FAILURE MODE and EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

INSTALASI RAWAT INAP

RSUD Dr. R Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro

Tim Penyusun :

Ketua : Teguh Subagyo, S.Kep.Ns

Sekretaris : Yuni Harianti, AMK
Anggota : Ulifah, S.Kep.Ns
M. Sugiayanto, S.Kep.Ns

Topik : Proses Penandaan Lokasi Operasi ( Site Marking ) Pada Pasien Pre Operasi

Tujuan : Mengenali kemungkinan kegagalan / kesalahan salah sisi operasi (wrong site surgery) 

1
Proses dan alur Pasien Pre Operasi :
Poliklinik
Keputusan Operasi oleh DPJP
Informed Consent
Admissi Ruangan
Pemanggilan sesuai antrian Operasi Melaporkan hasil penunjang kepada DPJP
Persiapan Pre Operasi
Pemeriksaan Penunjang ( Lab, Thorax ) IBS :
Visite Dokter
Pengecekan kelengkapan Ruangan
Penandaan Lokasi Operasi
Hasil Jadi , pasien mengisi General consent Pelaksanaan Operasi oleh Operator Perawatan Post Operasi
Pasca Operasi di kirim kembali ke ruang IRNA Visite DPJP
pasien dikirim ke IRNA Pulang
2
Kemungkinan kegagalan proses :
Poliklinik
 Salah identifikasi pasien
 Salah diagnosis
 Edukasi yang tidak
Admissi
adequate
 Informed consent tidak
terdokumentasi
 Beban kerja berlebih
IBS :
 Waktu tunggu operasi
terlalu lama
 Jadual operasi tidak sesuai
rencana
 Resiko complain pasien Ruang IRNA
 Kesalahan identifikasi  Beban kerja DPJP
 Edukasi yang tidak adequat berlebihan
 Menyesuaikan jadual dengan  Keterlambatan transfer Ruang IRNA :
pasien  Salah prosedur operasi  Petugas transfer tidak
DPJP  Salah pasien yang di
 Menunggu hasil swab yang  Edukasi yang tidak sesuai kualifikasi
adequate operasi  Infeksi luka operasi
lama  Salah sisi operasi
 General consent tidak  DPJP tidak visite  Perdarahan
sebelum pasien  Perdarahan
lengkap
 Identifikasi yang tidak sesuai dikirim ke kamar
SPO operasi
 Tidak dilakukan
Penandaan /Site
Marking
3
Menetapkan kemungkina penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk Prority Number :
No. Proses Failure Mode Cause Failure Effect failure S O D RPN
1. Pasien di Poliklinik Salah identifikasi pasien & Tidak menggunakan gelang Salah mendapatkan obat
5 2 1 10
Diagnosis pasien
Edukasi yang tidak adequat Terburu-buru 5 2 1 10
Beban kerja DPJP 5 3 2 30
Terburu-buru 5 4 2 40
Informed consent tidak terdokumentasi Beban kerja DPJP 5 1 1 5
2. Bagian Admissi Resiko komplai pasien Antrian operasi yang lama 5 5 3 75
Waktu tunggu pemeriksaan swab
5 2 2 20
yang lama
Ruang tunggu yang tidak
5 3 2 30
memadai
Kesalahan identifikasi Petugas tidak memahami SPO 5 5 2 50
Fasilitas pendukung tidak
5 5 3 75
memadai
Beground petugas non kesehatan 5 2 1 10
3. Pengiriman Pasien ke IRNA Persiapan Pre operasi tidak sesuai SPO persiapan operasi tdk
5 3 2 30
Bedah SPO difahami perawat
Tidak dilakukan penandaan DPJP tidak visite sebelum pasien
5 5 4 100
Operasi/ Site Marking operasi
4. Kegiatan Operasi di IBS Kesalahan Identifikasi Petugas tidak melakukan
5 2 1 10
identifikasi
Salah Prosedur Tidak dilakukan sign in dan sign
5 4 3 60
out
Salah sisi operasi Tidak dilakukan site marking 5 5 4 100
5. Pengiriman kembali ke IRNA Resiko Terjadinya infeksi Perawatan luka tidak sesuai SPO 5 2 3 30
Observasi kurang optimal 5 2 1 10
Petugas kurang memahami
5 1 2 10
Bundles ILO

4
5