RSUD GENTENG
Asal Pasien
Nama Pasien
Genteng - Banyuwangi
No. RM
Tep. 0333-845838
Tanggal Lahir
No ruang/Bed
Instalasi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Premedikasi
:
:
KELENGKAPAN DOKUMEN
RM
Persetujuan Operasi
Foto Rontgen
EKG
USG
IVP
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Lain - lain
Diagnosa TB
Diagnosa HIV
Diagnosa Hepatitis
Sudah
Sudah
Sudah
Ya
Lokal
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Kg
/
Tekanan Darah
C
Hb
:
GDS :
Sudah
dr. .......................
dr. .......................
Tidak
RA
Tidak
Tidak Jam
Tidak Jam
Tidak Jam
Tidak
Tidak
Cm
mmHg
Nadi :
Pernafasan :
Hepatitis
:
Hasil Lab lain :
Belum obat
Kencing sendiri
Kateter
Kolf
Jenis Darah :
..............................................................................
Sudah
Belum
Jumlah :
Sudah
Sudah
Lembar
Jenis:
Ya
Tidak
Lembar Expertised
Ya
Tidak
Lembar Expertised
Ya
Tidak
Lembar Expertised
yang menyerahkan
Perawat IGD/ VK/ Ranap
yang menerima
Perawat Kamar O
(........................................)
*Coret yang tidak perlu
GA
Mulai Jam :.... Berapa Jam
(....................................
**Setengah jam pre operasi
RM10
SI
Berapa Jam
x/mnt
x/mnt
WB / PRC /
.....................
ml
:
:
:
ang menerima
awat Kamar Operasi
.....................................)
RM 9A
/
:
:
:
:
:
Dokter operator
:
Perawat Bedah
:
Perawat Sirkuler
:
Dokter Anastesi
:
Perawat Anastesi :
Jam selesai Operasi:
1/2/3
RA / GA / LA
WIB
DAT
Awal
Tambahan
(............................................)
Akhir
Keterangan
RM 9A
N PREOPERATIF
WIB
DATA MASALAH
GCS :
EMV
Lateral Ka / KI
..............
Kanan
Epidural
............
kiri
Armsling
Gips
...
RM 9B
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM
:
Ruang
:
SEBELUM INCISI
SIGN IN
TIME OUT
..................................................................................................
..................................................................................................
Review tim anastesi : apakah ada hal khusus yang perlu
di perhatikan pada pasien?
....................................................................................................
Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril,
adakah alat-alat yang perlu perhatian khusus /
bermasalah ?
.......................................................................................................
......................................................................................................
Apakah gambaran diagnostik/foto rontgen, CT scan di tanyakan ?
Ya
Tidak
Banyuwangi, ...................................................
Nama
TIM OPERASI
Operator Bedah
Dokter Anastesi
Perawat Instrumen
Perawat Instrumen
Perawat Anastesi
Perawat Sirkuler
RM 9B
............................................................
TTD
RM 9C
RSUD GENTENG
JL. HASANUDIN NO. 98 GENTENG - BANYUWANGI
Tep. 0333-845839
LAPORAN OPERASI
NAMA :
UMUR :
JENIS KEL. :
NO. RM :
PAV :
TANGGAL :
KELAS :
NAMA ASISTEN
NAMA PERAWAT :
DIKIRIM UNTUK
PEMERIKSAAN
YA
TIDAK
RM 9C
RSUD GENTENG
PORAN OPERASI
PAV :
KELAS :
NAMA PERAWAT :
LAMA ANESTESI
BERLANGSUNG
RSUD GENTENG
RM
LAPORAN ANASTESI
Bangsal
Nomor
Nama
Umur
Jenis Anastesi
Resiko
Besar
:
Besar
: Sedang
Ringan
: Sedang
Ringan
Golongan Darah :
Teknik :
ET
Closed :
: NT
: Kap
Magili
: Water Syst
Transfusi Sebelumnya
Lokal :
Cahan :
Tanggal
Operasi
Semi - Closed
semi - open
soda lime
SD
SR
AR
CR
???
Glucose .................... Cc ; Darah .......................... Cc
NaCl ......................... Cc : Ringer Lactat ................ Cc
: TD
: TB
: BB
: Temp
: Nadi
Jam Anastesi
Hb
* Dimulai ...............................
* Selesai ................................
Pernafasan
: .................................................................................
Catatan - catatan :
O2
N2O
F
E
240
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Induksi :
Maintenance :
Flauhane
Ether
N2O
O2
Ketelar
.....................................
.....................................
..........................................
Recovery :
Ahli Anastesi :
Permulaan atau akhir anasthesia
Permulaan atau akhir operasi
X In atau Extubasi
:
O Tekanan Darah
T Denyut Nadi :
:
Respirasi
: o
(......................)
O Tekanan Darah
Respirasi
: o
RM : 4D
tan - catatan :
ksi :
tenance :
hane
ar
..........................................
.........................................
......................................
Recovery :
Ahli Anastesi :
(......................)
Ringkasan
Tgl.Operasi : .......................................................................................................................
Nama
: .......................................................................................................................
Diagnosa
: ........................................................................................................................
Operasi
: .......................................................................................................................
PRA BEDAH :
Paru - Paru dan faal nafas : ....................................................................................................
Cardiovasculer
: ....................................................................................................
Lain -Lain
: ...................................................................................................
PEMBEDAHAN :
Kesulitan Anastesi
Balans Cairan
Masuk
: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
Keluar
- Perdarahan : .......................................................................
- urine
: .......................................................................
- Lain-lain
: .......................................................................
1.Observasi
: .........................................................................................
2. Cairan
: .......................................................................................
3. Suhu Rektal
: ..........................................................................................
4. HB
: .....................................................................................
5. Urine
: .......................................................................................
6. Cairan Lambung : ..........................................................................................
7. Oksigen
: .........................................................................................
8. Batas - batas berbahaya yang harus
Tindakan semen
Lapor Dokter Jaga Anastesi
Dok
bila
bila
bila
bila
bila
bila
tensi
nadi
suhu
nafas
....................................................................
....................................................................
berikan
berikan
berikan
berikan
...............................
....................................
9. Lain - Lain
:
a . ..................................................
b. ..................................................
c. ....................................................
d. ...................................................
e. ...................................................
...........
BEDAH
...................................................
....................................................
...................................................
......................................................
....................................................
.................................................
...................................................
Tindakan sementara menunggu
Dokter
ikan
ikan
ikan
ikan
..............................................................
..........................................................
Pemberi Anastesi
Dr./Perawat / Bm
.....................................................
RSUD GENTENG
Jl. Hasanudin 98
Genteng - Banyuwangi
Tep. 0333-845839
Diagnosis
Keperawatan
Resiko cedera akibat
Tujuan
NOC : Kontrol resiko
Mengatur posisi
S : Pasien mengatakan :
.......................................
.......................................
.......................................
kondisi perioperative
Lemah
berhubungan dengan
tindakan keperawatan
Vital Sign
persepsi akibat
dan nyaman
TD : ...............mmHg
anastesi
RR : ...............x/mnt
kriteria hasil :
keseimbangan cairan
SB: ...............C
dan mencegah
meningkatkan fungsi
komplikasi
bangun/ tenang
2. Pasien sadar setelah
.......................
anastesi selesai
3. Pasien aman tidak jatuh
4. Pasien kooperatif
5. Pasien mampu melakukan
gerakan yang bertujuan
6. Pasien mampu bergerak
dan berkomunikasi
7. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
Evaluasi
Implementasi
Gelisah
N : ................x/mnt
Setelah di lakukan
Perencanaan
Intervensi
pasienn
Memasang
pengaman tempat
Menjaga
O:
Memantau vital
Pasien kooperatif
sign
Vital Sign :
TD : ..............mmHg
RR : ..............x/mnt
SB : .............. C
N : ..............x/mnt
Memantau gejala
mual dan muntah
Memantau turgor
kulit
Memantau intae
dan output cairan
A:
Masalah teratasi
memulihkan kesadaran
P:
RSUD GENTENG
Jl. Hasanudin 98
Genteng - Banyuwangi
Tep. 0333-845839
...........................................
...........................................
...........................................
Vital Sign :
TD : ..............mmHg
RR : ..............x/mnt
SB : .............. C
N : ..............x/mnt
RM 9
RSUD GENTENG
Jl. Sultan Hasanudin 98
Genteng - Banyuwangi
Tep. 0333-845839
OK OK
Nama Pasien
Tanggal lahir
No RM
No Ruang / Bed
Instalasi
:
:
:
:
:
Sadar / CM
Setengah sadar
Belum sadar
..................................
TD : ............. mmHg
N : ............x/mnt
R : ............x/mnt
T : ............C
Perdarahan
:........................cc
Drain
:
Tidak
Ya ..................
Buah di .................
Infus
..........................................................................
:
YANG DISERAHKAN KE BANGSAL :
RM
Sudah lengkap
Persetujuan Operasi
:
Sudah
Foto Rontgen
: ........................... Lembar
EKG
Ya
Tidak : ......................Lembar Expertised :
USG
Ya
Tidak : ......................Lembar Expertised :
Catatan Anastesi
:
Sudah lengkap
Darah . Gol
............................................jml ....................
Lain - lain
......................................................................
General Anastesi (GA)
Regional Anastesi (RA)
ADRETE SCORE
Nilai
BROMAGE SCALE
Aktifitas
Mampumenggerakkan empat ekstremitas
2
Gerakan penuh dari tumgkai
Mampu mrnggerakkan dua ekstremitas
1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas
0
Respirasi
Mampu nafas dan batuk
2
Tidak mampu untuk mengekstensi tungkai
Sesak atau pernafasan terbatas
1
Henti nafas
0
Tekanan darah
Berubah sampai 20% dari pra bedah
2
Tidak mampu memfleksi tungkai
Berubah 20% - 50 % dari prabedah
1
Berubah > 50% dari pra bedah
0
Kesadaran
Sadar baik dan orientasi baik
2
Tidak mampu memfleksi pergelangan kaki
Sadar setelah di panggil
1
Tidak ada tanggapan terhadap rangsangan
0
Warna Kulit
Kemerahan
2
Pucat
1
Sianosis
0
JIKA BROMAGE SCALE < 2, PASIEN DAPAT
Nilai total ..............
RUANGAN
JIKA JUMLAH NILAI > 8, PASIEN DAPAT DI PINDAHKAN KE
Banyuwangi, .............................................20 .
RUANGAN
Yang menyerahkan
:
:
...................................
Nama & Ttd
......................................
Nama & Ttd Perawat anastesi
Yang menerima
......................................
Nama & Ttd Perawat anastesi
RM 9
m sadar
kstensi tungkai
gelangan kaki
Nilai
0
...................
wat anastesi
nerima
...................
wat anastesi