FORMULIR REKAMAN HARIAN PENGENDALIAN SANITASI

Tanggal: Nama UMKM : PT KOPIKU INDONESIA

Lajur 1: Alamat : Jl. Meranti, Babakan, Dramaga
Lajur 2:

Sebelum

Setelah
Keterangan dan

2 Jam
4 Jam
8 Jam
Area Sanitasi dan Tujuan
Koreksi

1. Keamanan air
▪ Periksa mutu air di ruang produksi setiap hari
sebelum memulai produksi Oleh Staf
Produksi dengan melakukan pengamatan
secara visual.
2. Kondisi dan kebersihan permukaan
yang kontak dengan pangan
▪ Lakukan monitoring kebersihan alat produksi
yang kontak langsung dengan produk dengan
di ruang produksi setiap sebelum dan
selesai digunakan oleh Staf Produksi
dengan melakukan pengamatan secara
visual dan checklist monitor
▪ Lakukan monitoring kondisi alat produksi
yang tidak langsung kontak dengan bahan
pangan di ruang produksi setiap sebelum
dan selesai digunakan oleh Staf Produksi
dengan cara dengan pengamatan secara
visual dan checklist monitor
3. Pencegahan Kontaminasi Silang
▪ Pastikan alur proses tidak menjadi sumber
kontaminasi silang di ruang produksi setiap
sebelum kegiatan produksi dimulai oleh
Staf Produksi dengan cara memeriksa alur
bahan baku dan produk jadi, memeriksa dan
memonitor alur pergerakan karyawan, dan
memonitor penggunaan peralatan tidak
menyebabkan kontaminasi silang
4. Menjaga Fasilitas Pencuci Tangan,
Sanitasi Dan Toilet
▪ Lakukan pembersihan fasilitas pencuci
tangan, sanitasi, dan toilet di ruang produksi
setiap selesai digunakan dan setiap 2 jam
oleh Staf Produksi dengan checklist monitor
▪ Lakukan treatment sanitasi fasilitas sanitasi,
dan toilet di ruang produksi setiap sebelum
dan sesudah proses produksi oleh Staf
Produksi dengan checklist monitor.
▪ Lakukan monitor kelengkapan alat-alat
fasilitas pencuci tangan dan toilet di toilet
setiap 8 jam oleh Staf Produksi dengan
pengamatan secara visual dan checklist
monitor
5. Proteksi dari bahan-bahan kontaminan
▪ Periksa kondisi atap, langit-langit, pintu,
jendela, dan lampu di seluruh ruang produksi
setiap sebelum proses produksi oleh Staf
Produksi dengan pengamatan secara visual
dan checklist monitor
▪ Periksa kondisi peralatan di ruang ruang
produksi setiap sebelum kegiatan produksi
oleh Staf Produksi dengan pengamatan
secara visual
▪ Periksa pertukaran udara berjalan dengan
baik di ruang produksi setiap 4 jam sekali
oleh Staf Produksi dengan mengecek
kondisi jendela dan ventilasi udara
▪ Lakukan monitoring pembuangan limbah
dengan benar di ruang produksi setiap
selesai proses produksi oleh Staf Produksi
dengan checklist monitor
6. Pelabelan, penyimpanan, dan
penggunaan bahan toksin yang benar.
▪ Lakukan monitor penggunaan dan
penanganan bahan-bahan kimia di ruang
produksi setiap 4 jam oleh Staf Produksi
dengan checklist monitor
▪ Lakukan monitor pada label bahan-bahan
kimia di ruang penyimpanan bahan kimia
setiap sebelum produksi oleh Staf Higiene
dan Sanitasi dengan checklist monitor
▪ Lakukan monitor penyimpanan bahan-bahan
kimia di ruang penyimpanan bahan kimia
setiap sebelum dan selesai proses
produksi oleh Staf Higiene dan Sanitasi
dengan pengamatan secara visual dan
checklist monitor
7. Pengawasan kondisi kesehatan
personel
▪ Lakukan pemeriksaan kebersihan tangan
karyawan yang menangani pangan di ruang
produksi setiap sebelum proses produksi
oleh Staf Produksi dengan pengamatan
secara visual
▪ Lakukan pemeriksaan kelengkapan
penggunaan peralatan kerja karyawan di
ruang produksi setiap sebelum memulai
produksi oleh Staf produksi dengan
pengamatan secara visual
▪ Lakukan monitoring kesehatan karyawan di
ruang produksi setiap sebelum kegiatan
produksi oleh Staf Produksi dengan
pengamatan secara visual dan checklist
monitor
 8. Menghilangkan Pest Dari Unit
Pengolahan
▪ Lakukan pemeriksaan pada tumpukan
benda/barang yang dapat menjadi akumulasi
hama di ruang produksi serta ruang
penyimpanan bahan baku dan produk jadi
setiap sebelum memulai pekerjaan oleh
Staf Produksi dengan cara pengamatan
secara visual dan checklist monitor
▪ Lakukan monitor upaya pengawasan hama
baik pencegahan maupun pembasmian
secara efektif di seluruh bagian bangunan
setiap sebelum memulai pekerjaan oleh
Staf Higiene dan Sanitasi dengan
pengamatan secara visual dan checklist
monitor
✓= Sesuai / ✗ = Tidak Sesuai
* Keterangan:
Sebelum = Sebelum Proses produksi
Saat = Saat akan mulai produksi
Setelah = Setelah proses produksi selesai

Tandatangan/paraf ____________________
Tanggal __________________________
 FORMULIR REKAMAN MINGGUAN/BULANAN
PENGENDALIAN SANITASI

Tanggal: Nama UMKM : PT KOPIKU INDONESIA

Lajur 1: Alamat : Jl. Meranti, Babakan, Dramaga
Lajur 2:

JAN FEB MAR APR MEI JUNI

Keterangan dan
Area Sanitasi dan Tujuan M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M
Koreksi
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Keamanan air
▪ Periksa mutu suplai
air di tandon air
dengan uji lab setiap 6
bulan sekali oleh
Tenaga Ahli dengan
menyerahkan sampel
air ke laboratorium
eksternal terakreditasi
2. Kondisi dan kebersihan
permukaan yang kontak
dengan pangan
▪ Monitor kebersihan
lingkungan bangunan
di sekitar ruang
produksi setiap
minggu sekali oleh
Staf Higiene dan
Sanitasi dengan
pengamatan seacara
visual dan checklist
monitor.

3. Pencegahan
Kontaminasi Silang
(seluruh proses
monitoring dilakukan per
hari)
 JAN FEB MAR APR MEI JUNI
Keterangan dan
Area Sanitasi dan Tujuan M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M
Koreksi
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4. Menjaga fasilitas
pencuci tangan,
sanitasi, dan toilet
▪ Lakukan monitor
kelengkapan alat-alat
sanitasi di ruang
penyimpanan alat
sanitasi setiap seminggu
sekali oleh Staf Produksi
dengan pengamatan
secara visual dan
checklist monitor
5. Melakukan proteksi dari
bahan-bahan
kontaminan
(seluruh proses
monitoring dilakukan per
hari)
6. Melakukan pelabelan,
penyimpanan, dan
penggunaan bahan
toksin dengan benar
(Seluruh proses
monitoring dilakukan per
hari)
 JAN FEB MAR APR MEI JUNI
Keterangan dan
Area Sanitasi dan Tujuan M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M
Koreksi
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
7. Pengawasan kondisi
kesehatan
personel/karyawan
▪ Lakukan pemeriksaan
kesehatan karyawan
secara rutin di
laboratorium
terakreditasi setiap 6
bulan sekali oleh Tenaga
Ahli dengan cara
mendaftar medical
check-up di laboratorium
pemeriksaan kesehatan
8. Menghilangkan pest
dari unit pengolahan
(seluruh proses
monitoring dilakukan per
hari)