CHECKLIST AUDIT

Tanggal : 13 Desember 2022

Lokasi : PT. Unitechnindo Perkasa
Waktu : 08.00 WIB.
Auditor : Ambilia Mei Sani

KESESUAIAN
NO. HAL YANG DIPERLUKAN KETERANGAN
YA KURANG TIDAK
I. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
1 Tersedia APD standar
2 Kondisi APD masih baik dan layak pakai
3 APD digunakan baik dan benar
4 Kesesuaian dengan jenis pekerjaan
5 Cara penggunaan APD
II. SAFETY SIGN
Panel Listrik tegangan tinggi disertai
1 dengan rambu bahaya dan dalam kondisi
tertutup
Terpasang tanda jalur Evakuasi, Tanda
2 exit, titik kumpul, dan terpasang baik dan
tidak rusak
III. BAHAN BERBAHAYA
1 Apakah ada Label kemasan
Apakah ada bahan berbahaya tidak
2
dilengkapi MSDS
IV. PERALATAN KERJA, MATERIAL & TOOL

Tersedia peralatan kerja, material dan tool

1
yang lengkap
Kondisi peralatan masih baik dan layak
2
pakai
3 Peralatan selalu di inspeksi/diperiksa rutin
Penempatan & penyimpanan peralatan di
4
tempat yang aman
Apakah pekerja sudah di sosialisasikan
5
untuk cara penggunaan peralatan
V. FIRE EXTINGUISHER
1 Tergantung pada tempatnya
2 Mudah terjangkau
3 Tidak terhalang Benda
4 Ketinggian 1.2 Meter
5 Jarak anatar APAR ±15 Meter
6 Schedule Inspeksi
VI. P3K

1 Apakah dilakukan inspeksi secara periodik

2 Apakah isi kotak sesuai dengan daftar isi

3 Apakah Penggunaan di tulis di log book
VII. RUANG KERJA

UTP-HSE-FM-029
 KESESUAIAN
NO. HAL YANG DIPERLUKAN KETERANGAN
YA KURANG TIDAK
Apakah tempat kerja memiliki sirkulasi
1
udara yang baik

2 Apakah Penerangan tempat kerja cukup

3 Apakah semua barang tertata rapih

4 Apakah instalasi listrik aman bagi pekerja

VIII. TEMPAT SAMPAH-HOUSE KEEPING

Apakah tempat sampah tersedia sesuai
1
dengan jenis sampah
Apakah Sampah ditempatkan pada tempat
2
yang sesuai
Apakah sampah dibuang secara rutin (tdk
3
bermalam)
IX. PROSEDUR KERJA

Terdapat prosedur yang terdokumentasi

untuk mengidentifikasi, memperoleh,
memelihara dan memahami peraturan
1 perundang-undangan, standar, pedoman
teknis, dan persyaratan lain yang relevan
dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di
perusahaan.

Persyaratan pada peraturan perundang-

undangan, standar, pedoman teknis, dan
2 persyaratan lain yang relevan di bidang K3
dimasukkan pada prosedur-prosedur dan
petunjuk-petunjuk kerja.

Perubahan pada peraturan perundang-

undangan, standar, pedoman teknis, dan
3. persyaratan lain yang relevan di bidang K3
digunakan untuk peninjauan prosedur-
prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja.

Prosedur di sosialisasikan kepada semua

4.
departemen dan pekerja
X. HYGIENE DAN SANITASI

1. Apakah tersedia tempat minum bersih

2. Apakah toilet dalam keadaan bersih

3. Apakah ada fasilitas sabun pencuci tangan

4. Apakah ruang kerja bersih dan rapi

Auditor

AMBILIA MEI SANI

HSE Officer

UTP-HSE-FM-029
 CHECKLIST AUDIT
Tanggal :
Lokasi : PT.
Waktu : 08.00 WIB.
Auditor :

KESESUAIAN
NO. HAL YANG DIPERLUKAN KETERANGAN
YA KURANG TIDAK
I. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
1 Tersedia APD standar
2 Kondisi APD masih baik dan layak pakai
3 APD digunakan baik dan benar
4 Kesesuaian dengan jenis pekerjaan
5 Cara penggunaan APD
II. SAFETY SIGN
Panel Listrik tegangan tinggi disertai
1 dengan rambu bahaya dan dalam kondisi
tertutup
Terpasang tanda jalur Evakuasi, Tanda
2 exit, titik kumpul, dan terpasang baik dan
tidak rusak
III. BAHAN BERBAHAYA
1 Apakah ada Label kemasan
Apakah ada bahan berbahaya tidak
2
dilengkapi MSDS
IV. PERALATAN KERJA, MATERIAL & TOOL

Tersedia peralatan kerja, material dan tool

1
yang lengkap
Kondisi peralatan masih baik dan layak
2
pakai
3 Peralatan selalu di inspeksi/diperiksa rutin
Penempatan & penyimpanan peralatan di
4
tempat yang aman
Apakah pekerja sudah di sosialisasikan
5
untuk cara penggunaan peralatan
V. FIRE EXTINGUISHER
1 Tergantung pada tempatnya
2 Mudah terjangkau
3 Tidak terhalang Benda
4 Ketinggian 1.2 Meter
5 Jarak anatar APAR ±15 Meter
6 Schedule Inspeksi
VI. P3K

1 Apakah dilakukan inspeksi secara periodik

2 Apakah isi kotak sesuai dengan daftar isi

3 Apakah Penggunaan di tulis di log book
VII. RUANG KERJA
 KESESUAIAN
NO. HAL YANG DIPERLUKAN KETERANGAN
YA KURANG TIDAK
Apakah tempat kerja memiliki sirkulasi
1
udara yang baik

2 Apakah Penerangan tempat kerja cukup

3 Apakah semua barang tertata rapih

4 Apakah instalasi listrik aman bagi pekerja

VIII. TEMPAT SAMPAH-HOUSE KEEPING

Apakah tempat sampah tersedia sesuai
1
dengan jenis sampah
Apakah Sampah ditempatkan pada tempat
2
yang sesuai
Apakah sampah dibuang secara rutin (tdk
3
bermalam)
IX. PROSEDUR KERJA

Terdapat prosedur yang terdokumentasi

untuk mengidentifikasi, memperoleh,
memelihara dan memahami peraturan
1 perundang-undangan, standar, pedoman
teknis, dan persyaratan lain yang relevan
dibidang K3 untuk seluruh tenaga kerja di
perusahaan.

Persyaratan pada peraturan perundang-

undangan, standar, pedoman teknis, dan
2 persyaratan lain yang relevan di bidang K3
dimasukkan pada prosedur-prosedur dan
petunjuk-petunjuk kerja.

Perubahan pada peraturan perundang-

undangan, standar, pedoman teknis, dan
3. persyaratan lain yang relevan di bidang K3
digunakan untuk peninjauan prosedur-
prosedur dan petunjuk-petunjuk kerja.

Prosedur di sosialisasikan kepada semua

4.
departemen dan pekerja
X. HYGIENE DAN SANITASI

1. Apakah tersedia tempat minum bersih

2. Apakah toilet dalam keadaan bersih

3. Apakah ada fasilitas sabun pencuci tangan

4. Apakah ruang kerja bersih dan rapi

Auditor
 KESESUAIAN
NO. HAL YANG DIPERLUKAN KETERANGAN
YA KURANG TIDAK
HSE Officer