CRITICAL APPRAISAL

(TELAAH KRITIS)

dr. Pandu Indra B, M.Kes

Staf Bagian Farmakologi FK Untan

Evidence Base Medicine (EBM): memadukan bukti riset

yang terbaik dengan keahlian klinik (diagnosis, prognosis,
etiologi, kualitas hidup, farmakoekonomi dsb)
Evidence Base Pharmacoterapy (EBP): penerapan yang
bijaksana, lugas dan sistimatik dari bukti-bukti yang terbaik
dan terbaru dalam menentukan pilihan terapi obat terhadap
pasien baik secara individu maupun pada populasi
EBM/EBP : kemampuan mencari bukti yang sahih dengan
penulusuran informasi ilmiah

DERAJAT PEMBUKTIAN:
Randomised Controlled Trials (Meta-analisis)
Uji klinik tanpa pembanding (experimental study)
Studi observasi : Cohort , Case Control , Cross sectional
study
Case series
Konsensus para ahli atau opinion leader
Untuk mancari bukti:
Hard copy literatur: textbook, jurnal
Internet

Database EBM siap saji ; misal

http://www.update.cochrane.co.uk ; http:// www.updateusa.com

Dalam farmakoterapi: bagaimana menilai secara

kritis suatu artikel
Textbook: proses pencapaian hasil?
Internet: perlu waktu dan dana untuk mengakses
Database: belum tentu ada judul yang dicari

Critical appraisal

 Untuk

mengetahui baik tidaknya suatu hasil

penelitian
tentang terapi, maka diperlukan
pemahaman tentang metodologi penelitian
Randomised Controlled Trials (Uji Klinik
Berpembanding)

TELAAH KRITIS RCT

1. Apa research question (Pertanyaan penelitian) atau
hipotesa?
Research question: essential question the study is set up
to answer; biasanya ada 4 tipe objektif:
a. to assess the magnitude of a health problem or health
factor
b. to assess the efficacy of an intervention
c. to assess tha causal relation between one factor or
set of factors and the disease or outcome of interest
d. to assess the natural history of a disease

Dalam metodologi tujuan biasanya menggunakan

Four To tergantung jenis metodologi yang
digunakan:
a. to measure atau determine
b. to assess
c. to evaluate
d. to compare

Hipotesa: is a proposition about the relation

among two or more factors or variables
a. May not be stated, but it is implicit
b. Biasanya dalam bentuk Null
c. Diskriptif : hypothesis generating
d. Bersifat debatable or refutable
Apakah hasil penelitian menjawab research
Question atau hipotesa?

2. APA BENTUK METODOLOGINYA?

Bila RCT biasanya menggunakan kata to
compare , dan apakah sesuai dengan research
question atau hipotesanya?
RCT :
membandingkan satu intervensi
(Obat, tehnik operasi) dengan intervensi
lainnya; meskipun ada juga Uji Klinik tanpa
pembanding (masalah etika)

3. APAKAH JUMLAH SAMPEL MEMENUHI?

Untuk pemasaran obat, WHO menetapkan
trias:
1 % ESO minimal 300
0,1 % ESO minimal 3000
0,01% ESO minimal 30000
Fase III Uji Klinik

Biasanya menggunakan formula Peacock:

N = Pt ( 1 Pt) + Pc (1 Pc) f (,)
( Pt Pc)
N= jumlah untuk masing-masing kelompok
Pt= probabiliti sukses dengan obat baru
Pc= probabiliti sukses obat pembanding
Alfa = 90%, 95% atau 99%
Beta = tidak boleh < 80%
Jumlah sample minimal 30 (15 untuk masing-masing
kelompok) untuk syarat menggunakan uji T, dan variable
outcome harus kontinyu

4. APAKAH ADA PEMBANDING?

Fase

I dan II biasanya tidak menggunakan

pembanding Uji klinik tanpa pembanding atau
interventional case-series
Fase III harus menggunakan pembanding. Untuk
pemasaran obat (kepentingan ilmiah) sebaiknya
menggunakan plasebo; kecuali karena alasan etika atau
pada kasuskasus yang mengancam kehidupan ((life
threatening disease), menggunakan drug of choice
Plasebo: bentuk, warna, ukuran, kemasan, dan rasa
sama dengan obat yang diteliti

 Kedua

kelompok harus sebanding atau dengan

gradasi berat ringannya penyakit sama
(prognosanya sama) bias indikasi

Kedua

kelompok juga harus sebanding dari

sosiodemografik data; misal umur, seks, tingkat
pendidikan (untuk kasus-kasus tertentu), serta
habit (terutama pada kasus-kasus yang
menggunakan diet)

5. APAKAH ADA RANDOMISASI DAN BLINDING

ATAU MASKING (PEMBUTAAN)

Randomisasi: agar semua sampel mempunyai

kesempatan yang sama
by chance (pengelompokan sampel)
Simpel random
Sistimatik
Cluster (block)
Multistage

Pengambilan sample dapat juga dilakukan untuk

mengurangi bias dengan cara:

Stratifikasi:

umur, jenis kelamin, pendidikan,

pekerjaan
Matching

(berpasangan): umur atau seks

 Blinding/masking
Open label: peneliti dan sample tahu
diberikan

obat yang

Single blind: peneliti tahu, sample tidak tahu

Bias peneliti? dengan variabel pengukuran
keberhasilan yang objektif

 Double

blind: baik peneliti maupun sample tidak

tahu
a. syarat mutlak untuk pemasaran obat
b. sebaiknya menggunakan plasebo
b. bila pembanding menggunakan drug of choice,
tetap bentuk, ukuran, warna, kemasan dan rasa
sama dengan obat yang diteliti

6. Apa study dan outcome factornya?

Pada

Uji Klinik , study factor biasanya

dapat berupa:
a. Determinan: Penyakit
b. Domain : penyebab

Bagaimana menegakkan diagnosa?

Apakah dilakukan 1 orang atau lebih?
Bila lebih dari 1 orang, apakah sama
kemampuannya? bias pengukuran
Apakah diperiksa pada laboratorium yang
sama

 Outcome factor : yaitu obat itu sendiri

Parameter keberhasilan dapat berupa:

Efektifitas;

bagaimana cara pengukuran efektif,

misalnya tekanan darah, kadar kimia darah,
pemeriksaan ECHO. Siapa yang mengukur dan
memeriksa bias pengukuran

Keamanan, bila timbul ESO berat apakah ada

tindakan emergensi ataukah pasien di drop out
Akseptabilitas: biasanya untuk melihat obat mana
yang lebih diterima oleh sampel
Kepatuhan: cara pengukuran kepatuhan yang
paling baik yaitu mengukur kadar obat dalam
darah (serum), saliva atau urin
Nilai farmakokinetik: misal kadar hambat
minimal, ketersedian hayati, mekanisme kerja
obat. Biasanya dilakukan bila membandingkan 2
obat yang berbeda cara pemberiannya, misal
turbohaler dan metredose inhaler

Apakah Metronidazol dan amoksisilin

(outcome) menurunkan angka kekambuhan
ulkus duodenal (determinan) pada penderita
yang terinfeksi H. Pilori (domain)?
Faktor

pengganggu (confounder); dalam uji

klinik factor ini tidak boleh terjadi
Misal: Umur atau faktor resiko lain

7. Apakah rejimen dosis dan lamanya pemberian

obat wajar untuk masing-masing kelompok?
Harus diketahui waktu paruh
dan lama
pemberian obat terutama bila dilakukan washout
periode (3,5 s/d 4 waktu paruh) menghindari
efek obat sebelumnya
Bila double blind: frekuensi pemberian obat
kedua kelompok harus sama; misal obat X yang
diteliti 1 X sehari, sedangkan pembanding 2 X
sehari kelompok obat X harus ditambah satu
obat lagi dalam bentuk plasebo.

 8.

APAKAH UJI STATISTIK YANG

DIGUNAKAN SUDAH TEPAT
Varibel dikotonus : chi-square test
Varibel kontinyu
: T test, atau Match
pair t test (pasangan)
Bila yang dibandingkan lebih dari 2
kelompok: ANOVA,
dengan
syarat
variabelnya kontinyu

9. BERAPA BANYAK SAMPEL YANG DROP-OUT

DAN LOST FOLLOW-UP DAN BAGAIMANA CARA
PENANGANANNYA?
Pada Uji klinik, harus dijelaskan bagaimana penanganan ESO berat
apakah sampel di drop-out atau diteruskan

Untuk sampel rawat jalan, follow-up harus dilakukan secara

baik
Bila drop-out lebih dari 20% : penelitian gagal

10.APAKAH KESIMPULAN MENJAWAB

RESEARCH QUESTION ATAU HIPOTESA?
Apakah

kita setuju dengan kesimpulan si

peneliti, setelah kita dapat menilai dari ke 9
point diatas
Apakah
ada
bias
ataukah
faktor
pengganggu?