“ PENGKAJIAN LABKESMAS “

DISUSUN OLEH

ADE IRMA SUCIATI

NIM : PO71241180001

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAMBI

PRODI DIV KEBIDANAN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

1
FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA
2
 TAHUN AKADEMIK 2020/2021
KK PERTAMA

I. Identitas Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Syafrudin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 36
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Penghasilan Perbulan :  < 500.000  500.000-1 juta > >1 juta
√
Status Pernikahan : (M/BM/J/D), usia menikah suami: 28 th, istri: 22 th
Alamat : Rt 01 Jalur 01 Mingkung Jaya, Kabupaten Muaro
Jambi,Kecamatan Sungai Gelam

II. Anggota Keluarga

N Nama Tgl Lahir L Hub. Pendidikan Pekerjaan
o /P Keluarga
1. Syafrudin 05-05-1984 L Tamat SD Petani
2. Marlina wati 06-04-1990 P Tamat Sltp IRT
3. Ahmat Prima 05-05-2013 L Pelajar Belum/tidak bekerja
Armadi

III. Status Kesehatan Keluarga 1 Tahun Terakhir

N Nama Tgl Lahir L Penyakit yang Pekerjaan
o /P sedang/ pernah
diderita
1. Syafrudin 05-05-1984 L Tidak ada Petani
2. Marlina wati 06-04-1990 P Tidak ada IRT
3. Ahmat Prima 05-05-2013 L Tidak ada Belum/tidak bekerja
Armadi

3
 IV. Kematian anggota keluarga (dalam 1 tahun terakhir)
N Nama Tgl Lahir L/P Penyebab kematian Pekerjaan
o

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

V. Ibu Hamil
1. Apakah ibu saat ini sedang hamil ?
 Ya (jika ya lanjut ke pertanyaan no 2 )
 Tidak

2. Riwayat kehamilan sekarang

G…..P…..A…..H HPHT : …....TP: ……… Usia kehamilan : ….. .. minggu
TB : ..… m BB : … Kg BB sebelum hamil : … ….Kg
TD : … …mmHg N : … x/i S : …0C RR : …. x/i
TFU : …. Edema : …… Hb : ….gr% LILA : cm

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :

Kehamilan Persalinan Bayi Laktasi
Tempat
Tgl/th Lama
No Usia Komplikasi dan Komplikasi ASI
lahir PB BB JK Keadaan pemberian
Kehamilan kehamilan penolong persalinan Eksklusif
ASI
pesalinan

4. Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC)

 Ya, berapa kali …  Tidak periksa
5. Alasan tidak melakukan ANC
 Transportasi sulit  Sosial ekonomi
 Sosial budaya  Lain-lain, sebutkan ………..
6. Kepada siapa ibu memeriksakan kehamilannya

4
  Bidan  Dukun
 Dokter  Lain-lain, sebutkan ………..
 Perawat
7. Dimana tempat ibu memeriksakan kehamilan
 RS  Posyandu  Lain-lain, sebutkan….
 Puskesmas  Dokter
 Polindes  Bidan
8. Apakah ibu mempunyai KMS/Buku KIA
 Ya  Tidak
9. Imunisasi TT
 Ada, TT Caten: TT 1 tanggal : TT II tanggal :
Tempat : RS/PKM/RB,BPM/Posyandu/Poskesdes
 Tidak ada, alasan :…………….
10. Diet/makanan sehari-hari : kali/hari
Menu makanan ibu selama hamil :
 Nasi putih  Hewani
 Lauk pauk  Nabati
 Sayuran  Buah
 Susu
 Makanan selingan lainnya, sebutkan .........
11. Cara pengolahan makanan (sayuran)
 Dipotong baru dicuci  Dicuci baru dipotong
12. Perubahan pola makanan selama hamil :
 Ada, sebutkan:  Tidak ada
13. Pemasukan cairan/minuman per hari :
 < 8 gelas/hari  8-10 gelas/hari  > 10 gelas/hari
14. Apakah ada pantangan makanan selama hamil :
 Ada, sebutkan  Tidak ada
15. Apakah ibu melakukan senam hamil setelah usia kehamilan 28 minggu?
 Ya, dimana  Puskesmas  Di rumah sendiri
 Di rumah bidan
 Tidak
16. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
 Ya  Tidak

5
 17. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
 Jantung  Hepatitis  Campak
 Hypertensi  Anemia  lain-lain, sebutkan
 DM  PHS/HIV/AIDS
18. Apakah ibu mendapat obat penambah darah (Fe) selama kehamilan
 Ya, konsumi dengan benar  Ya, tidak dimakan  Tidak pernah
19. Apakah ibu ada mengkonsumsi obat lain selama kehamilan
 Ada, sebutkan:  Tidak ada
20. Perilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol  Ada, kapan  Tidak pernah
 Jamu/obat yang sering digunakan:  Ada, sebutkan  Tidak ada
 Merokok :  Ada, berapa banyak  Tidak ada
 Ganti pakaian dalam  Ada, berapa kali  Tidak, alasan
 Ganti pakaian sehari-hari  Ada, berapa kali  Tidak, alasan :
…………..
21. Rencana penolong persalinan
 Bidan  Dukun
 Dokter  Lain-lain, sebutkan…..
 Perawat
22. Rencana tempat persalinan
 RS  PKM  POLINDES  BPM  RB  Rumah
sendiri

VI. Ibu Bersalin dan Nifas (sampai dengan 40 hari)

1. Tanggal persalinan : ……… Jam persalinan : ……… Nifas hari ke : ……...
2. Jenis persalinan :
 Spontan  Vakum  Forceps  Sectio Sesaria
3. Penolong persalinan :
 Dokter  Perawat  Dukun  Lain-lain, sebutkan……..
4. Penyulit persalinan dan nifas : ………….
 Ada, sebutkan : …………..  Tidak ada
5. Keluhan : …………
6. Pemeriksaan fisik :

6
  TD : …..mmHg  S : …C  N : … x/i  P : ….x/i
 Lochea : ………..
 Jahitan perineum :  Ada, keadaan  Tidak ada
7. Apakah ibu memeriksakan diri selama nifas/dikunjungi oleh Nakes
 Ya, Beberapa kali Kapan : Dimana: Oleh :
 Tidak
8. Apakah ibu mendapat obat-obatan selama nifas
 Ya, jenis ………………….  Tidak
9. Konsumsi vitamin A nifas
 Ya  Tidak
10. Kapan ibu melakukan hubungan intim dengan suami setelah melahirkan?
 < 40 hari  Setelah 40 hari
11. Apa saja menu makanan ibu setelah melahirkan
 Nasi putih  Hewani
 Lauk pauk  Nabati
 Sayuran  Buah
 Susu  Makanan selingan lainnya
12. Apakah ibu ada minum jamu setelah melahirkan
 Ya, sebutkan jenisnya : ………… Tujuan : ……………
 Tidak, alasan
13. Apakah ibu melakukan senam nifas
 Ya, dimana : ……..  Tidak
14. Apakah ibu melakukan vulva hygiene, bagaimana melakukan vulva hygiene?
 Ya  Tidak
15. Apakah ibu melakukan perawatan payudara selama masa nifas
 Ya  Tidak
16. Bagaimana cara ibu mandi segera setelah melahirkan
 Mandi keramas dengan air hangat-hangat kuku
 Mandi keramas dengan air biasa
 Mandi dengan air biasa
 Tidak mandi
 Dan lain-lain, sebutkan ......
17. Apakah ibu sudah merencanakan untuk ber KB dan sudah menentukan
Metode KB apa?
 Belum  Sudah

7
 Jenis Kontrasepsi:
 Pil Kondom Suntik Implant AKDR  Kontap  MAL
18. Apakah ada mitos-mitos yang masih berlaku di masyarakat tentang masa nifas?
 Ada, sebutkan : …………
 Tidak ada

VII. Buteki (≤ 2 tahun)

1. Apakah ibu menyusui segera setelah bayi lahir
 Diberikan  Tidak diberikan
2. Apakah ASI yang pertama kali keluar diberikan pada bayi
 Diberikan  Tidak diberikan
3. Apakah ibu memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan/PASI ?
 Ya  Tidak, alasan
4. Rencana ibu memberikan ASI Ekslusif
 < 6 bulan  6 bulan
5. Apakah ibu mempunyai masalah dalam menyusui
 Ya, sebutkan : ……….  Tidak
6. Apa usaha ibu untuk memperbanyak ASI
 Minum jamu, sebutkan : ………..  Lain-lain, sebutkan
 Memperbanyak makan sayur
7. Kapan ibu merencanakan untuk menyapih/memberhentikan anak menyusu
(tidak diberikan ASI)
 < 2 tahun  2 tahun  > 2 tahun

VIII.Kesehatan akseptor KB
1. Apakah ibu menjadi akseptor KB?

√ Ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan : KB suntik sejak : 2014

 Tidak, alasan : Menjarangkan anak
2. Efek samping selama menggunakan alat kontrasepsi :
 Ada, sebutkan : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
√ Tidak ada
3. Dimana mendapatkan pelayanan KB

8
  Dokter  RB √ PPolindes  Pustu
√ BPM  Puskemas  Dan lain-lain, sebutkan ......

IX. Bayi (Umur 0-12 bulan)

1. Usia kehamilan ibu saat bayi dilahirkan
 28-36 minggu  37-42 minggu  > 42 minggu
2. Berat badan lahir
 < 2500 gr  > 4000 gr
 2500-4000 gr  Tidak ditimbang
3. Keadaan bayi waktu lahir
 Segera menangis  Tidak segera menangis
4. Kepemilikan KMS
 Ya, terisi lengkap  Ya, tidak terisi lengkap
 Ya, tidak terisi  Tidak punya
5. Keadaan gizi bayi dilihat dari KMS
 BGM  Pada garis kuning  Pada garis hijau
6. Apakah pernah kunjungan ke posyandu
 Ya, teratur  Ya, tidak teratur  Tidak, alasan :
7. Bayi mendapat vitamin A (umur 6-12 bulan)
 Ya  Tidak, alasan : ……..
Pada bulan :  Februari  Agustus
8. Status imunisasi bayi :
Jenis Tanggal Usia Tempat Keterangan
Imunisasi Pemberian Pemberian Pemberian
BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis B0
Hepatitis B1
Hepatitis B2
Hepatitis B3

9
 Lain-lain
 Bila tidak diimunisasi, alasan : ……………
 Bila tidak lengkap, alasan : ……………
9. Jika anak ibu perempuan apakah disunat
 Ya, oleh siapa :…………… Apanya yang disunat :……………
 Tidak, alasan : …………...

X. Balita (umur >1 sampai 5 tahun)

1. Kepemilikan KMS
 Ya, terisi lengkap  Ya, tidak terisi lengkap
 Ya, tidak terisi  Tidak punya
2. Keadaan gizi balita dilihat dari KMS
 BGM  Pada garis kuning  Pada garis hijau
3. Apakah balita mendapat vitamin A
 Ya  Tidak, alasan : ……..
Pada bulan :  Februari  Agustus
4. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
 Kejang-kejang  Campak  Malaria
 Diare  DBD  Lain-lain
5. Status imunisasi Balita
Jenis Tanggal Usia Tempat Keterangan
Imunisasi Pemberian Pemberian Pemberian
BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis B1
Hepatitis B2
Hepatitis B3
Lain-lain
 Bila tidak diimunisasi, alasan : ……………
10
  Bila tidak lengkap, alasan : ……………

XI. Remaja Putri (umur 10-19 tahun)

1. Apakah remaja putri pernah memeriksakan diri untuk kesehatannya
 Pernah, dimana : ……….. Dan apa jenis pemeriksaannya : ………….
Tidak pernah, alasan : Karna belum ada merasakan keluhan
2. Apakah remaja putri pernah cek HB
 Pernah, kapan : ………. HB: …….gr%
Tidak pernah
3. Kapan mendapat haid pertama
 Belum  < 10 thn 10-18 thn  > 18 thn
4. Jika sedang haid memakai pembalut apa : softex daun sirih
 Berapa kali ganti pembalut : 3-4 x/hari
 Siklus : Teratur/Tidak teratur Lamanya berapa hari : 5-7 hari
5. Adakah keluhan organ reproduksi eksterna dan interna :
 Ada, sebutkan : Tidak ada
6. Pemanfaatan waktu luang :
 Membaca Olah raga  Pengajian  Lain-lain
7. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita remaja putri
 Keputihan  Dismenore  Lain-lain
8. Pernahkan mendapat penyuluhan tentang kesehatan reproduksi
Pernah, tentang : kesehatan reproduksi remaja  Tidak pernah
9. Sebagai remaja putri apakah anda pernah merasa tertekan dengan norma yang
berlaku
 Ada, sebutkan …….  Tidak ada
10. Pernahkah anda melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
 Pernah  Tidak pernah
11. Pernahkah anda mendengar tentang HIV/AIDS atau penyakit kelamin lainnya?
Pernah, dari mana : di sekolah  Tidak pernah
12. Bagaimana pendapat anda tentang pernikahan dini
 Setuju Tidak setuju  Tidak tahu
13. Kegiatan sosial yang pernah diikuti : gotong royong remaja desa

XII.Pra Menopause

11
 1. Apakah ibu sudah berhenti haid :
 Ya, pada usia …. tahun  belum
2. Keluhan yang dirasakan saat ini…
 Ada, sebutkan …………..  Tidak ada
3. Apakah ibu mempunyai kegiatan/pekerjaan saat ini :
 Ada, sebutkan : ………….  Tidak
4. Kegiatan sosial yang diikuti, sebutkan .................

XIII.Kepemilikan
1. Jaminan sosial kesehatan : ada/tidak
Jenis: Tidak Ada
2. Kegiatan, jaringan sosial yang diikuti : Arisan
(khusus tanyakan, arisan, ambulan desa, tabungan ibu bersalin, kumpulan donor darah,
dan sebagainya yang berkaitan)
3. Informasi kesehatan pernah diperoleh dari :
 Tahu sendiri
 Petugas kesehatan
√
 Media massa, jenis : facebook
√
4. Kendaraan yang dimiliki dan dapat digunakan sewaktu-waktu :
 Sepeda/kendaraan bermotor
√  Lain-lain : (sebutkan) :tidak ada
 Sepeda motor
√
 mobil
XIV. Kebiasaan kesehatan keluarga (tanyakan perilaku kesehatan yang sering dilakukan oleh
keluarga)
1. Gizi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Waktu makan :

√ Teratur  Tidak teratur

c. Porsi makan :
√ 1 piring penuh  ½ piring
d. Jenis makanan :
o Makanan pokok : Nasi
o Lauk pauk : ayam, ikan, tahu, tempe
o Sayuran : bayam, kangkung, terong, kubis
√ 12
 o Buah-buahan/selingan :  ada  Tidak ada
Jika ada sebutkan : Pepaya, Jambu, Pisang
e. Cara mengolah makanan :
 sayur di potong dulu baru dicuci √ Sayur dicuci dulu baru dipotong

Alasannya : Karena kalau belum di cuci lalu dipotong ditakutkan kotoran yang
menempel di bagian luar sayur masuk kedalam sayur tersebut
f. Variasi menu dalam seminggu :
√ Ada
  Tidak ada, alasan : ……….
g. Cara penyajian makanan :
√ Saji langsung, setelah masak

 Sisa kelebihan makanan (dibuang, dipanaskan, langsung makan)
h. Makanan pantangan keluarga :
 Ada √ Tidak ada
Jika ada sebutkan : ………..
Alasan : ……………
i. Makanan kesukaan keluarga :
 Ada √ Tidak ada
Jika ada sebutkan : ……..
Alasannya : ………….
j. Kebiasaan minum, keluarga :
 Ada √ Tidak ada
Bila ada sebutkan jenisnya : …………..
2. Pola kebiasaan keluarga
a. Pola istirahat : Waktu istirahat : 10jam/hari
b. Rekreasi : Hari libur
o Kesempatan untuk rekreasi : √ Ada  Tidak
o Kapan :Hari libur
o Berapa kali dalam seminggu/sebulan/setahun : 1/bulan
c. Hygiene keluarga :
o Kebiasaan mandi : 2-3kali sehari
o Menggunakan sabun mandi : √ Ya  Tidak, alasan :
o Menggosok gigi : Ya, frekuensi : 2-3x/hari
√

13
  Tidak, alasan : ……….
o Ganti pakaian :√ Ya, frekuensi : 2-3x/hari
 Tidak, alasan : …….
o Cuci tangan sebelum makan :  Ya  Tidak, alasan :
√
3. Tanaman obat keluarga (Toga)
√ Ada, letaknya : Halaman sebelah rumah
 Tidak, alasannya : ………..

XV. Fasilitas kesehatan/sosial yang ada di desa

 Praktek dokter swasta √ Kader kesehatan
√ BPM  Tabulin
 Rumah/Klinik Bersalin √ Dukun urut
 PUSTU  Dasa wisma
√ Puskesmas √ Koperasi
√ Polindes  BKMT (Badan Kontak Majelis Taklim)

√ Posyandu  Karang taruna

 POD  Dana sehat
√ Dukun beranak (Paraji)  Ambulan desa

XVI. Kegiatan yang ada didesa

√ Posyandu √ Pengajian
 GSI √ Arisan
 Karang Taruna  LKMD
√ Remaja Masjid  Lain-lain

XVII. Sarana
1. Pendidikan
√ PAUD √ TK √ SD √ SMP √ SMA

√ Madrasah  Pesantren  Akademi/PT

2. Sarana Ibadah : √ Mesjid/Mushola  Pura

 Gereja  Wihara

14
 3. Sarana olah raga : √ Lapangan bulu tangkis
√ Lapangan sepak bola
√ Lapangan volley
 lain-lain sebutkan

Jambi, 21 Oktober 2020

Pembimbing Praktik Pewawancara

RUWAYDAH,SST,M.Kes ADE IRMA SUCIATI

NIP : NIM : PO71241180001

KUESIONER KERANGKA PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN

15
Nama KK : SYAFRUDIN
Nama Istri : MARLINA WATI
Alamat : Rt 01 Jalur 01 Mingkung Jaya, Kabupaten Muaro Jambi,Kecamatan Sungai
Gelam

ASPEK KESEJAHTERAAN
1. Berapa kali rata-rata dalam satu hari Ibu makan ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu, jelaskan .....
2. Apakah ada perbedaan menu makanan yang disediakan untuk:
Ayah : ya/tidak, jelaskan, tidak ada perbedaan
Ibu : ya/tidak, jelaskan, jelaskan, tidak ada perbedaan
Anak laki-laki: ya/tidak, jelaskan, jelaskan, tidak ada perbedaan
3. Dalam 1 hari berapa kali ibu berganti pakaian............?
a. 1 kali, b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu,jelaskan: Sesuai aktivitas yang
dilakukan
4. Apakah ibu memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya ?
a. Ya, kapan waktu istirahatnya: Siang hari dan malam hari
b. Tidak, jelaskan kenapa ………………………………..
5. Apakah ibu memiliki penghasilan sendiri ?,
 Ya, Jika ya, berapa penghasilan ibu sebulannya?
a. < 500,000.- b. 500,000 – 1.000,000. c. 1 juta – 2.000,000. d.> 2 juta
√ Tidak
6. Jika tidak memiliki penghasilan sendiri, Apakah penghasilan suami diserahkan sepenuhnya
kepada Ibu untuk mengelolanya?
a. Ya, berapa rata-rata sebulan 1.000,000-3.000,000
b. Tidak, jelaskan ….........................................
7. Dari penghasilan keluarga, apakah ibu sudah mengalokasikan dana untuk kepentingan
pemeliharaan kesehatan Ibu ?
a. Sudah, berapa rata-rata per bulannya : 200,000-400,000
b. Belum, mengapa
8. Apakah Ibu memiliki persiapan dana untuk pemeriksaan kehamilan dan persalinan ?
a. Sudah, berapa dana yang telah dipersiapkan
b. Belum, mengapa : Belum ada rencana hamil kedua
9. Apakah pada saat ibu menyusui bayi ada alokasi dana khusus untuk keperluan ibu?

16
 a. Ada, untuk keperluan apa saja, jelaskan
a. Tidak, alasan: Karna tidak ada yang harus di alokasin kan biaya
4. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan oleh suami atau keluarga ?
a. Ya, dalam bentuk apa
b. Tidak, mengapa: Karna saya sudah tidak ada niat untuk meningkatkan pendidikan lagi
5. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan dalam bentuk fisik, seperti; ditampar,
dipukul, ditendang, dianiaya oleh suami ?
a. Ya, apa alasannya suami
b. Tidak.
6. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan psikis, seperti; dihina, disudutkan atau
dilecehkan oleh suami ?
a. Ya, apa alasan suami
b. Tidak.
7. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti; dilarang bergaul dengan
tetangga, dilarang mengikuti kegiatan di masyarakat oleh suami ?
a. Ya, apa alasan suami
b. Tidak

B. AKSES
1. Apakah ibu mengetahui dimana saja tempat pelayanan kesehatan yang dapat dikunjungi setiap
saat ?
a. Ya, jelaskan : Karna masyarakat sudah dibiasakan dan terbiasa ke pelayanan kesehatan,
b. Tidak, jelaskan
2. Dimanakah ibu memeriksakan kesehatan jika sakit ?
a. Bidan b. Puskesmas c. Rumah Sakit d. Lainnya, sebutkan
3. Berapa jauh tempat pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal ibu ?
a. < 1 km b. 1 – 5 km c. 5 – 10 km d. > 10 km
4. Apakah tenaga kesehatan, misalnya Bidan desa selalu ada ditempat dan dapat dengan mudah
ditemui oleh Ibu ?
a. Ya, jelaskan : Karna bidan bertempat tinggal asli di desa ini
b. Tidak, jelaskan
5. Apakah saat mendapatkan pelayanan kesehatan ibu dilayani dengan baik dan ramah oleh
petugas kesehatan ?
a. Ya, jelaskan : Karna warga desa mau petugas kesehatan tidak ada batas mengenai
pendidikan , pengetahuan jadi semua dianggap sama saja, sehingganya lebih masyarakat
dan petugas kesehatan menganggap mereka semua saudara dan teman dekat

17
 b. Tidak, jelaskan
6. Apakah biaya pelayanan kesehatan yang ada di tempat ibu terjangku dengan kondisi keuangan
keluarga ?
a. Ya, jelaskan: Menurut saya terjangkau
b. Tidak, jelaskan
7. Apakah pelayanan KB yang ada cukup lengkap sesuai dengan pilihan Ibu ?
a. Ya, jelaskan: Karna setiap saya atau warga lain ingin mengganti kontrasepsi yang lain
tidak ada kendala apa lagi dengan alasan alat nya tidak lengkap
b. Tidak, jelaskan
8. Apakah harga kontransepsi yang ada terjangkau oleh kondisi keuangan Ibu ?
a. Ya, jelaskan: Karna memang dimana-mana saya tanya harga kontrasepsi segitu
b. Tidak, jelaskan
9. Apakah ibu memiliki jamban keluarga sendiri ?
a. Ya, jelaskan, Karna memang warga disini sudah dari dulu dianjurkan memilki jamban
sendiri,
b. Tidak, mengapa
10. Apakah ibu dan keluarga telah memiliki tempat tinggal/rumah sendiri ?
a. Ya, jelaskan sejak kapan: Sudah punya rumah sejak tahun 2012
b. Tidak, jelaskan
11. Apakah ibu memiliki ruang/kamar tempat istirahat sendiri bersama suami ?
a. Ya, jelaskan: karna rata-rata setiap rumah warga disini ada ruang/kamarnya
b. Tidak, jelaskan
12. Apakah ibu memiliki tabungan sendiri ?
a. Ya, jelaskan untuk apa: Untuk kebutuhan-kebutan yang tidak terduga kedepannya, untuk
biaya sekolah anak
b. Tidak, jelaskan mengapa
13. Apakah ibu dapat dengan mudah memperoleh pinjaman kredit untuk peningkatan ekonomi dari
pemerintah ?
a. Ya, jelaskan : Tapi saya belum pernah melakukan pinjaman, karena belum ada kebutuhan
yang besar dan mendesak
b. Tidak, jelaskan
14. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan yang disediakan oleh
pemerintah ?
a. Ya, jelaskan: Tapi saya tidak ingin melanjutkan karena fokus mengurus rumah tangga
b. Tidak, jelaskan

18
15. Apakah ditempat ibu ada fasilitas sosial yang dapat digunakan untuk tempat berkumpul kaum
perempuan ?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak jelaskan: Belum ada merencanakan hal itu, mungkin beberapa tahun yang akan
datang

c. C. KESADARAN KRITIS
1. Apakah ibu mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan atau isteri ?
a. Ya, sebutkan contohnya: hak dalam bidang kesehatan, hak dalam perkawinan dan
keluarga, hak yang sama dalam pendidikan
b. Tidak, jelaskan mengapa
2. Apakah ibu tahu tentang hak-hak kesehatan reproduksi ?
a. Ya, sebutkan contohnya: Hak untuk bebas dari segala bentuk diskriminasi, hak
mendapatkan pelayanan kesehatan seksual, hak atas informasi dan pendidikan kesehatan
reproduksi
b. Tidak, jelaskan mengapa
3. Apakah ibu masih percaya bahwa kodrat perempuan adalah disekitar sumur, kasur
dan dapur ?
a. Ya, jelaskan alasannya
b. Tidak, mengapa : karna perempuan memiliki hak untuk mengembang ilmu, berkarya,
mencapai cita-cita bukan hanya disekitar sumur, kasur dan dapur saja
4. Apakah ibu percaya bahwa perempuan terbuat dari tulang rusuk laki- laki?
a. Ya, jelaskan alasannya: karna sebagimana di agama juga dijelaskan seperti itu
b. Tidak, mengapa
5. Apakah ibu percaya jika tidak mau melayani suami dalam berhubungan intim akan dikutuk
oleh malaikat sampai subuh ?
a. Ya, alasan
b. Tidak, alasan: karna diliat dari kesediaan masing-masing, di agama juga tidak boleh
memberatkan salah satu, atau memaksa jika tidak bisa
6. Apakah ibu percaya untuk menghentikan kehamilan dapat dilakukan dengan minum air tape,
minum sprit, atau melompat-lompat setelah berhubungan suami-isteri ?
a. Ya, alasannya
b. Tidak, alasannya : saya tidak memahaminya dan saya tidak ingin melakukan seperti itu
7. Apakah ibu mengetahui bahwa setiap jenis alat KB punya efek samping?
a. Ya, jelaskan salah satu contohnya: KB implan haid jadi tidak teratur, KB suntik berat badan
naik
b. Tidak, mengapa

19
 8. Apakah ibu mengetahui kapan waktunya melakukan kontrol terhadap kehamilan ?
a. Ya, jelaskan kapan saatnya: setian bulan sekali, namun saat memasuki usia 7-8 bulan
kehamilan, lakukan pemeriksaan tiap dua minggu sekali
b. Tidak, mengapa
9. Apakah ibu masih percaya terhadap mitos-mitos atau pantangan- pantangan yang harus
dihindari saat sedang hamil ?
a. Ya, jelaskan contohnya
b. Tidak, mengapa : karna sudah sejak dulu saya sudah kurang percaya mengenai hal-hal
seperti itu
10. Apakah ibu masih percaya, jika seorang ibu meninggal karena melahirkan disebut mati sahid ?
a. Ya, jelas mengapa: karna sudah dijelaskan di dalam agama saya
b. Tidak, mengapa
D. PARTISIPASI
1. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan keputusan di keluarga ?
a. Ya, sebutkan contohnya: menetukan jumlah anak, bersalin diamana
b. Tidak, mengapa
2. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar rumah?
a. Ya, alasannya: untuk menambah wawasan,teman dan pengalaman
b. Tidak, alasannya
3. Apakah pendapat atau saran ibu selalu diterima atau didengar oleh suami ?
a. Ya, sebutkan contohnya : apabila saya ingin membeli sesuatu untuk keperluan rumah
tangga atau keperluan pribadi selalu didengar walaupun tidak semua lansung di berikan karna
menyesuaikan keuang nya
b. Tidak, alasannya
4. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk memutuskan hamil atau tidak hamil dan jumlah anak
dalam keluarga ?
a. Ya, alasannya: inti nya semua keputusan kita petusin sama-sama, bukan hanya keinginan
sebelah pihak saja
b. Tidak, alasannya
5. Apakah ibu selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial di masyarakat, seperti PKK, Posyandu ?
a. Ya, alasannya: karna saya senang ikut berorganisasi, selain menambah teman dan pengalan,
yaaa itung-itung nambah paha silahturahmi
b. Tidak, alasannya
6. Apakah ibu selalu diberikan kesempatan untuk mengajukan pendapat atau saran-saran pada
setiap kegiatan di masyarakat ?
a. Ya, contohnya : saya perna mengajukan pendapat untuk kegitan PkK selanjut nya dirumah
saya, dan yang lain pun setuju dengan saran saya
b. Tidak, alasannya

20
 7. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes lainnya saat
memperoleh pelayanan kesehatan ?
a. Ya, contohnya: saya sering bertanya mengenai tentang kesehatan reproduksi apa bila saja
berkunjung di rumah bidan atau polindes, dan mereka jawaban meraka pun cukup menjawab
kekurang tauan saya
b. Tidak, alasannya
8. Apakah bidan atau dokter/nakes lainnya menyediakan waktu untuk mendengarkan keluhan-
keluhan yang ibu sampaikan ?
a. Ya, contohnya: mereka bersedian meluangkan waktu nya untuk menjawab setiap pertanyaan
saya apa pun itu terutama mengenai kesehatan
b. Tidak, alasannya
9. Pernahkah ibu diundang untuk ikut serta membahas kebijakan pembangunan di desa Ibu ?
a. Ya, kapan : baru-baru ini saya di undang rapat
b. Tidak, alasannya
10. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk berpendapat ?
a. Ya, contohnya : saat ingin memutusan sesuatu di dalam diskusi kan pastinya diminta
pendapat, yaa disaat itu lah saya berpendapat apa bila saya ada pendapat atau saran.
b. Tidak, alasan

E. KONTROL
1. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan keputusan hamil, tidak hamil dan
menentukan berapa jumlah anak yang diinginkan di keluarga ?
a. Ya, alasannya : inti nya semua keputusan kita petusin sama-sama, bukan hanya keinginan
sebelah pihak saja
b. Tidak, alasannya
2. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan pilihan ber KB atau tidak?
b. Ya, alasannya : suami saya membebaskan saya sih, tapi saya tetap mendiskusikan dengan
suami yang mana baik nya
c. Tidak, alasannya
3. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak kesehatan reproduksi
ibu sendiri ?
a. Ya, alasannya: karna kesehatan reproduksi sangat penting
b. Tidak, alasannya
4. Apakah ibu memiliki kuasa menolak ajakan suami untuk melakukan hubungan intim ketika ibu
tidak siap ?
a. Ya, alasannya : karna diliat dari kesediaan masing-masing, di agama juga tidak boleh
memberatkan salah satu, atau memaksa jika tidak bisa
b. Tidak, alasanya

21
5. Apakah ibu memiliki kuasa untuk memilih sendiri pemeriksaan kehamilan dan pertolongan
persalinan ke bidan atau ke dokter ?
a. Ya, alasannya : suami saya membebas kan sya untuk melakukan pemeriksaan kehamilan
dan pertplong dengan siapa saja, namun saya tetap berdiskusi dengan suami yang
menyesuaikan keuangan suami
b. Tidak, alasannya
6. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur pengelolaan penghasilan keluarga ?
a. Ya, alasannya : saya di percaya suami saya untuk mengatur pengelolaan keuangan keluarga
b. Tidak, alasannya
7. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur penghasilan ibu sendiri ?
a. Ya, alasannya : karna penghasilan saya adalah uang saya pribadi dan saya bebas mau saya
mengalokasinkannya kemana tidak ada yang bisa diganggu guta, itu kata suami saya
b. Tidak, alasannya
8. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengontrol kebijakan pembangunan di desa ibu yang
berkaitan dengan pemberdayaan perempuan ?
a. Ya, dalam bentuk : karna semua perempuan disini di ajak untuk mengmukakan pendapatnya
semua termasuk saya sehingga kita semua meras di anggap dan merasa berperan aktif dalam
pembangunan desa
b. Tidak, alasannya

9. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menolak kebijakan pembangunan yang akan merugikan kaum
perempuan ?
a. Ya, alasannya: karna setiap orang berhak menolak atau menyetujui apa bila itu merugikan
orang lain apa lagi sesama perempuan
b. Tidak, alasannya

Jambi, Desember 2020

Pembimbing Praktik Pewawancara

ADE IRMA SUCIATI

NIP : NIM : PO71241180001

22
FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA
23
 TAHUN AKADEMIK 2020/2021
KK KEDUA

XIV. Identitas Keluarga

Nama Kepala Keluarga : Abdul Karim
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 53
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : Tamat SLTP
Pekerjaan : Imam Masjid
Penghasilan Perbulan :  < 500.000  500.000-1 juta > >1 juta
√
Status Pernikahan : (M/BM/J/D), usia menikah suami: 28 th, istri: 22 th
Alamat : Rt 01 Jalur 01 Mingkung Jaya, Kabupaten Muaro
Jambi,Kecamatan Sungai Gelam

XV. Anggota Keluarga

N Nama Tgl Lahir L Hub. Pendidikan Pekerjaan
o /P Keluarga
1. Abdul Karim 15-07-1967 L Tamat Sltp Imam Masjid
2. Sri Purwani 12-02-1975 P Tamat Sltp IRT
3. Maulidatul 31-05-2003 P Pelajar Pelajar
Istiqomah

XVI. Status Kesehatan Keluarga 1 Tahun Terakhir

N Nama Tgl Lahir L Penyakit yang Pekerjaan
o /P sedang/ pernah
diderita
1. Abdul Karim 15-07-1967 L Tidak ada Imam Masjid
2. Sri Purwani 12-02-1975 P Tidak ada IRT
3. Maulidatul 31-05-2003 P Tidak ada Pelajar
Istiqomah

XVII. Kematian anggota keluarga (dalam 1 tahun terakhir)

24
 N Nama Tgl Lahir L/P Penyebab kematian Pekerjaan
o

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

XVIII. Ibu Hamil

1. Apakah ibu saat ini sedang hamil ?
 Ya (jika ya lanjut ke pertanyaan no 2 )
 Tidak

2. Riwayat kehamilan sekarang

G…..P…..A…..H HPHT : …....TP: ……… Usia kehamilan : ….. .. minggu
TB : ..… m BB : … Kg BB sebelum hamil : … ….Kg
TD : … …mmHg N : … x/i S : …0C RR : …. x/i
TFU : …. Edema : …… Hb : ….gr% LILA : cm

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :

Kehamilan Persalinan Bayi Laktasi
Tempat
Tgl/th Lama
No Usia Komplikasi dan Komplikasi ASI
lahir PB BB JK Keadaan pemberian
Kehamilan kehamilan penolong persalinan Eksklusif
ASI
pesalinan

4. Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan (ANC)

 Ya, berapa kali …  Tidak periksa
5. Alasan tidak melakukan ANC
 Transportasi sulit  Sosial ekonomi
 Sosial budaya  Lain-lain, sebutkan ………..
6. Kepada siapa ibu memeriksakan kehamilannya
 Bidan  Dukun

25
  Dokter  Lain-lain, sebutkan ………..
 Perawat
7. Dimana tempat ibu memeriksakan kehamilan
 RS  Posyandu  Lain-lain, sebutkan….
 Puskesmas  Dokter
 Polindes  Bidan
8. Apakah ibu mempunyai KMS/Buku KIA
 Ya  Tidak
9. Imunisasi TT
 Ada, TT Caten: TT 1 tanggal : TT II tanggal :
Tempat : RS/PKM/RB,BPM/Posyandu/Poskesdes
 Tidak ada, alasan :…………….
10. Diet/makanan sehari-hari : kali/hari
Menu makanan ibu selama hamil :
 Nasi putih  Hewani
 Lauk pauk  Nabati
 Sayuran  Buah
 Susu
 Makanan selingan lainnya, sebutkan .........
11. Cara pengolahan makanan (sayuran)
 Dipotong baru dicuci  Dicuci baru dipotong
12. Perubahan pola makanan selama hamil :
 Ada, sebutkan:  Tidak ada
13. Pemasukan cairan/minuman per hari :
 < 8 gelas/hari  8-10 gelas/hari  > 10 gelas/hari
14. Apakah ada pantangan makanan selama hamil :
 Ada, sebutkan  Tidak ada
15. Apakah ibu melakukan senam hamil setelah usia kehamilan 28 minggu?
 Ya, dimana  Puskesmas  Di rumah sendiri
 Di rumah bidan
 Tidak
16. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
 Ya  Tidak

26
 17. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
 Jantung  Hepatitis  Campak
 Hypertensi  Anemia  lain-lain, sebutkan
 DM  PHS/HIV/AIDS
18. Apakah ibu mendapat obat penambah darah (Fe) selama kehamilan
 Ya, konsumi dengan benar  Ya, tidak dimakan  Tidak pernah
19. Apakah ibu ada mengkonsumsi obat lain selama kehamilan
 Ada, sebutkan:  Tidak ada
20. Perilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol  Ada, kapan  Tidak pernah
 Jamu/obat yang sering digunakan:  Ada, sebutkan  Tidak ada
 Merokok :  Ada, berapa banyak  Tidak ada
 Ganti pakaian dalam  Ada, berapa kali  Tidak, alasan
 Ganti pakaian sehari-hari  Ada, berapa kali  Tidak, alasan :
…………..
21. Rencana penolong persalinan
 Bidan  Dukun
 Dokter  Lain-lain, sebutkan…..
 Perawat
22. Rencana tempat persalinan
 RS  PKM  POLINDES  BPM  RB  Rumah
sendiri

XIX. Ibu Bersalin dan Nifas (sampai dengan 40 hari)

1. Tanggal persalinan : ……… Jam persalinan : ……… Nifas hari ke : ……...
2. Jenis persalinan :
 Spontan  Vakum  Forceps  Sectio Sesaria
3. Penolong persalinan :
 Dokter  Perawat  Dukun  Lain-lain, sebutkan……..
4. Penyulit persalinan dan nifas : ………….
 Ada, sebutkan : …………..  Tidak ada
5. Keluhan : …………
6. Pemeriksaan fisik :
 TD : …..mmHg  S : …C  N : … x/i  P : ….x/i

27
  Lochea : ………..
 Jahitan perineum :  Ada, keadaan  Tidak ada
7. Apakah ibu memeriksakan diri selama nifas/dikunjungi oleh Nakes
 Ya, Beberapa kali Kapan : Dimana: Oleh :
 Tidak
8. Apakah ibu mendapat obat-obatan selama nifas
 Ya, jenis ………………….  Tidak
9. Konsumsi vitamin A nifas
 Ya  Tidak
10. Kapan ibu melakukan hubungan intim dengan suami setelah melahirkan?
 < 40 hari  Setelah 40 hari
11. Apa saja menu makanan ibu setelah melahirkan
 Nasi putih  Hewani
 Lauk pauk  Nabati
 Sayuran  Buah
 Susu  Makanan selingan lainnya
12. Apakah ibu ada minum jamu setelah melahirkan
 Ya, sebutkan jenisnya : ………… Tujuan : ……………
 Tidak, alasan
13. Apakah ibu melakukan senam nifas
 Ya, dimana : ……..  Tidak
14. Apakah ibu melakukan vulva hygiene, bagaimana melakukan vulva hygiene?
 Ya  Tidak
15. Apakah ibu melakukan perawatan payudara selama masa nifas
 Ya  Tidak
16. Bagaimana cara ibu mandi segera setelah melahirkan
 Mandi keramas dengan air hangat-hangat kuku
 Mandi keramas dengan air biasa
 Mandi dengan air biasa
 Tidak mandi
 Dan lain-lain, sebutkan ......
17. Apakah ibu sudah merencanakan untuk ber KB dan sudah menentukan
Metode KB apa?
 Belum  Sudah
Jenis Kontrasepsi:

28
  Pil Kondom Suntik Implant AKDR  Kontap  MAL
18. Apakah ada mitos-mitos yang masih berlaku di masyarakat tentang masa nifas?
 Ada, sebutkan : …………
 Tidak ada

XX. Buteki (≤ 2 tahun)

1. Apakah ibu menyusui segera setelah bayi lahir
 Diberikan  Tidak diberikan
2. Apakah ASI yang pertama kali keluar diberikan pada bayi
 Diberikan  Tidak diberikan
3. Apakah ibu memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan/PASI ?
 Ya  Tidak, alasan
4. Rencana ibu memberikan ASI Ekslusif
 < 6 bulan  6 bulan
5. Apakah ibu mempunyai masalah dalam menyusui
 Ya, sebutkan : ……….  Tidak
6. Apa usaha ibu untuk memperbanyak ASI
 Minum jamu, sebutkan : ………..  Lain-lain, sebutkan
 Memperbanyak makan sayur
7. Kapan ibu merencanakan untuk menyapih/memberhentikan anak menyusu
(tidak diberikan ASI)
 < 2 tahun  2 tahun  > 2 tahun

XXI. Kesehatan akseptor KB

1. Apakah ibu menjadi akseptor KB?

√ Ya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan : KB suntik sejak : 2006

 Tidak, alasan : Menjarangkan anak
2. Efek samping selama menggunakan alat kontrasepsi :
 Ada, sebutkan : Tidak ada Pengobatan : Tidak ada
√ Tidak ada
3. Dimana mendapatkan pelayanan KB
 Dokter  RB √ PPolindes  Pustu
√ 29
  BPM  Puskemas  Dan lain-lain, sebutkan ......

XXII. Bayi (Umur 0-12 bulan)

1. Usia kehamilan ibu saat bayi dilahirkan
 28-36 minggu  37-42 minggu  > 42 minggu
2. Berat badan lahir
 < 2500 gr  > 4000 gr
 2500-4000 gr  Tidak ditimbang
3. Keadaan bayi waktu lahir
 Segera menangis  Tidak segera menangis
4. Kepemilikan KMS
 Ya, terisi lengkap  Ya, tidak terisi lengkap
 Ya, tidak terisi  Tidak punya
5. Keadaan gizi bayi dilihat dari KMS
 BGM  Pada garis kuning  Pada garis hijau
6. Apakah pernah kunjungan ke posyandu
 Ya, teratur  Ya, tidak teratur  Tidak, alasan :
7. Bayi mendapat vitamin A (umur 6-12 bulan)
 Ya  Tidak, alasan : ……..
Pada bulan :  Februari  Agustus
8. Status imunisasi bayi :
Jenis Tanggal Usia Tempat Keterangan
Imunisasi Pemberian Pemberian Pemberian
BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis B0
Hepatitis B1
Hepatitis B2
Hepatitis B3
Lain-lain
 Bila tidak diimunisasi, alasan : ……………

30
  Bila tidak lengkap, alasan : ……………
9. Jika anak ibu perempuan apakah disunat
 Ya, oleh siapa :…………… Apanya yang disunat :……………
 Tidak, alasan : …………...

XXIII. Balita (umur >1 sampai 5 tahun)

1. Kepemilikan KMS
 Ya, terisi lengkap  Ya, tidak terisi lengkap
 Ya, tidak terisi  Tidak punya
2. Keadaan gizi balita dilihat dari KMS
 BGM  Pada garis kuning  Pada garis hijau
3. Apakah balita mendapat vitamin A
 Ya  Tidak, alasan : ……..
Pada bulan :  Februari  Agustus
4. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
 Kejang-kejang  Campak  Malaria
 Diare  DBD  Lain-lain
5. Status imunisasi Balita
Jenis Tanggal Usia Tempat Keterangan
Imunisasi Pemberian Pemberian Pemberian
BCG
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Campak
Hepatitis B1
Hepatitis B2
Hepatitis B3
Lain-lain
 Bila tidak diimunisasi, alasan : ……………
 Bila tidak lengkap, alasan : ……………

31
XXIV. Remaja Putri (umur 10-19 tahun)
1. Apakah remaja putri pernah memeriksakan diri untuk kesehatannya
 Pernah, dimana : ……….. Dan apa jenis pemeriksaannya : ………….
√ Tidak pernah, alasan : Karna belum ada merasakan keluhan
2. Apakah remaja putri pernah cek HB
 Pernah, kapan : ………. HB: …….gr%
√ Tidak pernah
3. Kapan mendapat haid pertama
 Belum  < 10 thn √ 10-18 thn  > 18 thn
4. Jika sedang haid memakai pembalut apa : softex daun sirih
√ Berapa kali ganti pembalut : 3-5 x/hari
√ Siklus : Teratur/Tidak teratur Lamanya berapa hari : 7-10 hari
5. Adakah keluhan organ reproduksi eksterna dan interna :
 Ada, sebutkan : √ Tidak ada
6. Pemanfaatan waktu luang :
 Membaca Olah raga  Pengajian √ Lain-lain
7. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita remaja putri
√ Keputihan  Dismenore  Lain-lain
8. Pernahkan mendapat penyuluhan tentang kesehatan reproduksi
√ Pernah, tentang : kesehatan reproduksi remaja  Tidak pernah
9. Sebagai remaja putri apakah anda pernah merasa tertekan dengan norma yang
berlaku √
 Ada, sebutkan ……. Tidak ada
10. Pernahkah anda melakukan hubungan seksual sebelum menikah?
 Pernah √ Tidak pernah
11. Pernahkah anda mendengar tentang HIV/AIDS atau penyakit kelamin lainnya?

√ Pernah, dari mana : di sekolah  Tidak pernah

12. Bagaimana pendapat anda tentang pernikahan dini
 Setuju √ Tidak setuju  Tidak tahu
13. Kegiatan sosial yang pernah diikuti : gotong royong remaja desa

XXV. Pra Menopause

1. Apakah ibu sudah berhenti haid :

32
  Ya, pada usia …. tahun  belum
2. Keluhan yang dirasakan saat ini…
 Ada, sebutkan …………..  Tidak ada
3. Apakah ibu mempunyai kegiatan/pekerjaan saat ini :
 Ada, sebutkan : ………….  Tidak
4. Kegiatan sosial yang diikuti, sebutkan .................

XXVI. Kepemilikan
1. Jaminan sosial kesehatan : ada/tidak
Jenis: Tidak Ada
2. Kegiatan, jaringan sosial yang diikuti : Arisan
(khusus tanyakan, arisan, ambulan desa, tabungan ibu bersalin, kumpulan donor darah,
dan sebagainya yang berkaitan)
5. Informasi kesehatan pernah diperoleh dari :
 Tahu sendiri
 Petugas kesehatan
√
 Media massa, jenis : facebook
√
6. Kendaraan yang dimiliki dan dapat digunakan sewaktu-waktu :
 Sepeda/kendaraan bermotor
√  Lain-lain : (sebutkan) :tidak ada
 Sepeda motor
√
 mobil
XIV. Kebiasaan kesehatan keluarga (tanyakan perilaku kesehatan yang sering dilakukan oleh
keluarga)
8. Gizi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Waktu makan :

√ Teratur  Tidak teratur

c. Porsi makan :
√ 1 piring penuh  ½ piring
d. Jenis makanan :
o Makanan pokok : Nasi
o Lauk pauk : ayam, ikan, tahu, tempe
o Sayuran : bayam, kangkung, terong, kubis
o Buah-buahan/selingan : √ ada  Tidak ada
33
 Jika ada sebutkan : Pepaya, Jambu, Pisang
e. Cara mengolah makanan :
 sayur di potong dulu baru dicuci √ Sayur dicuci dulu baru dipotong

Alasannya : Karena kalau belum di cuci lalu dipotong ditakutkan kotoran yang
menempel di bagian luar sayur masuk kedalam sayur tersebut
f. Variasi menu dalam seminggu :
√ Ada
  Tidak ada, alasan : ……….
g. Cara penyajian makanan :
√ Saji langsung, setelah masak

 Sisa kelebihan makanan (dibuang, dipanaskan, langsung makan)
h. Makanan pantangan keluarga :
 Ada √ Tidak ada
Jika ada sebutkan : ………..
Alasan : ……………
i. Makanan kesukaan keluarga :
 Ada √ Tidak ada
Jika ada sebutkan : ……..
Alasannya : ………….
j. Kebiasaan minum, keluarga :
 Ada √ Tidak ada
Bila ada sebutkan jenisnya : …………..
9. Pola kebiasaan keluarga
a. Pola istirahat : Waktu istirahat : 10jam/hari
b. Rekreasi : Hari libur
o Kesempatan untuk rekreasi : √ Ada  Tidak
o Kapan :Hari libur
o Berapa kali dalam seminggu/sebulan/setahun : 1/bulan
c. Hygiene keluarga :
o Kebiasaan mandi : 2-3kali sehari
o Menggunakan sabun mandi : √ Ya  Tidak, alasan :
o Menggosok gigi :  Ya, frekuensi : 2-3x/hari
√
 Tidak, alasan : ……….

√
34
 o Ganti pakaian :  Ya, frekuensi : 2-3x/hari
 Tidak, alasan : …….
o Cuci tangan sebelum makan :  Ya  Tidak, alasan :
√
10. Tanaman obat keluarga (Toga)
√ Ada, letaknya : Halaman sebelah rumah
 Tidak, alasannya : ………..

XV. Fasilitas kesehatan/sosial yang ada di desa

 Praktek dokter swasta √ Kader kesehatan
√ BPM  Tabulin
 Rumah/Klinik Bersalin √ Dukun urut
 PUSTU  Dasa wisma
√ Puskesmas √ Koperasi
√ Polindes  BKMT (Badan Kontak Majelis Taklim)

√ Posyandu  Karang taruna

 POD  Dana sehat
√ Dukun beranak (Paraji)  Ambulan desa

XVI. Kegiatan yang ada didesa

√ Posyandu √ Pengajian
 GSI √ Arisan
 Karang Taruna  LKMD
√ Remaja Masjid  Lain-lain

XVII. Sarana
4. Pendidikan
√ PAUD √ TK √ SD √ SMP √ SMA

√ Madrasah  Pesantren  Akademi/PT

5. Sarana Ibadah : √ Mesjid/Mushola  Pura

 Gereja  Wihara

√
35
 6. Sarana olah raga :  Lapangan bulu tangkis
√ Lapangan sepak bola
√ Lapangan volley
 lain-lain sebutkan

Jambi, Desember 2020

Pembimbing Praktik Pewawancara

ADE IRMA SUCIATI

NIP : NIM : PO71241180001

KUESIONER KERANGKA PEMBERDAYAAN

PEREMPUAN
Nama KK : Abdul Karim

36
Nama Istri : Sri Purwani
Alamat : Rt 01 Jalur 01 Mingkung Jaya, Kabupaten Muaro Jambi,Kecamatan Sungai
Gelam

ASPEK KESEJAHTERAAN
16. Berapa kali rata-rata dalam satu hari Ibu makan ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu, jelaskan .....
17. Apakah ada perbedaan menu makanan yang disediakan untuk:
Ayah : ya/tidak, jelaskan, tidak ada perbedaan
Ibu : ya/tidak, jelaskan, jelaskan, tidak ada perbedaan
Anak laki-laki: ya/tidak, jelaskan, jelaskan, tidak ada perbedaan
18. Dalam 1 hari berapa kali ibu berganti pakaian............?
a. 1 kali, b. 2 kali c. 3 kali d. Tidak tentu,jelaskan: Sesuai aktivitas yang
dilakukan
19. Apakah ibu memiliki waktu istirahat yang cukup setiap harinya ?
a. Ya, kapan waktu istirahatnya: Siang hari dan malam hari
b. Tidak, jelaskan kenapa ………………………………..
5. Apakah ibu memiliki penghasilan sendiri ?,
 Ya, Jika ya, berapa penghasilan ibu sebulannya?
a. < 500,000.- b. 500,000 – 1.000,000. c. 1 juta – 2.000,000. d.> 2 juta
√ Tidak
6. Jika tidak memiliki penghasilan sendiri, Apakah penghasilan suami diserahkan sepenuhnya
kepada Ibu untuk mengelolanya?
a. Ya, berapa rata-rata sebulan 1.000,000-3.000,000
b. Tidak, jelaskan ….........................................
9. Dari penghasilan keluarga, apakah ibu sudah mengalokasikan dana untuk kepentingan
pemeliharaan kesehatan Ibu ?
c. Sudah, berapa rata-rata per bulannya : 200,000-400,000
d. Belum, mengapa
10. Apakah Ibu memiliki persiapan dana untuk pemeriksaan kehamilan dan persalinan ?
c. Sudah, berapa dana yang telah dipersiapkan
d. Belum, mengapa : Belum ada rencana hamil kedua
9. Apakah pada saat ibu menyusui bayi ada alokasi dana khusus untuk keperluan ibu?
a. Ada, untuk keperluan apa saja, jelaskan
a. Tidak, alasan: Karna tidak ada yang harus di alokasin kan biaya
11. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan oleh suami atau keluarga ?

37
 a. Ya, dalam bentuk apa
b. Tidak, mengapa: Karna saya sudah tidak ada niat untuk meningkatkan pendidikan lagi
12. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan dalam bentuk fisik, seperti; ditampar,
dipukul, ditendang, dianiaya oleh suami ?
a. Ya, apa alasannya suami
b. Tidak.
13. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan psikis, seperti; dihina, disudutkan atau
dilecehkan oleh suami ?
a. Ya, apa alasan suami
b. Tidak.
14. Apakah ibu pernah mengalami tindakan kekerasan sosial, seperti; dilarang bergaul dengan
tetangga, dilarang mengikuti kegiatan di masyarakat oleh suami ?
a. Ya, apa alasan suami
b. Tidak

C. AKSES
1. Apakah ibu mengetahui dimana saja tempat pelayanan kesehatan yang dapat dikunjungi setiap
saat ?
a. Ya, jelaskan : Karna masyarakat sudah dibiasakan dan terbiasa ke pelayanan kesehatan,
b. Tidak, jelaskan
3. Dimanakah ibu memeriksakan kesehatan jika sakit ?
a. Bidan b. Puskesmas c. Rumah Sakit d. Lainnya, sebutkan
3. Berapa jauh tempat pelayanan kesehatan dengan tempat tinggal ibu ?
a. < 1 km b. 1 – 5 km c. 5 – 10 km d. > 10 km
4. Apakah tenaga kesehatan, misalnya Bidan desa selalu ada ditempat dan dapat dengan mudah
ditemui oleh Ibu ?
a. Ya, jelaskan : Karna bidan bertempat tinggal asli di desa ini
b. Tidak, jelaskan
20. Apakah saat mendapatkan pelayanan kesehatan ibu dilayani dengan baik dan ramah oleh
petugas kesehatan ?
a. Ya, jelaskan : Karna warga desa mau petugas kesehatan tidak ada batas mengenai
pendidikan , pengetahuan jadi semua dianggap sama saja, sehingganya lebih masyarakat
dan petugas kesehatan menganggap mereka semua saudara dan teman dekat
b. Tidak, jelaskan
21. Apakah biaya pelayanan kesehatan yang ada di tempat ibu terjangku dengan kondisi keuangan
keluarga ?

38
 a. Ya, jelaskan: Menurut saya terjangkau
b. Tidak, jelaskan
22. Apakah pelayanan KB yang ada cukup lengkap sesuai dengan pilihan Ibu ?
a. Ya, jelaskan: Karna setiap saya atau warga lain ingin mengganti kontrasepsi yang lain
tidak ada kendala apa lagi dengan alasan alat nya tidak lengkap
b. Tidak, jelaskan
23. Apakah harga kontransepsi yang ada terjangkau oleh kondisi keuangan Ibu ?
a. Ya, jelaskan: Karna memang dimana-mana saya tanya harga kontrasepsi segitu
b. Tidak, jelaskan
24. Apakah ibu memiliki jamban keluarga sendiri ?
a. Ya, jelaskan, Karna memang warga disini sudah dari dulu dianjurkan memilki jamban
sendiri,
b. Tidak, mengapa
25. Apakah ibu dan keluarga telah memiliki tempat tinggal/rumah sendiri ?
a. Ya, jelaskan sejak kapan: Sudah punya rumah sejak tahun 2012
b. Tidak, jelaskan
26. Apakah ibu memiliki ruang/kamar tempat istirahat sendiri bersama suami ?
a. Ya, jelaskan: karna rata-rata setiap rumah warga disini ada ruang/kamarnya
b. Tidak, jelaskan
27. Apakah ibu memiliki tabungan sendiri ?
a. Ya, jelaskan untuk apa: Untuk kebutuhan-kebutan yang tidak terduga kedepannya, untuk
biaya sekolah anak
b. Tidak, jelaskan mengapa
28. Apakah ibu dapat dengan mudah memperoleh pinjaman kredit untuk peningkatan ekonomi dari
pemerintah ?
a. Ya, jelaskan : Tapi saya belum pernah melakukan pinjaman, karena belum ada kebutuhan
yang besar dan mendesak
b. Tidak, jelaskan
29. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk meningkatkan pendidikan yang disediakan oleh
pemerintah ?
a. Ya, jelaskan: Tapi saya tidak ingin melanjutkan karena fokus mengurus rumah tangga
b. Tidak, jelaskan
30. Apakah ditempat ibu ada fasilitas sosial yang dapat digunakan untuk tempat berkumpul kaum
perempuan ?
a. Ya, jelaskan

39
 b. Tidak jelaskan: Belum ada merencanakan hal itu, mungkin beberapa tahun yang akan
datang

c. C. KESADARAN KRITIS
4. Apakah ibu mengetahui tentang adanya hak-hak perempuan atau isteri ?
c. Ya, sebutkan contohnya: hak dalam bidang kesehatan, hak dalam perkawinan dan
keluarga, hak yang sama dalam pendidikan
d. Tidak, jelaskan mengapa
5. Apakah ibu tahu tentang hak-hak kesehatan reproduksi ?
a. Ya, sebutkan contohnya: Hak untuk bebas dari segala bentuk diskriminasi, hak
mendapatkan pelayanan kesehatan seksual, hak atas informasi dan pendidikan kesehatan
reproduksi
b. Tidak, jelaskan mengapa
6. Apakah ibu masih percaya bahwa kodrat perempuan adalah disekitar sumur, kasur
dan dapur ?
a. Ya, jelaskan alasannya
b. Tidak, mengapa : karna perempuan memiliki hak untuk mengembang ilmu, berkarya,
mencapai cita-cita bukan hanya disekitar sumur, kasur dan dapur saja
4. Apakah ibu percaya bahwa perempuan terbuat dari tulang rusuk laki- laki?
c. Ya, jelaskan alasannya: karna sebagimana di agama juga dijelaskan seperti itu
d. Tidak, mengapa
5. Apakah ibu percaya jika tidak mau melayani suami dalam berhubungan intim akan dikutuk
oleh malaikat sampai subuh ?
a. Ya, alasan
b. Tidak, alasan: karna diliat dari kesediaan masing-masing, di agama juga tidak boleh
memberatkan salah satu, atau memaksa jika tidak bisa
6. Apakah ibu percaya untuk menghentikan kehamilan dapat dilakukan dengan minum air tape,
minum sprit, atau melompat-lompat setelah berhubungan suami-isteri ?
c. Ya, alasannya
d. Tidak, alasannya : saya tidak memahaminya dan saya tidak ingin melakukan seperti itu
7. Apakah ibu mengetahui bahwa setiap jenis alat KB punya efek samping?
a. Ya, jelaskan salah satu contohnya: KB implan haid jadi tidak teratur, KB suntik berat badan
naik
b. Tidak, mengapa
8. Apakah ibu mengetahui kapan waktunya melakukan kontrol terhadap kehamilan ?
a. Ya, jelaskan kapan saatnya: setian bulan sekali, namun saat memasuki usia 7-8 bulan
kehamilan, lakukan pemeriksaan tiap dua minggu sekali

40
 b. Tidak, mengapa
9. Apakah ibu masih percaya terhadap mitos-mitos atau pantangan- pantangan yang harus
dihindari saat sedang hamil ?
a. Ya, jelaskan contohnya
b. Tidak, mengapa : karna sudah sejak dulu saya sudah kurang percaya mengenai hal-hal
seperti itu
10. Apakah ibu masih percaya, jika seorang ibu meninggal karena melahirkan disebut mati sahid ?
a. Ya, jelas mengapa: karna sudah dijelaskan di dalam agama saya
b. Tidak, mengapa
D. PARTISIPASI
1. Apakah ibu selalu diajak berdiskusi oleh suami dalam pengambilan keputusan di keluarga ?
c. Ya, sebutkan contohnya: menetukan jumlah anak, bersalin diamana
d. Tidak, mengapa
2. Apakah ibu diberikan kesempatan oleh suami untuk mengikuti kegiatan diluar rumah?
a. Ya, alasannya: untuk menambah wawasan,teman dan pengalaman
b. Tidak, alasannya
3. Apakah pendapat atau saran ibu selalu diterima atau didengar oleh suami ?
a. Ya, sebutkan contohnya : apabila saya ingin membeli sesuatu untuk keperluan rumah
tangga atau keperluan pribadi selalu didengar walaupun tidak semua lansung di berikan karna
menyesuaikan keuang nya
b. Tidak, alasannya
4. Apakah ibu memiliki kesempatan untuk memutuskan hamil atau tidak hamil dan jumlah anak
dalam keluarga ?
a. Ya, alasannya: inti nya semua keputusan kita petusin sama-sama, bukan hanya keinginan
sebelah pihak saja
b. Tidak, alasannya
5. Apakah ibu selalu dilibatkan dalam kegiatan sosial di masyarakat, seperti PKK, Posyandu ?
a. Ya, alasannya: karna saya senang ikut berorganisasi, selain menambah teman dan pengalan,
yaaa itung-itung nambah paha silahturahmi
b. Tidak, alasannya
6. Apakah ibu selalu diberikan kesempatan untuk mengajukan pendapat atau saran-saran pada
setiap kegiatan di masyarakat ?
a. Ya, contohnya : saya perna mengajukan pendapat untuk kegitan PkK selanjut nya dirumah
saya, dan yang lain pun setuju dengan saran saya
b. Tidak, alasannya
7. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk bertanya pada bidan atau dokter/nakes lainnya saat
memperoleh pelayanan kesehatan ?

41
 a. Ya, contohnya: saya sering bertanya mengenai tentang kesehatan reproduksi apa bila saja
berkunjung di rumah bidan atau polindes, dan mereka jawaban meraka pun cukup menjawab
kekurang tauan saya
b. Tidak, alasannya
8. Apakah bidan atau dokter/nakes lainnya menyediakan waktu untuk mendengarkan keluhan-
keluhan yang ibu sampaikan ?
a. Ya, contohnya: mereka bersedian meluangkan waktu nya untuk menjawab setiap pertanyaan
saya apa pun itu terutama mengenai kesehatan
b. Tidak, alasannya
9. Pernahkah ibu diundang untuk ikut serta membahas kebijakan pembangunan di desa Ibu ?
a. Ya, kapan : baru-baru ini saya di undang rapat
b. Tidak, alasannya
10. Apakah ibu mendapatkan kesempatan untuk berpendapat ?
a. Ya, contohnya : saat ingin memutusan sesuatu di dalam diskusi kan pastinya diminta
pendapat, yaa disaat itu lah saya berpendapat apa bila saya ada pendapat atau saran.
b. Tidak, alasan

E. KONTROL
1. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan keputusan hamil, tidak hamil dan
menentukan berapa jumlah anak yang diinginkan di keluarga ?
a. Ya, alasannya : inti nya semua keputusan kita petusin sama-sama, bukan hanya keinginan
sebelah pihak saja
b. Tidak, alasannya
2. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menentukan pilihan ber KB atau tidak?
d. Ya, alasannya : suami saya membebaskan saya sih, tapi saya tetap mendiskusikan dengan
suami yang mana baik nya
e. Tidak, alasannya
3. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur hak-hak kesehatan reproduksi
ibu sendiri ?
a. Ya, alasannya: karna kesehatan reproduksi sangat penting
b. Tidak, alasannya
4. Apakah ibu memiliki kuasa menolak ajakan suami untuk melakukan hubungan intim ketika ibu
tidak siap ?
a. Ya, alasannya : karna diliat dari kesediaan masing-masing, di agama juga tidak boleh
memberatkan salah satu, atau memaksa jika tidak bisa
b. Tidak, alasanya
5. Apakah ibu memiliki kuasa untuk memilih sendiri pemeriksaan kehamilan dan pertolongan
persalinan ke bidan atau ke dokter ?

42
 a. Ya, alasannya : suami saya membebas kan sya untuk melakukan pemeriksaan kehamilan
dan pertplong dengan siapa saja, namun saya tetap berdiskusi dengan suami yang
menyesuaikan keuangan suami
b. Tidak, alasannya
6. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur pengelolaan penghasilan keluarga ?
a. Ya, alasannya : saya di percaya suami saya untuk mengatur pengelolaan keuangan keluarga
b. Tidak, alasannya
7. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengatur penghasilan ibu sendiri ?
a. Ya, alasannya : karna penghasilan saya adalah uang saya pribadi dan saya bebas mau saya
mengalokasinkannya kemana tidak ada yang bisa diganggu guta, itu kata suami saya
b. Tidak, alasannya
8. Apakah ibu memiliki kuasa untuk mengontrol kebijakan pembangunan di desa ibu yang
berkaitan dengan pemberdayaan perempuan ?
a. Ya, dalam bentuk : karna semua perempuan disini di ajak untuk mengmukakan pendapatnya
semua termasuk saya sehingga kita semua meras di anggap dan merasa berperan aktif dalam
pembangunan desa
b. Tidak, alasannya

9. Apakah ibu memiliki kuasa untuk menolak kebijakan pembangunan yang akan merugikan kaum
perempuan ?
a. Ya, alasannya: karna setiap orang berhak menolak atau menyetujui apa bila itu merugikan
orang lain apa lagi sesama perempuan
b. Tidak, alasannya

Jambi, Desember 2020

Pembimbing Praktik Pewawancara

ADE IRMA SUCIATI

NIP : NIM : PO71241180001

43