FORMULIR AUDIT PPI DI CSSU

RS HERMINA MAKASSAR

Tanggal :
Auditor :

NO PEMANTAUAN YA TIDAK
I. HANDLIN, COLLECTION dan TRANSPORT ALAT TERKONTAMINASI
1 Instrument selalu tetap lembab sebelum dikirim transportasi
2 Saat pengiriman instrument kotor pastikan container aman dan tertutup

II. PROSES PEMBERSIHAN DAN PENCUCIAN

1 Pengenceran cairan sudah dilakukan sesuai instruksi pabrik/kemasan
2Pembersihan secara manual semua petugas sudah memahaminya
3Cairan pembersih (larutan enzimat ik) harus sesuai dengan alat yang dibersihkan

III. INSPEKSI,PERSIAPAN DAN PENGEMASAN INSTRUMEN

1 Perhatikan perubahan atau kerusakan. Cek adanya karat, korosif, kotoran yang
melekat, perubahan warna dll (menggunakan kaca pembesar)
2 Instrument dalam keadaa terbuka (gunting, klem dll)dalam posisi tidak
tertutup
3 Set rigit container tidak melebihi 11 kg (25 LBS)
4 Pengemasan material (pouches dll) cek dan diperiksa dari kerusakan

IV. STERILISASI DAN MONITORING

1 Pastikan instruksi setiap mesin sudah tertulis sebagai parameter untuk setiap
siklus
2 Penggunaan rigid container untuk berapa kali siklus sesuai parameter IFU
3 Pastikan IFU untuk alat alat medikal sesuai dengan mesin sterilisasi 4
Susunan didalam cart steril
a. Ada jarak antara tiap kemasan
b. Tidak melebihi batas
c. Kemasan tidak menempel di dinding
5 Penggabungan muatan, letakan alat alat dibagian bahwah dari kemasan linen
dan plastik (untuk mencegah kondensasi)
6 Isi muatan harus tidak terlihat adanya basahatau perckan air (lembab
merupakan tanda adanya resiko tidak steril)
7 Lakukan uji bowie dick (mesin steam) setiap hari sebelum operasional dalam
keadaan chamber kosong
9 Gunakan indicator kimiawi eksternal disetiap kemasan
10 Gunakan indicator internal didalam setiap kemasan
11 Khusus untuk implant gunakan indicator internal kelas 5 atau 6
12 BI pastikan hasil BI sudah diketahui baru kemudian alat bisa digunakan 13
Lakukan uji BI pada mesin suh rendah (EO, H2O2) pada setiap siklus
 FORMULIR AUDIT PPI DI CSSU
RS HERMINA MAKASSAR

Tanggal :
Auditor :

14 Bila terjadi kegagalan dalam proses sterilisasi dan penyebab belum bisa
diketahui atau mesin baru diperbaiki lakukan uji bowie dick 3X berturut turut

V. PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI

1 Ruang penyimpangan menggunakan tekanan positif dengan hepafilter suhu
20-24 kelembaban 40-60% pertukaran udara 12-15X perjam
2 Rak terbuat dari steinles dengan jarak dinding 20 cm, lantai 40 cm, langit
langit 60 cm
3 Pastikan susunan menggunakan sistem Fifo

VI. DOKUMENTASI
1 Dokumentasikan semua proses yang dilakukan mulai pencucian, pengemasan
sterilisasi dan distribusi
2 Pastikan sistem tracking dilakukan
3 Tersedia kebijakan dan prosedur recall

VII. DESIGN FASILITAS CSSU

1 Pastikan alur kotor dan bersih terpisah

IX. PETUGAS CSSD

1 Setiap petugas di CSSD sudah mendapat pendidikan dan pelatihan mengenai
prosedur dan kebijakan CSSD
Total

Mengetahui, Auditor

Kaur CSSU IPCN

Cara Pengisian :

1. Tulis tanggal dan nama Auditor

2. Berikan Tanda (√ ) pada tabel Ya atau Tidak sesuai parameter pemantauan

3. Paraf oleh Petuigas Auditor dan diketahui oleh Kaur unit

 FORMULIR AUDIT PPI DI CSSU
RS HERMINA MAKASSAR

Tanggal :
Auditor :

Keterangan :

❖ Petugas Audit adalah IPCN