PROGRAM MANAJEMEN RISIKO 2019

0|Page
I. PENDAHULUAN
Keselamatan telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang
terkait dengan keselamatan di rumah sakit, yaitu keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan disetiap rumah sakit. Namun harus diakui
kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai dengan yang
diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu “Primum, Non Nocere” (First, Do No Harm).
Namun, dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran serta makin kompleksnya
manajemen Rumah Sakit, unsur keselamatan pasien ini sedikit terabaikan. Mayoritas kesalahan medis
terjadi bukan karena kecerobohan individu namun lebih karena kelemahan sistem, proses, dan kondisi
yang menyebabkan seseorang berbuat salah atau dengan kata lain disebabkan oleh sistem yang gagal
mencegah orang untuk berbuat salah.

II. LATAR BELAKANG

Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dengan
teknologi canggih, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan yang
apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi KTD (Kejadian Tidak Diharapkan).
Pada tahun 2000 Institute Of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak yaitu “To Err is Human: Building a Safer Health System”. Laporan itu
mengemukakan laporan rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado
ditemukan KTD (Advere Event) sebesar 2,9% dimana 6,6% diantaranya meninggal. Sedangkan di New
York KTD adalah sebesar 3.7% dengan angka kematian 13.6%. Angka kematian akibat KTD pada pasien
rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33.6 juta per tahun berkisar 44.000-98.000 per tahun.
Publikasi WHO pada tahun 2004 mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di beberapa Negara:
Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3.2-16.6%. Dengan data-data
tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Nyaris Cidera masih langka, namun di lain pihak terjadi
peningkatan tuduhan malpraktek, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Maka dari itu,
pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien harus digiatkan oleh seluruh rumah sakit di
Indonesia, dimana merupakah salah satu bagian dari Peningkatan Mutu dan Keselamtan Pasien Rumah
Sakit.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dibuat sesuai dengan Visi RS Duta Indah.
Direktur rumah sakit melakukan kolaborasi dan pendekatan multidisiplin dalam merencanakan dan
menetapkan program peningkatan mutu, peningkatan pasien dan manajemen risiko, serta memantau dan
1|Page
mengawasi pelaksanaan bersama Tim mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko melakukan
evaluasi hasil laporan Insiden, hasil identifikasi risiko, hasil peningkatan untuk perbaikan mutu yang
berkesinambungan.

III. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Meningkatnya Mutu Pelayanan Klinis, Pelayanan Manajemen dan Meningkatnya Keselamatan
Pasien di RS Duta Indah.

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatnya Mutu Pelayanan Klinis yang memenuhi Indikator Area Klinis sesuai dengan
Indikator yang ditetapkan Direktur Duta Indah RS Duta Indah.

b. Meningkatnya Mutu Pelayanan Manajemen yang Memenuhi Indikator Area Manajerial sesuai
dengan Indikator yang ditetapkan Direktur RS Duta Indah.

c. Meningkatnya pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien dengan memenuhi Indikator Area

Sasaran Keselamatan Pasien sesuai dengan Indikator yang ditetapkan Direktur RS Duta Indah.

d. Dilaksanakannya kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

e. Meningkatnya kepercayaan pasien terhadap pelayanan di RS Duta Indah.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Pengelolaan Indikator Rumah Sakit
a. Melakukan evaluasi indikator dan membuat profil indikator baru sesuai dengan
kebutuhan Rumah Sakit.
b. Menetapkan area prioritas dan indikator mutu
c. Mengumpulkan dan tabulasi data dari unit terkait setiap bulannya.
d. Melakukan validasi data indikator.
e. Menganalisa data indikator mutu secara berkesinambungan.
f. Membuat laporan setiap 3 bulan kepada Direktur RS Duta Indah
g. Membuat perencanaan ulang untuk memperbaiki capaian indikator
h. Melakukan analisa dampak pada indikator prioritas.
i. Melakukan publikasi data.

2|Page
2. Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
a. Mengumpulkan laporan terkait Insiden Keselamatan Pasien
b. Menjadi fasilitator dan melakukan Investigasi Sederhana ataupun Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analysis/ RCA) terhadap pelaporan Insiden keselamatan pasien
c. Memberi rekomendasi dan monitoring pelaksanaan perbaikan agar insiden tidak terjadi
kembali.
3. Manajemen Risiko
a. Identifikasi, analisa dan pengedalian risiko bersama dengan Tim K3RS, PPI dan unit
kerja.
b. Evaluasi resiko dari setiap unit kerja.
c. Melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi.
4. Survey Budaya Keselamatan Pasien
a. Memilih populasi survey
b. Memilih metode survey (kertas survey dan web mail)
c. Memutuskan bagaimana survey di distribusikan dan dikembalikan
d. Sosialisasi survey
e. Persiapan material survey
f. Distribusi survey
g. Kirim notifikasi peringatan pengisian survey
h. Tutup pengumpulan data
i. Analisa data dan membandingkan hasil survey
j. Buat Laporan dan bentuk tim budaya keselamatan pasien
k. Buat program kerja untuk perbaikan pada area yang akan ditingkatkan budaya
keselamatan pasien
l. Resurvey Budaya Keselamatan Pasien.
5. Diklat PMKP
Melaksanakan pendidikan dan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit internal maupun eksternal bagi pimpinan RS, Tim PMKP, PIC Data Unit Pelayanan
dan Unit Kerja

6. Rapat Tim PMKP

a. Mengadakan rapat bulanan Tim PMKP.
b. Melakukan rapat koordinasi dan evaluasi.
c. Melakukan rapat dengan Direktur dan Pemilik PT. Duta Indah

3|Page
 7. Laporan Tim PMKP

a. Membuat laporan bulanan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur
Utama
b. Membuat laporan triwulan tentang pencapaian, analisis, perencanaan dan perbaikan
indikator mutu dan keselamatan pasien kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas.
c. Membuat Laporan Tahunan kegiatan PMKP yang akan dilaporkan ke Direktur Utama
dan Dewan Pengawas setiap akhir tahun.

4|Page
V. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2018

Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kebijakan PMKP
- Penyusunan kebijakan dan √
prosedur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

- Penyusunan pedoman √
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Pendidikan dan Pelatihan

Pelatihan Eksternal √
Penetapan Indikator Mutu
- Indikator Mutu Prioritas √
- Indikator Mutu Unit Kerja √
- Pelatihan Internal SISMADAK √

2019

Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Indikator Mutu
- Pengumpulan data mutu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Validasi data mutu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Analisis data mutu
- Audit Mutu √
- Publikasi data √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Laporan PMKP √ √ √ √
- Evaluasi Laporan PMKP √ √ √ √
- Rapat Penetapan Indikator Mutu √
2020
Keselamatan Pasien
- Pelaporan, pencatatan dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
investigasi insiden keselamatan
pasien
- Monitoring perbaikan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Manajemen Data
- Publikasi Data Internal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Publikasi Data Eksternal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
- Rapat Evaluasi Manajemen Data √
Budaya Keselamatan
- Memilih populasi dan metode √
survey
- Sosialisasi survey √
- Batas akhir pengumpulan data √
- Analisis data
- Laporan survey
- Evaluasi dan tindak lanjut

5|Page
 Pendidikan dan Pelatihan
- Pelatihan Budaya Keselamatan √
- Pelatihan Manajemen Risiko √
- Rapat Evaluasi Pendidikan dan
Pelatihan
Clinical Pathway
- Pembuatan Clinical Pathway √
- Sosialisasi Clinical Pathway √
- Audit Clinical Pathway √
- Monitoring Kepatuhan Clinical √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pathway
Penilaian Kinerja Berkelanjutan
- Penilaian Kinerja Berkelanjutan √
Tenaga Medis
- Rapat Evaluasi Penilaian Kinerja √
Berkelanjutan
Laporan
- Laporan Triwulan ke Direktur √ √ √ √

VI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan kegiatan akan dilakukan oleh Tim PMKP
2. Laporan pelaksanaan kegiatan akan dibuat setiap bulan oleh Tim PMKP dan dilaporkan
kepada Direktur RS Duta Indah

Dibuat oleh, Disetujui oleh,

dr. Ratih Purwarini, M.Si dr. Tri Yanto, MM

Ketua Tim PMKP Direktur RS Duta Indah

6|Page
Lampiran 1
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS DUTA INDAH

A. Indikator Area Klinis

No Indikator Penanggung Jawab Standar

Kelengkapan Pengkajian Awal Medis 1x24
1. Dr. Nur Rizqillah 100%
Jam
Waktu Tunggu Rawat Jalan
2. Nunik Wihartati, AMD.KEP 80%

Margaretha Madgalena
3. Penundaan Operasi Elektif 80%
Chresia, AMK
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
4. Nengah Maryani, AMD.KEP 80%

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

5. Dr. Resti, SpPK 100%

Kepatuhan Penggunaan Obat Formularium

6. Nasional (Fornas) pasien BPJS Kesehatan Dyah Parameswari SSI, Apt 80%

Kepatuhan Clinical Pathway Sectio

7. Caesaria Dr. Nur Rizqillah 80%

B. Indikator Area Managerial

No Indikator Penanggung Jawab Standar

Aminah Tuzjuriah, Amd.
1. Angka Bed Occupancy Rate (BOR) 80%
Perkes
Aminah Tuzjuriah, Amd.
2. Angka Average Length of Stay (AvLOS) 5 hari
Perkes
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap
3. Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit) Dian, AMD.KEP 100%

Kepuasan Pelanggan
4. Erlina Karen 80%

Kecepatan respon terhadap komplain

5. Erlina Karen > 75%

Persentase temuan ketidakterserdiaan alat

6. kesehatan dan reagen Riris Kutnaida Bakara, SE 20%

Angka Over Budget Pasien BPJS Kesehatan

7. Dr. Kartika 20%

7|Page
 C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

No Indikator Penanggung Jawab Standar

Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien Ns. Helita Kikisan Sandra,
1 100%
S.Kep
Angka Kelengkapan Dokumentasi Tulbakor Ns. Helita Kikisan Sandra,
2 100%
(Tulis lengkap, Baca ulang, Konfirmasi) S.Kep
Kelengkapan label High Alert pada obat
3 yang termasuk High Alert Medication Dyah Parameswari SSI, Apt 100%

Angka Kelengkapan Surgical Safety Margaretha Madgalena

4 100%
Checklist Chresia, AMK
5 Kepatuhan Hand Hygiene Ns. Siti Nuraeni 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh Ns. Helita Kikisan Sandra,
6 < 3%
S.Kep

8|Page
Lampiran 2
PROFIL INDIKATOR MUTU RS DUTA INDAH

1. Kelengkapan Pengkajian Awal Medis 1x24 Jam

Judul Indikator Kelengkapan Pengkajian Awal Medis 1x24 Jam

Terwujudnya tertib dokumentasi rekam medis
Sasaran Strategis
Efektivitas dan Keselamatan
Dimensi Mutu
Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan tenaga medis dalam
melakukan pengkajian /assesmen awal pada saat pasien masuk
Tujuan rumah sakit
Assesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang
digunakan untuk mengumpulkan informasi dari keadaan fisik pasien,
psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis
Definisi operasional informasi dan data untuk mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan
pelayanan medis yang dilakukan saat pasien baru pertama dirawat inap
di rumah sakit.
Dasar Pemikiran Pengkajian/assesmen awal medis pasien rawat inap setiap harinya
harus dilaksanakan secara tepat dan sesuai waktu yang ditentukan, untuk
mempercepat proses dan pengambilan keputusan dalam memberikan
asuhan medis kepada pasien. Dari 50 rekam medik pasien yang diambil
sebagai sampel, asesmen awal medis yang lengkap 1x24 jam setelah
pasien MRS baru 60% yang lengkap sehingga perlu dilakukan evaluasi
dan monitoring setiap hari.

Jumlah assesmen awal medis yang lengkap dalam 24 jam setelah

Formula pasien MRS : Jumlah pasien baru di unit rawat inap yang diambil sebagai
sampel X 100%
Standar 100%
Metodologi Retrospective
Pengumpulan Data
Cakupan Data Total

Inklusi Pasien baru di ruang rawat inap

Eksklusi Pasien baru yang meninggal kurang dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa kurang dari 24 jam
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah assesmen awal medis yang lengkap dalam 24 jam setelah
pasien MRS.
Denominator Jumlah pasien baru di unit rawat inap yang diambil sebagai sample
Frekuensi Setiap bulan
Analisis Data
Sumber Data Instalasi Rawat Inap

9|Page
 Penanggung Jawab Dokter Ruangan
Pengumpul Data
Internal
Publikasi Data

10 | P a g e
 2. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Sasaran Strategis
Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Dimensi Mutu
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah
Tujuan
dan cepat di akses oleh pasien

Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang diperlukan
Definisi operasional mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani
dokter.

Dasar Pemikiran Identifikasi waktu tunggu rawat jalan dapat meningkatkan kualitas
pelayanan
Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai
dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh
Formula pasien rawat jalan
Cakupan Data Total

Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran

Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau saat
Eksklusi
dipanggil.
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data
Frekuensi Setiap bulan
Analisis Data
Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik
Numerator
sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan

Sumber Data Instalasi Rawat Jalan.

Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50
pasien per bulan

Standar 80%
Ka. Instalasi Rawat Jalan
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Internal
Publikasi Data

11 | P a g e
 3. Penundaan Operasi Elektif

Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Sasaran Strategis
Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Dimensi Mutu

Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan

Tujuan
operasi

Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat waktu sejak

Definisi operasional pasien masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai dengan operasi
dilaksanakan

Dasar Pemikiran Waktu penundaan operasi elektif dapat memeberikan gambaran efektifitas
sdm, ruang operasi dan kepuasan pasien
Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang
dioperasi dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien
Formula dengan operasi yang terencana

Cakupan Data Total

Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi

Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak

memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas permintaan
Eksklusi keluarga, fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat dipakai
disebabkan kondisi diluar kendali manajemen)

Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana

Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi

Denominator
yang terencana
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data
Frekuensi Setiap bulan
Analisis Data
Sumber Data Instalasi Kamar Operasi
Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar 80%

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Kamar Operasi

Pengumpul Data
Internal
Publikasi Data

12 | P a g e
 4. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan Jam Visite Pasien
Terwujudnya penyelenggaraan rawat inap di rumah sakit
Sasaran Strategis
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Akses
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
Tujuan
memberikan pelayanan medis kepada pasien yang menjadi
tanggung jawabnya.

Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari

kerja sesuai dengan ketentuan waktu berkunjung kepada setiap pasien
Definisi operasional
yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan setiap hari kerja yaitu
Pk. 08.00 s.d. Pk. 16.00 wita

Dasar Pemikiran Visite dokter spesialis terhadap pasien rawat inap setiap harinya
harus dilaksanakan secara tepat sesuai dengan waktu yang ditentukan,
untuk mempercepat proses dan pengambilan keputusan dalam
manajemen pasien rawat inap
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sampai dengan jam kerja

Denominator Jumlah semua visite dokter spesialis

Formula Pengukuran Jumlah visite dokter spesialis sampai dengan jam kerja yang
disurvei : Jumlah semua visite dokter spesialis X 100%
Metodologi Retrospektive
Pengumpulan Data

Cakupan Data Total

Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang ada diruang rawat inap selama jam

Eksklusi kerja
Pasien rawat inap yang tidak ada di ruangan saat dokter spesialis
visite
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data

Frekuensi Setiap bulan

Analisa Data

Standar 80%
Sumber Data Instalasi Rawat Inap

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Rawat Inap

Pengumpul Data
Publikasi Data Internal dan Eksternal

13 | P a g e
 5. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium

Judul Indikator Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium rumah

Sasaran Strategis
sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien

Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang diperlukan
untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah
keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi
klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang
dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan
harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam
Definisi operasional medik

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.

RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi

kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
− menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Dasar Pemikiran Keselamatan pasien

(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

Formula dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 %

Cakupan Data Total

Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan

Inklusi RED Category Condition
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
Eksklusi pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.

Frekuensi Setiap hari

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Frekuensi Setiap bulan

Analisis Data

14 | P a g e
 Sumber Data Unit Laboratorium
Standar 100%

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Laboratorium

Pengumpul Data
Internal
Publikasi Data

15 | P a g e
 6. Kepatuhan Penggunaan Obat Formularium Nasional (Fornas) pasien BPJS
Kesehatan

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Obat Formularium Nasional (Fornas) pasien

BPJS Kesehatan
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian berbasis
Sasaran Strategis
mutu dan keselamatan pasien

Efektivitas dan keselamatan pasien JKN

Dimensi Mutu

Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah

Definisi operasional kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional
untuk Pasien JKN

Dasar Pemikiran Kendali mutu dan kendali biaya untuk pelayanan farmasi pasien JKN

Inklusi Pasien JKN

Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Eksklusi
Formularium Nasional

(Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item
Formula resep (R/) ) x 100%

Cakupan Data Total

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data

Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas

Denominator Jumlah total item resep (R/)

Frekuensi Bulanan
Analisis Data
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥ 80%

Penanggung Jawab Ka. Instalasi Farmasi

Pengumpul Data
Internal dan Eksternal
Publikasi Data
Kepmenkes RI nomor 328/Menkes/IX/2013 tentang Formularium
Referensi
Nasional

16 | P a g e
 7. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway Sectio Caesaria

Judul Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan sectio caesaria

Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical
Sasaran Strategis
governanc) berbasis mutu dan keselamatan pasien sectio caesaria
Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan
Dimensi Mutu
pasien
Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko
proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan
Tujuan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber
daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan
yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.

Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/

DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk
dan diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut
Definisi operasional adalah :
1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan
evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator
proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator output).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa
varian tambahan.
Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan.

Dasar Pemikiran Sectio Caesaria merupakan tindakan operasi terbanyak di RS Duta Indah

Sasaran 80%

Metodologi Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam

Pengumpulan Data Medik dan sudah dievaluasi

Cakupan Data Sampel

Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan

Frekuensi
Analisis Data Bulanan

Sumber Data Rekam Medik

Penanggung Jawab Dokter Ruangan
Pengumpul Data
Internal dan Eksternal
Publikasi Data

17 | P a g e
B. Indikator Area Managerial

1. Angka Bed Occupancy Rate (BOR)

Judul Indikator Angka Bed Occupancy Rate (BOR)

Terwujudnya pemanfaatan sarana yang optimal
Sasaran Strategis
Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Dimensi Mutu

Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap

Tujuan

Definisi operasional Bed Occupancy Rate adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada
satuan waktu tertentu

Dasar Pemikiran Melihat utilisasi pemakaian tempat tidur

[Jumlah hari perawatan di rumah sakit dibagi (Jumlah tempat tidur ×

Formula Jumlah hari dalam satu periode)] x 100%

Cakupan Data Total

Inklusi --

Eksklusi --

Frekuensi Setiap Bulan

Pengumpulan Data

Numerator Jumlah hari perawatan di rumah sakit

Denominator Jumlah tempat tidur × Jumlah hari dalam satu periode

Frekuensi Setiap Bulan

Analisis Data

Sumber Data Rekam Medik

Standar 80 %

Penanggung Jawab Ka Ins Rawat Inap ; Ka Rekam Medik

Pengumpul Data
Internal dan Eksternal
Publikasi Data

18 | P a g e
 2. Angka Average Length of Stay (AvLOS)

Judul Indikator Angka Average Length of Stay (AvLOS)

Sasaran Strategis
Efektif dan efisien
Dimensi Mutu

Untuk mengetahui gambaran tingkat efisiensi dan memberikan

Tujuan
gambaraan mutu pelayanan rumah sakit

Definisi operasional Angka Average Length of Stay adalah rata-rata lama rawat pasien

Dasar Pemikiran Strategic Goals

Populasi Pasien keluar (Hidup + Mati)

Formula (N/D)
Metodologi Data dikumpulkan oleh petugas rekam medik berdasarkan jumlah hari
Pengumpulan Data lama pasien dirawat dan jumlah pasien pulang sembuh dan meninggal

Cakupan Data Total

Inklusi Pasien rawat inap yang pulang/keluar (Hidup + Mati)

Eksklusi --

Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah lama dirawat

Denominator Jumlah pasien keluar (Hidup + Mati)

Frekuensi Setiap bulan

Analisis Data

Sumber Data Rekam Medis

Standar 5 hari

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik

Pengumpul Data
Internal dan Eksternal
Publikasi Data

19 | P a g e
 3. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5 menit)

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat < 5
menit)
Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Sasaran Strategis
Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Dimensi Mutu

Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat,

Tujuan
responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Emergency Response Time (Waktu Tanggap) adalah waktu yang

Definisi operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan triase di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.

Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan

tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada
Dasar Pemikiran Pelayanan pasien di IGD sesuai prioritas

Selisih waktu pasien ditangani di IGD dan waktu kedatangan pasien di

Formula IGD
Cakupan Data Total

Inklusi Pasien Gawat, Pasien Darurat dan Pasien Gawat Darurat

Eksklusi Situasi bencana (disaster) atau musibah massal

Frekuensi Setiap hari

Pengumpulan Data
Frekuensi Setiap bulan
Analisis Data

Sumber Data Rekam Medis

Standar 100%

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat

Pengumpul Data
Internal
Publikasi Data

20 | P a g e
 4. Kepuasan Pelanggan

Judul Indikator Kepuasan Pelanggan

Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Sasaran Strategis
Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Dimensi Mutu

Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan

Tujuan
kepuasan pelanggan

Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.

Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan

sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
Definisi operasional kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).

Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode

dan ketentuan sebagimana diatur dalam pedoman umum penyusunan
Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah
(KepMenPan nomor KEP-25/M.PAN/2/2004).
Dasar Pemikiran Tolak ukur pelayanan dalam perspektif customer

Formula (Hasil penilaian IKM dibagi Skala maksimal nilai IKM) x 100%

Metodologi Perhitungan survey kepuasan pelanggan rawat inap dan rawat jalan
Pengumpulan Data

Cakupan Data Total

Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam
Inklusi Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali

Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang belum
Eksklusi mengerti survey
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan Data

Numerator Hasil penilaian IKM

Denominator Skala maksimal nilai IKM

Frekuensi Setiap bulan
Analisis Data
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & Rawat Jalan
Penanggung Jawab Kepala Pelayanan Pelanggan
Pengumpul Data

Standar ≥ 80%
Internal dan Eksternal
Publikasi Data
21 | P a g e
 5. Kecepatan respon terhadap komplain

Judul Indikator Kecepatan respon terhadap komplain

Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Sasaran Strategis
Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Dimensi Mutu

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan

kepuasan pelanggan.

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media
yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan
penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut
atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.
Definisi operasional
Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian
in material, dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.

Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Dasar Pemikiran Penanganan potensi dampak komplain

Formula (KKM + KKK + KKH) : 3

Cakupan Data Total

22 | P a g e
 Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

Eksklusi --

Frekuensi Setiap hari

Pengumpulan Data

Numerator KKM + KKK + KKH (%)

Denominator 3

Frekuensi
Analisis Data Setiap bulan

Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan

Standar > 75%

Penanggung Jawab Unit Marketing

Pengumpul Data
Internal
Publikasi Data

23 | P a g e
 6. Persentase temuan ketidakterserdiaan alat kesehatan dan reagen

Judul Indikator Persentase temuan ketidakterserdiaan alat kesehatan dan reagen

Tersedianya media dan reagen sesuai kebutuhan
Sasaran Strategis
Efektifitas dan mutu pelayanan
Dimensi Mutu

Tersedianya kesiapan alata kesehatan dan reagen di semua unit

pelayanan rumah sakit
Tujuan

Ketidaktersediaan alat kesehatan dan reagen yang ditindaklanjuti adalah

Definisi operasional jumlah alat dan reagen yang kosong dalam satu bulan yang dipantau
sehingga tidak erjadi kekosongan

Dasar Pemikiran Keselamatan pasien

Jumlah jenis alat kesehatan yang kosong dalam 1 (satu) bulan yang
Formula ditindaklanjuti dibagi jumalh tindakan yang dilakukan di bulan tersebut

Metodologi Restrospective
Pengumpulan Data

Cakupan Data Total

Frekuensi Setiap hari

Pengumpulan Data
Frekuensi Setiap bulan
Analisis Data

Sasaran 20%

Sumber Data Unit Pembelian

Kepala unit Pembelian

Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Internal dan Eksternal
Publikasi Data

24 | P a g e
 7. Angka Over Budget Pasien BPJS Kesehatan

Judul Indikator Angka Over Budget Pasien BPJS Kesehatan

Pemantauan efisiensi pelayanan pasien JKN
Sasaran Strategis
Efektivitas dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu

Tergambarnya pasien JKN

Tujuan

Angka Over Budget Pasien BPJS Kesehatan adalah angka perbandingan

antara biaya operasional rumah sakit dengan pembiayaan dari BPJS
Definisi operasional Kesehatan

Dasar Pemikiran Efektifitas dan mutu pelayanan

Cakupan Data Total

Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan Data
Frekuensi Setiap bulan
Analisis Data

Sumber Data Unit Casemix

Sasaran < 20%

Kepala Casemix
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Internal
Publikasi Data

25 | P a g e
C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien

Mutu dan Keselamatan Pasien
Sasaran Strategis
Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu

Tujuan Mengurangi kesalahan tindakan pelayanan pasien akibat

salah identitas
Semua proses identifikasi pasien sebelum pemberian obat,
darah atau produk darah, sebelum mengambil darah dan specimen
lainnya untuk uji klinis, dengan menanyakan secara lisan ( secara
Definisi operasional verbal ) yakni, Nama dan Tanggal Lahir pasien serta mencocokkan
(secara visual) melihat data di gelang identifikasi pasien sebelum
diberikan perawatan dan secara

Dasar Pemikiran Kejadian insiden keselamaatan pasien akibat tidak dilakukannya prosedur
identifikasi pasien dengan benar

Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan

Formula benar dalam 1 bulan (pasien): Jumlah
seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan (pasien) x 100% = %
Cakupan Data Total

Inklusi Proses identifikasi pasien oleh petugas kesehatan

Eksklusi -

Frekuensi Setiap hari

Pengumpulan Data

Numerator Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan

Frekuensi Setiap bulan

Analisis Data

Sumber Data Rekam Medik

Standar 100%

Ka. Instalasi Rawat Inap

Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Internal
Publikasi Data

26 | P a g e
a. Angka Kelengkapan Dokumentasi TulBaKor (Tulis, Baca, Konfirmasi)

Judul Indikator Angka Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon (Tulis, Baca, Konfirmasi)

Mutu dan Keselamatan Pasien

Sasaran Strategis
Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu

Tujuan Menurunkan tingkat kesalahan pelayanan medis yang diberikan

melalui informasi verbal

Semua pencatatan TBK ( Tulis, Baca Konfirmasi ) yang

dilakukan dan telah diverifikasi oleh pemberi perintah atau informasi
hasil test dalam waktu kurang dari 24 jam.

Prosedur Tulbakor adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi

Definisi operasional verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui
kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa
apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan
ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.

Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Tulbakor pada

catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangani
intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam

Dasar Pemikiran Komunikasi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien.

Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip tulbakor dengan tepat dan benar
Formula dalam
1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam
1 bulan (kali) x 100% = %

Cakupan Data Total

Inklusi Seluruh hasil instruksi verbal dilakukan prinsip tulbakor yang dilaporkan
oleh petugas
Eksklusi rawat
- inap kepada DPJP

Frekuensi Setiap bulan

Pengumpulan Data

Numerator Jumlah prosedur pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan
tepat dan benar dalam
1 bulan

27 | P a g e
 Denominator Jumlah seluruh hasil prosedur medis pada instruksi verbal dilakukan
prinsip read back dalam satu bulan yang
dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap
Frekuensi Setiap bulan
Analisis Data

Sumber Data Rekam Medik

Standar 100%

Seluruh Unit
Penanggung Jawab
Pengumpul Data
Internal dan Eksternal
Publikasi Data

28 | P a g e
2. Kelengkapan label High Alert pada obat yang termasuk High Alert Medication
Judul Indikator Kelengkapan label High Alert pada obat yang termasuk High Alert
Medication
Sasaran Strategis Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan Mengurangi atau menghilangkan kejadian resiko medication
error akibat obat-obat dengan kewaspadaan tinggi atau “High Alert”

Definisi Operasional Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert) adalah obat-
obat secara signifikan beresiko membahayakan pasien bila
digunakan dengan salah satu pengelolaan atau pengelolaan kurang
tepat

Frekuensi Setiap hari

pengumpulan data

Numerator Jumlah Item Obat High Alert yang tidak terlabel di IGD, OK, VK,
Rawat Inap dan Farmasi
Denominator Jumlah total item obat High Alert yang terlabel di IGD, OK, VK, Rawat
Inap dan Farmasi
Inklusi Semua item obat High Alert di IGD, OK, VK, Rawat Inap dan Farmasi
Ekslusi Tidak ada
Formula Jumlah obat yang diberi label high alert dibagi dengan jumlah obat
total yang harus diberi label hig alert x 100%

Sumber data Sensus harian

Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Farmasi

29 | P a g e
3. Angka Kelengkapan Surgical Safety Checklist
Judul Indikator Angka Kelengkapan Surgical Safety Checklist)
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di
rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi:
1. Tahapan Sign-in,
Dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi
dan operator
3. Tahapan Sign-out
Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi
oleh perawat, dokter anestesi dan operator

Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas
tertentu disertai tanda tangan dan penulisan jam pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Ekslusi -
Formula (Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi
lengkap ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas
tertentu dibagi Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi
pada bulan tsb) x 100 %
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber data Catatan data pasien operasi
Standar 100 %
PIC Ka. Instalasi Bedah

30 | P a g e
4. Kepatuhan Hand Hygiene
Judul Indikator Kepatuhan Hand Hygiene
Sasaran Strategis Mutu dan Keselamatan Pasien
Dimensi mutu Kualitas Pelayanan
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam hal kebersihan
tangan yang dilakukan dengan enam langkah dalam lima moment
Definisi Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
Operasional melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6
langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygine
dengan benar dan tepat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total proses hand hygine yang seharusnya dilakukan
dalam periode yang sama
Inklusi -
Ekslusi -
Formula Jumlah kegiatan yang melakukan proses hand hygiene
dengan benar dan tepat dalam 1 bulan / Jumlah total Proses Hand
Hygiene yang seharusnya dilakukan dalam periode yang sama x
100% =…..%
Sumber Data Telusur
Standar 100%
PIC Ketua Tim PPI

31 | P a g e
5. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh
Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien internasional (IPSG 6)
Definisi Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien
Operasional jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah
sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi dsb.

Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam
harus dilkaukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen
tersebut dapat diketahui kemungkinan pasien beresiko jatuh dengan
skoring tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh.

Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien

dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak-anak, dan skala
jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan
monitoring yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan harus
dilakukan re-asesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Inklusi Semua pasien rawat inap
Ekslusi -
Formula (jumlah kejadian pasien jatuh dibagi jumlah pasien rawat inap) x 100%
Sumber Data Rekam medik
Standar ≤3%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap
Referensi Boushon, et.al., How-to-Guide: Reducing Patient Injuries from Falls,
2012

32 | P a g e