Formulir Monitoring CSSD

RSI. Sitti Maryam Manado

Hari / Tanggal : Tahun :

No Kegiatan Ya Tidak
I. Penanganan, Pengumpulan, Transportasi Instrument Terkontaminasi
1 Instrument dibersihkan oleh pengguna
2 Bahan Kontaminan tidak dimasukkan dalam kontainer
3 Tidak ada bahan kontaminan saat transportasi
4 Saat pengiriman instrument kotoor pastikan kontainer aman dan tertutup
5 Kontainer alat kotor dibersihkan secara rutin
II. Proses Pembersihan dan Pencucian
1 Membersihkan kotoran sesuai IFU (Instructions For Use) dari pabrik (pengenceran, temperature, dll)
2 Pembersihan secara manual dan mesin sesuai IFU dan semua petugas sudah memahaminya
3 Penggunaan APD yang benar
4 Cairan pembersih (enzimatik) harus sesuai dengan alat yang akan dibersihkan
5 Tersedia fasilitas pembuanganl limbah medis, non medis
III. Inpeksi Persiapan dan Pengemasan
1 Perhatikan perubahan atau kerusakan. Cek adanya karat, korosif, kotoran yang melekat, perubahan
warna, dll
2 Lakukan verifikasi antara inpeksi manual dengan metode lain (residu protein, dll) untuk menguji
permukaan dan lumen
3 Instrumen dalam keadaan terbuka (gunting, lem, dll) dalam posisi tertutuo
4 Pengemasan material (pouches, dll) cek dan diperiksa dari kerusakan : lubang, bocor
IV. Sterilisasi dan Monitoring
1 Pastikan IFU setiap mesin sudah terulis sebagai parameter untuk setiap siklus penggunaan rigid
container untuk berapa kali siklus sesuai parameter IFU
2 Pastikan IFU untuk alat-alat medical sesuai dengan mesin sterilisasi
3 Susunan di dalam CART Steril :
1. Ada jarak antar/tiap kemasan
2. Tidak melebihi batas
3. Kemasan tidak menempek ke dinding
4 Penggabungan muatan, letakkan alat-alat metal dibagian bawah dari kemasan linen dan plastic (untuk
mencgah kondensasi
5 Alat yang keras seperti Waskom, mangkok, dan rak diletakkan miring ke bagian tepi dengan arah yang
sama
6 Isi uatan harus tidak terlihat adanya basah atau percikkan air (lembab merupakan tanda adanya resiko
tidak steril
7 Lakukan uji Bowie Dick (mesin steam) setiap hari sebelum operasi
8 Gunakan indicator kimiawi eksternal disetiap kemasan
9 Gunakan indicator internal dibawah setiap kemasan
10 Khusus untuk implant gunakan indicator internal kelas 5 atau 6 dan BI, pastikan hasil BI sudah
diketahui
11 Lakukan uji BI rutin setiap hari pada siklus pertama pada sistem sesuai FDA
12 Lakukan uji BI pada mesin suhu rendah (EO,H2O2) pada setiap siklus
13 Bila terjadi kegagalan dalam proses sterilisasi dan penyebab belum bisa diketahui, atau mesin baru
diperbaiki, lakukan uji Bowie Dick 3x berturut-turut
V. Penyimapanan dan Distribusi
1 Ruang penyimpanan menggunakan tekanan positif dengan hefafilter 20-24 kelembapan 40-60%
pertukaran udara 12-15% perjam
2 Rak terbuat dari steinless dengan jarak dari dinding 20 cm, lantai 40 cm, langit-langit 60 cm
3 Pastikan susunan mengguanakan system FIFO
VI. Dokumentasi
1 Dokumentasi semua proses yang dilakukan mulai pencucian, pengemasan, sterilisasi dan distribusi
2 Pastikan system tracking dilakukan
3 Tersedia kebijakan dan prosedur recall
VII. Design Fasilitas CSSD
1 Pastikan alur kotor dan bersih terpisah
VIII. Petugas CSSD
1 Setiap petugas di CSSD pastikan sudah mendapat Pendidikan dan pelatihan prosedur, kebijakan CSSD
Jumlah
Skor akhir

Skor akhir = ya      x 100 %

ya+tidak
 Petugas

Keterangan : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………. ………………………………..