KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS xxxxxxxxxxxx

NOMOR:.
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR UTAMA RS XXXX
Menimbang

a.

b.

c.

Mengingat

1.
2.
3.
4.
5.

6
7

8.
9.
10.

11.
12.
13.

14.

15.
16.
17.

bahwa terdapat 5 isu global tentang keselamatan rumah sakit yaitu

Keselamatan pasien, Keselamatan pegawai, Keselamatan bangunan
dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak kepada keselamatan
dan keamanan pasien dan pegawai, Keselamatan lingkungan yang
dapat menyebabkan pencemaran lingkungan dan bisa berdampak
terhadap kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai, pengunjung
rumah sakit, serta Keselamatan bisnis rumah sakit, terkait
kelangsungan pelayanan rumah sakit.
bahwa RSUP Fatmawati senantiasa berupaya menjaga keselamatan
rumah sakit secara komprehensif dan terintegrasi dengan menerapkan
manajemen risiko, mengacu kepada peraturan perundangan yang
berlaku secara nasional dan internasional.
bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, tersebut
diatas, maka perlu adanyapedoman manajemen risiko yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati

Undang Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
Undang Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009
Undang Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
Undang Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan Lembaran Negara nomor
4502)
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/Per/IX/2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun
2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1243/Menkes/SK/VIII/2005,
tanggal 11 Agustus 2005, tentang Penetapan 13 (Tiga Belas) Eks
Rumah Sakit Perusahaan Jawatan (Perjan) Menjadi Unit Pelaksana
Teknis (UPT) Departemen Kesehatan Dengan Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (BLU).
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010
Tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1195/MENKES/SK/VIII/2010
Tentang Lembaga/ Badan Akreditasi RS Bertaraf Internasional.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1886/MENKES/SK/XII/2010
tanggal 21 Desember 2010 tentang Pengangkatan Direktur Utama
BLU Rumah Sakit Fatmawati.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 339/MENKES/SK/II/2011
tanggal 21 Februari 2011 tentang Pengangkatan Dewan Pengawas
Rumah Sakit Fatmawati Jakarta, Unit Pelaksana Teknis Kementerian
Kesehatan Dengan Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum.
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety) edisi ke 2 Departemen Kesehatan RI/ KKP-PERSI tahun 2008.
Buku Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien (IKP), KKPRS, Edisi 2, Jakarta 2008
Keputusan
Direktur
Utama
RSUP
Fatmawati
Nomor
:
HK.03.05/II.1/06/2012 tanggal 10 Januari 2012 tentang Organisasi
Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.

18. Keputusan
Direktur
Utama
RSUP
Fatmawati
Nomor:
HK.03.05/II.1/1960/2012 tanggal 10 Agustus 2012 tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

:
:

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP FATMAWATI TENTANG

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO
Pedoman manajemen risiko sebagaimana dimaksud dalam diktum
kesatu tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Pedoman manajemen risiko ini merupakan acuan bagi pimpinan
satuan kerja fungsional dan manajerial serta seluruh pegawai RSUP
Fatmawati dalam mengelola semua risiko di Rumah Sakit secara
komprehensif dan terintegrasi.
Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan keputusan ini dilakukan
oleh pemilik rumah sakit.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal .........................
Direktur Utama

Dr. Andi Wahyuningsih Attas,SpAn

NIP: 19570802 198710 2001

Lampiran
Keputusan Direktur Utama RSi
Nomor:
Tanggal: ..
PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO
I.

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan rumah sakit. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima
aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, yang harus
dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi.
Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya, beragam alat
kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang dengan pesat,
bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan pasien 24 jam terus
menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik,
berisikomenimbulkan insiden.Karena itu RSUP Fatmawati perlu melakukan pengelolaan risiko
dalam suatu manajemen risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden
dapat diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin.
B. TUJUAN:
Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di RSUP Fatmawati.
C. SASARAN:
1. Tersedianya pedoman manajemen risiko dan
2. Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada pimpinan satuan kerja
fungsional dan manajerial serta pegawai RSUP Fatmawati.
D. RUANG LINGKUP:
a. Risiko terhadap pasien terkait perawatan
b. Risiko terhadap staf medis
c. Risiko terhadap staf/ pegawai
d. Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset RS
e. Risiko terhadap keuangan
f. Risiko2 lain
II.

PENGERTIAN:

Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi, untuk
meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan
keuangan rumah sakit melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset rumah sakit, dan
melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer, mekanisme pengendalian dan pencegahan.
Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan menerapkan secara langsung
untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan.
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun
prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif) dan potensial
terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi yang memprioritaskan
keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi dan layanan.

III.

ELEMEN KUNCI DISAIN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

a. Tujuan.
b. Kewenangan.
c. Koordinasi.
d. Tanggung jawab.
a. TUJUAN

Tujuan disain program manajemen risiko adalah:

Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki perawatan kepada
pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risikoyang dapat mencegah pasien
dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien.
Untuk meningkatkan perawatan pasien dengan mencegah penyimpangan hasil, melalui
pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan rumah sakit akibat kehilangan karena
terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif, dengan meningkatkan perbaikan
berkesinambungan pada proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan
aman.
b. KEWENANGAN.
1. Pemilik Rumah Sakit/ Governing body: memiliki tanggung-jawab utama menjamin penyediaan
lingkungan
yang
amanuntuk
memberikan
pelayanan
kesehatan.
Governing
bodymendelegasikan kewenangan kepada Direktur Utama RSUP Fatmawati untuk membentuk
organisasi manajemen risiko yang komprehensif dan berperan secara luas.
2. Direktur Utama RSUP Fatmawati menetapkan organisasi manajemen risiko rumah
sakit.Adanya di mana dlm struktur ?
3. Manajer risiko profesional bertanggung jawab mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko
dengan Direktur Rumah Sakit, semua anggota staf medis, semua pegawai dan dengan pihak
luar Rumah Sakit.
Posisi manajer risiko profesional harus relatif tinggi dalam hirarki organisasi. Manajer risiko
profesional harus melaporkan semua hasil kinerjanya kepada Direktur Utama, selanjutnya
Direktur Utama melaporkan kepada governing body.
Dalamstruktur dimana manajer risiko? Perlu dibahas.
c. KOORDINASI.
Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan rumah sakit yang sangat beragam,
maka untuk keberhasilan program manajemen risiko, rumah sakit harus menetapkan mekanisme
koordinasi baik secara formal maupun informal antara manajemen risiko professional dengan
semua satuan kerja struktural dan fungsional rumah sakit serta fungsi lain di dalam dan di luar
rumah sakit.
Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanisme komunikasi dengan orang-orang
kunci dalam organisasi:
Governing Body bertanggung jawab mengawasisemua kegiatan dalam organisasi rumah sakit,
termasuk mengawasi mutu pelayanan, kinerja dokter, pengelolaan manajemen risiko dan
program perbaikan mutu. Dukungan dan komitmen Governing Body harus dimanifestasikan
secara formal dalam bentuk tertulis. (ditandatangani governing body).
Di dalam dokumen tersebut harus jelas dinyatakan batasan program, kedudukan dan tugas
manajer risiko. Governing Body juga harus ikut menentukan apakah rumah sakit dapat
mengalokasikan biaya sesuai kemampuan setiap tahunnya untuk membiayai staf, peralatan,
dan kebutuhan lain yang diperlukan untuk berjalannya fungsi manajemen risiko. Governing
Body dan Direktur harus ikut berperan dalam memantau informasi tentang masalah, kemajuan/
perbaikan dan kegiatan manajemen risiko
Direktur Utama dan para Direktur RS berfungsi sebagai pembuat keputusan untuk berbagai
kegiatan penting dalam program manajemen risiko seperti membuat keputusan penyelesaian
klaim asuransi yang lebih besar dan menetapkan batas klaim.
Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan berfungsi sebagai penghubung antara program
manajemen risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko dalam koordinasi kepada para
dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukanclinical appointment staf medis,
kredensial, cilinical privilege dan prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Direktur Keuangan bertanggung-jawab dalam pembiayaan dan memberikan informasi yang
berharga untuk program manajemen risiko, termasuk meyakinkan dan menetapkan batas nilai
asuransi, mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi kinerja
analisis keuangan rumah sakit.

 Direktur Umum, Sumber Daya Manusia dan Pendidikan (USP),bertanggung jawab untuk
mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar
belakang pegawai dan uji kompetensi, verifikasi izin dan sertifikasi,pemberian cuti pegawai dan
pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta
melindungi staf medis yang melakukan tindakan/ pelayanan.
Ketua Komite K3RS memiliki tanggung jawab utama membantu manajemen risiko dalam
melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan keselamatan
staf.
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasienmemiliki tanggung jawab utama membantu
manajemen risiko dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS dan keselamatan pasien.
Ketua Komite Medik memiliki tanggung jawab utama membantu ManajerRisiko Profesional
dalam melakukan audit medis (second party audit)apabila ada masalah dalam pelayanan
dokter, memberitahukan kepada Manajer Risiko professional dan Komite Etik dan Hukum
apabila ada medical error yang berpotensi menyebabkan litigasi.
Ketua Komite Keperawatan memiliki tanggung jawab utama membantu Manajer Risiko
Profesional dalam melakukan audit asuhan keperawatan apabila ada masalah dalam pelayanan
keperawatan, memberitahukan kepada Manajer Risiko professional dan Komite Etik dan Hukum
apabila ada nursing care error yang berpotensi menyebabkan litigasi.
Ketua Komite Etik dan Hukum memiliki tanggung jawab utama membantu Manajer Risiko
Profesional dalam melakukan audiensi kepada penggugat apabila terjadi masalah dalam
pelayanan rumah sakit yang berpotensi menyebabkan litigasi, dan memberitahukan kepada
Manajer Risiko professional.
Kepala Bagian sumber daya manusia memimpin, mencegah, mengurus klaim dan keluhan
terkait dengan masalah praktek seperti dugaan pelecehan seksual, diskriminasi dan
penghentianpegawai yang salah.
Kepala Bagian Pendidikan membantu manajemen risiko profesional untuk mengidentifikasi
kebutuhan pendidikan manajemen risiko untuk staf,serta perencanaan, pengorganisasian dan
memberikan orientasi dalam program layanan pendidikan.
Kepala Bidang Fasilitas Medik, Kepala Bagian Umum, Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana
RS berfungsi sebagai sumber informasi mengenai insiden buruk yang terjadi dalam fasilitas
yang berpotensi memiliki implikasi manajemen risiko serius.
Perawat kontrol infeksi:
- Memberikan informasi dan pengertian kepada pasien yang terinfeksi, yang dapat
menimbulkan tuntutan pertanggungjawaban.
- Membantu manajemen risiko dalam protokol pengendalian infeksi yang bertujuan untuk
mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan dari infeksi nosokomial.
Kepala Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (IRMIK) bertugas memberitahu
manajemen risiko apabila ada permintaan catatan medis dari pengacara yang mungkin
merupakan sinyal inisiasi proses hukum atau klaim.
Kepala Instalasi Penagihan Pasien (IPP) bertugas membantu manajemen risiko untuk
mengidentifikasi pasien dengan keluhan terkait masalah selama proses perawatan yang
dikhawatirkan muncul ke permukaan pada saat proses penagihan biaya perawatan
berlangsung. Mereka berpotensi mengklaim apabila penagihan dilakukan dengan gencar.
Kepala Bidang Keperawatan membantu manajemen risiko dengan keahlian teknis dan klinis
yang diperlukan untuk mengidentifikasi dan menganalisis potensi risiko perawatan dan
membantu menyelidiki kewajiban klaim dan insiden.
Kepala Instalasi Pemasaran dan Hubungan Masyarakat (IPH) membantu manajemen risiko
dengan melaporkan semua komplain pasien baik yang sudah tertangani, maupun yang
berpotensi menimbulkan litigasi kepada manajer risiko professional dan KEH.
Kepala Instalasi pelayanan pasien (IRJ, IRNA A,B,C, Instalasi Pavilliun Anggrek, IRI, IBS, IP2K,
Instalasi Radiologi, Instalasi Patologi, Instalasi Farmasi, IFPJ): membantu manajer risiko
dengan melaporkan insiden terkait pelayanan pada pasien, dan insiden pada staf, keluarga
pasien dan pengunjung RS maupun staf pihak ketiga yang sedang bekerja di RS.

 Ketua Satuan Medis Fungsional (SMF) melakukan first party audit apabila ada kasus yang
diduga medical error, melaporkan kepada ketua Komite Medik serta Direktur Medik dan
Keperawatan.

d. TANGGUNG JAWAB
Manajer risiko profesional adalah bagian dari struktur manajemen puncak dibawah Direktur
Utama. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya dengan inspeksi
keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan
mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi,
memonitor, mengukur, menangani klaim dan mengatasi risiko yang terkait dengan sumber daya
manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya.
1. Tugas manajer risiko sebagai berikut :
a. Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut :
Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan
staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien.
Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan satuan kerja
terkaitseperti: manajemen mutu, keperawatan, staf medis dan kontrol infeksi.
Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola manajemen risiko
Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko sepertiinformed
consent, product recalls, kerahasiaandanpenanganan kejadian sentinel.
b. Mengelola klaim
c. Mengelola risiko keuangan
2. Tanggung jawab manajer risiko dibagi dalam enam bagian :
a. Pengurangan dan pencegahan kehilangan
b. Manajemen klaim
c. Pembiayaan risiko
d. Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan
e. Pelaksanaan manajemen risiko
f. Etika
Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan manajemen risiko,
mengukur tujuan dan sasaran manajemen risikosecara spesifik. Manajemen risiko harus
menyiapkan laporan tahunan untuk menentukan kegiatan selanjutnya,melaporkan kemajuan
untuk menetapkan tujuan rumah sakit.
IV. TUJUAN.
Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset, meningkatkan mutu perawatan
dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko
kerugian.
Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan:
1. Mengelola semua asuransi atau program asuransi diri untuk memaksimalkan cakupan dan
meminimalkan biaya.
2. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan memperbaiki kondisi
berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lainlain.
3. Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan perawatan pasien untuk mengidentifikasi
dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk
pegawai, pasien dan lain-lain.
4. Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan perawatan yang sesuai, dan
dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan.
5. Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan bagaimana agar
kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol kerugian.
6. Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu perawatan pasien dan
layanan yang terkait
7. Mengkoordinasikan manajemen klaim secara internal yang tepat waktu, terorganisir dan biaya
efektif seperti yang dipersyaratkan dalam dokumen.
8. Mengatur program pendidikan manajemen risiko untuk membangun kesadaran tentang isuisu pengelolaan risiko dan praktek-praktek yang aman.
V. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan

mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran hutang,
properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses kegiatan.
Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan
peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen
risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk
mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu
perawatan pasien, keselamatan. Layanan diberikanuntuk melakukan tindakan korektif dan
pencegahan tepat yang diperlukan.
Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko:
a. Terkait dengan perawatan pasien
b. Terkait dengan staf medis
c. Terkait dengan karyawan
d. Terkait dengan properti
e. Keuangan
f. Lain lain
a. Risiko terkait perawatan pasien:
- Berhubungan langsung dengan perawatan pasien.
- Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.
- Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
- Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
- Pasien diberitahu tentang risiko
- Pengobatan yang nondiskriminatif.
- Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan
- Pemilahan pasien di triase yang sesuai kebutuhan dan transfer pasien dari ruang
emergensi.
- Pasien yang diikut sertakan dalam penelitian dan penggunaan obat-obatan eksperimental
harus dengan persetujuan.
- Apakah pasien dipulangkan sesuai dengan kebutuhan ?.
b. Risiko terkait staf medis.
- Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis ?
- Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ?
- Apakah pasien dikelola dengan benar?
- Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?
c. Risiko terkait pegawai.
- Menjaga lingkungan yang aman.
- Kebijakan kesehatan pegawai.
- Mengurangirisiko penyakit akibat pekerjaan
d. Risiko terkait property.
- Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
- Catatan rekam medik pasien non-elektronik atau elektronik, catatan bisnis dan catatan
keuangan, dilindungi darikerusakan atau perusakan.
- Prosedur untuk menangani uang tunai dan menjaga barang-barang berharga
- Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
e. Risiko terkait keuangan.
- Bad Debt
- Meningkatnya suku bunga
- Keuangan dengan kewajiban pembayaran hutang yang buruk
f. Risiko lain-lain:
- Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular,
manajemen limbah.
- Risiko terkait hukum dan peraturan
VI. PROSES MANAJEMEN RISIKO
Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Risikomungkin
terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah
danharus diidentifikasi.

Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:

1.
2.
3.
4.
5.

Tetapkan konteks.
Identifikasi risiko.
Analisis risiko.
Evaluasi risiko.
Kelola risiko.

Asesmen risiko

Risk Management Process

1. TAHAP 1: TETAPKAN KONTEKS.

KONTEKS
Pada tahapan ini:
Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan rumah sakit dan strategi
program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.
Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen risiko harus
ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial yang dapat timbul dari
pengaruh internal dan eksternal.
Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan,, atau bagian dari organisasi
rumah sakit dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus di
ditetapkan.
kan. Proses
harus dipertimbang
pertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya,
manfaat dan peluang. Perluditentukan pula kebutuhan
n sumber
sumberdaya dan catatan yang harus
didokumentasikan dan dipelihara.
Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara mendalam,, harus
dipertimbangkan
pertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak
masalah, atau terbatas pada area praktik klinis spesifik
spesifik, unit pelayanan, fungsi, atau area
proyek.

2. TAHAP 2: IDENTIFIKASI
IDENTIF
RISIKO.
Identifikasi
dentifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sistem
kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan rumah sakit, atau pasien.
Identifikasi risiko komprehensif
k
sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses
sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi rrisiko
siko yang tidak diidentifikasi pada
tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan perawatan lebih la
lanjut.
ut. Semua materi risiko
harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah kontrol organisasi manajemen risiko.
Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional ((sistem kesehatan),
tingkat rumah sakit,
sakit unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinila
dinilai,
i, dikelola dan

dipantau. Untuk memulai proses, perludilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko
pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman.
Identifikasi risiko memerlukanpemahaman yang mendalam dari para eksekutif layanan
kesehatan terhadap komponen-komponen berikut:
1. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;
2. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada rumah sakit atau stakeholder internal /
eksternal;
3. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi Rumah Sakit atau
pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan rumah sakit.
4. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya
daninsiden yang terjadi;
5. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.
Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan
efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Manajer risiko dapat menggunakan berbagai
informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara
reaktif dan proaktif.
Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti:
- Daftar keluhan pasien,
- Hasilsurvei kepuasan,
- Diskusidengan manajer serta staf dan mitra kerja
- Laporaninsiden.
3. TAHAP 3: ANALISIS RISIKO.
Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi.
Organisasi manajemen risiko harus melakukan analisa secara sistematis terhadap system
kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan dan semua satuan kerja, untuk
memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut.
Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko,
memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan data
untuk membantu evaluasi dan perawatan.
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan menjadi
prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin segera tindakanharus
dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk
menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan terjadinya
risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.
Analisis risiko harusmempertimbangkan bahwa telah adakontrol atasrisiko saat ini,
termasukkemungkinankeparahan apabila risiko tersebut muncul menjadisebuah insiden
(risiko yang potensialmenjadi insiden),dan kemungkinanterjadinya insiden.
Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan
konsekuensi.
Lihat tabel kategori dan matriks penilaian risiko
MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas/ Frekuensi Kejadian
Level Frekuensi
Kejadian Aktual
1

Sangat jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

Jarang

Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

Mungkin

Dapat terjadi tiap 1-2 tahun

Sering

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

Sangat sering

Terjadi dalam minggu/ bulan

Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severety (derajat beratnya)

Level
1

Deskripsi
Tidak
signifikan

Contoh Deskripsi
Tidak ada cedera,
Kerugian keuangan kecil

Ringan

Sedang

Berat

Katastropik

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Kerugian keuangan sedang
Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual
secara semipermanen/ reversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.
Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual), permanen/ irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit.
Kerugian keuangan besar.
Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.

Risk Grading Matrix (Matriks Derajat Risiko)

Frekuensi

Sangat sering

Dampak
Tidak signifikan

Ringan

Sedang

Berat

Katastropik

Sedang

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sedang

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

(Tiap mg/ bl)

5
Sering
(Bbrp x/ th)
4
Mungkin
(1-2 th/ x)
3
Jarang
(3-5 th/ x)
2
Sangat jarang
(> 5 thn/ x)
1

Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan):

Pita biru: Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi sederhana
Pita hijau: Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak terhadap biaya mengatasi
risiko dengan supervisi dan dilakukan Investigasi sederhana.
Pita kuning: Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Direktur
Pita merah: Dilaporkan segera ke Direktur utama dan lakukan RCA
4. TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO.
Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untukdikembangkan
dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti.Melakukan evaluasi risiko dan prioritas
risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama analisis dengan
kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan daftarprioritas risiko untuk
menentukan tindak lanjut.
Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi untuk
menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap diterima rumah sakit.
Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkan

bahwa bila risiko diterima rumah sakit, maka harus berhasil dilaksanakan.
Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal dan
persyaratan hukum.
Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.
Lihat tabel asesmen risiko.
5. TAHAP 5: PENGELOLAAN RISIKO.
Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang
rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang
prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain
untuk menurunkan risiko kerugian.
Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka manajer risiko harus menangani dan
mengendalikan risiko tersebut.
Ada dua pendekatan dasar:
1. Mengendalikan risiko (risk control).
Risiko sedapat mungkin dihindari karena rumah sakit tidak berani mengambil risiko
dengan metode berikut.
Menghindari risiko (risk avoidance),
Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan
cara:
- Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya
untuk sementara
- Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan itu
begitu diketahui mengandung risiko.
Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya
insiden yang menimbulkan kerugian dengan cara :
- Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian
- Mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi dengan cara pembiayaan
risiko (risk financing) meliputi pemindahan risiko (risk transfer) melalui pembelian
asuransi
2. Menanggung risiko (risk retention).
Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh rumah sakit. Artinya rumah sakit mentolerir
terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan operasional rumah sakit
dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya
VII. KOMUNIKASI DAN KONSULTASI
Elemen-elemen kunci strategi komunikasi rumah sakit termasuk:
1. Tujuan komunikasi yang jelas;
2. Identifikasi internal dan eksternal pemangku kepentingan harus dimasukkan:
- kelompok stakeholder dan perorangan;
- ahli/pakar;
3. Identifikasi apa keyakinan dan perspektif yang harus diperhitungkan selama
prosesmanajemen risiko klinis;
4. Kembangkan strategi komunikasi untuk digunakan selama proses manajemen risiko;
5. Proses digunakan untuk mengukur dan mengevaluasi efektivitas programkomunikasi rumah
sakit.
Tanpa proses komunikasi yang efektif dan konsultasi, stakeholder tidak akan mengerti
mengapa strategi manajemen risiko dan kebijakan telah dikembangkan dan diterapkan. Mereka
tidak akan mengerti peran perorangan dan tanggung jawab manajemen risiko.
VIII. PEMANTAUANDANTINJAUAN
Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan bahwa
rencana organisasi manajemen risiko rumah sakit tetap relevan.
Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan kemungkinan dan
dampak risiko setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang
kali, serta meninjau kembali setiap langkahdalam proses manajemen risiko.
Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporaninsiden
internal, litigasi dan informasi klaim, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan/
perusahaan, serta persyaratan dan panduan tingkatnasional.

Kepala satuan kerja secara sistematis harus menyusun prioritas risiko menurut keparahan risiko
(sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di tingkat satuan kerja.Tindak lanjut
dilakukan oleh manajer level tertentu tergantung tingkat keparahan risiko (sesuai warna/ bands
risiko).
Tujuan utama pemantauan adalah:
1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang
diprioritaskan untuk membuatrencana tindakan terhadaprisikoyang signifikan dan moderat.
2. Untuk mengembangkan daftar risikointernal dan rencana kegiatan untuk semua satuan
kerja.
3. Untuk mengembangkan profil utamarisiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul dari
kegiatan rumah sakit(dan jasa pelayanan pihak ketiga) sertauntuk menganalisis risiko yang
berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden
dan kemungkinan untukmengontrol.
4. Untuk mengidentifikasi pengukuran kontrol yang sudah ada dan menilai potensi perbaikan
akuntansi keuangan dan dampaknya terhadap pelayanan rumah sakit.
IX. SISTEM PELAPORAN INSIDEN
Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan
kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di rumah sakit terutama untuk pelayanan kepada
pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap RS seperti tercantum dalam UU RS no
44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko
bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu langkahlangkah yang akan diambil rumah sakit terhadap risiko tersebut.
Tujuan umum laporan insiden (KKP RS):
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera
(KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Tujuan Khusus Laporan Insiden (KKP RS) :
1) Rumah Sakit (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di RS.
b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalah
c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali
2) KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi
rumah sakit lain.
c. Ditetapkannya langkah2 praktis.
Laporan insiden terdiri dari :
Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan
insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
rumah sakit.
Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara anonim dan tertulis ke
KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan pasien, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut:
1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS JCI ) :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang
tuanya.

2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insidenyang mengakibatkan

cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinyainsiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yangsangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadiinsiden.
Tipe Insiden :
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / Produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium
Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden?
- Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya.
- Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya.
X. INVESTIGASI INSIDEN
Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden denganmencatat ringkasan
kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah pelayanan/Care Management
Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai mereka.
Investigasi insiden terdiri dari :
a. Investigasi Sederhana,
Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna biru atau hijau.
Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana:
1.Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara).
2.Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
Penyebab langsung (immediate/ direct cause): penyebab yang berhubungan langsung
dengan insiden/ dampak terhadap pasien.
Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
(underlying cause).
3. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
4.Tindakan yang akan dilakukan: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
b. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis
Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien bila pita/ bands berwarna kuning atau merah.
RCA adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak
diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi
faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD).
Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan karena
dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko tinggi, seperti:
Apa yang terjadi (aktual)
Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahagar tidak terjadi kembali
(tindakan/outcome?)
Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan keselamatan
pasien? (melalui pengukuran)
Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah :
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator

3. Kumpulkan data & informasi
Observasi
Dokumentasi
Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
Narrative Chronology,
Timeline,
Tabular Timeline,
Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
5 Whys,
Analisis Perubahan
Analisis Penghalang
FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
XI. MANAJEMEN KLAIM
Manajer risiko harus memiliki pemahaman yang mendalam mengenai seluruh proses untuk
memastikan bahwa klaim diselesaikan dengan tepat. Dengan demikianmanajer risiko
profesional perlu memastikan bahwa fungsi-fungsi berikut telah dilakukandengan tepat.
1. Pelaporan klaim.
Perusahaan asuransi utama, jika diasuransikan oleh perusahaan.
Mekanisme internal, jika asuransi sendiri.
Reasuransi selisih nilai asuransi (bila dapat diaplikasikan)
2. Investigasi klaim.
Tinjauan rekam medik
Wawancara (berkoordinasi dengan Komite Etik dan Hukum/ penasihat hukum untuk
mewawancarai pasien, pemberi layanan kesehatan, saksi, dan sebagainya)
Tinjauan kasus oleh ahlinya
Asesmen awal
Pengaturan cadangan.
3. Strategi manajemen klaim.
Penentuan kewajiban.
Menyelesaikan atau membela keputusan.
Tinjauan komite klaim (tinjauan tersebut dapat berfungsi sebagai mekanisme kontrol mutu
untuk memastikan bahwa penentuan kewajiban akurat dan bahwa keputusan untuk
menyelesaikan atau membela keputusantelah diambil dengan bijaksana).
4. Penyelesaian sengketa.
Dokumentasi yang mendukung pembayaran klaim.
Dokumentasi proses persetujuan pembayaran klaim.
5. Litigasi.
Strategi pra peradilan dan paska sidang.
Koordinasi dalam hubungan masyarakat keprihatinan.
Persiapan saksi.
Pertukarankeputusan dan informasi selama persidangan
Strategi paska sidang
Manajer risiko professional menerima keluhan/ tuntutan yang berhubungan dengan profesional
dan kewajiban secara umum, dan mengirimkan informasi ini ke kepala satuan kerja, petugas
administrasi yang tepat, asuransi atau penasihat hukum. Atas permintaan manajemen,
penasihat hukum atau penaksir kerugian (adjuster), berpartisipasi dalam menanggapi keluhan
atau klaim untuk mendapatkan informasi dan memfasilitasi penyelesaian pada tahap awal.
XII. EVALUASI PROGRAM MANAJEMENRISIKO
Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang telahdisusun dalam
rencana, ditinjau minimal setiap tahun oleh governing body.

Direktur Utama RSUP Fatmawati

Dr. Andi Wahyuningsih Attas,SpAn

NIP: 19570802 198710 2001

Lampiran 1 : FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

F/058/035/R/01

LOGO RS

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

I. DATA PASIEN
Nama
No MR
Umur *

: .........................................................................................................
: ......................................... Ruangan : .............................................
: 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin *
: Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien * :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS
JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ...................................................... Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal : ........................................... Waktu insiden jam : .......................................
2. Insiden : ..........................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
Untuk insiden pasien jatuh, isi dan lampirkan lembar khusus rincian insiden pasien jatuh
Untuk insiden kesalahan pemberian obat (medication error), isi dan lampirkan lembar khusus
rincian insiden kesalahan pemberian obat
Untuk insiden lain, buat lampiran di lembar lain apabila perlu sesuai kebutuhan
....................................................................................................................................
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden menyangkut pasien* :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain .......................................................................................................(sebutkan)
7. Lokasi kejadian ............................................................................................. (sebutkan tempat
pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain- lain: .................................................................................................. (sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden :
Unit kerja penyebab ............................................................................ (sebutkan).
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien * :
Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..................................................................................................................................
Tindakan dilakukan oleh * :
Tim : terdiri dari :
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi pertanyaan dibawah ini.
13. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
.................................................................................................................................
..
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) * :
BIRU
HIJAU
KUNING

MERAH

NB : pada tanda * = pilih satu jawaban dengan dengan membubuhkan tanda ceklis ( ) pada kotak
yang tersedia.

Pelapor

Paraf

Tanggal lapor

Penerima
laporan
Paraf
Tanggal lapor

..
..
..

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

LAMPIRAN KHUSUS : RINCIAN INSIDEN PASIEN JATUH
1. Tanggal : ................................................ Waktu Insiden Jam.........................................
2. Insiden : .........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
- Posisi jatuh : (berbaring / duduk / berdiri)................................................................
- Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan):
a. Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh....................................................
b. Dimana lokasi pasien saat terjatuh.........................................................................
Pemberitahuan kepada keluarga / wali...................................................................
Pengobatan yang sedang diterima (obat yang diberikan ganda) : ........................

4. Pemeriksaan pasien :
-

Pemeriksaan tanda vital:

suhu,............ nadi............... pernafasan................ tekanan darah....................

Tingkat kesadaran : .................................................................................................

Skala nyeri : .............................................................................................................
Daerah/ lokasi cedera pada pasien : .........

Faktor - faktor yang mempengaruhi risiko jatuh :

a. Factor pasien:
Kondisi komorbid (demensia/ penyakit jantung/ neuropati/ gangguan jiwa/ tunanetra, dll):
.......................................................................................................
Gangguan keseimbangan / Cara berjalan...........................................................
Apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila ya, jenis apa?
Apakah pasien mengenakan alas kaki yang tepat?
Apakah pasien menggunakan alat bantu sensorik? (kacamata, alat bantu dengar)
Pengobatan diikuti/ tidak *. Bila tidak,mengapa?
b. Faktor-faktor lingkungan dll:
- Apakah terdapat pakaian/ barang-barang berserakan di lantai ? Ya / tidak *
- Tempat tidur pada posisi : tinggi / rendah *
- Penghalang tempat tidur: ada / tidak *. Bila ada, berapa banyak? .
- Roda tempat tidur terkunci/ tidak? Ya / Tidak *
- Lantai kamar : basah/ tidak *. Bila basah, dari mana asalnya air/ cairan ?
- Pencahayaan : cukup/ tidak *
- Bel di kamar untuk memanggil perawat : terjangkau/ tidak *
- Meja di sisi tempat tidur : dapat terjangkau/ tidak *
- Kursi roda : terkunci/ tidak *
- Kamar mandi :
Lantai kamar mandi : Licin/ tidak licin *, kotor/ tidak kotor *, ada/ tidak ada pegangan
tangan *
Bel untuk memanggil perawat : ada/ tidak ada *. Bila ada : terjangkau / tidak *
- Lintasan kabel listrik tidak beraturan di lantai ? Ya / tidak *

Kemungkinan penyebab jatuh :.

* Coret yang tidak perlu

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

LAMPIRAN KHUSUS : RINCIAN INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
(Medication Error).
1. Tanggal : ..
Waktu Insiden Jam : ....
2. Insiden :
3. Kronologis Insiden :
- Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden
- Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi pelapor
.
.
4. Skrining resep :
a. Pemeriksaan kelengkapan administrasi resep, yaitu :
- Nama dokter : ..
- Nomor Surat Izin Praktik (SIP): .
- Paraf / tanda tangan dokter: .
- Tanggal penulisan resep: ..
- Nama obat: ..
- Jumlah obat:
- Aturan pakai: ..
- Nama: ..
- Umur:
- Berat badan:
- Jenis kelamin: .
- Alamat / nomor telpon pasien: .
b. Pemeriksaan kesesuaian farmaseutik, yaitu:
- Bentuk sediaan: .
- Dosis:
- Potensi:
- Inkompatibilitas: .
- Cara dan lama penggunaan obat: ..
c. Pertimbangan klinik seperti:
- Kesesuaian indikasi: .
- Alergi: .
- Efek samping:
- Interaksi: .

- Kesesuaian dosis: .
d. Konsultasikan dengan dokter apabila ditemukan keraguan pada resep atau obatnya tidak
tersedia: Ya / Tidak *
5. Faktor faktor yang mempengaruhi kesalahan pemberian obat:
a. Faktor insiden akibat obat:
- Salah obat
- Salah dosis
- Salah label
- Salah orang
- Salah rute / cara pemberian ..
- Pemberian obat yang sebenarnya kontraindikasi
- Reaksi obat yang tidak diharapkan / Alergi ..
Isilah informasi cara pemberian / nama obat yang diberikan
b. Faktor proses medikasi (Medication process):
- Peresepan obat
- Persiapan / Peracikan obat
- Pemberian obat
- Monitoring pemberian obat
- Kualitas dan penyimpanan obat
6. Kemungkinan penyebab kesalahan pemberian obat: .

* Coret yang tidak perlu

Lampiran 2 : FORMULIR LAPORAN INSIDEN EKSTERNAL.

-

F/058/035/R/01
RS.........

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

LAPORAN INSIDEN KP EKSTERNAL

KODE RS : ............................... (lewat : http://www.inapat-safety.or.id / pos / kurir)

I. DATA RUMAH SAKIT:
- Kepemilikan Rumah Sakit * :
Pemerintah Pusat
Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
TNI /POLRI
Swasta
BUMN / BUMD
- Jenis RS * :
RS Umum
RS Khusus
RSIA
RS Paru
RS Mata
RS Orthopedi
RSJantung
RS Jiwa
RS Kusta
RS Khusus lainnya.......................................................................................................
- Kelas RS *
A
B
C
D
- Untuk RS Swasta menyesuaikan, mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RSMadya
setara dengan RS Kelas C dst.
- Kapasitas tempat tidur : ....................................................... tempat tidur
- Propinsi (lokasi RS) : ..............................................................................
- Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS ..........................................
II. DATA PASIEN
- Umur *:
0-1 bulan
> 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun
> 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
- Jenis kelamin * : Laki-laki
Perempuan
- Penanggung biaya pasien * :
Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah
Perusahaan*
JAMKESMAS
JAMKESDA
- Tanggal Masuk RS : .................................... Jam ..............................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal insiden : ..................................Waktu Insiden Jam .........................................
2. Insiden : ............................................................................................
3. Kronologis Insiden
......................................................................................................................................
(Buat lampiran tersendiri apabila dibutuhkan)
4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain.................................................................................................. (sebutkan)
6. Insiden menyangkut pasien * :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain- lain..................................................................................................(sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (Tempat pasien berada).................................................... (sebutkan)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain.................................................................................................. (sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ...................................................................................(sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.......................................................................................................................................

Tindakan dilakukan oleh* :

Tim: terdiri dari: .......................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya: ......................................................................................................
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya
Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
IV.TIPE INSIDEN
Insiden

: .............................................................................................................

Tipe Insiden
: .............................................................................................................
Subtipe Insiden : .............................................................................................................
V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan faktor
kontributor (bisa dipilih lebih dari 1) *
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi
No.

Akar Masalah

Rekomendasi/Solusi

Catatan * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Tabel Tipe dan Subtipe insiden

No
1

TIPE INSIDEN
Administrasi klinik

SUBTIPE INSIDEN
a. Proses

b. Masalah

Proses/ prosedur klinis

a. Proses

b. Masalah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.

Serah terima
Perjanjian
Daftar tunggu/ antrian
Rujukan/ konsultasi
Admisi
Keluar/ pulang dari rawat inap RS
Pindah perawatan (transfer of care)
Identifikasi pasien
Consent
Pembagian tugas
Respons terhadap kegawatdaruratan
Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi
Tidak lengkap/ inadekuat
Tidak tersedia
Salah pasien
Salah proses/ pelayanan
Skrining/ pencegahan/ medical check up
Diagnosis/ asesmen
Prosedur/ pengobatan/ intervensi
General care/ manajemen
Test/ investigasi
Spesimen/ hasil
Belum dipulangkan (destention/ restraint)
Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi
Tidak lengkap/ inadekuat
Tidak tersedia
Salah pasien

Dokumentasi

a. Dokumen
yang terkait

b. Masalah

4.

Infeksi nosokomial
(Hospital associated
infection)

a. Tipe
organisme

b. Tipe/ bagian
infeksi

No
5

TIPE INSIDEN
Medikasi/ cairan infus

Transfusi darah / produk

darah

a. Transfusi
darah/ produk
darah terkait
b. Proses
transfusi
darah/ produk
darah terkait

c. Masalah

Nutrisi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Salah proses/ pengobatan/ prosedur

Salah bagian tubuh
Order/ permintaan
Chart/ rekam medik/ asesmen/ konsultasi
Check list
Form/ sertifikat
Instruksi/ informasi/ kebijakan/ protap/ guideline
Label/ stiker/ identifikasi bands/ kartu
Surat/ e-mail/ rekaman komunikasi
Laporan/ hasil/ images
Dokumen hilang/ tidak tersedia
Terlambat mengakses dokumen
Salah dokumen/ salah orang
Tidak jelas/ membingungkan/ ellegible/ informasi
dalam dokumen tidak lengkap
Bakteri
Virus
Jamur
Parasit
Protozoa
Ricketsia
Prion (partikel protein yang infeksius)
Organisme tidak teridentifikasi
Bloodstream
Bagian yang dioperasi
Abses
Pneumonia
Kanul i.v
Protesis infeksi
Drain/ tube urine
Jaringan lunak

SUBTIPE INSIDEN
a. Medikasi/
cairan infus
yang terkait
b. Proses
penggunaan
medikasi/
cairan infus

c. Masalah

5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.

a. Nutrisi yang
terkait
b. Proses nutrisi

1. Daftar medikasi
2. Daftar cairan infus
1. Peresepan
2. Persiapan/ dispensing
3. Pemaketan
4. Pengantaran
5. Pemberian
6. Supply/ pesan
7. Penyimpanan
8. Monitoring
1. Salah pasien
2. Salah obat
3. Salah dosis/ kekuatan/ frekuensi
4. Salah formulasi/ presentasi
5. Salah rute pemberian
6. Salah jumlah/ kuantitas
7. Salah dispensing label/ instruksi
8. Kontra indikasi
9. Salah penyimpanan
10. Ommited medicine or dose
11. Obat kadaluarsa
12. Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat)
1. Produk selular
2. Faktor pembekuan (clottinag)
3. Albumin/ plasma protein
4. imunoglobulin
1. Test Pre Transfusi
2. Peresepan
3. Persiapan/ Dispensing
4. Pengantaran
5. Pemberian
6. Penyimpanan
7. Monitoring
8. Presentasi/ pemaketan
9. Suply/ pesan
1. Salah pasien
2. Salah darah/ produk darah
3. Salah dosis/ frekuensi
4. Salah jumlah
5. Salah label dispensing/ instruksi
6. Kontraindikasi
7. Salah penyimpanan
8. Obat atau dosis yang diabaikan
9. Darah kadaluarsa
10.Efek samping (adverse effect)
1. Diet umum
2. Diet khusus
1. Peresepan/ permintaan

c. Masalah

No
8

TIPE INSIDEN
Oksigen/. Gas

10

Alat medis / alat

kesehatan / equipment
property

Pasien

a. Tipe alat
medis/ alat
kesehatan/
equipment
property
b. Masalah

a. Perilaku
pasien

b. Aggression /
assault

11

Jatuh

a. Tipe jatuh

b. Keterlibatan
saat jatuh

No
12

1. Daftar oksigen/ gas terkait

1. Label silinder/ warna kode/ index pin
2. Peresepan
3. Pemberian pengantaran
4. Suply/ order
5. Penyimpanan
1. Salah pasien
2. Salah gas
3. Salah rate/ flow/ konsentrasi
4. Salah mode pengantaran
5. Kontraindikasi
6. Salah penyimpanan
7. Gagal pemberian
8. Kontaminasi
Daftar alat medis/ alat kesehatan/ equipment property

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

TIPE INSIDEN
Kecelakaan

Persiapan/ manufactur/ proses memasak

Suply/ order
Presentation
Dispensing/ alokasi
Pengantaran
Pemberian
Penyimpanan
Salah pasien
Salah diet
Salah jumlah
Salah frekuensi
Salah konsistensi
Salah penyimpanan

SUBTIPE INSIDEN
a. Oksigen/ gas
terkait
b. Proses
penggunaan
oksigen/ gas

c. Masalah

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Presentation/ pemaketan tidak baik

Ketidaktersediaan
Inapropriate for task
Tidak bersi/ tidak steril
Kegagalan/ malfungsi
Dislodgement / miskoneksi/ removal
User error
Tidak kooperatif
Tidak pantas/ sikap bermusuhan/ kasar
Berisiko/ sembrono/ berbahaya
Masalah dengan pengguanaan substansi/ abuse
Mengganggu (harrassment)
Diskriminatif/ berprasangka
Berkeliaran/ melarikan diri
Sengaja mencederai diri, bunuh diri
Agresi verbal
Kekerasan fisik
Kekerasan seksual
Kekerasan terhadap mayat
Ancaman nyawa
Tersandung
Slip
Kolaps
Hilang keseimbangan
Velbed
Tempat tidur
Kursi
Strecher
Toilet
Peralatan terapi
Tangga
Dibawa/ dibantu oleh orang lain

SUBTIPE INSIDEN
a. Benturan tumpul

b. Serangan tajam/
tusukan

c. Kejadian mekanik
lain
d. Mekanisme panas

1. Kontak dengan benda/ binatang

2. Kontak dengan orang
3. Hancur, remuk
4. Gesekan kasar
1. Cakaran, sayatan
2. Tusukan
3. Gigitan, sengatan
4. Serangan tajam lainnya
1. Benturan akibat ledakan bom
2. Kontak dengan mesin
1. Panas yang berlebihan
2. Dingin yang berlebihan

e. Ancaman pada
pernafasan

13

infrastruktur/ bangunan/
benda lain yang
terpasang tetap

f. Paparan bahan
kimia/ substansi
lannya
g. Mekanisme
spesifik lain yang
menyebabkan
cedera
h. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
a. Keterlibatan
struktur/ bangunan
b. Masalah

14

Resources/ manajemen
organisasi

15

Laboratorium / Patologi

1. Ancaman mekanik pernafasan

2. Tenggelam atau hampir tenggelam
3. Pembatasan oksigen/ kekurangan tempat
4. Confinement to oxygen-deficient plece
1. Keracunan bahan kimia atau substansi lain
2. Bahan kimia korosif
1. Paparan listrik/ radiasi
2. Paparan suara/ getaran
3. Paparan tekanan udara
4. Paparan karena gravitasi rendah

1. Daftar struktur
2. Daftar bangunan
3. Daftar furnitur
1. Inadekuat
2. Damaged/ faulty/ worn

a. Beban kerja
manajemen yang
berlebihan
b. Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. Sumberdaya
manusia
d. Ketersediaan/
keadekuatan staf
e. Organisasi/ tim
f. Protokol/
kebijakan/ protap/
guideline
g. Ketersediaan/
adequacy
a. Pengambilan/ pick
up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Processing
f. Verifikasi / validasi
g. Hasil

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUB KOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
FAKTOR KONTRIBUTOR

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

1. EKSTERNAL/ Luar RS
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan DepKes
c. Peraturan Nasional
d. Hub. Dg Organisasi Lain
2. ORGANISASI DAN
MANAJEMEN

Organisasi &
Manajemen

Struktur Organisasi, Pengawasan,

Jenjang Pengambilan Keputusan

3. FAKTOR LINGK. KERJA

4. FAKTOR TIM

5. FAKTOR PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR
6. FAKTOR TUGAS

7. FAKTOR PASIEN

Kebijakan,
Standar dan
Tujuan

Tujuan & Misi, Penyusunan Fx

manajemen, Kontrak servis, sumber
keuangan, pelayanan informasi,
kebijakan diklat, Prosedur & kebijakan,
Fas dan perlengkapan, Manajemen
Risiko, manajemen K3, Quality
Improvement

Administrasi

Sistem Administrasi

Budaya
keselamatan

Attitude kerja, dukungan manajemen

oleh seluruh staf

SDM

Ketersediaan, Tingkat pendidikan &

ketrampilan staf yg berbeda, beban kerja
yg optimal

Diklat

Manajemen training/pelatihan/refreshing

Disain dan
bangunan

Manajemen Pemeliharaan, penilaian

ergonomik, fungsionalitas

Lingkungan

Housekeeping, Pengawasan Lingk. Fisik,

Perpindahan Pasien antar Ruangan

Peralatan/ Sarana/
Prasarana

Malfungsi alat, ketidaktersediaan,

manajemen pemeliharaan,
fungsionalitas, disain & penggunaan
serta maintenance alat

Supervisi &
Konsultasi

a. Adanya kemauan staf yunior

berkomunikasi
b. Cepat tanggap

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yg
setingkat

Kepemimpinan &
tanggung jawab

a. Kepemimpinan efektif
Job Desc. jelas

Respons thd
insiden

Dukungan peer group stlh insiden

Kompetensi

a. Verifikasi kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan &
Ketrampilan

Stressor fisik dan

mental

a. Motivasi
b. Stressor Mental : efek beban kerja
beban mental
c. Stressor Fisik : Efek beban kerja =
gangguan fisik

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Ketersediaan SOP

a. Prosedur Peninjauan & Revisi

SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & Akurasi

hasil tes

a. Tes tdk dilakukan

c. Ketidaksesuaian antara interpratsi
hasil tes

Faktor Penunjang dlm

validasi alat medis

a. Ketersediaan, penggunaan,
reliabilitas
b. Kalibrasi

Disain Tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan

sesuai SOP

Kondisi

Penyakit yg kompleks, berat, multi

komplikasi

8. FAKTOR KOMUNIKASI

Personal

a.
b.
c.
d.

Kepribadian
Bahasa
Kondisi Sosial
Keluarga

Pengobatan

Mengetahui risiko yg berhubungan

dengan pengobatan

Riwayat

a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi

Hub. Staf dan Pasien

Hubungan yg baik

Komunikasi Verbal

a. Komunikasi antar staf junior dan

senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar Unit departemen

Komunikasi tertulis

Ketidak lengkapan informasi

Lampiran 3 : ALUR PELAPORAN INSIDEN

Lampiran 1 : Alur kerja pelaporan insiden internal dan eksternal
MULAI

Staf dan Kepala Satuan Kerja

Identifikasi insiden

grading biru/hijau

Protap investigasi
sederhana

Protap grading
matrix risiko

grading kuning/ merah

Protap isi form lap

insiden internal

Buat/ revisi laporan insiden,

Lengkapi data pendukung, kirim
ke KMKP

KMKP
Menerima laporan
Memeriksa kelengkapan laporan
Grading ulang
Ya
Koreksi ?

Tidak
KMKP
grading biru/ hijaugrading kuning/ merah
Buat rangkuman data
laporan insiden

Protap Cara
RCA

 Buat/ revisi laporan insiden internal dan

laporan insiden eksternal
Kirim laporan ke Dirut
Ya
Koreksi Dirut ?
tidak

Tindak lanjut internal

Kirim rekomendasi tindak
lanjut ke Satker
Perbaikan di satker

Tindak lanjut eksternal

Protap Mengisi Lap
Insiden Eksternal

SELESAI

Lampiran 4 : MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas/ Frekuensi Kejadian
Level Frekuensi
Kejadian Aktual
1

Sangat jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

Jarang

Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

Mungkin

Dapat terjadi tiap 1-2 tahun

Sering

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

Sangat sering

Terjadi dalam minggu/ bulan

Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severety (derajat beratnya)

Level

Deskripsi

Contoh Deskripsi

Tidak
signifikan

Tidak ada cedera,

Ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Kerugian keuangan kecil

Kerugian keuangan sedang

3

Sedang

Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual secara

semipermanen/ reversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.

Berat

Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual), permanen/ irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit.
Kerugian keuangan besar.

Katastropik

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit.

Kerugian keuangan sangat besar.

Risk Grading Matrix (Matriks Derajat Risiko)

Frekuensi

Dampak
Tidak signifikan

Ringan

Sedang

Berat

Katastropik

Sedang

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sedang

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Sangat sering
(Tiap mg/ bl)
5
Sering
(Bbrp x/ th)
4
Mungkin
(1-2 th/ x)
3
Jarang
(3-5 th/ x)
2
Sangat jarang
(> 5 thn/ x)
1

Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan):

Pita biru: Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi sederhana
Pita hijau: Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak terhadap biaya mengatasi risiko
dengan supervisi dan dilakukan Investigasi sederhana.
Pita kuning: Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Direktur
Pita merah: Dilaporkan segera ke Direktur utama dan lakukan RCA

Lampiran 5:TABEL ASESMEN RISIKO

Tabel Asesmen Risiko:
No

Insiden

Jenis
Insiden

Dampak

Frekuensi

Skor

Bands
risiko

Risiko

1-25

(Diisi oleh satuan kerja)

Lampiran 6 : FORMULIR INVESTIGASI SEDERHANA:

R S T E

Rangking
Risiko

Tindakan

PJ

F/058//R/00

RSUP FATMAWATI
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi

Penganggung Jawab

Tanggal

Tindakan yang akan

dilakukan :

Penanggung Jawab

Tanggal

Tanggal mulai investigasi :

..

Tanggal selesai investigasi :

..

Kepala Satuan Kerja :

Nama : .
NIP : .
Tanda tangan : ..

MANAJEMEN RISIKO :
(Diisi oleh Tim KMKP)

Investigasi Lengkap : Ya/Tidak *

Tanggal : ..
Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya / Tidak *
Investigasi setelah grading ulang : Hijau / Kuning / Merah *
* Coret yang tidak perlu

Lampiran : contoh penyebab insiden

Penyebab Insiden ( Contoh )
1. Penyebab Langsung :
a. Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat
Perilaku tidak benar
b. Alat : Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi alat tidak kuat
c. Tempat kerja : Jalan keluar terhambat
Bising
Terpapar radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Ruang buruk
d. Prosedur : Mengabaikan tanda keselamatan
Mengabaikan prosedur (protap)
2. Penyebab yang melatar belakangi:
a. Individu : Secara fisik tidak mampu
Gangguan semsorik (penglihatan, pendengaran)
Koordinasi buruk
Dibawah tekanan
Beban kerja berlebihan
Kurang pengalaman/ pelatihan
Salah menggunakan alat
b. Tempat kerja : Kurang supervisi
Penilaian risiko tidak ada / tidak adekuat
Disain alat tidak adekuat
Fasilitas penyimpanan tidak adekuat
Kurang pemeliharaan/Inspeksi
Tidak ada Pelatihan
Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai
3. Contoh untuk Rekomendasi :
Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam
jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses.
Contoh :
JANGKA PENDEK
: Pasang tanda keselamatan, contoh: Jalan keluar saat
terjadi kebakaran, pindahkan alat.
JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke
KMKP
JANGKA PANJANG
: Implementasi program pelatihan, mengembangkan
kebijakan, menggunakan alat alternative.

Contoh : medication error:

PENYEBAB LANGSUNG

AKAR MASALAH

Salah label produk

Problem komunikasi

Salah identifikasi

Training staf tidak adekuat

Teknik pemberian obat tidak tepat ( misal : i.m

diberikan i.v)

Kompetensi asesmen buruk

FORMULIR INFECTION CONTROL RISK ASSESSEMENT (ICRA)

FROM PENILAIAN ICRA
Izin No :
Lokasi konstruksi :
Tanggal mulai proyek
Koordinator proyek:
Perkiraan waktu
Kontraktor yang melakukan pekerjaan:
Tanggal kadaluarsa / batas Izin
Pengawas:
Telepon
Ya
Tidak Kegiatan Konstruksi
Ya Tidak Grup Pengawasan Konstruksi
Type A : Pemeriksaan Kegiatan
Grup 1 : Resiko rendah
Type B : Skala kecil ,waktu
Grup 2 : Resiko sedang
pendek /sedikit level
sedang s/d tinggi
Type C : Kegiatan menghasilkan
Grup 3 : Resiko sedang /Tinggi
level sedang s/d tinggi
dari debu memerlukan
lebih besar 1 perubahan
kerja untuk
penyelesaian
Type D: Jangka waktu besar dan
Grup 4 : Resiko tinggi
kegiatan konstruksi
menuntutut perubahan
kerja yang berurutan
Class I
1. Melakukan pekerjaan dengan metode untuk meminimalkan peringatan
Paraf
peringatan debu dari operasi konstruksi
2. Dengan secepat nya menepatkan kembali beberapa plafond dengan
memantikan atap untuk pemeriksaan visual
3. Pembongkaran kecil untuk mengubah bentuk
Class II
1. Aktif menyediakan alat alat untuk mencegah debu terbang dari penyebaran
Paraf
dalam udara
2. Kabut air / embun meratakan permukaan untuk mengendalikan debu ketika
pemotongan
3. Menyegel pintu pintu yang sudah tidak terpakai dengan pita
4. Membelokir mati dan menyegel lubang udara / ventilasi
5. Membersihkan permukaan dengan pembersih / obat pembersih kuman
6. Memuat konstruksi pembuangan sebelum transparansi dalam cakupan
muatan dengan ketat
7. Bersihkan dengan alat pengepel basah / vacum Hepa vacum filter sebelum
meningalkan area pekerjaan
8. Simpan kesetan debu di pintu masuk dan keluar area pekerjaan
9. Memisahkan sistem HVAC di area area di mana pekerjaan sedang dilakukan
,perbaiki ketika pekerjaan telah selesai
Class III
1. Mendapatkan izin pemeriksaan pengawasan sebelum konstruksi di mulai
Paraf
2. Memisahkan sistem HVAC pada area area di mana pekerjaan telah selesai
untuk mencegah pencemaran dari sistem debu
3. Menyelesaikan semua rintangan genting ( gawat ) atau kontrol peralatan
balok /kubus metode sebelum konstruksi di mulai
4. Memelihara tekanan udara negatif di dalam tempat pekerjaan dengan
memamfaatkan hepa dan memperlengkap filter udara unit
5. Jangan pindahkan palang dari area pekerjaan sampai proyek selesai diperiksa
oleh pemeriksaan pencegahan dan pengawasan dan membersihkan secara
menyeluruh oleh pelayanan kesehatan lingkungan
6. Vakum pekerjaan dengan Hepa vakum filter
7. Alat pengepel basah dengan pembersih / obat pembersih kuman
8. Pindahkan palang material secara setiap hari untuk meminimalisasi
penyebaran kotoran dan kumpulkan puing bekas bongkaran dari kontruksi
tersebut
9. Memuat Konstruksi pembuangan sebelum transportasi dalam cakupan
muatan dengan ketat
10. Lindugi kontainer transportasi atau gerobak
11. Atas peneyelesaian nya,memperbaiki HVACV sistem di mana pekerjan sudah
dilaksanakan
Class IV
1. Mendapatkan izin pemeriksaan pengawasan sebelum konstruksi di mulai

Paraf

2. Memisahkan sistem HVAC pada area area di mana pekerjaan telah selesai
untuk mencegah pencemaran dari sitem debu
3. Menyegel pintu pintu yang sudah tidak terpakai dengan pita
4. Membelokir mati dan menyegel lubang udara / ventilasi
5. Menyegel lubang lubang ,pipa saluran dan kebocoran sewajar nya
6. Membangun anteroom dan mewajibakan semua anggota /personil/untuk
pasang jalal melewati ruangan ini,sehingga mereka bisa membersihaka
menggunakan Hepa vakum sebelum meningalkan tempat pekerjaan atau
mereka dapat memakai pakaian / baju atau baju monyek kertas singga
mereka memindahkan setiap kali mereka meningalkan tempat pekerjaan
7. Semua personil memasuki tempat kerja mengaharuskan untuk menggunakan
sepatu lindung
8. Jangan pindahkan palang dari area pekerjaan sampai proyek selesai diperiksa
oleh pemeriksaan pencegahan & pengawasan dan bersihkan secara
menyeluruh oleh pelayanan kesehatan lingkungan
9. Vakum pekerjaan dengan Hepa vakum filter
10. Alat pengepel basah dengan pembersih / obat pembersih kuman
11. Pindahkan palang material secara setiap hari untuk meminimalisasi
penyebaran kotoran dan kumpulkan puing bekas bongkaran dari kontruksi
tersebut
12. Memuat Konstruksi pembuangan sebelum transportasi dalam cakupan
muatan dengan ketat
13. Lindugi kontainer transportasi atau gerobak
14. Atas peneyelesaian nya,memperbaiki HVACV sistem di mana pekerjan sudah
dilaksanakan
Syarat / keperluan tambahan
Paraf
Izin permintaan oleh
Tanggal

Tanggal paraf
Izin persetujuan oleh
Tanggal