BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Instalasi Bedah Sentral (IBS) merupakan salah satu bagian dari sistem

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, yang penting dalam hal memberikan pelayanan

kepada pasien yang memerlukan tindakan pembedahan, baik untuk kasus-kasus bedah

terencana (elektif) maupun untuk kasus-kasus bedah darurat (cito).

FMEA merupakan suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang

telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan pasien. FMEA merupakan teknik yang

berbasis tim sistematis dan proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari

proses atau produk sebelun permasalahan tersebut muncul atau terjadi. FMEA dapat

memberikan gambaran tidak hanya mengenai permasalahan-permasalahan apa saja yang

mungkin terjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.

Sesuai dengan misi dan tujuan RSUD Kraton menjadi RS pilihan utama yang

aman, nyaman, dengan mutu berkesinambungan serta melihat data-data yang ada dan

beberapa permasalahan yang belum terselesaikan di Instalasi Bedah Sentral pada tahun

2018 serta hasil identifikasi unit dan risk register tahunan Rumah Sakit maka

ditetapkanlah area prioritas RSUD Kraton Pekalongan adalah di IBS. Banyaknya

kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang sebenarnya dapat dicegah di RS telah lama

menjadi pusat perhatian, akreditasi mewajibkan RS untuk melaksanakan dan membuat

catatan setidaknya satu Failure Mode Effects Analysis (FMEA) setiap tahun untuk dapat

mengidentifikasi berbagai risiko, berdasar analisis dan rancangan ulang dari proses yang

mengandung risiko tinggi. Berdasarkan masukan dari data diatas maka managemen

1
risiko RSUD Kraton difokuskan pada pengelolaan risiko klinis dengan tema FMEA

pada Instalasi Bedah Sentral.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Melakukan redesain proses sistem yang sudah berjalan di Instalasi Bedah

Sentral sesuai dengan standar nasional akreditasi rumah sakit tentang pelayanan bedah

dan anastesi sebagai wujud dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2. Tujuan Khusus

a. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan

terutama pada pelayanan bedah dan anastesi.

b. Meningkatkan mutu pelayanan Instalasi Bedah Sentral RSUD Kraton Kabupaten

Pekalongan dengan pencapaian indikator mutu dan peningkatan standar.

c. Terlaksananya program pencegahan infeksi, sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian yang tidak diharapkan berupa Insiden rate Daerah Operasi (IDO) RSUD

Kraton Kraton dengan target 0% insiden per tahun.

BAB II
PROSES ANALISA

2
 I. PENGERTIAN

FMEA (Failure Mode Effects Analysis) adalah langkah-langkah pendekatan

untuk mengidentifikasi semua kemungkinan kegagalan atau risiko kegagalan dari suatu

proses pelayanan kesehatan.

Instalasi Bedah Sentral (IBS) merupakan salah satu bagian dari sistem pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit, yang penting dalam hal memberikan pelayanan kepada

pasien yang memerlukan tindakan pembedahan, baik untuk kasus-kasus bedah terencana

(elektif) maupun untuk kasus-kasus bedah darurat (cito).

II. ANALISA LINGKUNGAN

Berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologi uji sterilitas di lingkungan RSUD

Kraton, hasil pemeriksaan bakteriologi usap lantai ruang OK dan hasil pemeriksaan

kelembapan udara dalam ruangan di IBS didapatkan hasil bahwa baju operasi

ditemukan kuman, ruang operasi OK 1 dan OK 3 ditemukan angka kuman 46 dan 47

CFU/cm2 (seharusnya 0-5 CFU/cm2), serta kelembapan ruang IBS 65,8% RH

(seharusnya 45-60%RH).

Pada kegiatan penetapan areaprioritas Rumah Sakit tahun 2019Instalasi Bedah

Sentral menjadi area prioritas. Secara harafiah kedudukan IBS adalah Instalasi yang

dapat mempengaruhi banyak unit di Rumah Sakit. Artinya saat terjadi kesalahan pada

proses yang terjadi di IBS dapat memperburuk unit yang lain dan mengganggu kinerja

unit lain serta mempengaruhi penghasilan Rumah Sakit. Beberapa hal tersebut

mendasari IBS dipilih sebagai topik FMEA (Failure Mode Effects Analysis).

Beberapa risiko yang dapat diidentifikasi di rumah sakit antara lain:

1. Risiko yang terkait dengan perawatan pasien

3
2. Risiko yang terkait dengan tenaga medis / karyawan

3. Risiko yang berhubungan dengan sarana dan prasarana

4. Risiko yang terkait dengan Keuangan.

5. Risiko yang terkait dengan Keselamatan Kerja.

Pada tahun 2019 berdasarkan data yang tersebut diatas maka pengelolaan risiko

diprioritaskan pada area risiko yang berhubungan dengan perawatan pasien yang tertuju

ke IBS. Apabila tidak dilakukan analisa ulang terhadap sistem yang telah berjalan maka

memungkinkan munculnya risiko yang berhubungan dengan Keselamatan pasien,

Kepuasan pelanggan, Keuangan bahkan dapat juga terjadi tuntutan hukum dikemudian

hari bila tidak dilakukan redesain proses pada IBS.

III. LANGKAH- LANGKAH FMEAIBS (Instalasi Bedah Sentral)

Dalam proses FMEA ada beberapa langkah yang dilakukan, antara lain:

1. Memilih proses yang berisiko tinggi dalam hal ini topik yang dipilih adalah IBS

(instalasi Bedah Sentral)

2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci tentang alur

pelayan di IBS (instalasi Bedah Sentral)

3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi efek yang

mungkin terjadi (the effect)

4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut (RPN)

5. Melakukan root cause analysis dari failure mode

6. Desain ulang proses

7. Analisa dan ujicobakan proses yang baru

8. Terapkan dan awasi proses yang sudah didesain ulang tadi

4
 Padatahapan analisa awal FMEA hanya sampai langkah ke lima yaitu

Melakukan root cause analysis dari failure mode, dantahapan Desain ulang, Analisa

dan Uji coba proses baru serta terapkan dengan mengawasi proses yang sudah didesain

ulang akan muncul pada laporan akhir FMEA. Maka tahapan diatas maka uraian dari

tiap tiap tahapannya didapatkan:

A. PEMILIHAN TOPIK FMEA

Pemilihan topik FMEA tahun 2107 berdasarkandata pembobotan dan skoring

area prioritas di masing-masing unit dibagi berdasarkan area klinis dan non klinis

dimana ditemukan area klinis skoring tertinggi dan RSB RSUD Kraton tahun

2017.Sedang data pelaporan yang dilakukan oleh Tim PPI RS Kraton Kabupaten

Pekalongan tentang Pencegahan Kejadian peningkatan nilai IDO RS Kraton dan pada

hasil tes usap kuman yang dilakukan sesuai indikator nasional.

maka menegemen risiko RSUD kraton difokuskan pada pengelolaan manajemen

risiko klinis dengan tema FMEA “Redesain Proses IBS ( Instalasi Bedah Sentral)”

B. ALUR PROSES FMEA

Dalam pembuatan alur proses FMEA dari topik“Redesain Proses IBS ( Instalasi

Bedah Sentral)”. tim memperhatikan hal apa saja yang dapat mempengaruhi terjadinya

kejadian Infeksi pada Luka operasi bersih, luka steril dan luka persih.

C. PENERAPAN KESELAMATAN DAN PENINGKATAN MUTU

5
 Penerapan keselamatan dan peningkatan mutu pelayanan IBS dilakukan karena

IBs merupakan unit penting di dalam Rumah Sakit. Instalasi Bedah Sentral (IBS) dalam

bekerja dapat mempengaruhi unit-unit yang lain. Beberapa hal yang digunakan dalam

peningkatan keselamatan
Bagan 2. Alurpasien dan peningkatan mutu Rumah Sakit antara lain:
Sub Proses

a. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien

I.b.Pendaftaran IX . Pengelolaan sarana

PeningkatanPasien
Mutu unit Sesuai dengan SPM (Standar Pelayanan Minimum)
Penjadwalan pasien oleh DPJP di ruangan, Poli prasarana kamar operasi sesuai
atau IGD kaidah pengendalian infeksi
c. Penerapan Manajemen Risiko Klinis Pembersihan ruang Kamar operasi, Alat
Penjadwalan Pasien dari ruangan ke IBS
pendukung operasi dan alat pendukung
Pencatatan pasien
d. Penerapan di IBS
Managemen Risiko Non Klinis pembiusan

e. Kepastian Keamanan, Kesehatan dan Keselamatan Kerja

II. Penjadwalan Pasien

Pencatatan pasien di jadwal IBS
Bagan 1. Pasien
Penjadwalan Alur Proses
operasi CITO VIII . Penyerahan Pasiien dari
IBS
I II III IV
Serah terima pasien
Pendaftaran Penjadwalan Pemindahan pasien Pra induksi
Penerimaan
Pasien pasien pasien di IBS
III. Penerimaan Pasien di IBS
Waktu Pelayanan
Serah terima Pasien VII . Pemulihan di Recovery room
Kegiatan
IX Sign- in Serah terima Pasien di Ruang Recovery
Pemindahan Pasien VIII room
VII VI V
Ganti baju pasien Penilaian kondisi Pasien
Pengelolaan
Penundaan atau pembatalan pasien Operasi
Pemulihan diRuangan bertekanan negatif Induksi
Kamar Penyerahan operasi
Akses satu pintu dan terbatas
Operasi sesuai Pasien dari rekavery
kaidah IBS room
Pengendalian
Infeksi

IV. Pra Induksi VI . Tindakan Operasi

Assesmen pra-Induksi Time- out
Pemberian obat-obatan pra Induksi Tindakan Operasi
Kecelakaan Kerja
Sign- out
Alat sterilisasi yg Standart

V. Induksi
Pengecekan ulang jenis prosedur anasthesi yang akan
dilakukan
6 pre medikasi
Pemberian obat-obatan
Intubasi
Pemberian obat-obatan anastesi
A. PENENTUAN MODUS KEGAGALAN DARI SETIAP PROSES
STANDARISASI STERILISASI

Tabel 1. Kemungkinan Kegagalan dan penyebabnya

ALUR PROSES SUB PROSES KEMUNGKINAN

7
 KEGAGALAN

Penjadwalan pasien oleh DPJP di Pasien tidak terdaftar

Pendaftaran pasien ruangan, Poli atau IGD

Pencatatan pasien di IBS Penjadwalan pasien dari

ruangan ke IBS

Penjadwalan pasien Pencatatan pasien di jadwal IBS Pencatatan penjadwalan

pasien yang tidak baik

Pasien CITO Pendaftaran tidak sesuai

dengan kriteria CITO

Penerimaan Pasien Waktu Pelayanan Mulai pelayanan IBS

di IBS terlambat

Serah terima pasien Salah pasien

Salah urutan penjadwalan

pasien

Sign-in Pelaksanaan sign-in yang

tidak baik

Pemindahan Pasien Pasien terjatuh

Kontaminasi Infeksi

Kehilangan barang

Proses Pencegahan infeksi luka Baju pasien tidak tersedia

operasi
Ruang ganti baju pasien tidak
tersedia

rendahnya komitmen
pencegahan ILO

Penundaan atau Pembatalan Penundaan Operasi

Penerimaan Pasien
Pembatalan operasi

Kontaminasi Ruangan IBS

(Kebanjiran)

Ketidaksiapan baju operasi,

linen, instrumen operasi dan
alat-alat pendukung operasi
dalam kondisi steril

Pra Induksi Assesment Pra - Induksi Pencatatan assesment pra -

8
 induksi yang tidak baik

Proses lama

Pemberian obat-obatan pra - induksi Salah obat

Induksi Pengecekan ulang jenis prosedur Salah prosedur

anasthesi yang akan dilakukan

Pemberian obat-obatan Pre - Proses lama

medikasi
Salah obat

Intubasi Proses lama

Kontaminasi Infeksi

Tindakan Operasi Time-Out Pelaksanaan time-out yang

tidak baik

Salah lokasi dan salah operasi

Tindakan Operasi Instrumen operasi yang tidak

sesuai standar

Alat pendukung operasi yang

tidak sesuai standar

Proses lama

Kontaminasi Infeksi

Kecelakaan kerja Kebakaran

Terjatuh

Sign Out Instrument operasi, kassa dan

lainnya tertinggal di dalam
pasien

Kehilangan bahan
pemeriksaan atau bagian dari
tubuh pasien (laboratorium,
PA dan lainnya)

Kesalahan prosedur
reanimasi pasien

Pemulihan di Serah terima pasien di recovery Pencatatan serah terima

recovery room room pasien yang tidak baik

Kontaminasi Infeksi

9
 Pasien terjatuh

Penilaian kondisi pasien Pasien terjatuh

Perburukan kondisi pasien

Penyerahan pasien Serah terima pasien Salah pasien

dari IBS
Salah ruangan

Ketidaklengkapan dokumen
post operasi

Pemindahan Pasien Pasien terjatuh

Kontaminasi Infeksi

Pengelolaan sarana Membersihkan Ruang Kamar Kegagalan proses GC

prasarana kamar Operasi, Alat Pendukung Operasi, ( General Cleaning)
operasi sesuai dan Alat Pendukung Pembiusan KAMAR OPERASI
(General Cleaning KAMAR
dengan kaidah Kontaminasi Infeksi
OPERASI)
pengendalian infeksi

B. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut (RPN)

Dari sub proses tersebut kemudian dilakukan analisa apa saja yang menjadi

kemungkinan kegagalan proses. Setelah dilakukan analisa dari sub proses dan

kemungkinan kegagalannya langkah selanjutnya menetapkan kemungkinan penyebab

dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk PriorityNumber.

Risk Priority Numbers (RPN):

S = Severity (Keparahan): 1 (Minor), 2 (Moderate), 3 (Minor Injury), 4 (Mayor

Injury), 5 ( Terminal injury/death)

O = Occurence (Keseringan) : 1 (Hampir tidak pernah terjadi), 2 (jarang), 3 (kadang-

kadang), 4 (sering), 5 (sangat sering dan pasti)

10
D= Detectable (Terdeteksi) :1 (selalu terdeteksi), 2 (sangat mungkin terdeteksi), 3

(Mungkin terdeteksi), 4 (Kemungkinan kecil terdeteksi),5 (Tidak mungkin terdeteksi)

Rangking Risiko :

(Probabilitas/keseringan) x (Saverity/keparahan)XDampak

Tabel 2 . Kriteria Dampak (D)

Macam Insgni Minor Moderate Major Catastro

Dampak ficant (2) (3) (4) Phic (5)
(1)
Cedera Tidak Dapat  Berkurangnya  Cedera Kematian
pasien ada diatasi fungsi motorik / luas
cedera dengan sensorik  Kehilangan
pertolonga  Setiap kasus fungsi
n pertama yang utama
memperpanjang permanent
perawatan
Pelayanan Terhent Terhenti Terhenti lebih Terhenti Terhenti
/ i lebih lebih dari 8 dari 1 hari lebih dari 1 permane
operasion dari 1 jam minggu n
al jam
Biaya / Kerugia Kerugian  Kerugian lebih  Kerugian  Kerugian
keuangan n kecil lebih dari dari 0,25 % lebih dari lebih dari
Kerugia 0,1% anggaran 0,5% 1%
n anggaran  Kerugian 500 anggaran anggaran
sampai Kerugian juta – 1 milyar  Kerugian >  Kerugian
dengan 50 juta – 1 M – 10M > 10
50 Juta 500 juta Milyar
Publikasi Rumor - media - media lokal Media Media
lokal - waktu lama nasional nasional
- waktu kurang lebih dari
singkat dari 3 hari 3 hari
Reputasi Rumor Dampak Dampak Dampak Menjadi
kecil thd bermakna thd serius thd masalah
moril moril karyawan moril berat bagi
karyawan dan karyawan pemilik
dan kepercayaan dan Rumah
kepercayaa masyarakat kepercayaa Sakit
n n

11
 masyaraka masyaraka
t t

Tabel3. Kriteria Frekuensi (F)

Nilai Keterangan
5 Almost certain/Hampir tentu; terjadi beberapa kali dalam sebulan atau
minggu.

4 Likely/Sering; terjadi beberapa kali dalam setahun

3 Posibel/Kadang-kadang; terjadi dalam 1 sampai dengan 2 tahun sekali

2 Unlikely/Tidak sering; terjadi sekali antara 2 sampai dengan 5 tahun sekali

1 Rare/Jarang; beberapa kali dalam lima tahun atau lebih

Tabel4. Kriteria Peluang (P)/ kriteria kemudahan untuk terdeteksi (D)

Keterangan
Nilai

5 Tidak dapat dideteksi oleh orang lain kecuali oleh orang yang bersangkutan

4 Sulit dideteksi kecuali oleh orang yang memiliki latar belakang ketrampilan
dan pendidikan tertentu

3 Sangat Mungkin dideteksi oleh orang yang memiliki pengalam kerja

dibidangnya.

2 Mudah dideteksi oleh orang yang memiliki pengalaman bekerja di instansi

yang sama walaupun latar belakang pendidikan dan dan ketrampilannya
berbeda.

1 Sangat mudah terdeteksi oleh siapapun dengan latar belakang pengalaman

kerja maupun pendidikan

Dari table diatas maka dapat kita menyelesaikan tahapan Analisa

Hazart Scoor/ RPN ( Risk Prioritas Number ).

12
 Tabel 5. Perkalian Dampak dengan Keseringan

FREKUENSI/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic

Likelihood 1 2 3 4 5
5 :Sangat Sering
moderate Moderat high Extreme Extreme
Terjadi tiap mgg/bln)
4 :Sering terjadi
Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
3 :Mungkin terjadi
Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
2 :Jarang terjadi
Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
1 :Sangat Jarang
Low Low Moderate High Extreme
terjadi(>5thn/x)

Tabel 1. Kemungkinan Kegagalan dan penyebabnya

ALUR KEMUNGKINAN PENYEBAB KEGAGALAN C P D SR

PROSES KEGAGALAN

Belum terlaksanan Belum dilaksanakan SPO assesmen 4 4 4 56

Pendaftaran secara maksimal pra anastesi secara maksimal
pasien assesmen pra anastesi

Pasien tidak terdaftar Pasien rawat jalan tidak 1 5 2 10

Penjadwalan menngunakan form pendaftaran
Pasien operasi
Perawat Rawat inap mendaftarkan 1 5 3 15
pasien di luar jam kerja

Operasi tidak sesuai DPJP tidak datang tepat waktu 1 5 3 15

dengan jadwal yang
telah ditentukan DPJP menambahkan jumlah pasien 1 5 4 20
yang dioperasi pada hari itu

Perubahan jadwal Belum maksimalnya penggunaan 1 5 4 20

operasi di IBS ruang operasi emergency

Pendaftaran tidak Petugas tidak mengetahui kriteria 1 5 5 25

sesuai dengan kriteria pasien CITO
CITO

Penerimaan Mulai pelayanan IBS DPJP operator terlambat datang 3 5 3 45

Pasien di IBS terlambat
DPJP anasthesi terlambat datang 3 5 3 45

13
 ALUR KEMUNGKINAN PENYEBAB KEGAGALAN C P D SR
PROSES KEGAGALAN

Petugas terlambat datang 3 5 3 45

Pasien terlambat datang di ruang 3 5 3 45

penerimaan pasien di IBS

Kontaminasi Infeksi Kebocoran dinding dan Atap IBS 4 1 1 4

Aliran air dari dinding IBS masuk 4 3 1 12

ke dalam ruang penerimaan pasien
di IBS

Kondisi pintu atau sekat di IBS 3 1 3 9

yang tidak layak

Ketidaksiapan baju CSSD tidak menyiapkan kebutuhan 3 3 2 18

operasi, linen, baju operasi, linen, instrumen dan
instrumen dan alat-alat alat-alat pendukung operasi dalam
pendukung operasi keadaan steril
dalam keadaan steril

Proses pencegahan Komite melakukan hand hygiene 3 5 2 30

risiko ILO/IDO dengan antiseptik

Penerapan bundle IDO 4 5 2 40

Pasien mengganti baju operasi di 4 5 1 20

ruang rawat inap

Proses Pencegahan Tidak ada ruang ganti baju pasien di 4 5 1 20

risiko ILO belum ruang penerimaan pasien
terlaksana

Pembatalan operasi Kerusakan alat dan kondisi medis 1 4 3 12

karena Indikasi Medis pasien
dan Non Medis

Pencatatan assesment Petugas anastesi melakukan 5 2 2 20

pra induksi yang tidak pencatatan assesment pra induksi
baik yang tidak baik

Proses lama Terlambatnya DPJP Anestesi yang 3 1 3 9

bertanggungjawab terhadap pasien

Petugas Anestesi atau DPJP 3 1 3 9

Anestesi tidak ada di tempat

Salah obat Tidak adanya penandaan nama obat 3 1 3 9

yang akan diberikan

Terjatuh Tali atau kabel dari alat-alat operasi 1 5 3 15

IBS tidak teratur

14
 ALUR KEMUNGKINAN PENYEBAB KEGAGALAN C P D SR
PROSES KEGAGALAN

Posisi alat-alat penunjang operasi 2 5 2 20

tidak sesuai standar

Induksi Salah prosedur Petugas melakukan jenis tindakan 5 1 5 25

pembiusan yang tidak sesuai

Petugas tidak mengecek ulang 5 1 5 25

assesment pra - induksi

Proses lama Assesment Pra-induksi yang kurang 5 1 5 25

baik dalam menilai penyulit
intubasi

Kontaminasi Infeksi Tertusuk benda tajam 4 1 4 16

Tidak terkelola dengan Belum semua kamar operasi 3 5 3 45

baik alat sedot gas terdapat alat pembuangan gas
buang (Avenging) anestesi

Belum adanya SPO Maintanance 3 5 3 45

gas buang yang terverifikasi antara
teknik medis dan IBS

Tekanan ruang operasi belum positif 3 5 3 45

Tindakan Salah lokasi dan salah Hasil pemeriksaan radiologi tidak 4 1 4 16

Operasi operasi dikamar operasi (Proses sign in
tidak baik)

Petugas dan DPJP tidak melakukan 4 4 3 48

marking site di kamar operasi

Kurangnya dan Jumlah alat dan instrumen operasi 3 5 3 45

tercampurnya alat masih kurang
instrumen operasi
dengan instrumen non Sterilisasi instrumen operasi dan 3 1 3 9
operasi alat pendukung operasi tidak
dilaksanakan sesuai SPO

Rusak alat pengukur tingkat 4 1 3 12

kelembaban, suhu, dan tekanan
udara di masing-masing kamar
operasi

Pemulihan di Pasien terjatuh Assesment penilaian resiko pasien 4 2 4 32

recovery room jatuh yang tidak baik

Perburukan kondisi Petugas tidak melakukan penilaian 4 1 4 16

pasien pasien di ruang recovery room
dengan baik

15
 ALUR KEMUNGKINAN PENYEBAB KEGAGALAN C P D SR
PROSES KEGAGALAN

Alat pendukung penilaian kondisi 4 1 4 16

pasien (monitor, oksimeter,
tensimeter, dan lainnya) yang tidak
layak

Tidak adanya “Body Warming” 4 2 4 32

Penyerahan Penyerahan pasien Ketidakpatuhan petugas dan DPJP 1 3 3 9

pasien dari IBS tidak bersamaan dalam melaksanakan SPO serah
dengan rekam medis terima pasien

Pengelolaan Kegagalan proses GC Adanya jadwal cito saat 3 5 3 45

sarana ( General Cleaning) pelaksanaan GC ( General
prasarana kamar operasi Cleaning)
kamar operasi
sesuai dengan Kurangnya petugas Tidak terlaksana pembersihan 3 5 3 45
kaidah Cleaning Service sewaktu kamar operasi
pengendalian
infeksi Kontaminasi Infeksi Alat-alat pembersih disimpan tidak 3 4 3 36
pada tempatnya

Belum dilakukan serah terima 5 5 5 125

instrumen operasi dan linen kotor
dengan benar

Terjadinya infeksi Pembangunan gedung IBS belum 5 5 4 100

selesai sesuai standar

16
 E. MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS DARI FAILURE MODE
Dari hasil analisa tersebut maka niai RPN mulai 16 keatas maka dilakukan analisa dan dibuat rencana
tindak lanjut. Adapun rencana tindak lanjut sebagai berikut :

Tabel 6.Kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dilihat dari Risk Priority Number

kemungkinan Root Couse Penanggu

Proses Sub Proses Penyebab kegagalan C P D SR Rencana Tindak lanjut
kegagalan Analysis (RCA) ng Jawab
Pendaftaran
assesmen pra Belum terlaksana Belum dilaksanakan SPO 4 4 4 56 Menerapkan SPO 1. Evaluasi penerapan Ka. SMF
pasien
anastesi secara maksimal assesmen pra anastesi assesmen pra SPO assesmen pra Anastesi
assesmen pra secara maksimal anastesi anastesi
anastesi
2. Mengadakan klinik
anastesi dan petugas
pengantar unt konsul
anastesi

Pendaftaran Pasien tidak Petugas rawat jalan tidak 1 5 2 10 Melaksanakan SPO Sosialisasi SPO Pokja PAB
operasi pasien terdaftar di (IBS menggunakan form pendaftaran pasien pendaftaran pasien
rawat jalan ke IBS pendaftaran. operasi dari rawat operasi dari rawat jalan
jalan

17
 Pendaftaran Pasien tidak Perawat ruang inap 1 5 3 15 Melaksanakan SPO Sosialisasi SPO
operasi pasien terdaftar di (IBS mendaftar diluar jam pendaftaran pasien pendaftaran pasien
rawat inap ke IBS pendaftaran operasi. operasi dari rawat operasi dari rawat inap
inap
Penjadwala
Pengaturan jam Operasi tidak DPJP tidak datang tepat 1 5 3 15 Pelaksanaan SPO 1.Rapat koordinasi DPJP
n pasien
pelaksanaan sesuai dengan waktu pelaksanaan jadwal (operator) dengan ka.
operasi
operasi elektif jadwal yg sudah operasi. IBS
ditentukan
2. Sosialisasi SPO
penjadwalan pasien
pembedahan

3. Peningkatan
kepatuhan petugas
dalam melengkapi form
pendaftaran

DPJP menambahkan Pelaksanaan SPO Rapat koordinasi DPJP

Ketua
jumlah pasien yang 1 5 4 20 penjadwalan operasi. (operator) dengan ka.
pokja PAB
dioprasi pada hari itu IBS

18
 Pengaturan jam Perubahan Belum berfungsinya Kurangnya SDM Penambahan sesuai
Ka. Sub.
pelaksanaan jadwal operasi di secara maksimal ruang ruang operasi analisa beban kerja oleh
Bag.
operasi IBS operasi emergency 1 5 4 20 emergency Ka. IBS, ka. IGD dan
Kepegawai
emergency/cito Ka. Sub. Bag.
an
Kepegawaian.

Kurang Pengadaan
alat&instrument alat&instrument operasi Yan. Med.
operasiemergency. emergency.

Pendaftaran Petugas tidak mengetahui Penetapan kriteria Rapat koordinasi

tidak sesuai kriteria operasi Operasi emergency. Operator, Kepala IBS, Wadir
1 5 5 25
kriteria emergency operasi Komite medik dan wadir Pelayanan
emergency. emergency pelayanan.
Penerimaan
Waktu Pelayanan Mulai pelayanan DPJP operator terlambat 3 5 3 45 SPO Penjadwalan Pelaksanaan SPO yang Kains. IBS
pasien Di
IBS terlambat datang IBS sudah ada
IBS
DPJP anasthesi terlambat 3 5 3 45 SPO Penjadwalan Pelaksanaan SPO yang Kains. IBS
datang IBS sudah ada

Petugas terlambat datang 3 5 3 45 SPO Penjadwalan Pelaksanaan SPO yang Kains. IBS
IBS sudah ada

19
 Pasien terlambat datang 3 5 3 45 SPO Penjadwalan Pelaksanaan SPO yang Kains. IBS
di ruang penerimaan IBS sudah ada
pasien di IBS

kemungkinan Root Couse Analysis Penanggu

Proses Sub Proses Penyebab kegagalan C P D SR Rencana Tindak lanjut
kegagalan (RCA) ng Jawab
Penerima Penundaan
Kontaminasi Kebocoran dinding dan 4 1 1 4 Talang air yang berada Perbaikan talang di Bangunan
an Pasien penerimaan
Ruangan IBS atap ruangan IBS diantara ICU dan IBS perbesar, ditambah lubang
di IBS Pasien
tidak cukup pembuangan air,
(Sign In)
menampung debit air monitoring talang yang
Hujan ada di IBS

Aliran air dari luar 4 3 1 12 Talang air tidak mampu Pembuatan atap permanen Bangunan
gedung IBS yang masuk menampung debit air dan saluran air diantara
ke dalam IBS hujan, saluran ruang ICU dan IBS
pembuangan air belum
ada, belum adanya
saluran pembuangan air

20
 AC dari ICU

Kondisi pintu atau sekat 3 1 3 9 pintu linen kotor masih dibuatkan karet pada Bangunan
antar ruangan di IBS yang ada sela, sliding pintu linen kotor,
tidak layak ok 2 dan 4 rel dipindah di
dalam ruang ok, ada sarah
terima saat bangunan
sudah selesai.

Ketidaksiapan CSSD tidak menyiapkan 3 3 2 18 sistem pembagian kerja Pembenahan sistem Kains.
baju operasi, kebutuhan baju operasi, di CSSD belum dibagi pembagian kerja di CSSD CSSD
linen, instrumen linen, instrumen operasi sesuai shift nya, sesuai dengan shift nya,
operasi dan dan alat-alat pendukung monitoring, penghargaan
alat-alat operasi dalam kondisi dan hukuman untuk tenaga
pendukung steril CSSD
operasi dalam
2.evaluasi remunerasi
kondisi steril
petugas CSSD saat adanya
operasi Cito

Proses Komitmen melakukan 3 5 2 30 1.belum maksimal 1. Pengadaan Spoolhook Bangunan

pencegahan handhygiene dengan aturan yang dan IBS

21
 risiko ILO/IDO antiseptic mengharuskan petugas
yang masuk IBS untuk
cuci tangan.

Penerapan bundle IDO 4 5 2 40 Belum tersosialisasi Sosialisasi maksimal PPI&PPR

maksimal bundle IDO bundle IDO A

2.Pengadaan

Pasien mengganti baju 4 5 1 20 sementara ini pasien usulan pengadaan ruang Ka.sie.pen
operasidi ruang rawat sdh ganti baju op dari ganti baju pasien operasi unjang non
inap. ruangan karena tidak medik
ada baju kusus untuk
pasien rawat inap

kemungkinan Root Couse Analysis Penanggu

Proses Sub Proses Penyebab kegagalan C P D SR Rencana Tindak lanjut
kegagalan (RCA) ng Jawab

Proses Tidak ada ruangan ganti 4 5 1 20 Tidak ada ruangan Usulan pembuatan ruang Bangunan
Penerima Penundaan pencegahan baju pasien di ruang untuk ganti baju ganti baju operasi pasien
an Pasien Penerimaan risiko ILO penerimaan pasien di operasi pasien
di IBS Pasien belum IBS
terlaksana

22
 Indikasi medis Kerusakan alat dan 1 4 3 12 Penerapan SPO Evaluasi penerapan SPO Ka.IBS
Pembatalan dan non medis kondisi medis pasien pembatalan operasi pembatalan operasi
operasi

Pra - Assesment Pencatatan Petugas anastesi 5 2 2 20 Pelaksanaan SPO Sosialisasi untuk SMF
Induksi Pra - assesment pra - melakukan pencatatan melaksanakan SPO Anasthesi
Induksi induksi yang assesment pra - induksi
tidak baik yang tidak baik

Proses lama terlambatnya DPJP 3 1 3 9 Pelaksanaan SPO yang Sosialisasi untuk SMF
anasthesi yang tidak baik melaksanakan SPO Anasthesi
melakukan pembiusan dengan baik
terhadap pasien

Petugas anasthesi atau 3 1 3 9 Pelaksanaan SPO yang Sosialisasi untuk SMF

DPJP ansthesi tidak ada tidak baik melaksanakan SPO Anasthesi
di tempat dengan baik

Pemberian Salah obat Tidak adanya penandaan 3 1 3 9 Pelaksanaan SPO yang Sosialisasi untuk SMF
obat-obatan nama obat yang akan tidak baik melaksanakan SPO Anasthesi
pra - diberikan dengan baik
induksi

Kecelakaan Terjatuh Tali atau kabel dari alat- 1 5 3 15 belum ada SPO yang Pembuatan SPO Kains. IBS
kerja alat operasi di ruang IBS mngatur hal tersebut pengaturan kabel di
yang tidak teratur Ruang Operasi

Posisi alat-alat 2 5 2 20 belum ada SPO yang Pembuatan SPO Kains. IBS
penunjang operasi yang mngatur hal tersebut pengaturan alat
tidak sesuai standar penunjang diruang
pelaksanaan operasi Operasi

Proses Sub Proses kemungkinank Penyebab kegagalan C P D SR Root Couse Analysis Rencana Tindak lanjut Penanggu

23
 egagalan (RCA) ng Jawab

Induksi Pengecekan Salah prosedur Petugas melakukan jenis 5 1 5 25 Pelaksanaan SPO yang 1.Sosialisasi untuk SMF
ulang jenis tindakan pembiusan tidak baik melaksanakan SPO Anasthesi
prosedur yang tidak sesuai dengan baik
anasthesi
2. monitoring & evaluasi
yang akan
tindakan anastesi
dilakukan
Petugas tidak mengecek 5 1 5 25 Pelaksanaan SPO yang Sosialisasi untuk SMF
ulang assesment pra – tidak baik melaksanakan SPO Anasthesi
induksi dengan baik

Intubasi Proses lama Assesment Pra - Induksi 5 1 5 25 Pelaksanaan SPO yang Sosialisasi untuk SMF
yang kurang baik dalam tidak baik melaksanakan SPO Anasthesi
menilai penyulit intubasi dengan baik

2.adanya kurir antar

pasien konsul anastesi

Sub kemungkinan Root Couse Analysis Penanggu

Proses Penyebab kegagalan C P D SR Rencana Tindak lanjut
Proses kegagalan (RCA) ng Jawab

Induksi Pemberian Kontaminasi Tertusuk benda tajam. 4 1 4 16 Pelaksanaan SPO yang 1.Sosialisasi untuk Tim PPI
obat- Infeksi tidak baik melaksanakan SPO
obatan dengan baik

24
 Anasthesi 2. Monitoring dan evaluasi
kejadian tertusuk benda
tajam di IBS

Pengelolaa Tidak Belum semua kamar operasi 3 5 3 45 Pengajuan nota staf Pengajuan kembali nota Ka.
n gas terkelola terdapat alat pembuangan staf pengadaan saluran Instalasi
buang dengan baik gas anastesi gas buang anastesi pada IBS
anastesi alat sedot gas kamar 2 dan kamar 4
sesuai buang
standart (avenging)

Adanya SPO maintenance 3 5 3 45 Sosialisasi SPO Nota staf pembuatan Ka teknik

gas buang yang teverifikasi maintenance saluran gas medik
antara Teknik medic dan buang anastesi
IBS

Tekanan ruang operasi 3 5 3 45 Standarisasi suhu ruang Prawatan suhu ruangan Ka.
belum positive 24˚C terdeteksi dari Instalasi
temperature suhu IBS
ruangan

Tersedia AC 2 PK dan Nota staf AC central dan 4

exhaust fan 1 buah dalam exhaust fan
setiap ruangnya

Operasi Time-Out Salah lokasi Hasil pemeriksaan 4 1 4 16 petugas ruangan lupa Sosialisasi SPO kembali karu IBS

25
 dan salah radiologis tidak ada di membawa hasil radiologi
operasi kamar operasi (proses sign -
in yang tidak baik)

Petugas dan DPJP tidak 4 4 3 48 DPJP lupa dalam Sosialisasi SPO kembali Komite
melakukan marking site di melakukan marking site medic
ruangan inap

Tindakan Kurangnya Jumlah alat/instrument 3 5 3 45 Standarisasi jumlah 1.Pengadaan Kabag.

Operasi alat dan operasi masih kurang alat/instrumen operasi alat/instrumen operasi Yan.Med
Tercampurnya sesuai dengan jumlah sesuai Kebutuhan
alat tindakan operasi perhari
instrument 2. Standarisasi SDM

oprasi dengan CSSD

instrument
non operasi

Kontaminasi Sterilisasi instrumen operasi 3 1 3 9 1.Pelaksanaan SPO CSSD 1. Sosialisasi SPO kembali karu IBS
Infeksi dan alat pendukung operasi belum maksimal
tidak dilaksanakan sesuai 2. monitoring dan evaluasi

dengan SPO 2. sarana penyimpanan sistem dan alur alat steril

dan pengantaran alat
steril

rusak alat pengukur tingkat 4 1 3 12 perawatan atau Maintenence alat PPI

26
 kelembaban, suhu, dan maintenance alat pengukur suhu dan
tekanan udara di masing- (barometer) kelembapan yang sudah
masing kamar operasi ada

Sub kemungkinan Root Couse Analysis Penanggu

Proses Penyebab kegagalan C P D SR Rencana Tindak lanjut
Proses kegagalan (RCA) ng Jawab

Operasi Tindakan Radiasi sinar Masih ada kebocoran di 4 3 3 36 Perencanaan pembelian Pengajuan nota staf Ka.sie.
Operasi alat C-Arm beberapa lokasi (pintu alat C-Arm tidak termasuk pengadaan dan perbaikan Penunjang
ruang cuci tangan, pintu dengan anti radiasinya pemasangan PB non medik
alat kotor, plavon dan pintu (PB) danka.IBS
masuk pasien)

Kontaminasi Tidak tersedianya APD 3 3 3 27 Tidak tersedianya APD Usulan Pengadaan A Ka. Sie.
paparan untuk petugas dari paparan lengkap Penunjang
radiasi sinar radiasi PD lengkap paparan Medik dan
radiasi Ka.Ins
Radiologi

Terhisapnya asap kouter 3 5 5 75 Disediakan alat penghisap Pembuatan nota staf Ka. Ins.
oleh petugas asap couter pengadaan alat penghisap IBS
couter

Sign Out Instrumen Petugas tidak melakukan 4 1 4 16 Pelaksanaan SPO yang Sosialisasi untuk karu IBS
operasi, kasa perhitungan instrumen tidak baik melaksanakan SPO
dan lainnya operasi, kasa dan lainnya dengan baik
tertinggal di yang digunakan saat
tubuh pasien sebelum dan sesudah
operasi

Petugas tidak melakukan 4 1 4 16 Pelaksanaan SPO yang Sosialisasi untuk karu IBS
proses sign out dengan baik tidak baik melaksanakan SPO
sebelum dilakukan

27
 penutupan luka operasi dengan baik

kemungkinan Root Couse Rencana Tindak Penanggu

Proses Sub Proses Penyebab kegagalan C P D SR
kegagalan Analysis (RCA) lanjut ng Jawab

Ruang Penilaian kondisi Pasien Assesment penilaian 4 2 4 32 Tidak 1.Sosialisasi untuk karu IBS
Recovery Room pasien terjatuh resiko pasien jatuh melaksanaan melaksanakan SPO
yang tidak baik sesuai SPO dengan baik

2. ada petugas RR

Perburukan Petugas tidak 4 1 4 16 Pelaksanaan SPO Sosialisasi untuk Ka. Tim

kondisi melakukan monitoring yang tidak baik melaksanakan SPO Anasthesi
pasien pasien di ruang dengan baik
recovery room dengan
baik

Alat pendukung 4 1 4 16 Kurangnya alat Usulan Kabid

penilaian kondisi monitor di ruang Pengadaansarana di yanmed&
pasien (monitor, Recovery Room RR sesuai Nota staf Ka.Bid.
oksimeter, tensimeter, penunjan
dan lainnya) yang g medik
rusak non

28
 medik

Tidak adanya "body 4 2 4 32 Tidak tersedia Usulan Kabid

warmer" Pengadaan"body yanmed&
warmer" Ka.Bid.
penujang
medik
non
medik

Penyerahan Penyerahan Penyerahan 1. ketidak Ka. IBS &

Ketidakpatuhan 1. sosialisasi SPO
pasien dari pasien pasien tidak patuhan DPJP Ka. Bid.
petugas&DPJP dalam serah terima pasien
IBS bersamaan bersamaan 1 3 3 9 dan Petugas Jang
melaksanakan SPO 2. Tambah fasilitas
dengan rekam dengan 2.Keterbatasan med&non
serah terima pasien RR
medis rekam medis tempat tidur RR Med

Membersihkan Kegagalan Adanya jadwal cito 3 5 3 45 SPO Penjadwalan Pelaksanaan SPO Kains.
Pengelolaan Ruang Kamar proses GC saat pelaksanaanGC IBS yang sudah ada IBS
sarana Operasi, Alat ( General ( General Cleaning)
prasarana Pendukung Cleaning)
kamar operasi Operasi, dan KAMAR
sesuai dengan Alat Pendukung OPERASI
kaidah dalam GC Kurangnya Pembersihan sewaktu 3 5 3 45 Jumlah cleaning Penambahan tenaga Ka. Ins.
pengendalian

29
 ( General tenaga setelah kamar operasi service satu cleaning service IBS dan
infeksi Cleaning) cleaning digunakan. orang berdasarkan jumlah Ka.Sub.
KAMAR service beban kerja. Umum
OPERASI Hukum

Kontaminasi Alat-alat pembersih 3 4 3 36 Belum ada Usulan pembuatan Bangunan

Infeksi disimpan tidak pada ruangan yang ruang penyimpanan
tempatnya memadai alat-alat pembersih

Alur distribusi alat Belum dilakukannya 5 5 5 125 Tidak terlaksana Pelaksanaan SPO Ka. Ins
dan linen steril SPO dengan benar SPO serah terima dengan baik dengan CSSD
masih satu jalur alat dan linen cara koordinasi
dengan yang kotor
kotor CSSD dan IBS

Belum standart 5 5 4 100 Tindakan Nota staf Ka. Ins.

lantai kamar sementara pengadaan dan IBS
operasi dibersihkan pembangunan
dengan klorin lantaidinding
kamar operasi
dengan vinil.

30
31
IV. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pelaporan dilakukan sesuai analisa hasil RPN tertinggi dimulai dari hasil RPN

16 lebih.Melakukan Root Cause Analysis dan Rencana Tindak Lanjut dari Penyebab

Kegagalan dengan RPN 16 - 125 .Berdasarkan analisa diatas maka diajukannya

beberapa rekomendasi.

V. REKOMENDASI

Dari beberapa permasalahan dan temuan diatas baik dari analisa FMEA yang

didukung dengan beberapa temuan pada pemeriksaan hasil kultur yang dilakukan tim

PPI selama tahun 2016, maka kami tim FMEA mengajukan beberapa rekomndasi yang

dapat dilakukan agar proses pelayanan bedah dan anastesi yang ada di instalasi bedah

sentral dapat lebih terjamin baku mutunya. Adapun beberapa rekomendasi yang kami

ajukan antara lain:

Sasaran Rincian Penanggung Target waktu

Perubahan Jawab Penyelesaian

Sosialisasi Ulang a. Evaluasi dan Ka. IBS

yang evaluasi monitoring
Penerapan SPO
penjadwalan
operasi

b. Pembuatan Ka. IBS

SPO
pengaturan

32
 kabel di
Ruang
Operasi

c. Monitoring Ka. Instalasi

dan evaluasi CSSD
SPO serah
terima alat
steril

d. Sosialisasi Ka IBS
SPO serah
terima
pasien

e. Sosialisasi Ka IBS
SPO pasien
Risisko jatuh

f. Sosialisasi Ka IBS
SPO
monitoring
Ruang RR

g. Sosialisasi Komite Medik

SPO
marking side

h. Pembuatan Ka IBS
kriteria
pasien
operasi CITO

Pengadaan Alat a. Penambahan Kabag Yanmed

Vasilitas RR

b. Pengadaan Kabag Yanmed

body
warmer

c. Pengadaan Kabid. yanmed

instrumen
oprasi

Pembenahan a. Pengadaan Ka. SMF

Gedung dan Alih Klinik Anestesi
Fungsi Anestesi

33
 b. Nota staf Ka IBS
lantai dan
dinding
ruang oprasi
dengan Vinil

SPengadaan a. Pengadaan Kabid

Sarana dan saluran gas Penunjang
Prasarana buang anas Medik dan Non
tesi OK 2 dan Medik
OK4

b. Maintenance Ka.
salura gas Sarpras
buang
Anastesi

c. Perawatan Ka ins.
suhu IBS
ruangan
operasi

d. Penambahan Ka ins.
AC central/6 IBS
AC 2PK dan
4 buah
exhuostfan

Pengadaan SDM a. Petugas Kasubag

Pengantar untuk Kepegawa
konsul Anestesi ian dan
Diklat

Penambahan Kasubag
Petugas ruang Kepegawa
operasi mergency ian dan
Diklat

Penambahan Kasubag
tenaga cleaning umum
service untu dan
pembersih hukum
sewktu kamar
operasi

34
 Penunjukan Ka. IBS
petugas Recovery
room

Standarisasi Kabid.
SDM CSSD yanmed

VI. PENUTUP

Demikian laporan analisa awal FMEA IBS ( Instalasi Bedah Sentral ) tahun

2017 ini kami buat. Mohon masukan terhadap hal-hal yang harus dilakukan Rumah

Sakit agar dapat peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit dan meningkatkan jaminan

keselamatan pasien RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan terutama pada pelayanan

bedah.

Pekalongan, 29 Agustus 2017

Ketua Sub Sub Komite Ketua Tim FMEA FMEA IBS

Menejemen Resiko tahun 2017

RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan RSUD Kraton Kabupaten Pekalongan

Dr.Kristina Dian Sp.M dr. Tri Edhi Wicaksono,

Sp.B.NRP.BLUD.
NIP. 19770902 200501 2 006

35
Mengetahui Ketua Komite PMKPRS

RSUD Kraton

Kabupaten Pekalongan

Dr. Rustanti S, Sp.S, M.Sc

NRBLUD. 1.09.13.007

36