditemukan pada 1 pasien

Hari P, et al. J Trop Pediatr. 2006.

Urin
Keberadaan dua bentuk kristal kalsium oksalat (monohidrat, dihidrat) dalam urin → mendukung
kecurigaan intoksikasi etilen glikol.
◦ Muncul setelah periode laten sekitar 4-8 jam dan dapat dideteksi hingga 40 jam

◦ Pada gagal ginjal, kristal ini dapat bertahan dalam urin selama 6-10 hari

~50% pasien dengan intoksikasi etilen glikol menujukkan kristal kalsium oksalat dalam urin

Adanya hipokalsemia dan kristal kalsium oksalat dalam urin sangat sugestif terhadap intoksikasi
etilen glikol

Miller H, et al. J Toxicol. 1999.

Hasil laboratorium
▪ Ethylene glycol terdeteksi pada sisa sediaan obat pasien
▪ Ethylene glycol terdeteksi pada darah pasien
▪ Ethylene glycol terdeteksi pada urin pasien
Tata Laksana
Bilas lambung dan arang → tidak signifikan karena absorpsi etilen glikol berlangsung dengan cepat

Natrium bikarbonat → berperan dalam mengoreksi asidosis dan mencegah perubahan glycolic dan asam oksalat
menjadi glycolate dan oxalate

Thiamin dan piridoksin → dapat digunakan sebagai koenzim dalam metabolisme glyoxylate menjadi senyawa
yang lebih tidak toksik

Fomepizole dan ethanol : memiliki afinitas tinggi terhadap enzim alcohol dehydrogenase dan dapat menghambat
metabolisme etilen glikol

Hemodialisis : metode paling efektif untuk menghilangkan etilen glikol dan metabolitnya, dapat menjadi pilihan
ketika pasien tidak merespon terhadap pengobatan lain

Song CH, et al. Electrolyte Blood Press. 2017.

 AKI - Perdirjen
Kasus suspek
◦ Anak usia 0-18 tahun (mayoritas balita)
◦ Gejala anuria atau oliguria yang terjadi secara tiba-tiba

Kasus probabel
Kasus suspek ditambah dengan
◦ Tidak terdapatnya riwayat kelainan ginjal sebelumnya atau penyakit ginjal kronik
◦ Disertai/tanpa disertai gejala prodromal (demam, diare, muntah, batuk-pilek)
◦ Peningkatan ureum kreatinin (kreatinin > 1,5 kali atau naik senilai > 0,3 mg/dL)
◦ Pemeriksaan USG didapatkan bentuk dan ukuran ginjal normal, tidak ada kelainan
seperti batu, kista, atau massa

Surat Kemenkes No. SR.01.05/III/3461/2022

Layanan Primer
▪ Sosialisasi AKI di kalangan puskesmas
▪ Membuat tim pemantauan bekerja sama dengan kader puskesmas untuk
memantau balita yang terlapor mengonsumsi sirup demam, batuk pilek,
maupun BAB cair.
▪ Melakukan pemeriksaan penunjang di Puskesmas untuk konfirmasi awal
▪ Membuat SOP/alur pelaporan ke Dinas Kesehatan bila menemukan kasus
▪ Siaga dalam perujukan kasus
Tatalaksana AKI

Gejala komplikasi lain:

Keseimbangan elektrolit
Keseimbangan cairan hipertensi krisis, kejang,
dan asam basa
anemia

Menghindari pemberian Perfusi ginjal→ obat

Nutrisi
obat yang nefrotoksik vasodilator dosis renal?

RRT (dialysis)

Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
Koreksi
▪ Hipovolemia → Bila dibutuhkan resusitasi, NaCl 0,9% dapat diberikan 10-20 mL/kg.
▪ Hipervolemia → Manitol 0,5 – 1 g/kg atau furosemid 1-5 mg/kg/dosis dapat diberikan
sebagai diuretik
▪ Hiponatremia <120 mEq/L → (125 – PNa )(BB)(0,6) = x mEq Na
▪ Hiperkalemia >6 – 7 mEq/L →
▪ Natrium bikarbonat 0,5 – 1 mEq/kg/dosis, insulin intravena
▪ atau inhalasi dengan beta-2 agonis yaitu albuterol/salbutamol
▪ Kalsium glukonas 10% 0,5 mL/kgbb intravena dalam 10-15 menit

▪ Asidosis metabolik → natrium bikarbonat oral/IV = BB x excess basa x 0,3 (mEq)

▪ Atau diberikan 2-3 mEq/kgbb
Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
Koreksi (2)

▪ Hiperfosfatemia → kalsium karbonat (CaCO) 50 mg/kgbb/hari yang diberikan saat makan

▪ Hipokalsemia → kalsium glukonas 10% 0,5 mL/kgbb IV dalam 5-10 menit, dilanjutkan dosis
rumatan 1-4 gram/hari.
▪ Nutrisi → enteral. Protein diberikan 0,8-2 g/kg/hari,
▪ Nutrisi parenteral diberikan bila pasien tidak dapat menerima nutrisi enteral

▪ Perfusi renal dengan dopamine dosis rendah → ternyata tidak terbukti dapat mencegah gagal
ginjal (stadium failure dari RIFLE), atau menurunkan kebutuhan dialisis dan mortalitas.

Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
Indikasi inisiasi RRT
1. Kadar ureum darah > 200 mg/dL
2. Hiperkalemia > 7,5 mEq/L
3. Bikarbonas serum < 12 mEq/L
4. Adanya gejala overhidrasi: edema paru, dekompensasi jantung, dan hipertensi yang tidak
dapat diatasi dengan obat-obatan
5. Perburukan keadaan umum dengan gejala uremia berat: perdarahan, kesadaran menurun
sampai koma.

dialisis continuous renal

Pilihan terapi hemodialisis
peritoneal replacement
>>>> (HD)
(DP), therapy (CRRT)

Eka Laksmi Hidayati. Acute Kidney Injury. Dalam: Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak lXIV
Thank You