No.

RM :
RUMAH SAKIT ISLAM :
Nama lengkap
SITTI MARYAM MANADO :
Tanggal Lahir
Jl. Pogidon No. 110 , Kecamatan :
Jenis kelamin
Tuminting, Kode Pos 95239
Telp/Fax. (0431) 877293
DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI ( Bila Ada Sticker Mohon Ditempel )
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
(Sebelum Induksi Anestesi) (Sebelum Insisi Kulit) (Sebelum Pasien Keluar Kamar Operasi)
Dilakukan oleh perawat dan dokter Dilakukan oleh perawat, dokter Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi
anestesi anestesi dan ahli bedah dan ahli bedah
VERIFIKASI KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS BACA SECARA VERBAL
 Identitas dan gelang pasien OPERASI  Nama tindakan
 Informed consent  Lengkap PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM
 Dokter bedah  Tidak lengkap, Alasan : ………… LUKA OPERASI DITUTUP
 Dokter anestesi  Instrument
Nama operator : …………………  Kasa
Nama anestesi : .............................. PERIKSA KELENGKAPAN  Jarum
Nama Tindakan : ……………… PERALATAN OPERASI PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
 Pemberian tanda di lokasi operasi  Instrument PEMERIKSAAN
 Ya  Kasa - Preparat
 Tidak  Jarum  Ya
 PA
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN BACA SECARA VERBAL  Kultur
ANESTESI  Tanggal tindakan  Sitologi
 Mesin anestesi  Identitas pasien  Tidak
 Obat - obatan  Nama tindakan - Formulir permintaan pemeriksaan
 Pulse oximeter  Prosedur tindakan  Ya
 Laboratorium  Lokasi tindakan  Tidak
 IV line  Informed consent - Telah dilengkapi identitas pasien
 Ya
PEMERIKSAAN TANDA VITAL PREMEDIKASI  Tidak
 Tekanan darah ……………………  Tidak ada - Penjelasan oleh operator kepada
 Nadi ……………………………  Ada : keluarga pasien
 Pernafasan………………………  Nama obat : ……………  Ya
 Saturasi O2 …………………… Tgl / jam diberikan :  Tidak, alasan:……………………
 Suhu …………………… ………………………… ……………………………………
RIWAYAT ALERGI ANTIBIOTIK PROFILAKSIS ……………………………………
 Ada, keterangan : Apakah sudah diberikan dalam waktu OBAT - OBATAN YANG DIBERIKAN
 Tidak ada sekurangnya 60 menit ? SELAMA OPERASI
 Ya Diberikan, alasan :
RISIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN Nama obat : ……………………… ……………………………..
PERNAFASAN Dosis obat : ……………………… Tidak diberikan, alasan :
 Tidak Jam diberikan : …………………… …………………………….
 Ya, dengan bantuan alat  Tidak PEMERIKSAAN TANDA VITAL
RISIKO PERDARAHAN FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI - Kesadaran : ………………
Kehilangan darah >500 ml (7 ml/kg pada YANG DIPERLUKAN - Tekanan darah : …………………
anak-anak)  Dipasang - Nadi : ……………………
 Tidak  Tidak dipasang - Pernafasan : ……………………
 Ya, dengan dua IV line atau CVC Jam : Induksi : - Saturasi O2 : ……………………
RENCANA ANESTESI Incisi : - Suhu : ……………………
 Umum Selesai : - Skala nyeri : ……………………
 Spinal PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI
 Blok  Ada rembesan
 Lokal  Tidak ada rembesan
TANGGAL VERIFIKASI : ………………
JAM VERIFIKASI : ………………………
NAMA DAN TANDA TANGAN : NAMA DAN TANDA TANGAN : NAMA DAN TANDA TANGAN :

Perawat sirkuler Dokter anestesi Perawat sirkuler Dokter bedah Perawat sirkuler Dokter bedah
Dokter anestesi Dokter anestesi