SIGN OUT ( sebelum Insisie Kulit ) ya tidak Keterangan

NO MR
Diagnosa
BACA SECARA VERBAL Nama Tindakan
PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM Luka Op Di tutup
Instrument
Kasa
Jarum
PEMERIKSAAN Prefarat PA, Kultur, Sitologi
Formulir permintaan pemeriksaan
- Telah dilengkapi identitas pasien
- Penjelasan oleh operator kepada keluarga pasien
OBAT - OBATAN YANG DIBERIKAN Selama Operasi dan alasan
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Saturasi O2
Suhu
PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI ( Rembesan )
Nama & ttd dr operator, perawat anestesi & dr Anestesi

Keterangan ; Beri Tanda ( √ ) bila ya atau tidak

TIME OUT ( sebelum Insisie Kulit ) ya tidak Keterangan
NO MR
Diagnosa
KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS OPERASI
PERIKSA KELENGKAPAN PERALATAN OPERASI
Instrument
Kasa
Jarum
BACA SECARA VERBAL
Tanggal tindakan
Identitas pasien
Nama tindakan
Prosedur tindakan
Lokasi tindakan
Informed consent
PREMEDIKASI
Nama obat
Tgl / jam diberikan
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
Apakah sudah diberikan dalam waktu sekurangnya
60 menit ?
Nama obat
Dosis obat
Jam diberikan
FOTO Radiologi yg diperlukan dipasang
Nama & ttd dr operator, perawat anestesi & dr Anestesi

Keterangan ; Beri Tanda ( √ ) bila ya atau tidak

 Jl. Oxygen No. 1 Bontang 75313 - kalimantan Timur
Telp. 0548-41118, 41444 Fax. 0548-41555, 41555, 41188vCustomer Service : 0548-5110055
email. Humas@rspkt.com, Sekretariat@rspkt.com, Click www.rspkt.com

DAFTAR TILIK KESELAMATAN BEDAH

SIGN IN TIME OUT

(Sebelum Induksi Anestesi) (Sebelum Insisi Kulit)
Dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi dan ahli bedah

VERIFIKASI KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS OPERASI

Identitas dan gelang pasien Lengkap
Informed consent Tidak lengkap, Alasan : ………………………..
Dokter bedah
Dokter anestesi
- Nama operator : …………………………… PERIKSA KELENGKAPAN PERALATAN OPERASI
- Nama anestesi : .................................
- Nama Tindakan : …………………………… Instrument
Pemberian tanda di lokasi operasi Kasa
Ya Jarum
Tidak

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ANESTESI BACA SECARA VERBAL

Mesin anestesi Tanggal tindakan
Obat - obatan Identitas pasien
Pulse oximeter Nama tindakan
Laboratorium Prosedur tindakan
IV line Lokasi tindakan
Informed consent

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

- Tekanan darah : ……………………………
- Nadi : …………………………… PREMEDIKASI
- Pernafasan : …………………………… Tidak ada
- Saturasi O2 : …………………………… Ada :
- Suhu : …………………………… Nama obat : ……………………………………..
…………………………………….
RIWAYAT ALERGI Tgl / jam diberikan : …………………………..
Ada, keterangan : …………………..
Tidak ada
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
RISIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN Apakah sudah diberikan dalam waktu sekurangnya
PERNAFASAN 60 menit ?
Tidak Ya
Ya, dengan bantuan alat Nama obat : ……………………………………..
Dosis obat : ……………………………………..
RISIKO PERDARAHAN Jam diberikan : …………………………………..
Kehilangan darah >500 ml (7 ml/kg pada anak-anak)
Tidak Tidak
Ya, dengan dua IV line atau CVC

RENCANA ANESTESI FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Umum YANG DIPERLUKAN
Spinal Dipasang
Blok Tidak dipasang
Lokal
TANGGAL VERIFIKASI : …………………
JAM VERIFIKASI : …………………

NAMA DAN TANDA TANGAN : NAMA DAN TANDA TANGAN :

…………………….. …………………….. .....………………. .....………………. .....……………….

Perawat sirkuler Dokter anestesi Perawat sirkuler Dokter bedah Dokter anestesi

RMI 13
Timur
r Service : 0548-5110055
www.rspkt.com
Nama Pasien : ………………….
No. RM : ……………………
Tgl. Lahir : …………………
SIGN OUT
(Sebelum Pasien Keluar Kamar Operasi)
Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi dan ahli bedah

BACA SECARA VERBAL

Nama tindakan

PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM

LUKA OPERASI DITUTUP

Instrument
Kasa
Jarum

PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN

PEMERIKSAAN
- Preparat
Ya
PA
Kultur
Sitologi

Tidak

- Formulir permintaan pemeriksaan

Ya
Tidak

- Telah dilengkapi identitas pasien

Ya
Tidak

- Penjelasan oleh operator kepada keluarga pasien

Ya
Tidak, alasan : ………………………………..

OBAT - OBATAN YANG DIBERIKAN

SELAMA OPERASI
Diberikan, alasan : ……………………………..
Tidak diberikan, alasan : ……………………….

PEMRIKSAAN TANDA VITAL

- Kesadaran : ……………………………
- Tekanan darah : ……………………………
- Nadi : ……………………………
- Pernafasan : ……………………………
- Saturasi O2 : ……………………………
- Suhu : ……………………………
- Skala nyeri : ……………………………

PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI

Ada rembesan
Tidak ada rembesan
NAMA DAN TANDA TANGAN :

.....………………. .....………………. .....……………

Perawat sirkuler Dokter bedah Dokter anestesi
SIGN IN ( sebelum Induksi Anestesi ) ya tidak Keterangan
NO MR
Diagnosa
Verifikasi Identitas dan gelang pasien
Informed consent
Dokter bedah
Dokter anestesi
Nama operator
Nama anestesi
Nama Tindakan
Pemberian tanda di lokasi operasi
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ANESTESI
Mesin anestesi
Obat - obatan
Pulse oximeter
Laboratorium
IV line
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Saturasi O2
Suhu
RIWAYAT ALERGI
Ada, keterangan
Tidak ada
RISIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN
Pernafasan di bantu dengan alat
RISIKO PERDARAHAN
Kehilangan darah >500 ml (7 ml/kg pada anak-anak) dengan 2 iv line atau cvc
RENCANA ANESTESI
TANGGAL VERIFIKASI
JAM VERIFIKASI
Nama & ttd verifikasi (perawat anestesi & dr Anestesi

Keterangan ; Beri Tanda ( √ ) bila ya atau tidak

Monitoring Pelaksanaan prosedur sign in, time out dan sign out di
kamar operasi
BULAN : 20
No SIGN INTIME OUT
SIGN OUT
ReTanggalNo MR Nama Pasien Tindakan TTD
g ya tdk ya tdk ya tdk
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
 Monitoring Pelaksanaan prosedur Asuhan keperawatan di kamar
operasi
BULAN : 20
No SIGN INTIME OUT
SIGN OUT
TanggalNo MR Nama Pasien Tindakan TTD
Reg ya tdk ya tdk ya tdk
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141