RESUME KEPERAWATAN PADA NY.R.

T DENGAN DIAGNOSA
MEDIS SKULL DEFECK DENGAN TINDAKAN OPRASI
CRANOPLASTY DI RUANG OK
RSUD PROF. DR. ALOEI SABOEA

MANDA PAKAYA, S.Kep

C03121062

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns. Asni Ayuba, S.Kep., MM TTD :
KLINIK
PRESEPTOR
Ns. Abdul Wahab Pakaya, MM, M.Kep TTD :
AKADEMIK
1. TANGGAL : ………………
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROPESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 24-15-81
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Ny. R.H
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 28-08-1955
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin : perempua
PENGKAJIAN PRA OPERASI OLEH DOKTER Poliklinik/Ruang/Kelas : G3 atas

Pengkajian Dilakukan pada tanggal :11 mei 2022 Jam : 11.30 WIB :

Temuan Subjektif Pra Operas : - pasien mengeluh bengkak pada bagian kepala

Temuan Obyektif Pra Operasi : - terdapat pembengkakan pada area kepala area pelipis mata sampai ubun-ubun
- TTV : tekanan darah : 140/80 mmHg nadi : 80x/menit RR:22x/meniy
SPO2 : 96%

Diagnosis Praoperasi Nama Operasi Yang Rencana Operasi pada Tgl / Jam
1. Ansietas b.d kondisi Direncanakan
situasional d.d tampak 11 mei 2022/ 13.00
gelisah dan khawatir dari cranoplasty
kondisi keadannya
Beri Tanda pada lokasi Tubuh yang akan dilakukan operasi atau akses masuk pada tindakan Invasif
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 24-15-81
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Ny. R.H
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 28-08-1955
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin : perempuan
Poliklinik/Ruang/Kelas : G3 atas
DAFTAR TILIK OPERASI

SIGN IN TIME OUT SIIGN OUT

(Sebelum indikasi Anastesi) Dilakukan oleh perawat dan dokter Dilakukan oleh perawat dan dokter
Oleh Perawat dan Dokter Anastesi anastesi dan ahli bedah anastesi dan ahli bedah

VERIVIKASI KELENGKAPAN TIM DAN BACA SECARA VERBAL

√ Identitas dan gelang Pasien FASILITAS OPERASI √ Nama Tindakan
√ Informatconsen t √ Lengkap PERIKSA KELENGKAPAN
 Dokter Bedah  Tidak lengkap ,Alasan :… SEBELUM LUKA OPERASI DI
 Dokter Anastesi PERIKSA KELENGKAPAN TUTUP
Nama Operator : dr. akbar SpBs PERALATAN OPERASI √ Instrument
Nama Anastes :dr. ramdon SpAn √ Instrument √ Kasa
Nama Tindakan : cranoplasty √ Kasa √ Jarum
√Pemberian tanda di indikasi operasi √ Jarum PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
√ ya BACA SECARA VERBAL PEMERIKSAAN
 Tidak √ Tanggal Tindakan Preparat
PEMERIKSAAAN √ Identitas Pasien  ya
KELENGKAPAN ANASTESI √ Nama Tindakan  PA
√ Mesin Anastesi √ Prosedur Tindakan Kultut
√ Obat Obatan √ Lokasi Tindakan Sitologi
√ Pulse Osimeter √ Informend Consen  Tidak
√ Laboratorium PREMEDIKASI Formulir permintaan Pemeriksaan
√ IV Line Tidak Ada  ya
PEMERIKSAAN TANDA VITAL  ada  Tidak
√ Tekanan darah : 145/80 mmHg  Nama Obat :……. Telah dilengkapi Pemeriksaan Pasien
√ Nadi : 70x/menit Tgl/jam diberikan  ya
√ Pernapasan : 22x/menit ANTIBIOTIK PROFILAKSIS  Tidak
√ Saturasi O2 : 100% Apakah sudah diberikan dalam Penjelasan oleh operator kepada
√ Suhu : 36ºC waktu sekurangnya 60 menit? keluarga Pasien
√ ya  ya
RIWAYAT ALERGI Nama obat : cepotaksin  Tidak , Alasan :…………,
Ada,Keserangan Dosis obat : 2 gram ………………………….
√ Tidak ada Jam diberikan: 13.00 OBAT-OBATAN YANG
 Tidak DIBERIKAN SELAMA OPERASI
RESIKO ASPIRASI ATAU FOTO PEMERIKSAAN Diberikan ,alasan :…………..
GANGGUAN PERNAPASAN RADIOLOGI YANG Tidak diberikan alasan :…….
 Tidak DIPERLUKAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL
 Ya, dengan bantuan alat  Dipasang -Kesadaran : compos mentis
 Tidak dipasang -Tekanan Darah :130/80 mmHg
UNTUK DOKTER BEDAH -Nadi : 72x/menit
Apakah tindakan yang akan -Pernapasan : 22x/menit
RESIKO PERDARAHAN dilakukan beresiko?……….. -Saturasi :100%
Kehilangan Darah ≥ 500ml(7 ml/kg Apakah sudah diantisipasi -Suhu : 36ºC.
padaanak anak) pendarahannya? -Skala Nyeri : 2 (0-4)
 Tidak UNTUK DOKTER ANASTESI
 Ya, dengan IV Line atau CVC Apakah ada hal khusu untuk pasien PEMERIKSAAN KEMBALI LUKA
ini?......... OPERASI
Rencana Anastesi UNTUK TIM PERAWAT  Ada Rembesan
√ Umum Apakah ada maslah dengan √ Tidak Ada Rembesan
Spiral peralatan atau maslah alat yang
Blok dikhawatirkan?
Lokal

Jam : Induksi : 11.55

Incisi : 13.00
Selesai : 15.00
Tanggal Verivikasi : 11 mei 2022 Jam : 13.00 Jam : 15.00
Jam Verivikasi :11.30 wita

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

Perawat sirkulet Dokter Anastesi Perawat sirkulet Perawat sirkulet Dokter Bedah
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 24 - 15 - 81
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Ny. R.H
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin :
Nama Operator dr. Akbar SpBs Nama Asisten
Poliklinik/Ruang/Kelas :

Nama Ahli Anastesi Nama Asisten

Jenis Anastesi √ Umum Spiral Epidural B5P CSG Lokal

Golongan Operasi √ Khusus Mayor Medium Miror Emergensi √ Elektif

Diagnosa Pra bedah

Diagnosa Pasca bedah

Indikasi Operasi

Nama Operasi

Jaringan yang Operasi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi : 11 mei 2022 Jam Operasi : 13.00 Jam Operasi Selesai : 15.00 Durasi Operasi : 2 jam

Komplikasi Operasi -

Jumlah Perdarahan 100 cc

Perawatan Pasca Operasi √ Ruangan Picu/Nicu HCU ICU

Kriteria Masuk
Laporan Operasi : ( Jika Perlu dapat dianjurkan di halaman sebelah)

Gorontalo……………………..
Dokter Operator
 Nama :
LAPORAN PEMBEDAHAN No. RM :
Tgl Lahir : □ Laki-Laki □Perempuan
Tgl Pembedahan : Jam :
Ahli bedah Asisten : Instrumentator :
Macam Pembedahan □ Kecil □ Sedang □ Besar □Khusus 1 □Khusus 2
□ Gawat Darurat □ Berencana
□ Bersih □ Bersih Tercemar □Tercemar □Kotor
Diagnosa Pra Bedah :
Tindakan Pembedahan :
Diagnosa Pasca Bedah :
Ahli Bius
Cara Pembiusan Mulai Selesai Lama Pembedahan OK
Jam :…… Menit : ………
(…………….…………….)
Uraian Pembedahan :

 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :
 :

KOMPLIKASI :
Jaringan dikirim ke patologi : √ Tidak □Ya Ahli Bedah
Asal Jaringan

(………………………………..)
Instruksi Post Op :

1. Ranitidine 2x1/ij
2. Ketorolac 3x1/ij
3. Epotaksin 3x1/ij
4. Bila sudah sadar bisa minum sedikit dan makan yang lunak serta dianjurkan untuk meditassi duduk
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME RUANGAN OK

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Ruangan : IBS / OK RSAS Stase : KMB II

Informasi Umum :
Nama : Ny.R.M
Hari/tgl : rabu 11 april 2022
No. CM : 24 -15 – 81
Diagnose medis : skull defeck
Jenis tindakan : cronoplasty
Jenis kelamin : perempuan

Keluhan Utama : bengkak pada bagian kepala

Riwayat keluhan utama:

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 09 mei 2022, sebelumnya pasien masuk
rmah sakit akibat tuor otak yang dioprasi sudah1 bulan yang lalu. Pasien tidak
memiliki keluhan yang berat, pasien hanya mengeluh bengkan. Pasien pengantar
dr.akbar dengan diagnos medis skull defeck dan direncanakan akan dilakukan
tindakan oprasi
Diagnosa Medis : skull defeck

Pengkajian

1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :

Sebelum oprasi SPO2 : 98%
Saat oprasi SPO2 : 100% (terpasang ventilator)
Setelah oprasi SPO2 : 96% (terpasang nasacanul)
Tidak terdapat gangguan pada oksigenasi

2. B1 : Breathing (pernapasan) :
Tidak ada gangguan system pernafasan. Respirasi 22x/menit dengan SPO2 98
%

3. B2 : Bleeding (kardiovaskuler) :
Tidak ada gangguan pada system kardiovaskuler, bunyi jantung normal S1
(lup) S2(dup)

4. B3 : Brain (persyarafan) :
Kesadaran comos mentis, kekuatan otot nomal

5. B4 : Bladder (perkemihan) :
Tidak ada gangguan pada system perkemihan dan tidak terpasang kateter serta
tidak ada hambatan. Sebelum dilakukan oprasi pasien sempat buang air kecil
terlebih dahulu

6. B5 : Bowel (pencernaan) :
Tidak ada gangguan pada system pencernaan, pasien makan dengan normal
3x/hari dengan porsi makan sepiring habis.

7. B6 : Bone (otot) :
Tidak ada gangguan pada kekuatan otot

Interaksi Sosial :
Pasien berinteraksi dengan baik, berkomunikasi dengan orang sekitar

A. Pre Operatif
 1) Jam Masuk : 11.50
2) Puasa dari jam : 03.30
3) Kesadaran : compos mentis
4) Tanda-tanda vital
a)Tekanan darah : 140/80
b) Frekuensi nadi : 70x/menit
c)Frekuensi napas : 22x/menit
d) Suhu badan : 36ºC
5) Spo2 : 98%
6) Klien terpasang IVFD cairan : pasien dating ke ruang tidak terpasang infus

7) Persiapan alat terlampir :

Gunting jaringan
Gunting plester
Klem bengkok
Klem lurus
Pingset anatomi
Pingset serurgis
Pisau bedah

8) Keluhan :
- Pasien hanya mengeluh bengkak pada bagian kepala serta merasa sedikit
nyeri hilang timbul dengan skala (2)
- Pasien merasa cemas akan keadaanyapada saat operasi

9) Diagnosa keperawatan :
 Ansietas b.d kondisi situasionall d.d tampak gelisah dan merasa khawatir akan
akibat dari kondisi

B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK jam :
1) Tanda-tanda vital
a)Tekanan darah : 140/80 mmHg
b) Frekuensi nadi : 70x/menit
c)Frekuensi napas : 22x/menit
d) Suhu badan : 36ºC
2) Spo2 : 100%
3) Jam induksi : 11.50
4) Jam insisi : 13.00
5) Jenis anastesi : 12.30
a)Tanda – tanda vital dari pukul 13.00-15.00
b) Tekanan sistolik berkisar antara 80-160
c)Tekanan diastolik berkisar antara 70-80
d) Frekuensi nadi berkisar antara 70-90
e)Spo2 berkisar 100%
6) Intake dan output
a)Intake : cairan RL 500 cc
b) Output : 200 cc
7) Jam selesai operasi : 15.00
8) Laporan Operasi
Instruksi post oprasi
Ranitidine 2x1/ij
Ketorolac 3x1/ij
Cepotaksin 3x1/ij
Bila sudah sadar bisa minum sedikit dan makan makanan yang lunak,
meditasi duduk

9) Diagnosa Keperawatan : -
C. Post Operatif
Masuk ruangan
1) Kesadaran : compos mentis
2) GCS : 16
3) Terpasang RL : 500 cc
4) Tekanan darah : 130/80
5) Frekuensi nadi : 80x/menit
6) Fekuensi napas : 22x/menit
7) Suhu badan : 36ºC
8) Spo2 : 98%
9) Terpasang Collar Neck :-
10) Pindah ruangan : G3 atas
11) Keluhan : pasien masih dalam pengaruh obat bius
12) Diagnosa Keperawatan : resiko jatuh

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

a. Pre Operatif
a. Pre Operatif
Ansietas b.d kondisi situasional
Antibiotic cepotaksin 2 gram
d.d tampak gelisah dan merasa
IVFD RL 500 ml/20 tpm
khawatir akibat dari kondisi
keadaanya
b. Intra Operatif
IVFD RL 500 ml/20 tpm
b. Intra Operatif : -

c. Post Operatif
c. Post Operatif IVFD RL 500 ml/20 tpm
Resiko jatuh d.d kondisi pasca
oprasi
Intervensi Keperawatan
SDKI SLKI SIKI

Ansietas b.d situasional Setelah dilakukan Reduksi ansietas

d.d gelisah dan merasa tindakan 1 jam maka Observasi
khawatir akibat dari tingkat ansietas menurun 1. Monitor tanda-tanda
kondisi keadaan nya dengan kriteria hasil : ansietas (verbal dan
- Perilaku gelisa nonverbal)
Ds : pasien mengeluh menurun Terapeutik
takut di oprasi - Perilaku tegang 2. Temani pasien
menurun untuk engurangi
Do : pasien Nampak kecemasan jika
gelisah memungknkan
Edukasi
3. Ajarkan
mengungkapkan
perasaan dan
presepsi
Resiko jatuh d.d kondisi Setelah dilakukan Pencegahan jatuh
pasca oprasi tindakan keperawatan 1 Observasi
jam maka tingkat jatuh - Identifikasi faktor
Ds :- menurun dengan kriteria resiko jatuh (mis.
hasil : Penurunan tingkat
Do : pasien masih dalam Jatuh dari tempat tidur kesadaran)
pengaruh obat bius Jatuh saat berdiri Terapeutik
Jatuh saat duduk - Pastika roda tempat
tidur dan kursi roda
selalu dalam
keadaan dikunci
Edukasi
- Anjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan untuk pidah

Implementasi Keperawatan
 SDKI
Ansietas b.d situasional d.d gelisah dan
merasa khawatir akibat dari kondisi
keadaan nya
Ds : pasien mengeluh takut di oprasi
Do : pasien Nampak gelisah
Resiko jatuh d.d kondisi pasca oprasi Pencegahan jatuh
Observasi
Ds :- - Identifikasi faktor resiko jatuh
Do : pasien masih dalam pengaruh obat
bius
IMPLEMENTASI
Reduksi ansietas
Observasi
1. memonitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan nonverbal) dengan
hasil : mengetahui pasien dalam
keadaan cemas atau tidak
Terapeutik
1. menemaani pasien untuk
mengurangi kecemasan jika
memungknkan dengan hasil :
pasien sudah tidak merasa cemas
atau khawatir lagi
Edukasi
1. Ajarkan mengungkapkan perasaan
dan presepsi dengan hasil : pasien
mampu mengungkapkan
perasaanya
(mis. Penurunan tingkat
kesadaran) dengan hasil : pasang
handrail tepat tidur
Terapeutik
- Pastika roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam keadaan dikunci
Dengan hasil : tempat tidur berada
diposisi yang sebaiknya
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
pidah dengan hasil : melatih
kesadaran pasien apakah sudah
pulih secara noral
Evaluasi

S : pasien

O : pasien m

A:

P : lanjutkan intervensi
RESUME II
 RESUME KEPERAWATAN PADA NY.R.M DENGAN DIAGNOSA
MEDIS FRAKTUR HUMERUS DENGAN TINDAKAN OPRASI ORIF
HUMERUS DI RUANG OK
RSUD PROF. DR. ALOEI SABOEA

MANDA PAKAYA, S.Kep

C03121062

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns. Asni Ayuba, S.Kep., MM TTD :
KLINIK
PRESEPTOR
Ns. Abdul Wahab Pakaya, MM, M.Kep TTD :
AKADEMIK
4. TANGGAL : ………………
TANGGAL 5. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
6. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROPESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 24-15-81
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Ny. R.M
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 28-08-1955
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin : perempua
PENGKAJIAN PRA OPERASI OLEH DOKTER Poliklinik/Ruang/Kelas : G3 bawah

Pengkajian Dilakukan pada tanggal :12 mei 2022 Jam : 14.00 WIB :

Temuan Subjektif Pra Operas : - pasien mengeluh nyeri pada bagian tangan kiri

Temuan Obyektif Pra Operasi : - pasien namapak meringis ketika tangann kirinya disentuh
- TTV : tekanan darah : 150/90 mmHg nadi : 80x/menit RR:20x/menit
SPO2 : 96% suhu : 36ºC

Diagnosis Praoperasi Nama Operasi Yang Rencana Operasi pada Tgl / Jam
2. Nyeri akut b.d Direncanakan
agenpencedera fisik 12 mei 2022/ 13.00
(trauma) d.d tampak Orif Humerus
merngis
Beri Tanda pada lokasi Tubuh yang akan dilakukan operasi atau akses masuk pada tindakan Invasif
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 24 – 32 - 71
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Ny. R.M
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 02 – 02 - 1962
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin : perempuan
Poliklinik/Ruang/Kelas : G3 bawah
DAFTAR TILIK OPERASI

SIGN IN TIME OUT SIIGN OUT

(Sebelum indikasi Anastesi) Dilakukan oleh perawat dan dokter Dilakukan oleh perawat dan dokter
Oleh Perawat dan Dokter Anastesi anastesi dan ahli bedah anastesi dan ahli bedah

VERIVIKASI KELENGKAPAN TIM DAN BACA SECARA VERBAL

√ Identitas dan gelang Pasien FASILITAS OPERASI √ Nama Tindakan
√ Informatconsen t √ Lengkap PERIKSA KELENGKAPAN
 Dokter Bedah  Tidak lengkap ,Alasan :… SEBELUM LUKA OPERASI DI
 Dokter Anastesi PERIKSA KELENGKAPAN TUTUP
Nama Operator : dr. Irma, Sp OT PERALATAN OPERASI √ Instrument
Nama Anastes :dr. Farid.R SpAn √ Instrument √ Kasa
Nama Tindakan : cranoplasty √ Kasa √ Jarum
√Pemberian tanda di indikasi operasi √ Jarum PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
√ ya BACA SECARA VERBAL PEMERIKSAAN
 Tidak √ Tanggal Tindakan Preparat
PEMERIKSAAAN √ Identitas Pasien  ya
KELENGKAPAN ANASTESI √ Nama Tindakan  PA
√ Mesin Anastesi √ Prosedur Tindakan Kultut
√ Obat Obatan √ Lokasi Tindakan Sitologi
√ Pulse Osimeter √ Informend Consen  Tidak
√ Laboratorium PREMEDIKASI Formulir permintaan Pemeriksaan
√ IV Line Tidak Ada  ya
PEMERIKSAAN TANDA VITAL  ada  Tidak
√ Tekanan darah : 130/60 mmHg  Nama Obat :……. Telah dilengkapi Pemeriksaan Pasien
√ Nadi : 92x/menit Tgl/jam diberikan  ya
√ Pernapasan : 18x/menit ANTIBIOTIK PROFILAKSIS  Tidak
√ Saturasi O2 : 100% Apakah sudah diberikan dalam Penjelasan oleh operator kepada
√ Suhu : 36,5ºC waktu sekurangnya 60 menit? keluarga Pasien
√ ya  ya
RIWAYAT ALERGI Nama obat : hipobag+posmisin  Tidak , Alasan :…………,
Ada,Keserangan Dosis obat :200 gram + 2 gram ………………………….
√ Tidak ada Jam diberikan: 15.30 OBAT-OBATAN YANG
 Tidak DIBERIKAN SELAMA OPERASI
RESIKO ASPIRASI ATAU FOTO PEMERIKSAAN Diberikan ,alasan :…………..
GANGGUAN PERNAPASAN RADIOLOGI YANG Tidak diberikan alasan :…….
 Tidak DIPERLUKAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL
 Ya, dengan bantuan alat  Dipasang -Kesadaran : compos mentis
 Tidak dipasang -Tekanan Darah :120/100 mmHg
UNTUK DOKTER BEDAH -Nadi : 92x/menit
Apakah tindakan yang akan -Pernapasan : 18x/menit
RESIKO PERDARAHAN dilakukan beresiko?……….. -Saturasi :100%
Kehilangan Darah ≥ 500ml(7 ml/kg Apakah sudah diantisipasi -Suhu : 36,5ºC.
padaanak anak) pendarahannya? -Skala Nyeri : 2 (0-4)
 Tidak UNTUK DOKTER ANASTESI
 Ya, dengan IV Line atau CVC Apakah ada hal khusu untuk pasien PEMERIKSAAN KEMBALI LUKA
ini?......... OPERASI
Rencana Anastesi UNTUK TIM PERAWAT  Ada Rembesan
√ Umum Apakah ada maslah dengan √ Tidak Ada Rembesan
Spiral peralatan atau maslah alat yang
Blok dikhawatirkan?
Lokal

Jam : Induksi : 15.00

Incisi : 15.30
Selesai : 16.30
Tanggal Verivikasi : 12 mei 2022 Jam : Jam :
Jam Verivikasi :14.00 wita

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

Perawat sirkulet Dokter Anastesi Perawat sirkulet Perawat sirkulet Dokter Bedah
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 24 - 15 – 81
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Ny. R.M
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin :
Nama Operator dr. irma SpOT Nama Asisten
Poliklinik/Ruang/Kelas :

Nama Ahli Anastesi Nama Asisten

Jenis Anastesi √ Umum Spiral Epidural B5P CSG Lokal

Golongan Operasi  Khusus Mayor Medium Miror √ Emergensi √ Elektif

Diagnosa Pra bedah

Diagnosa Pasca bedah

Indikasi Operasi

Nama Operasi

Jaringan yang Operasi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi : 12 mei 2022 Jam Operasi : 14.00 Jam Operasi Selesai : 15.30 Durasi Operasi : 2 jam

Komplikasi Operasi -

Jumlah Perdarahan 200 cc

Perawatan Pasca Operasi √ Ruangan Picu/Nicu HCU ICU

Kriteria Masuk
Laporan Operasi : ( Jika Perlu dapat dianjurkan di halaman sebelah)
Instruksi dokter
Obat Hipobag 200/12 ij
Obat ketorolac 3/12 ij
OT
1. Small DCP 7 holes = 1 buah
2. Cortia; scne 3,5
24 = 24 buah
28 = 3 buah
26 = 1 buah
30 = 1 buah

Gorontalo……………………..
Dokter Operator
 Nama :
LAPORAN PEMBEDAHAN No. RM :
Tgl Lahir : □ Laki-Laki □Perempuan
Tgl Pembedahan : Jam :
Ahli bedah Asisten : Instrumentator :
Macam Pembedahan □ Kecil □ Sedang □ Besar □Khusus 1 □Khusus 2
□ Gawat Darurat □ Berencana
□ Bersih □ Bersih Tercemar □Tercemar □Kotor
Diagnosa Pra Bedah : fraktur humerus
Tindakan Pembedahan : orif umerus
Diagnosa Pasca Bedah :
Ahli Bius
Cara Pembiusan Mulai Selesai Lama Pembedahan OK
15.00 16.30 Jam : 1 Menit : 30
(…………….…………….)
Uraian Pembedahan :

OT
1. Small DCP 7 holes = 1 buah
2. Cortia; scne 3,5
24 = 24 buah
28 = 3 buah
26 = 1 buah
30 = 1 buah

KOMPLIKASI :
Jaringan dikirim ke patologi : √ Tidak □Ya Ahli Bedah
Asal Jaringan

(………………………………..)
Instruksi Post Op :

Obat Hipobag 200/12 ij

Obat ketorolac 3/12 ij
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME RUANGAN OK

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Ruangan : IBS / OK RSAS Stase : KMB II

Informasi Umum :
Nama : Ny.R.M
Hari/tgl :rabu 12 april 2022
No. CM : 24 -32 – 71
Diagnose medis : fraktur humerus
Jenis tindakan : orif humerus
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : kel. Pangadaa kec. dungaliyo

Keluhan Utama : nyeri pada bagian tangan

Riwayat keluhan utama:

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 11 mei 2022, pasien mengalami kecelakaan
pada saat mau berangkat sholat tarwi sebelum lebaran. Pasien hanya merasakan sakit
dibagian tangan kiri namun tidak dibawa kerumah sakit, setelah sakitnya bertambah
maka pasien masuk ke rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan photo rongsen
didapati ternyata lengan tangan kiri pasien patah
Diagnosa Medis : skull defeck

Pengkajian

8. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :

Sebelum oprasi SPO2 : 98%
Saat oprasi SPO2 : 100% (terpasang ventilator)
Setelah oprasi SPO2 : 96% (terpasang nasacanul)
Tidak terdapat gangguan pada oksigenasi

9. B1 : Breathing (pernapasan) :
Tidak ada gangguan system pernafasan. Respirasi 22x/menit dengan SPO2 98
%

10. B2 : Bleeding (kardiovaskuler) :

Tidak ada gangguan pada system kardiovaskuler, bunyi jantung normal S1 (lup)
S2(dup)

11. B3 : Brain (persyarafan) :

Kesadaran comos mentis, kekuatan otot nomal

12. B4 : Bladder (perkemihan) :

Tidak ada gangguan pada system perkemihan dan tidak terpasang kateter serta
tidak ada hambatan. Sebelum dilakukan oprasi pasien sempat buang air kecil
terlebih dahulu

13. B5 : Bowel (pencernaan) :

Tidak ada gangguan pada system pencernaan, pasien makan dengan normal
3x/hari dengan porsi makan sepiring habis.

14. B6 : Bone (otot) :

Tidak ada gangguan pada kekuatan otot

Interaksi Sosial :
Pasien berinteraksi dengan baik, berkomunikasi dengan orang sekitar
 A. Pre Operatif
10) Jam Masuk : 14.00
11) Puasa dari jam : 03.30
12) Kesadaran : compos mentis
13) Tanda-tanda vital
a)Tekanan darah : 130/60
b) Frekuensi nadi : 92x/menit
c)Frekuensi napas : 18x/menit
d) Suhu badan : 36,5ºC
14) Spo2 : 100%
15)Klien terpasang IVFD cairan : RL 500 cc

16) Persiapan alat terlampir :

Gunting jaringan
Skapel
Nol holder
Pinset anatomi
Pinset serurgis
Klem bengkok
Klem lurus
Koher
Ringtang
Hak sedang
Lanbag
Skin hok
Kom
Nirbag
Sakson
Benag kulit+benang dalam
Kasa
Betadin
antibiotic
elastisperban

17) Keluhan :
 - Pasien mengeluh nyeri pada bagian tangan kirinya

18) Diagnosa keperawatan :

Nyeri akut b.d agenpencedera fisik (trauma) d.d tampak meringis

B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK jam :
10) Tanda-tanda vital
a)Tekanan darah : 140/80 mmHg
b) Frekuensi nadi : 70x/menit
c)Frekuensi napas : 22x/menit
d) Suhu badan : 36ºC
11) Spo2 : 100%
12) Jam induksi : 15.00
13) Jam insisi : 15.30
14) Jenis anastesi : 16.30
a)Tanda – tanda vital dari pukul 15.00-16.30
b) Tekanan sistolik berkisar antara 80-160
c)Tekanan diastolik berkisar antara 70-100
d) Frekuensi nadi berkisar antara 70-92
e)Spo2 berkisar 100%
15) Intake dan output
a)Intake : cairan RL 500 cc
b) Output : 200 cc
16) Jam selesai operasi : 16.30
17) Laporan Operasi
Instruksi post oprasi
Obat Hipobag 200/12 ij
Obat ketorolac 3/12 ij

18) Diagnosa Keperawatan : -

C. Post Operatif
Masuk ruangan
13) Kesadaran : compos mentis
14) GCS : 14 E:4 M:6 V: 4
15) Terpasang RL : 500 cc
16) Tekanan darah : 120/100
17) Frekuensi nadi : 92x/menit
18) Fekuensi napas : 18x/menit
19) Suhu badan : 36,5ºC
20) Spo2 : 100%
21) Terpasang Collar Neck :-
22) Pindah ruangan : G3 bawah
23) Keluhan : pasien masih dalam pengaruh obat bius
24) Diagnosa Keperawatan : resiko jatuh

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

d. Pre Operatif
c. Pre Operatif
Nyeri akut b.d agenpencedera fisik
Antibiotic cepotaksin 2 gram
(trauma) d.d tampak meringis
IVFD RL 500 ml/20 tpm
e. Intra Operatif : -
d. Intra Operatif
IVFD RL 500 ml/20tpm

f. Post Operatif
Resiko jatuh d.d kondisi pasca oprasi
d. Post Operatif
IVFD RL 500 ml/20 tpm

Intervensi Keperawatan
 SDKI SLKI SIKI

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri

agenpencedera fisik tindakan 1 jam maka Observasi
(trauma) d.d tampak tingkat nyeri menurun Identifikasi skala nyeri
meringis dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri Terapeutik
Ds : pasien mengeluh menurun Beri tehnik
nyeri pada bagian tangan - Meringis menurun nonfarmakologis untuk
kiri mengurangi rasa nyeri
(aromaterapi)
Do : pasien Nampak
meringis Edukasi
Jelaskan strategi
meredakan nyeri

Resiko jatuh d.d kondisi Setelah dilakukan Pencegahan jatuh

pasca oprasi tindakan keperawatan 1 Observasi
jam maka tingkat jatuh - Identifikasi faktor
Ds :- menurun dengan kriteria resiko jatuh (mis.
hasil : Penurunan tingkat
Do : pasien masih dalam Jatuh dari tempat tidur kesadaran)
pengaruh obat bius Jatuh saat berdiri Terapeutik
Jatuh saat duduk - Pastika roda tempat
tidur dan kursi roda
selalu dalam
keadaan dikunci
Edukasi
- Anjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan untuk pidah

Implementasi Keperawatan
 SDKI
Nyeri akut b.d agenpencedera fisik
(trauma) d.d tampak meringis
Ds : pasien mengeluh nyeri pada
bagian tangan kiri
Do : pasien Nampak meringis
Resiko jatuh d.d kondisi pasca oprasi Pencegahan jatuh
Observasi
Ds :-
Do : pasien masih dalam pengaruh obat
bius
Evaluasi
IMPLEMENTASI
Manajemen nyeri
Observasi
mengidentifikasi skala nyeri dengan
hasil : skala nyeri 4 (1-10)
Terapeutik
memberikan tehnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(aromaterapi) dengan hasil :
memberikan aromaterapi agar
mengurang rasa nyeri
Edukasi
menjelaskan strategi meredakan nyeri
dengan hasil : dengan cara tehnik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
- mengidentifikasi faktor resiko
jatuh (mis. Penurunan tingkat
kesadaran) dengan hasil : pasang
handrail tepat tidur
Terapeutik
- memaastika roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam keadaan
dikunci
Dengan hasil : tempat tidur berada
diposisi yang sebaiknya
Edukasi
- Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk pidah dengan
hasil : melatih kesadaran pasien
apakah sudah pulih secara noral
S : pasien mengeluh nyeri pada bagian tangan kiri

O : pasien Nampak meringis

A : masalah nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi