FORMULIR AUDIT PELAKSANAAN 5S PLUS/ 5R

Nama unit yang diaudit :

Hari, Tgl, Tahun pelaksanaan audit :

Pukul :

Nama auditi :

Nama auditor :

PETUNJUK :
1. Gunakan panduan penilaian untuk menilai setiap kriteria yang berlaku.
2. Jika semua kriteria digunakan, skor maksimum adalah 230.
0 1 2 3 4 5
Tidak ada Sedikit upaya Upaya Upaya rata- Hasil diatas Hasilnya
upaya yang sedang rata rata-rata hebat
dilakukan

HASIL PENILAIAN:

NO KRITERIA SKOR

LANGKAH 1: SEIRI-SHORT-RINGKAS
Hanya item WAJIB dalam kategori berikut yang ada di tempat kerja:
1. Perlengkapan
2. Peralatan
3. Mebeler
4. Suku cadang
5. Dokumen
6. Tidak ada barang berbahaya di area kerja
SKOR RINGKAS
LANGKAH 2: SEITON-STRAIGHTEN-RAPI
Identifikasi keberadaan dan penempatan yang tepat dari:
7. Perlengkapan dan mesin
8. Peralatan
9. Lokasi kontainer, tempat sampah & kotak
10. Dokumen
11. Area kerja yang membutuhkan APD
12. Mematikan lampu jika tidak diperlukan
13. Peralatan pemadam kebakaran
14. Lorong, jalur barang, jalur pejalan kaki, dan area berbahaya ditandai
dengan jelas
15. Area kerja yang memfasilitasi posisi ergonomis
16. Pintu keluar darurat ditandai dan tidak terhalang
17. Tidak ada tempelan kertas pada dinding, pintu dan kaca, dll di area kerja
SKOR RAPI
LANGKAH 3: SEISO-SWEEP AND CLEAN-RESIK
Area kerja yang bersih di area berikut:
18. Alat
19. Perlengkapan
20. Permukaan area kerja
21. Dinding, partisi, pegangan
22. Lantai
23. Dokumen
24. Kontainer, tempat sampah, label, dan tanda
25. Perlengkapan kebersihan tersimpan rapi dan mudah ditemukan
26. Jadwal pembersihan diposting dan dilaksanakan sesuai jadual yang sudah
dibuat
SKOR RESIK
LANGKAH 4: SEIKETSU-STANDARDIZE-RAWAT
27. Alat, perlengkapan, dokumen disimpan dan dikembalikan pada tempat
yang telah ditentukan
28. Terlihat dokumen jadual dan hasil perawatan alat secara rutin
29. Tersedia tempat sampah dan tempat limbah lainnya
30. Kondisi kerja memenuhi semua standar yang ditetapkan
31. Hasil audit sebelumnya diposting dan terlihat
32. Seluruh anggota tim telah memahami dan berpartisipasi dalam
menyelesaikan masalah hasil audit sebelumnya.
SKOR RAWAT
LANGKAH 5: SHITSUKE-SUSTAIN-RAJIN
33. Para pimpinan telah berpartisipasi dalam audit
34. Terdapat penghargaan terkait 5S
35. Semua anggota tim memiliki tugas terkait 5S
36. Seluruh anggota tim berusaha untuk melakukan perbaikan secara mandiri
terkait hasil temuan audit sebelumnya
SKOR RAJIN
LANGKAH 6: SAFETY-SELAMAT
37. Wadah bahan kimia diberi label, disimpan, & ditutup dengan benar saat
tidak digunakan.
38. Area penyimpanan bahan kimia bebas dari sumber pengapian
39. Tabung gas disimpan jauh dari panas tinggi, api, dll
40. Terdapat regulasi tatalaksana keselamatan
41. Seluruh SDM sudah dilatih tentang keselamatan
42. Tersedia eyewash
43. Kabel listrik dalam kondisi baik tanpa sambungan atau insulasi yang
rusak.
44. Alat pemadam kebakaran dipasang, ditempatkan, dan diidentifikasi
dengan benar.
45. Tersedia wastafel cuci tangan, sabun dan pengering tangan
46. Dinding, langit-langit, lantai bebas dari tanda-tanda jamur atau kerusakan
kelembaban
SKOR SELAMAT

TOTAL SKOR: JUMLAH SKOR / 230 X (100%) = %