WS PMKP

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
Jml Jml
No Bab
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 100
4 Asesmen Pasien (AP) 39 163
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 71
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 80
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 28 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 127
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 105
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 77
15 Program Nasional 12 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN 338 1353
 Manajemen Risiko dalam Perspektif SNARS Ed 1

Manajemen Pelayanan
Risiko RS Fokus Pasien
 Risiko Klinis (Patient Centered
& Non klinis Care)

II. Standar
manajemen
III. SKP Pelayanan
IV.ProgNas

I. Standar Pasien
pelayanan
berfokus pd
Keluarga
pasien

KARS Dr.Nico Lumenta (Nico A. Lumenta, 2014)

 Pelayanan
Manajemen
Fokus Pasien
Risiko RS
(Patient Centered
 Risiko Klinis
Care)

“Safety is a
fundamental principle
Etik
of patient care and a
critical component of
• Mutu Quality Management.”
4 Fondasi Kebutuhan
• Patient
PPA Asuhan pasien Pasien
Safety (World Alliance for Patient
• Asuhan Medis
Safety, Forward Programme,
• Asuhan Keperawatan
EBM WHO, 2004)
• Asuhan Gizi
• Asuhan Obat VBM • Evidence Based Medicine
• Value Based Medicine

(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

 Dimensi Budaya Mutu dan Safety
dalam Standar Akreditasi RS

ASUHAN PASIEN

RISIKO SAFETY

MUTU
(Nico Lumenta, 2015)
 ASUHAN PASIEN Dimensi Budaya
 Good Patient Care
 Patient Centered Care
Quality dan Safety
dalam Standar Akreditasi RS
 Asuhan Pasien Terintegrasi
 PPA sebagai Tim, Kolaborasi
Interprofesional + Kompetensinya
 Berpartner dgn Pasien SAFETY
 DPJP sebagai Clinical Leader • Just Culture
 MDR - Multidisciplinary Round • Reporting Culture
 BPIS • Learning Culture
• Informed Culture
RISIKO • Flexible Culture
 RS institusi yg kompleks dan • Generative Culture (MaPSaF)
high risk : asuhan multi PPA, • 7 Standar KP, 6 SKP, 7 Langkah
multi budaya, multi regulasi, KPRS, 13 Program WHO-PS
legal, finance, SD
 Risk Register MUTU
 Matrix Grading  Good Corp Governance 
 FMEA Leadership
 Situational Awareness  Good Clinical Governance
 RCA  Standarisasi Input-Proses-Output-
Outcome
 Pengukuran Mutu
 PDCA (Nico Lumenta, 2015)
 Risiko
BAB I
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (
PMKP )
GAMBARAN UMUM
Fokus area standar peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah:
1. pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
2. pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data
indikator mutu;
3. pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien;
4. pencapaian dan mempertahankan perbaikan;
5. manajemen risiko.
 Risiko di Rumah Sakit

• Risiko Klinis :
Semua isu yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman
dan efektif.
• Risiko Nonklinis / Corporate Risk :
Semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari
RS sebagai korporasi
• Hospital Risk Management :
Clinical and administrative activities undertaken to
identify, evaluate, and reduce the risk injury to
patients, staff, and visitors, and the risk of loss to the
organization itself.
 Manajemen Risiko

• Adalah Pendekatan Proaktif

• Untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun Prioritas Risiko,
• Dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan Dampaknya
Risk management process overview
(Risk Register Development Process)

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

35
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
 MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
 Identifikasi Risiko
• Contoh2 proses dan strategi yang membantu dalam identifikasi &
pengelolaan risiko termasuk:
CONTOH2 KLINIS
Koleksi dan penggunaan yang efektif dari indikator klinis
Telaah / review morbiditas dan mortalitas
Audit klinis
Skrining kejadian tidak diharapkan (adverse outcome) dan
pelaporan insiden klinis
Audit rekam medis dan telaah konten klinis
Telaah kedaruratan medis
Strategi manajemen medikasi
Asesmen risiko pasien (misalnya : jatuh, medication error
Peer review dan peer supervise
Penggunaan complain dan feedback/umpan balik dari
pasien serta staf secara efektif
Bukti / evidence, kepustakaan, riset
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
CONTOH2 NON KLINIS
Pengembangan dan penggunaan yg efektif dari
indikator yg relevan bagi RS
Proses2 audit
Monitoring penyimpangan anggaran
Pelaporan akivitas proyek
Evaluasi pembelian dan produk
Skema meminimalkan fraud
Asemen risiko dan identifikasi hazard / bahaya
Pelaporan cedera karena kehilangan waktu
Strategi manajemen perubahan pola kerja
Strategi manajemen finansial

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013

CONTOH2 NON KLINIS (lanjutan)
Perencanaan kontigensi dan disaster(bencana)
Sistem yang berlebihan
Infrastruktur & kemampuan Teknologi Informasi &
sistem data entry
Perencanaan tenaga kerja
Kredensialing dan penentuan cakupan dari praktek
klinis bagi seluruh professional pemberi asuhan
Strategi rekrutmen dan retensi
Program edukasi dan pelatihan wajib bagi staf
Telaah dan pengembangan kinerja staf
Jadwal pemeliharaan dan penggantian peralatan
Telaah kontrak eksternal

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013

Risk Matrix

• Sering & mudah digunakan dan dimengerti

• Mempunyai deskripsi detail dan definitif
• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas
dan Dampak
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi
pada tingkat yang bisa ditolerir
Risk Matrix

“Risiko sebagai suatu fungsi dari

Probabilitas (Chance, Likelihood) dari suatu
Kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat
Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian
tsb.”

“Risk = Probability (of the Event) X Consequence

(Impact, Dampak)
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 53
 PROBABILITY / LIKELIHOOD

Level DESKRIPSI
1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4 51–80% – more likely to occur than not

High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
 SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5
INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CEDERA Tidak ada cedera Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas

PASIEN fungsi motorik /
Kematian
dengan Kehilangan
sensorik
pertolongan fungsi utama
Setiap kasus yang
pertama memperpanjang permanent
perawatan
PELAYANAN/ TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI TERHENTI LEBIH TERHENTI
OPERASIO DARI 1 JAM DARI 8 JAM LEBIH DARI 1 DARI 1 MINGGU PERMANEN
NAL HARI

BIAYA / KERUGIAN KECIL KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH
KEUANGAN DARI 0,1% DARI 0,25 % DARI 0,5% DARI 1%
ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - MEDIA LOKAL MEDIA NASIONAL MEDIA NASIONAL
- WAKTU - WAKTU LAMA KURANG DARI 3 LEBIH DARI 3 HARI
SINGKAT HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL DAMPAK DAMPAK SERIUS MENJADI

THD MORIL BERMAKNA THD THD MORIL MASALAH
KARYAWAN DAN MORIL KARYAWAN KARYAWAN DAN
BERAT BAGI PR
KEPERCAYAAN DAN KEPERCAYAAN
MASYARAKAT KEPERCAYAAN MASYARAKAT
MASYARAKAT
 Evaluasi Risiko

1. Risk Ranking
2. Prioritize the risk
3. Cost Benefit Analysis (setelah diranking,
biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan
dengan biaya kalau terjadi risiko)
4. Determine, is the risk to be accepted or not
  Kriteria Evaluasi Risiko

• Keputusan untuk menerima risiko dan

pengelolaannya berdasarkan pertimbangan :
o kriteria klinis, operasional, teknis,
kemanusian
o kebijakan, tujuan ,
o sasaran dan kepentingan stakeholder.
o keuangan, hukum, sosial
 SITUASI SAAT INI ?

Komplain
pasien
Laporan
Kronologis MANAJEMEN RISIKO
Audit
Medis
Rapat Identifikasi Analisis
Ronde / Kasus risiko risiko
Morning
Report Rencana Strategis
Manajemen Risiko
Terintegrasi
Penatalaksanaan Evaluasi &
risiko Prioritas risiko
Rumah Sakit ……………..

KEBIJAKAN dan STRATEGI

TENTANG
MANAJEMEN RISIKO
TAHUN ………...

Disahkan oleh : ………………

Tanggal : ………………
Review Tanggal: ………………
 Daftar Isi
I. Pendahuluan
II. Tujuan
III. Pengertian
IV. Peran dan Tanggung jawab dalam
Manajemen Risiko
1. Pemilik/ Yayasan/PTDirektur
2. Ketua KomMed, Kom Wat
3. Manajer Risiko
4. Manajer Keu
5. Dsb
V. Proses Manajemen Risiko
VI. Sistem Pelaporan
VII. Pendidikan & Pelatihan
VIII. Indikator Keberhasilan
IX. Rencana Kegiatan
X. Monitoring, Audit, Review
 Strategi dan Kebijakan
Manajemen Risiko

I. PENDAHULUAN
• Latar belakang diperlukannya dokumen manajemen risiko
bagi rumah sakit
• Proses manajemen risiko dengan pendekatan yang
sistematik
• Hal – hal yang telah dicapai selama ini
• Harapan untuk masa yang akan datang

II. TUJUAN
1. Tujuan dari kebijakan dan strategi manajemen risiko adalah untuk
mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang
diintegrasikan dengan Clinical Governance sehingga memberi
kepastian diberlakukannya Corporate Governance dengan baik

2. Kebijakan dan strategi ini akan memperjelas peran, tugas, dan

tanggung jawab staf rumah sakit dalam hal pelaksanaan manajemen
risiko
III. PENGERTIAN

1. Risiko adalah ……………

2. Risiko klinis adalah ……………
3. Risiko Non Klinis adalah ……………
4. Manajemen Risiko .........
5. Manajemen Risiko Terintegrasi adalah
.………….
6. ………………..
7. ………………..
IV. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB DALAM MANAJEMEN RISIKO

1. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam

hal pelaksanaan manajemen risiko, dan seluruh tingkatan
manajemen harus mengerti dan mengimplementasikan
strategi dan kebijakan manajemen risiko

2. Board / yayasan / Pemilik

• Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip –

prinsip Good Governance termasuk mengembangkan
proses dan sistem pengendalian keuangan, pengendalian
organisasi, Clinical Governance, dan manajemen risiko

• Dalam hal pelaksanaan strategi ini board berperan :

- mengarahkan
- mendukung
- memonitor
- persetujuan pembiayaan
- legalisasi kebijakan dan strategi
3. CEO :

Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital

Bylaws yang telah ditetapkan
Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal
manajemen risiko dalam dokumen ini dilaksanakan dengan
baik
Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini CEO
mendelegasikan tanggung jawabnya kepada ……………….

4. Direktur Medis :

Bertanggung jawab kepada CEO dalam hal implementasi dan

pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan
pasien
Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis
Monitor pelaksanaan pelaporan insiden
…………………
………………...

5. Kepala Keperawatan

Koordinasi manajemen risiko keperawatan

Identifikasi risiko bidang keperawatan
…………………
…………………
6. Manajer Risiko / Tim patient safety dan manajemen risiko
- Mengkoordinir pelaksanaan integrated risk management
- Menghimpun laporan insiden
- Melakukan analisa
- Menyusun rekomendasi
- Menyusun Risk Register

7. Direktur Keuangan
- Identifikasi risiko keuangan
- Membantu cost benefit analysis
- Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko
8. Manajer K3 – RS
- Identifikasi risiko K 3

9. Manajer SDM
- Identifikasi risiko SDM
- Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
- merencanakan pelatihan manajemen risiko
10. Staf lain :
 V. PROSES MANAJEMEN RISIKO

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

79
 PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RISIKO

1. Asesmen Risiko:

a. Area Asesmen :
Area asesnmen risiko mencakup :

- UNIT BEDAH
- UNIT FARMASI
- UNIT RADIOLOGI
- UNIT KEPERAWATAN
- UNIT LABORATORIUM
DST.

Untuk tahun ….. Lebih diprioritaskan : ……

b. Identifikasi Risiko :

- Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa

terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut bisa
terjadi

- Instrumenidentifikasi :

a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk profiling
d. Survei

- Peran staf
 c. Analisis risiko :
- risk grading matrix
- root cause analysis ( RCA )
- failure modes and effects analysis
( FMEA )

d. Penilaian Risiko :
- Risk ranking
- prioritas risiko
- cost benefit analysis

2. Penanganan Risiko :

- Pengendalian risiko
- pembiayaan risiko
VI. SISTEM PELAPORAN
Penjelasan tentang peran dan tanggung jawab individu, tim
maupun departemen dalam melaksanakan pelaporan.Alur dan
tata cara pelaporan insiden harus diatur dengan jelas baik
untuk risiko klinis maupun risiko non klinis

VII. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Manajer Risiko mengkoordinasikan pendidikan dan pelatihan bagi
manajer – manajer dan staf terkait
2. ……………………
3. ……………………
VIII. INDIKATOR UNTUK KEBERHASILAN

Indikator harus bisa diukur dan memiliki potensi untuk perbaikan

1. Indikator Keuangan :
……………………
……………………
2. Indikator SDM :
……………………
……………………
3. Indikator Kegiatan :
……………………
……………………
4. Indikator Klinis :
……………………
……………………
5. Indikator Manajemen Risiko :
……………………
6. Indikator Eksternal :
……………………
7. Indikator Reputasional :
……………………
IX. RENCANA KEGIATAN / ACTION PLAN
Rencana kegiatan dengan tujuan strategis untuk satu tahun
digambarkan dengan tabel
Tujuan Kegiatan Hasil Pelaksana Waktu
Strategis ( Outcome ) (Time Scale)

1.Risk Penyusunan
Management rencana dan
sebagai bagian kebijakan strategis ----- ---- ----
integral dari tentang
rencana strategi Manajemen Risiko
RS
2.Membangun Sosialisasi
kesadaran dan Manajemen Risiko
kepedulian staf kepada seluruh ---- ---- ----
tentang staf RS
Manajemen Risiko
3.Pembelajaran Penyebarluasan
dari pengalaman proses Manajemen ---- ---- ----
risiko tahun lalu Risiko

4…………………… …………………….. …………………….. …………………..... …………………..

5…………………… …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

 Contoh Area Klinis untuk Action Plan

• Managing risks and improving safety in the Intensive

Care Unit.
• Management of risks : promoting Perinatal Patient
Safety
• Pediatric Risk Management
• Patient safety and risk management in the Operating
Room
• Risk management in the Laboratory
• Enhancing patient safety in Radiology
• Emergency department risk management : promoting
quality and safety in a chaotic environment
X. MONITORING, AUDIT DAN REVIEW

1. Monitoring Internal …………………

……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
2. Monitoring Eksternal ……………….
……………………………………………………………………………

…..……………………………………………………………………….

Lampiran A : Struktur organisasi Manajemen Risiko

Lampiran B : Proses asesmen risiko / Risk Management Tools
Lampiran C : Risk Register Tahun ……
Lampiran A :
Struktur organisasi Manajemen Risiko
( TIM KESELAMATAN PASIEN & MANAJEMEN RISIKO )

KETUA
RISK
MANAJEMEN

Sekretaris

PENINGKATAN
KPRS K-3 RS
MUTU
 KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU

dr Luwi 89
 Kesimpulan

• Standar Akreditasi menekankan Manajemen Risiko dan Quality

Improvement saling berkaitan
• Standar Akreditasi menggambarkan adanya 2 sistem pokok
dalam pengelolaan RS yaitu Sistem Pelayanan Klinis dan Sistem
Manajemen didampingi Sistem Komunikasi & Informasi
• Manajemen Risiko RS merupakan payung safety bagi sistem
tsb.
• Manajemen Risiko RS berakar pada Enterprise Risk
Management
• Dengan penerapan Manajemen Risiko RS maka RS, Pasien, Staf,
Fasilitas, Lingkungan, Anggaran menjadi lebih aman
• Implementasi di Rumah Sakit dimulai dengan menyusun
dokumen “KEBIJAKAN dan STRATEGI TENTANG MANAJEMEN
RISIKO”
Beberapa Contoh Form
 dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KARS Dr.Nico Lumenta