HASIL PEMERIKSAAN FISIK

DUSUN I DESA MONGOLATO

KECAMATAN TELAGA
Dasa Wisma : 1.9
Ketua Dasa Wisma :
Nama Mahasiswa :
Nama KK :

A. Demografi

Hubungan
Pendidik
No Nama Umur JK Dalam Suku Agama Pekerjaana
an
Keluarga

1 ZAINUDIN LATIF

B. Pemeriksaan Fisik
KOLES ASAM
NO NAMA BB TB IMT GDS KETERANGAN
TROL URAT
1 ZAINUDIN LATIF

1. Balita
HEPATITIS B DPT POLIO
USIA BALITA BCG CAMPAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
0-7 hari
1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
9 bulan

Apakah memiliki KMS

1. Ya 2. Tidak
Hasi penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
1. Ya 2. Tidak
Apakah anak mendapatkan makanan tambahan
1. Ya 2. Tidak
Apakah anak mendapatkan Vit. A
1. Ya 2. Tidak
Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI
1. < 4 Bulan 2. 4 Bulan 3. ≥ 6 Bulan
2. Remaja
Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Ya 2. Tidak
Kegiatan anak diluar sekolah
1. Keagaaman 3. Olahraga 4. Lain-lain,
2. Karang taruna sebutkan....
Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Merokok 3. Narkoba 4. Lain-lain,
2. Alkohol sebutkan...
Kebiasaan tidak sehat yang dilakuan
1. Merokok 3. Penggunaan obat- 4. Bukan salah
2. Minum-minum obatan/ narkoba satunya
3. Pasangan Usia Subur (PUS)
Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, apakah menjadi aseptor KB
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan
1. IUD 4. Susuk 7. Vasektomi 9. Tidak ikut KB
2. Suntik 5. Kondom 8. Alami/ sistem
3. Pil 6. Tubektomi kalender
Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 2. Agama 3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan..
4. Ibu Hamil
Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, umur kehamilan trimester
1. 0-3 bulan 2. 4-6 bulan 3. 7-9 bulan
Bila ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3 4. >3
Berapa usia ibu hamil saat ini
1. < 20 tahun 2. 20-35 tahun 3. >35 tahun
Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, berapa kali
1. 2 2. 3 3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan ..
Bila tidak alasannya
1. Tidak ada biaya 2. Tidak sempat 3. Tidak tahu 4. Lain-lain, sebutkan..
Apakah mendapatkan TT
1. Lengkap 2. Tidak lengkap
Apakah ada penyakit/ keluhan yang dirasakan ibu hamil saat ini
1. Lemah, letih, lesu 4. Bengkak di kaki atau tempat 6. Lain-lain, sebutkan..
2. Pusing lain
3. Mual & muntah 5. Tidak ada keluhan
Faktor risiko kehamilan
1. Resti (ada satu/ lebih faktor risiko) 2. Tidak resti (tidak ada faktor risiko)
No Faktor Resiko Jawaban
Ya Tidak
a. Usia Bumil < 20 atau > 35 tahun
b. Tinggi badan < 150 cm
c. Jarak kehamilan < 2 tahun
d. Kehamilan > 4 kali
e. Riwayat keguguran sebelumnya
f. Mempunyai riwayat tekanan darah tinggi (> 140/90 mmHg)
g. Menderita penyakit berat (jantung, asma, DM, dll)
h. Muntah-muntah yang berlebihan
 i. Sering pusing
j. Kaki bengkak
k. Anemia (Hb < 10 gr%), lihat KMS Bumil
l. Protein urine (+), lihat KMS Bumil
Apakah ibu hamil mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini
1.
2. Ya 3. Tidak
5. Ibu Bersalin
Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir olej
1. Tenaga kesehatan (dokter/bidan) 2. Dukun/ paraji
Bila kedukun alasannya
1. Tidak tahu 3. Budaya/kebiasaan
2. Biaya 4. Lain-lain, sebutkan...
Tempat pertolongan persalinan
1. Rumah sakit 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Di rumah 5. Bidah/ dokter
Kondisi bayi
1. Lahir hidup/ sehat 2. Lahir mati 3. Lahir cacat
Apakah ada neonatus yang meninggal dalam 1 tahun terkahir
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, apa sebabnya
1. Tetanus 2. Diare 3. ISPA 4. Lain-lain, .....
6. Ibu Menyusui
Apakah ibu meneteki anaknya
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, lamanya menyusui
1. < 1 tahun 2. 1-4 bulan 3. 5-12 4. > 12 bulam 5. Tidak menyusui
Bila tidak, alasannya
1. Dilarang suami 3. Penyakit 5. Pekerjaan
2. Tidak tahu 4. Kecantikan 6. Lain-lain, sebutkan...
7. Lansia
Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Ya 2. Tidak
Jika ya, jenis penyakitnya
1. Asma 5. Rematik/ arthritis 9. Liver 12. Lain- lain,
2. TBC 6. Katarak 10. Kolesterol sebutkan....
3. Hipertensi 7. Osteoporsis 11. Asam urat
4. Diabetes melitus 8. Penyakit kulit
Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke sarana kesehatan 3. Diobati sendiri
2. Berobat ke non medis 4. Lain-lain, sebutkan...
Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun 3. Jalan-jalan 5. Beternak
2. Pekerjaan rumah 4. Senam 6. Lain-lain, sebutkan..
Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
1. Ada 2. Tidak ada
Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya,...... kali/ bulan
Jika tidak, alasannya
1. Tidak tahu 2. Tidak mau 3. Tidak sempat 4. Lain-lain, sebutkan....
Kebiasaan lanjut usia
1. Merokok 2. Minum kopi 3. Minum teh 4. Lain-lain, sebutkan....