LAPORAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU “DC” UMUR 25 TAHUN

G2P1001 UK 38-39 MINGGU PRESKEP U PUKI T/H
INTRA UTERI + PARTUS KALA I FASE AKTIF

OLEH :
NI MADE SRI MANDAYANTI

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

SITI ZAKIAH, SST, M.KES.
2017
 TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU “DC” UMUR 25 TAHUN

G2P1001 UK 38-39 MINGGU PRESKEP U PUKI T/H
INTRA UTERI + PARTUS KALA I FASE AKTIF
DI BPM NI KETUT NURIASIH,S.ST,MM
TANGGAL 5 MEI 2018

I. DATA SUBJEKTIF (Rabu, 05-05-2018, jam 13.25 wita)

A. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny.“DC” Tn.”AM”
Umur : 25 tahun 26 tahun
Suku Bangsa : Bali / Indonesia Bali / Indonesia
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
Alamat rumah : Br. Antugan, Nyitdah, Br. Antugan, Nyitdah,
Kediri Tabanan Kediri Tabanan
No HP : 081999935xxxx

B. Alasan Berkunjung dan keluhan Utama

Ibu datang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul dan keluar lendir bercampur
darah
 C. Riwayat Persalinan Ini
Ibu datang ke bidan mengeluh sakit perut sejak pukul 10.00 (5/5/18) dan keluar
lendir campur darah sejak pukul 13.00 (5/5/18). Gerak janin aktif.

D. Riwayat Kebidanan yang lalu

Keha Tgl UK Jenis Penolong Bayi Komplikasi laktasi ket
milan lahir/u Persalinan PB/BB Ibu dan bayi
ke mur /JK
JK:
laki-
laki Asi
Spontan
BB: ekslusif 6 Hid
1 4 th Aterm belakang Bidan Tidak ada
3300 bulan, ASI up
kepala
gr 2 tahun
PB :
50 cm

2 Ini

E. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) HPHT : 12-08-2017
TP : 19-05-2018
2) Gerakan janin pertama kali dirasakan sejak 5 bulan yang lalu dan masih aktif
dirasakan sampai sekarang. Ibu biasa merasakan gerakan janinnya 20x/hari.
3) Riwayat ANC
Ibu sudah melakukan pemeriksaan ANC di bidan sebanyak 4 kali.
- TW I : ANC 1x di bidan , obat yang pernah didapatkan suplemen asam folat
(folarin) sebanyak 60 tablet dan pernah merasakan keluhan mual muntah dan
sudah dapat teratasi.
 - TW II : ANC 1x di bidan, obat yang pernah didapatkan suplemen penambah
darah (siobion) sebanyak 30 tablet dan kalk sebanyak 30 tablet serta tidak
pernah merasakan keluhan.Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1x
di bidan 28-12-2017
- TW III : ANC 2x di bidan, obat yang pernah didapatkan suplemen (siobion)
sebanyak 60 tablet dan pernah merasakan keluhan sakit punggung.
4) Tanda bahaya yang pernah dirasakan ibu
Ibu tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya selama hamil.
5) Pemeriksaan Penunjang
Ibu pernah melakukan pemeriksaan USG 3X di Dokter Spesialis Kebidanan. USG
terakhir tgl 25-04-2017. Hasil :
- Fetus tunggal, hidup letkep
- BPD : 86,43mm
- AC : 310,90 mm
- Plasenta letak difundus anterior
- Tp : 19-03-2018

Ibu pernah tes PITC dan HbsAg tgl 18/10/17 dengan hasil non reaktif dan cek lab
Darah Lengkap dengan hasil HB 13 gr/dl dan cek golongan darah B

F. Riwayat Penyakit
1) Penyakit yang pernah diderita ibu

Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti penyakit jantung, TORCH,

Hipertensi, DM, asma, TBC, hepatitis, epilepsi, dan PMS.

2) Riwayat Gynecologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat
kandungannya seperti infertilitas, cervisitis, endometriosis, myoma, kanker
kandungan

3) Riwayat Operasi
 Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi

4) Penyakit/Gejala penyakit yang pernah diderita keluarga ibu dan suami

Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti penyakit jantung, TORCH, Hipertensi, DM, asma,
epilepsy, dan ibu tidak pernah kontak dengan penderita penyakit menular seperti
HIV/AIDS, TBC, Hepatitis.

G. Riwayat Menstruasi dan KB

1) Siklus menstruasi : ibu pertama kali menstruasi umur 13 tahun,dengan siklus
teratur tiap bulan 28 hari lamanya haid 4-5 hari, jumlah darah yang keluar 3x
ganti pembalut tiap hari, tidak pernah mengalami nyeri saat haid.
2) Kontasepsi yang pernah dipakai : suntik 1 bulan
3) Rencana jumlah anak : cukup 2 orang

H. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
ibu mengalami sedikit sesak saat beraktivitas.
2) Nutrisi
- Makan terakhir pukul 12.30 wita (05/05/18),1 porsi sedang, jenis nasi, sayur
bayam, telur dan tahu.
- Minum terakhir pukul 12.30.wita jumlah 1 gelas jenis air putih.
- Nafsu makan : Ibu tidak mengalami perubahan nafsu makan.
3) Istirahat
- Tidur siang dan malam sebelum persalinan : Ibu tidur siang selama 1jam dan
tidur malam kurang lebih 8 jam, namun ibu mengalami sesak saat tidur
karena kehamilan sudah masuk pada TW III
- Perasaan ibu saat ini : gelisah karena ibu akan melalui proses persalinan
 4) Eliminasi
- BAB terakhir pukul 07.00 wita (05/05/18),konsistensi lembek dan tidak ada
keluhan.
- BAK terakhir kira-kira pukul 13.00 wita dan saat ini ibu tidak ingin BAK
maupun BAB.
- Ibu tidak mengalami keluhan saat BAB atau BAK.

5) Psikologi
Ibu mengatakan sudah siap untuk melahirkan, ibu tampak gelisah dan sangat
kooperatif.
6) Sosial
Ini pernikahan ibu yang pertama dan sah, lama menikah 5 tahun. Pengambil
keputusan biasanya dengan jalan musyawarah. Ibu dan keluarga sudah
mempersiapkan persiapan persalinan seperti perlengkapan ibu, perlengkapan bayi,
biaya dan kendaraan serta calon pendonor. Pendamping dalam persalinan adalah
suaminya.
7) Spiritual
Ibu menyuruh suaminya untuk membantu melakukan sholat demi keselamatan ibu
dan bayinya serta proses persalinan berjalan lancar.

J. Pengetahuan Ibu dan pendamping

- Ibu belum mengetahui teknik meneran yang efektif dan belum memilih posisi
persalinan.
- Pendamping belum mengetahui teknik pengurangan rasa nyeri dan perannya
selama proses persalinan.

II. Data Obyektif (05/05/18), jam 13.25 wita)

A. Pemeriksaan Umum
a Keadaan Umum : Ibu tampak tidak pucat, postur tubuh lordosis, ibu tampak
meringis kesakitan.
 b Kesadaran : Compos mentis
c Keadaan Emosi : Stabil
d Keadaan Psikologis : Tenang
e Antropometri : BB sekarang 65 kg, BB sebelumnya 65 kg (tgl 30-04-
2018), TB 152 cm, BB sebelum hamil 58 kg
f Tanda-tanda Vital : TD 120/80 mmHg, S: 36,2⁰ C, Nadi 88x/ menit,
Respirasi : 22x/ menit

B. Pemeriksaan Fisik
a Wajah : Tidak ada oedema dan tidak pucat.
b Mata : Konjungtiva Merah muda, Sklera putih.
c Mulut : Mukosa mulut Lembab, warna bibir kemerahan.
d Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar Limfe, tidak ada pembesaran kelenjar
Tiroid, tidak ada pelebaran vena jugularis.
e Payudara : Bentuk simetris, putting menonjol, sudah ada pengeluaran kolostrum
keadaan bersih,tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
f Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi dan pembesaran searah dengan sumbu tubuh ibu

- Palpasi
1. Leopold I : TFU 3 jari bawah px. Pada bagian fundus teraba 1 bagian besar
bulat, lunak tidak melenting.
2. Leopold II : Pada sisi kiri perut ibu teraba bagian datar, memanjang dan ada
tahanan, sedangkan pada sisi kanan perut ibu teraba bagian –
bagian terkecil janin.
3. Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian besar bulat keras
dan melenting, dan tidak bias di goyangkan.
4. Leopold IV : sebagian besar dari bagian bawah janin sudah masuk PAP dan
posisi tangan divergen
- Perlimaan : 3/5, Mc.Donald 32 cm = 3255 gr.
- His : 4 x 10’∽40-45”
 - Auskultasi : DJJ (+)= 142 x/menit dipunctum max : kiri bawah perut ibu.
g Tangan dan kaki
Pada tangan : kuku jari bersih, tidak ada oedema, tidak ada kelainan.
Pada kaki : simetris, kuku jari bersih, tidak ada oedema,tidak ada varices,tidak
ada kelainan.
Reflek patella :+/+ pada ke dua tungkai
h Genetalia dan Anus
- Pengeluaran : lendir bercampur darah
- Oedema : Tidak ada
- Haemorroid : Tidak ada
- Tanda-tanda infeksi : tidak ada.

- VT tgl 05-05-2018, pukul 13.30 wita oleh Bidan,

v/v normal, portio lunak, Ø 8 cm, eff 75%, ketuban (+), teraba kepala,
denominator UUK kiri depan, ↓ kepala HII+, molase 0, tidak teraba bagian kecil
janin/ tali pusat.
C Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada

III. ASSESMENT
G2P1001 UK 38- 39minggu preskep U puki T/H intra uteri + PK I fase aktif

IV. PLANNING
1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
2. Lakukan informed consent tindakan yang akan dilakukan
3. Berikan dukungan kepada ibu dengan melibatkan pendamping secara terus menerus
selama proses persalinan, ajari suami untuk masase punggung ibu saat kontraksi
4. Anjurkan ibu untuk makan atau minum disela- sela kontraksi
5. Anjurkan ibu untuk miring kiri
6. Lakukan pemantauan ibu, janin dan kemajuan persalinan dengan menggunakan lembar
partograf WHO
7. Ajurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny “DC” JK :♀
Umur : 25 tahun Alamat : Br.Antugan Nyitdah Kediri
Tgl / jam Catatan perkembangan paraf

05/05/18 S : Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul dan keluar air dari
Pkl 14.00 kemaluan
wita O : KU : ibu tampak meringis kesakitan dan lemas.
 TTV : TD : 120/80 mmHg, S : 36,20C, nadi : 82x/mnt,
R : 24x/mnt.
 Abdomen : TFU 3 jari bawah px
 DJJ : 150 x/mnt, His 4x10‘ durasi 40-45 “
 VT (tgl 05-05-2018 jam 14.00 wita oleh bidan)
Vagina dan vulva normal, tampak doran teknus perjol
vulka, tidak ada benjolan, porsio tidak teraba, pembukan
lengkap, ketuban (-) pecah spontan warna jernih bau khas
volume ± 200cc, presentasi kepala, denominator UUK
depan, ↓HIII, tidak teraba bagian kecil janin dan talipusat.
A : G2P1001 UK 38-39 minggu preskep U puki T/H intra uteri
+ PK II
P:
 Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
 Libatkan pendamping secara terus menerus selama
proses persalinan.
 Anjurkan ibu untuk mengambil posisi litotomi.
 Lakukan pemantauan djj disela-sela his
 Lakukan persetujuan tindakan amniotomi
 Pimpin persalinan sesuan APN.
05-05-18 S : Ibu mengatakan sangat bahagia anaknya sudah lahir dan ibu
Pkl 14.25 menanyakan keadaan anaknya. Ibu mengatakan perutnya
wita masih terasa mulas
O : 1. Ibu
- Abdomen
TFU sepusat, his kuat, kandung kemih kosong,
- Tanda-tanda plasenta lepas
Tali pusat bertambah panjang, adanya semburan darah
dari vagina, uterus membulat .
2. Bayi
- Bayi lahir spontan (jam :14.25 wita, tgl 05-05-18)
berjenis kelamin laki-laki, warna kulit kemerahan, gerak
aktif, tangis kuat.
A : 1. Ibu
G2P1001 UK 38-39 minggu + Partus kala III
2. Bayi
Bayi cukup bulan, vigerous baby
P :1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa ibu saat ini memasuki kala pelepasan plasenta.
2. Pastikan tidak ada janin kedua.
3. Lakukan manajemen aktif kala III.
4. Memberikan injeksi vit K 0,5 mg pada paha kiri bayi
dan mengoleskan salep mata pada bayi

05/05/2018 S : Ibu lega plasentanya sudah lahir dengan cepat dan tidak
Pkl 16.50 ada masalah. Ibu mengeluh nyeri pada perineumnya dan
wita ibu masih merasa lemas.
O : 1. Ibu
- KU : Ibu tampak meringis kesakitan, tidak pucat dan
bibir lembab kemerahan.
- Abdomen : TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
 kuat dan kandung kemih kosong.
- Pemeriksaan keadaan dan kelengkapan plasenta
Plasenta lahir spontan dan lengkap pukul 14.30 wita,
selaput utuh, kotiledon utuh, kalsifikasi tidak ada dan
insersi tali pusat sentral.
- Anogenital
v/v tidak ada oedema, terjadi robekan jalan lahir pada
mukosa vagina, kulit perineum, dan otot perineum.
jumlah perdarahan ± 150 cm
2. Bayi
- KU : warna kulit kemerahan, gerak aktif, tangisan kuat
A : P2002 Partus kala IV dengan laserasi grade II
P : 1. Lakukan penjahitan pada robekan jalan lahirnya
2. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa ibu sudah memasuki kala pemantauan
3. Bersihkan ibu dan beri pakaian yang bersih dan kering.
4. Pantau kodisi ibu (TTV, TFU, kotraksi, perdarahan) tiap
15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1
jam berikutnya.
5. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairannya.

05/05/18 S : Ibu tampak senang karena sudah melewati proses

Pkl 18.55 persalinan ibu masih merasa lelah dan nyeri perineum.
wita O : 1. Ibu
- Ibu tampak kelelahan
- TTV : TD : 120/90 mmHg, S : 36,6 0C, N : 84x/mnt, R :
24x/mnt.
- Wajah tidak pucat, bibir lembab dan kemerahan.
- Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus
kuat dan kandung kemih kosong.
 - Anogenital
v/v tidak ada oedema, perdarahan ± 60 cc.

2. Bayi
- KU : warna kulit kemerahan, gerak aktif, tangisan kuat.
- Jenis kelamin laki-laki.BB :3400 gram, LK/LD : 32/31
cm, PB : 50 cm, anus (+), kelainan (-), APGAR SCORE
: 8-9.
A : P2002 P.Spt B 2 jam post partum
Masalah : lelah dan nyeri perineum.

P : 1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

2. Jelaskan kepada ibu penyebab dan cara mengatasi nyeri
perineum.
3. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup setelah
melahirkan.
4. Ajarkan pada ibu cara mobilisasi dini.
5. Beri terapi amoxicillin (3x1), asam mefenamat (3X1),
dan metil ergometrin 3X1
6. Pindahkan pasien ke kamar nifas.

Mengetahui, Tabanan, 5 Mei 2018

Bidan Koordinator Bidan,

Siti Zakiah, SST, M.Kes. Ni Made Sri Mandayanti, A.Md.Keb