SYOK PADA NEONATUS

TIM PONEK
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

Gambaran Umum Modul :TUJUAN

Tercapainya KOMPETENSI dalam pengetahuan dan ketrampilan untuk diagnosis dan manajemen syok pada neonatus melalui metodologi pelatihan berbasis kompetensi.

Gambaran Umum Modul: Tujuan

Untuk melatih dokter dalam Mengidentifikasi Mendiagnosis Menangani

SYOK PADA NEONATUS

Tujuan Pembelajaran:
Syok pada Neonatus
Mengenali syok pada neonatus gawat darurat intervensi dini Mendefinisikan syok neonatus dan hipotensi Memahami patofisiologi & presentasi klinis dari syok Melakukan suatu pemeriksaan sistem lengkap untuk mengidentifikasi syok Memberikan penatalaksanaan awal & spesifik untuk syok

Apa/Mengapa
Syok pada neonatus: Sindrom akut:
Perfusi sirkulasi yang tidak memadai O2 jaringan Metabolisme: aerobik (memadai) anaerobik (kurang) Ketidakstabilan fisiologis: disfungsi seluler kematian sel Curah jantung rendah: Hipotensi: < persentil ke-10

Penyebab utama morbiditas dan mortalitas Pengenalan dini memperbaiki prognosis/luaran

Etiologi Syok pada neonatus

Syok hipovolemik Syok septik Syok kardiogenik

Penyebab Syok hipovolemik

Pada saat lahir

Kehilangan darah antepartum: Perdarahan plasental, abruptio plasenta, plasenta previa atau terpotongnya plasenta selama bedah sesar Transfusi fetofetal Transfusi fetomaternal

Hidropik resipien

Plethoric donor

Penyebab syok hipovolemik

Kehilangan darah pasca persalinan:
Kelainan darah seperti hemorrhagic disease of the newborn (HDN) atau dissemenitated intravascular coagulation (DIC) Cedera lahir, laserasi hati atau perdarahan adrenal Perdarahan paru dalam jumlah besar (PDA,Sepsis, asfiksia)

Non-specific patchy infiltrates

Penyebab Syok Septik

Volume darah normal tetapi volume ini didistribusikan secara buruk sehingga mengarah pada perfusi jaringan yang tidak memadai. Pada sepsis terdapat efek penekanan langsung dari produk-produk mikroba (termasuk endotoksin) pada sistem kardiovaskuler selain dilepasnya substansi vasodilator

Penyebab Syok Kardiogenik

Asfiksia lahir kontraktilitas buruk, disfungsi otot papilari, dan regurgitasi tricuspid Sepsis, hipoglikemia, hipokalsemia Disfungsi myokardium Penyumbatan aliran darah jantung: Anomali jantung: struktur, ritme Paru-paru: peningkatan tekanan intra thorakal misalnya tension pneumothorax; tekanan ventilator tinggi

Manifestasi Klinis
Kardiovaskuler: TD Kisaran MAP rendah DJ Pernafasan: Laju napas Retraksi Grunting apnea Lain-lain:
SSP: rewel, letargi, bingung, dan koma Mottling pada kulit Ekstremitas terasa dingin Penurunan produksi urin Pengisian ulang kapiler memanjang Asidosis metabolik

Tiga Fase Syok

1.

Dengan kompensasi:
Perfusi organ-organ vital (otak, jantung dan kelenjar adrenal) dipertahankan Ketidakteraturan tanda vital: minimal Klinis: pucat, DJ HR, dingin, CRT memanjang

2.

Tanpa kompensasi:
Metabolisme anaerob kegagalan pemompaan Na-K bocor kapiler cairan ekstravaskuler (edema) Klinis:TD, DJ HR, kulit dingin, CRT ,urin .

3.

Menetap (ireversibel):
Kegagalan organ vital

Pengenalan dini dan terapi efektif yang cepat

Tanda-tanda Syok

Sianosis
Tekanan darah

rendah

Depresi pernafasan Tonus otot buruk

Kulit berbercak (mottled)

Grunting & Retraksi Edema, DIC

Tekanan Darah

Seri et al. COP.2001.13:116

Berat Badan 500-750 gram 750-1000 gram 1000-1250 gram

Sentil ke-10 untuk TD rata-rata

26 mmHg 28 mmHg 29 mmHg

1250-1500 gram 1500-2500 gram >2500 gram

30 mmHg 34 mmHg 40 mmHg

Akurasi diagnostik dari low SVC : Tekanan Darah (TD) versus Capillary Refill time (CRT)
Nilai Prediksi
Sensitivitas Spesifisitas

TD rata-rata <30mmHg BP rata2 GA(wk)mmHg CRT 3 detik CRT 4 detik

59 30 55 29

77 88 80 96

(+) 36 34 33 55

(-) 90 85 91 88

Osborn et al. Neoreviews. 2004. 5(3):e109

Output Urine (OU)

Faktor-faktor determinan OU: 1.Asupan air 2.GFR (Glomerular Filtration Rate) 3.ADH (anti diuretic hormone) OU normal (beberapa hari kehidupan): 1-3ml/kg/jam; SG:1,008-1,012

Output Urin (OU) (lanj.)

OU : 1. Pra-renal (kehilangan air yang tidak disadari ; gagal jantung kongestif) 2. Intra-renal (ATN pasca-asfiksia; malformasi ginjal) 3. Pasca-renal (penyumbatan: PUV)

TFI & TUO ml/kg/d

Asupan cairan total

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Output urin total Usia pasca lahir (minggu) 9 10

Shaffer S et al. J Ped 1987;111:125

Penatalaksanaan: Awal-CVS
Penggantian volume cairan (10-20 ml/kg) : Normal Salin Larutan Ringer laktat Albumin 5% : dapat menyebabkan perpindahan cairan dari kompartemen intraseluler ke kompartemen ekstraseluler Whole blood: dengan riwayat kehilangan darah

Penatalaksanaan: Awal-CVS (lanj.)

Vasopressor: Dopamine (katekolamin alami):
0.5-2 mkg/kg/menit: vasodilatasi ginjal & mesenterik; sedikit perubahan pada TD 2-10 mkg/kg/menit: 1 rec : Output jantung &TD>10 mkg/kg/menit: rec: TD

Dobutamine: sampai dengan 20 mkg/kg/menit Adrenalin: 0,05-0,1mkg/kg/menit Hidrokortison: 20-40 mg/m2/hari IV/PO Q12h (1-2 mg/kg/dosis)

Penatalaksanaan: Umum
Koreksi asidosis metabolik dengan infus sodium bikarbonat sebesar 1-2 mEq/kg Mengoreksi hipoksia dan memberikan dukungan respirasi sesuai dengan kebutuhan Mengoreksi hipoglikemia (D10W: 2ml/Kg), hipokalsemia (Ca glukonat 10%: 1ml/Kg) dan ketidakseimbangan elektrolit jika ada Diet: tetap NPO sampai fungsi GI telah pulih Mulai nutrisi parenteral total

Penatalaksanaan: Spesifik
Spesifik A. Syok hipovolemik Penggantian darah: whole blood 10-20 ml/kg atau packed RBC 5-10 ml/kg selama 30 menit Koreksi penyebab perdarahan jika mungkin

Penatalaksanaan: Spesifik
B. Syok septik Lakukan kultur (darah, urin dan CSF) Memulai terapi antibiotik empirik Menggunakan volume expander dan inotropik sesuai dengan kebutuhan
Catatan: pemakaian kortikosteroid dalam syok septik masih kontroversial

Penatalaksanaan: Spesifik
C. Syok kardiogenik
Mengobati penyebab yang mendasari kelainan Kebocoran udara: evakuasi udara segera Redakan aritmia Inotropik (dopamin dan dobutamin)
Catatan: inotropik merupakan kontraindikasi dalam stenosis sub aorta

Bayi dari ibu diabetes, berat lahir: 5,5 Kg. Miokardiopati hipertropik, CO, PPHN & kontraindikasi relatif: vasopressor, tidak berespon terhadap milrinoneECMO (12d)Home(45d)

Kesimpulan
1. Mengenali syok pada neonatus sebagai kegawatdaruratan neonatal yang memerlukan intervensi dini. Mendefinisikan syok dan hipotensi pada neonatus. Mengidentifikasi penyebab dan tipe syok pada neonatus. Mengenali patofisiologi dan presentasi klinis dari syok pada neonatus. Melakukan suatu pemeriksaan sistem lengkap untuk mengidentifikasi tanda-tanda penurunan perfusi.

2. 3. 4. 5.

Kesimpulan
6. Memberikan penatalaksanaan syok termasuk pemberian volume expander dan inotropik 7. Mengoreksi asidosis metabolik 8. Memberikan dukungan respirasi yang memadai 9. Mengoreksi hipoglikemia, hipokalsemia dan ketidakseimbangan elektrolit 10. Memberikan pengobatan spesifik untuk syok hipovolemik, septik dan kardiogenik.
6 minggu kemudian

Sepsis Neonatorum
Awitan Dini usia bayi < 72 jam Didapat saat persalinan Penularan vertikal dari ibu ke bayi Awitan Lanjut usia bayi > 72 jam Didapat dari lingkungan Didapat secara nosokomial atau dari rumah sakit

Perbedaan antara sepsis awitan dini dan awitan lanjut di negara berkembang tidak jelas: bayi lahir di rumah dan dibawa ke RS pada usia 3 hari bayi dirujuk dari RS lain

Sepsis Awitan Dini Faktor Risiko

Ketuban Pecah Dini >18 jam Korioamnionitis maternal Cairan ketuban berbau Penanganan oleh bidan yang tidak terlatih Infeksi saluran kemih ibu Persalinan prematur

Korioamnionitis
Ibu demam selama persalinan 38C nyeri pada uterus leukositosis Denyut jantung janin meningkat Risiko tinggi sepsis Neonatorum

Sepsis Awitan Lanjut

Faktor risiko
Prematuritas/BBLR Di RS Prosedur invasif - ventilator, alat infus, akses vena sentral, kateter urine, kateter intratorakal Kontak dengan penyakit infeksi - dokter, perawat, bayi dengan infeksi, Tidak diberi ASI Buruknya kebersihan di NICU

Bakteri Patogen Penyebab Sepsis Neonatorum Di Negara Berkembang

Sepsis Awitan Dini
Kuman gram negatif
E.coli Klebsiella

Sepsis Awitan Lanjut

Kuman gram negatif
Pseudomonas Klebsiella

Enterococcus Group B streptococcus

Staph aureus Coagulase negative staphylococci

Diagnosis Sepsis Neonatorum

Tanda dan gejala klinis Pemeriksaan laboratorium
Kultur bakteri patogen Pemeriksaan laboratorium lain

Diagnosis Sepsis Neonatorum -

Tanda dan gejala klinis

Tanda klinis: tanda awal tidak spesifik, mungkin samar Sesak napas - 90% Apnea Suhu tidak stabil- suhu lebih sering Menurunnya aktivitas Rewel/gelisah Toleransi asupan yang buruk Distensi abdomen Hipotensi, syok, purpura, kejang- tanda lanjut

Kriteria Klinis Sepsis Neonatorum berat

Buku Pedoman WHO Integrated Management of Childhood Illnesses, 2000 Laju nafas > 60 kali per menit Retraksi dada yang dalam Bila dijumpai satu atau lebih Cuping hidung kembang kempis gejala ini: Merintih Curigai Kemungkinan Ubun ubun besar membonjol Sepsis Berat Kejang Nanah dari telinga Kemerahan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit Suhu > 37,7 C (atau akral teraba hangat) atau < 35,5C (atau akral teraba dingin) Letargis atau tidak sadar Penurunan aktivitas /gerakan Tidak dapat minum Tidak dapat melekat pada payudara ibu Tidak mau menetek

Pemeriksaan Laboratorium
Kultur untuk mengidentifikasi bakteri patogen
darah, CSS, urine, lain-lain

Pemeriksaan hematologis
Hitung leukosit Hitung trombosit LED = Laju Endap Darah

Pemeriksaan lainnya
C- reactive protein

Kultur Darah

Baku emas diagnosis bakteremia

Tambahkan sedikitnya 0,5 -1,0 ml darah yang didapat melalui venipuncture steril ke dalam botol kultur Sebagian besar bakteria akan tumbuh dalam waktu 24 sampai 48 jam Lakukan komunikasi dengan petugas lab mikrobiologi setiap hari jangan menunggu laporan tertulis.

Bayi dengan faktor risiko dan menunjukkan gejala klinis sepsis hasil kultur darah negatif

Kultur darah positif hanya pada 2 sampai 25% bayi yang dicurigai sepsis secara klinis.
Kemungkinan ibu mendapatkan antibiotik selama peralinan Bayi mungkin sudah mendapatkan antibiotik sebelum dilakukan kultur darah Volume darah yang diambil untuk kultur darah terlalu sedikit.

Pungsi Lumbal
Kemungkinan meningitis 1-10% Bayi dengan meningitis mungkin tidak menunjukkan gejala yang spesifik Terdapat 15% bayi dengan meningitis yang menunjukkan kultur darah negatif

Nilai CSS normal pada Neonatorum

Jumlah leukosit: 0 - 32 wbc / mm3 Kadar glukosa : 24 - 119 mg / dl Kadar Protein: 20 - 170 mg / dl

Kultur Urin
Penting dilakukan pada Neonatorum yang mengalami sepsis awitan lanjut Spesimen didapat melalui kateterisasi steril atau melalui aspirasi suprapubik kandung kemih.

Kultur Lainnya
Kultur permukaan Kultur endotrakea Kultur cairan lambung Menunjukkan hasil sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik

Jumlah sel darah putih abnormal

Total jumlah Leukosit < 5.000 /L, > 25.000/L Hitung neutrophil absolut: <1500/L Rasio neutrofil imatur terhadap total neutrofil /IT Ratio > 0.2 Rasio neutrofil imatur terhadap matur > 0.2
bandform

neutrophil

Manifestasi klinis tidak dapat digantikan dengan temuan hasil Lab.

Jumlah leukosit mungkin normal pada bayi dengan sepsis Jumlah leukosit yang tinggi pada saat lahir tidak terlalu spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksia Prediktor Sepsis Yang Lebih Baik Jumlah leukosit < 5000 /L Jumlah neutrofil absolut : <1500/L IT Ratio abnormal pada usia 12 sampai 24 jam

C- Reactive Protein
Reaktan fase akut: sintesis dalam waktu 6 sampai 12 jam Normal: < 1,6 mg/ dl pada hari ke-1,lalu < 1,0 mg/ dl Peningkatan palsu dengan adanya asfiksia, aspirasi mekonium, pada Ketuban Pecah Dini Mungkin tidak positif pada awalnya (sensitivitasnya hanya 60%) Pemeriksaan serial akan lebih berguna (sensitivitasnya hingga 84%) Nilai Prediktif Negatif: 90%

Laju Endap Darah Mikro

Mengukur Laju Endap Darah pada selang kapiler yang ditempatkan vertikal selama 1 jam Nilai normal meningkat sesuai usia (karena meningkatnya fibrinogen dan menurunnya hematokrit) Normal: usia dalam hari ditambah 3 mm/ jam, sampai maksimum 14 mm/ jam Sensitivitas dan spesifisitas yang buruk
Hasil positif palsu dengan hemolisis Hasil positif palsu dengan DIC

Jika jumlah leukosit, CRP, laju endap darah mikro tidak dapat diandalkan, mengapa kita melakukan tes tersebut?

Gejala Klinis Berat

Hasil kultur darah (Hasil Kultur CSS, jika mungkin)

Segera mulai antibiotik

Bayi dengan faktor risiko tapi secara klinis baik

Jumlah leukosit / CRP mungkin berguna untuk menghilangkan kecurigaan sepsis Bayi masih memerlukan observasi ketat selama sedikitnya 48 jam Jika ibu mengalami korioamnionitis, lakukan kultur darah CSS untuk membuktikan adanya sepsis/meningitis dan mulai pemberian antibiotik.

Pemberian: antibiotik
Pilihan: disesuaikan dengan pola kuman di di setiap unit. AS: Sepsis tahap awal: Group B strep / E.Coli Ampicillin and Gentamicin Indonesia?

Antibiotika pilihan pertama di RS/Puskesmas:

(WHO 2003)

Ampicillin 50 mg/ kg
Setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi Setiap 8 jam pada usia 2- 4 minggu

DITAMBAH Gentamicin satu kali sehari.

Gentamicin: dosis sekali sehari

> usia kehamilan 35 minggu: 4 mg / kg setiap 24 jam usia kehamilan 30 - 34 minggu: 0 - 7 hari: 4.5 mg/kg setiap 36 jam > 8 hari: 4 mg/kg setiap 24 jam Bolus/IV selama 30 menit Injeksi IM: absorpsi bervariasi, terutama pada bayi BBLSR

Gentamicin: dosis sekali sehari IM untuk bayi kurang dari 3 bulan. (Arch Dis Child 2004) Dosis awal dosis 8 mg/ kg diikuti dengan
2 mg/ kg/ hari ( jika beratnya kurang dari 2 kg) 4 mg/ kg/ hari (jika beratnya lebih dari 2 kg)
4 mg/ kg/ hari (jika beratnya kurang dari 2 kg) 6 mg/ kg/ hari (jika beratnya lebih dari 2 kg)

kurang dari 1 minggu

1 minggu sampai 3 bulan

Terapi Suportif
Suhu lingkungan yang mendukung Perbaiki gejala GI - muntah, ileus Antisipasi kardiorespiratori
hipoxia, apnea, ARDS, syok

Perbaiki kelainan hematologis: anemia, thrombocytopenia, DIC

Dukungan neurologis - kejang