CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI

(SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

RUMAH SAKIT UMUM Nama Pasien :
DAERAH SUNGAI Tanggal lahir :
RUMBAI No. Rekam Medis :
Umur :
Operasi/Tindakan :
Nama Operator :

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

(Sebelum Induksi Anastesi) (Sebelum Insisi Kulit ) (Sebelum Pasien Keluar Kamar
Operasi)
Dilakukan oleh perawat dan dokter Dilakukan oleh perawat, dokter Dilakukan oleh perawat, dokter
anastesi anastesi dan ahli bedah anastesi dan ahli bedah
VERIFIKASI KELENGKAPAN TIM DAN BACA SECARA VERBAL
o Identitas dan gelang FASILITAS OPERASI o Nama tindakan
pasien o Lengkap PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
o Informed concent o Tidak SEBELUM LUKA OPERASI DI
TUTUP
o Dokter bedah lengkap,alasan……........
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN o Instrument
o Dokter anastesi PERALATAN OPERASI o Kassa
Nama operator : o Instrument
o Jarum
……………..
Nama anastesi : o Kassa PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
……………... o Jarum PEMERIKSAAN
Nama tindakan : -Preparat
BACA SECARA VERBAL
……………..
o Tanggal tindakan
o Ya
o Pemberian tanda lokasi
o PA
operasi o Identitas pasien

o Ya o Nama tindakan
o Kultur

o Tidak o Lokasi tindakan

o Sitologi

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN o Informed consent

o Tidak
ANASTESI -formulir permintaan pemeriksaan
PREMEDIKASI
o Mesin anasesi o Tidak ada o Ya
o Obat-obatan o Ada o Tidak
o Pulse Oximeter Nama obat : -telah di lengkapi identitas pasien

o Laboratorium
………………….. o Ya
Tanggal/jam diberikan :
o IV line ………………..….
o Tidak
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS -penjelasan oleh operator kepada
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Apakah sudah diberikan keluarga pasien
o Tekanan darah
dalam waktu sekuranganya o Ya
o Nadi 60 menit?
o Tidak,alasan :
o Pernafasan o Ya ………………….
o Saturasi O2 Nama oba t: OBAT-OBATAN YANG DI BERIKAN
…………….. SELAMA OPERASI
o Suhu Dosis obat : o Di berikan,alasan :
RIWAYAT ALERGI ……………...
………………………
o Ada, keterangan Jam diberikan :
…………….. o Tidak diberikan,alasan :
o Tidak
o Tidak ……………………….
RESIKO ASPIRASI ATAU PEMERIKSAAN TANDA VITAL
GANGGUAN PERNAFASAN
 o Tidak -kesadaran :
…………………………..
o Ya,dengan bantuan alat -Tekanan Darah :
RESIKO PERDARAHAN …………………………..
Kehilangan darah > 500 ml (7ml/kg FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI
-Nadi :
pada anak-anak) YANG DIPERLUKAN
…………………………..
o Ya,dengan dua IV Line o Dipasang -Pernafasan :
atau CVC o Tidak dipasang …………………………..
-Saturasi :
o Tidak
…………………………..
RENCANA ANASTESI -Suhu :
o Umum …………………………..
-Skala Nyeri :
o Spinal
……………………………
o Blok PEMERIKSAAN KEMBALI LUKA
o Lokal OPERASI

TANGGAL VERIFIKASI : o Ada rembesan

………………. o Tidak ada rembesan
JAM VERIVIKASI :
……………….
NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

(……………………..) (…………………………) (…………..…….….…….)

Perawat sirkuler Perawat Sirkuler Perawat Sirkuler
Dokter Anestesi Dokter Anestesi

(………………………..)
Perawat sirkuler