BAB IV

TINJAUAN
KASUS

Asuhan Kebidanan Intranatal

Hari/Tanggal Pengkajian : Jumat, 16 Februari 2018
Waktu Pengkajian : 09.35 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Rasuna Said (VK) RSUD Sekarwangi
Pengkaji : Youlanda Elsa Leo

A. Data Subjektif
1. Data Subjektif
a. Identitas
Nama : Ny. Y Tn. W
Usia : 29 tahun 32 tahun
Suku : Sunda Sunda
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMP SD
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Parakanlima
Golongan Darah :A
b. Keluhan utama
Ibu mengaku kehamilannya sudah lewat bulan dan saat ini sudah mulai
merasa mulas namun belum teratur dan keluar lendir darah tetapi
belum keluar air-air dari jalan lahir.
c. Riwayat Kehamilan
1) Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan
kedua.
HPHT : 14-04-2017 (TP : 21-01-2018). Ibu pertama kali
melakukan tes kehamilan saat usia kandungan memasuki 5
minggu. Gerakan Janin dirasakan aktif, kurang lebih 8x sehari dan
gerakan terakhir dirasa sekitar 10 menit yang lalu. Ibu mengatakan
pertama kali mendengar detak jantung janin pada usia kehamilan
12 minggu
saat diperiksa oleh bidan dan gerakan janin pertama kali
dirasakan
32
 33

saat usia kandungan memasuki 12 minggu. Selama hamil ibu

mengatakan berat badannya tidak mengalami kenaikan berat badan
dan tinggi badan 154 cm, sebelum hamil berat badan ibu 75 kg dan
saat hamil berat badan ibu tetap 75 kg (IMT 31,6). Ibu mengatakan
mengalami kenaikan tensi seminggu yang lalu, tensi ibu
150/90 mmHg. Ibu kadang tidak mengkonsumsi tablet penambah
darah, karna mual setelah meminum obat tersebut tetapi
ibu rutin meminum vitamin yang lainnya diberikan oleh bidan.
Ibu sudah imunisasi TT 2 kali saat usia kehamilan 12 minggu dan
27 minggu. ibu merasa khawatir dengan kehamilannya sejak
memasuki usia kehamilan 40 minggu dan klien belum merasakan
ada tanda-tanda persalinan. Saat ibu melakukan pemeriksaan di
bidan, ibu diminta untuk konsultasi ke dokter kandung dan
hasilnya ibu harus kembali seminggu kemudian jika belum ada
tanda persalinan, namun karena rasa takut akhirnya ibu baru
kembali ke bidan saat dirasakan ada tanda persalinan.
2) Ibu datang ke PONEK RSUD Sekarwangi atas rujukan Bidan N
pada tanggal 16 Januari 2018 pukul 00.30 karena usia kehamilan
ibu yang sudah lewat bulan.
3) Riwayat pemeriksaan di BPM
Ibu datang ke BPM bidan N pukul 21.30 WIB, mengeluh merasa
mulas namun belum teratur, belum keluar air-air dan sudah keluar
lendir sejak kemarin malam (15 Januari 2018) jam 20.30 WIB,
Gerakan janin dirasa aktif. Di bidan dilakukan
pemeriksaan Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 86x/menit, suhu
36,6°C dan dilakukan pemeriksaan dalam, portio tebal lunak,
pembukaan 1 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, Hodge 1, DJJ
142x/menit, TFU 28 cm.
 34

d. Riwayat Kehamilan yang lalu

Kehamilan
Persalinan Nifas Keadaan anak
Anak
Tahun
ke Jenis BB
UK Penyulit Penolong Penyulit Penyulit JK
persalinan Lahir
Tidak Tidak Tidak Laki-
1 2009 Aterm Normal Bidan 3200g
ada ada ada laki

e. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit berat seperti jantung
berdebar-debar dan terasa sakit di dada sebelah kiri, ibu tidak pernah
merasa sesak di dada, tekanan darah tinggi, ibu tidak
pernah merasakan nyeri pada pinggang yang berlebihan, batuk
berbulan- bulan, sakit kuning, kencing manis, terasa sakit saat BAK
dan keluar nanah.
f. Riwayat KB
Sebelumnya ibu menggunakan KB IUD selama 3 tahun dan dilepas
karena ingin memiliki anak.
g. Riwayat Psikososial Ekonomi
Ibu menikah secara sah pada usia 20 tahun dan suami usia 23
tahun. Ini merupakan pernikahan pertama untuk ibu dan suaminya. Ibu
cemas dengan kehamilannya karna jarak kehamilan pertama dengan
yang sekarang cukup jauh, serta ibu takut persalinan mengalami
penyulit, suami dan keluarga juga mendukung atas kehamilan ini.
Suami dan ibu sebagai pengambil keputusan dirumah. Ibu mengatakan
tidak ada pantangan selama kehamilan. Ibu dan suami menggunakan
dana persalinan dengan BPJS KIS.
h. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1) Nutrisi
a) Sebelum hamil
Ibu makan 2 kali sehari dengan menu nasi, sayur, tempe
dan tahu.
 35

b) Selama hamil
Ibu makan 2 kali sehari dengan nasi, sayur, tempe dan
tahu, tidak ada pantangan.
c) Makan terakhir
Ibu makan pukul 07.30 dengan makanan rumah sakit,
sayur, buah, nasi, dan ayam.
2) Hidrasi
a) Sebelum hamil
Ibu minum air putih kurang lebih 6-7 gelas
sehari. b) Selama hamil
Ibu minum air putih kurang lebih 8 gelas
sehari. c) Minum terakhir
Ibu minum terakhir air putih setengah botol air mineral
350cc dan teh hangat 1 gelas
3) Eliminasi
a) Sebelum hamil
Ibu BAB 1 kali sehari dan BAK 3-5 kali sehari
b) Selama hamil
Ibu BAB masih lancar 1 kali sehari, sesudah hamil ibu BAK
kurang lebih 6 kali sehari, tidak ada
keluhan. c) Eliminasi terakhir
Ibu terakhir BAB kemarin sore dan BAK 1 jam yang lalu
4) Kebiasaan Hidup
a) Sebelum hamil
Ibu tidak pernah mengkonsumsi alkohol, merokok,
atau menggunakan obat-obatan terlarang dan jamu.
b) Selama hamil
Ibu juga tidak pernah mengkonsumsi alkohol, merokok,
atau menggunakan obat-obatan terlarang dan jamu.
 36

5) Kegiatan Sehari-hari
a) Sebelum hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah sendiri, kadang di bantu
oleh suami dan menjaga warung di rumahnya.
b) Selama hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah di bantu oleh keluarga
dan tetap menjaga warung dirumahnya.
6) Istirahat
a) Sebelum hamil
Ibu tiap malam tidur 6 jam sehari, ibu tidak rutin tidur
siang karna ibu memiliki warung.
b) Selama hamil
Ibu tidur 7 jam sehari setiap malam dan kadang ibu tidur siang.
7) Personal Hygiene
a) Sebelum hamil
Ibu mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari dan
mengganti pakaian 2 kali sehari.
b) Selama hamil
Ibu juga mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari
dan mengganti pakaian 2 kali sehari.
8) Hubungan Sex
a) Sebelum hamil
Ibu dan suami melakukan hubungan seksual, kira-kira 2
kali seminggu.
b) Selama hamil
Ibu jarang melakukan hubungan seksual selama hamil.
Tidak ada keluhan saat berhubungan. Terakhir melakukan
seminggu
yang lalu.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
 37

c. Keadaan emosi : Stabil

2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 86x/menit, teratur
c. Respirasi : 19x/menit, teratur
d. Suhu : 36,6oC
3. Pemeriksaan Fisik
a. Wajah
Tidak ada oedema, tidak pucat
b. Mata
Sclera putih dan konjungtiva merah
muda. c. Payudara
Bentuk normal, posisi simetris, puting menonjol, tidak ada
benjolan/massa, tidak ada pembesaran pembuluh limfe, tidak ada nyeri
tekan, belum ada pengeluaran kolostrum dan tidak ada hiperpigmentasi
d. Abdomen :
1) Inspeksi
Tidak ada bekas luka operasi
2) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, terdapat linea nigra di bawah pusatdan
sekitarnya, kandung kemih kosong. His tiga kali dalam sepuluh
menit, lamanya dua puluh detik
a) Leopold I : Fundus teraba bokong. TFU
pertengahan pusat dan Prosesus
Xifoideus
b) Mc Donald : 28 cm
c) TBJ : TFU-11x155
28- 11 x 155 = 2.635 gram
d) Leopod II : Punggung teraba sebelah kiri.
e) Leopod III : Bagian terendah teraba kepala.
f) Leopod IV : Sudah masuk PAP. Convergen.
g) Penurunan kepala : 4/5
3) Auskultas : DJJ 138x/menit, reguler.
 38

e. Ekstremitas :
1) Atas
Kuku tangan kanan dan kiri tidak pucat, dan tidak ada edema.
2) Bawah
Kuku kaki kanan dan kiri tidak pucat, tidak ada edema, dan tidak
ada varises. Reflex Patella positif.
f. Genetalia :
1) Inspeksi
Terdapat pengeluaran lendir bercampur darah, tidak berbau.
2) Palpasi
Vulva tidak varises, tidak ada benjolan dan tidak ada
pembengkakan kelenjar skene dan bartoline.
3) Pemeriksaan dalam
Portio tebal lunak, Ø 2 cm, ketuban (+), presentasi
kepala, penurunan kepala Hodge I.
g. Anus :
Tidak ada hemorroid
h. Data penunjang :

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin (Hb) 12,3 Gr% 12-14

Golongan Darah A Rhesus (+)

Hasil USG 16-02-2018 → Postterm (42 minggu, 5 hari), plasenta
baik, ketuban cukup

C. Analisa
Ny. Y, 29 tahun, G2P1A0 hamil 43 minggu, inpartu kala I fase laten.
Janin tunggal hidup presentasi kepala. Keadaan ibu dan janin baik.

D. Penatalaksanaan
10.00 WIB Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
dan keluarga bahwa saat ini keadaan ibu dan janin
baik.
 39

10.05WIB Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk

penanganan kehamilan lewat bulan pada ibu.
Mendapatkan advice dari dokter Sp.OG :
1. NST selama 10 menit
2. jika hasil NST baik lanjutkan dengan pemeriksaan
bishop dan pemberian drip oxytosin 5 iu dengan
dextrose 5%, 20 tetes per menit
3. jika hasil NST buruk pertimbangkan operasi sesar.
10.20 WIB Melakukan pemeriksaan bishop dan NST selama 10
menit → hasil NST baik, bishop score 5
10.40 WIB Memberikan drip oxytosin 5 iu dengan dextrose 5%,
20 tetes per menit
10.48 WIB Membantu ibu mencari posisi yang nyaman. Ibu
memilih berbaring miring menghadap kiri.
10.49 WIB Mengajarkan ibu teknik pernapasan relaksasi saat
dirasa mulas. Ibu melakukan teknik pernapasan
relaksasi dengan cara mengambil nafas dari hidung
lalu mengeluaran lewat mulut.
10.50 WIB Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan
BAK. Ibu sudah BAK, namun belum BAB
10.51 WIB Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat
diantara his.
10.53 WIB Mengobservasi kesejahteraan ibu dan janin 30 menit.

Catatan perkembangan INC

Hari/Tanggal Pengkajian : Jumat, 16 Febuari 2018
Waktu Pengkajian : 14.15 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Rasuna Said (VK) RSUD Sekarwangi

A. Data Subjektif
Ibu mengeluh mulasnya semakin kuat dan sering. Ibu baru saja minum
teh hangat setengah gelas.
 40

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaan emosi : Stabil
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 83x/menit, teratur
c. Respirasi : 22x/menit, teratur
d. Suhu : 36,7oC
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
1) Palpasi
Penurunan Kepala 4/5. Kandung kemih kosong. His 3x10
menit selama 35 detik. Intensitas kuat. Kandung kemih kosong
2) Auskultasi
DJJ 137x/menit, reguler.
b. Ekstremitas
1) Atas
Tangan kanan terpasang Infus dextrose 5% 360cc drip oxytosin 5iu
20 tetes per menit. Tidak ada edema pada kedua tangan, kuku
tidak pucat.
2) Bawah
Kaki kanan dan kiri tidak ada edema, kuku tidak
pucat. c. Genetalia :
1) Inspeksi
Terdapat pengeluaran lendir bercampur darah, tidak berbau.
2) Palpasi
Vulva tidak varises, tidak ada benjolan dan tidak
ada pembengkakan kelenjar skene dan bartoline.
 41

3) Pemeriksaan dalam
Portio tebal lunak, Ø 2 cm, ketuban (+), presentasi
kepala, penurunan kepala Hodge I.

C. Analisa
Ny. Y, 29 tahun, G2P1A0 hamil 43 minggu , inpartu kala I fase laten.
Janin tunggal hidup presentasi kepala. Keadaan ibu dan janin baik.

D. Penatalaksanaan
14.20 WIB Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa saat ini keadaan ibu dan janin baik.
14.23 WIB Mengajurkan ibu untuk tidur miring ke kiri untuk
mempelancar oksigen ke janin. Ibu memilih berbaring
miring menghadap kiri.
14.25 WIB Mengajarkan ibu teknik pernapasan relaksasi saat dirasa
mulas. Ibu melakukan teknik pernapasan relaksasi dengan
cara mengambil nafas dari hidung lalu mengeluaran lewat
mulut.
14.27 WIB Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK.
Ibu sudah BAK dan BAB.
14.32 WIB Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat diantara
his.
14.40 WIB Mengobservasi kesejahteraan ibu, janin, dan
kemajuan persalinan per 30 menit.
 42

Catatan perkembangan INC

Tanggal : Jumat, 16 Febuari 2018
Waktu : 17.12 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Rasuna Said (VK) RSUD Sekarwangi

A. Data Subjektif
Ibu mengeluh mulasnya terasa semakin sering dan kuat, menjalar dari perut
hingga ke pinggang. Terasa seperti ibu ingin BAB, keluar lendir darah
semakin banyak dan merasa keluar air-air dari kemaluan ibu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaan emosi : Stabil
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84x/menit, teratur
c. Respirasi : 23x/menit, teratur
d. Suhu : 36,7oC
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
1) Palpasi
Penurunan kepala 1/5, divergen. Kandung kemih kosong. His
4x10 menit selama 47 detik. Intensitas kuat. Kandung kemih kosong
2) Auskultasi
DJJ 143x/menit, reguler.
b. Ekstremitas
1) Atas
Tangan kanan terpasang Infus dextrose 5% 250cc drip oxytosin 5iu
20 tetes per menit. Tidak ada edema pada kedua tangan, kuku
tidak pucat.
 43

c. Genetalia :
1) Inspeksi
Terdapat pengeluaran lendir bercampur darah dan air-air,. Terlihat
perineum menonjol, kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva
2) Pemeriksaan dalam
Portio tidak teraba, Ø 10 cm, ketuban (-), ketuban pecah spontan
berwarna putih keruh pukul 17.12 WIB. Penurunan kepala Hodge
IV, ubun-ubun kecil (UUK) depan, moulage 0.
d. Anus :
Tidak ada hemorroid, terdapat tekanan pada anus

C. Analisa
Inpartu kala II.

D. Penatalaksanaan
17.15 WIB Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa sudah
boleh meneran.
17.17 WIB Menjelaskan pada ibu untuk tenang dan bersabar dalam
menghadapi proses persalinan
17.18 WIB Memberikan minum kepada ibu.
17.19 WIB Mendekatkan alat-alat, memakai APD
17.22 WIB Membantu ibu memilihkan posisi yang nyaman untuk
meneran. Posisi dorsal recumbent
17.23 WIB Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar serta
mengajarkan ibu teknik pernapasan relaksasi saat dirasa
mulas. Ibu melakukan teknik pernapasan relaksasi.
17.25 WIB Memimpin persalinan dengan APN. Bayi lahir
spontan pukul 17.55 WIB, menangis kuat, tonus otot
baik, jenis kelamin perempuan.
17.55 WIB Memeriksa janin kedua → tidak ada
 44

Catatan Perkembangan INC

Tanggal : Jumat, 16 Febuari 2018
Waktu : 17.55 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Rasuna Said (VK) RSUD Sekarwangi

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan perut ibu masih terasa mulas.

B. Data Objektif
1. Abdomen
TFU sepusat, uterus globuler dan keras, tidak ada janin kedua.
Kandung kemih kosong.
2. Genetalia
Terdapat semburan darah, tali pusat menjulur didepan vulva.
3. Ekstremitas
a. Atas
Tangan kanan terpasang Infus dextrose 5% 160cc drip oxytosin 5iu
20 tetes per menit. Tidak ada edema pada kedua tangan, kuku tidak
pucat.
C. Analisa
Inpartu kala III

D. Penatalaksanaan
17.55 WIB Memberitahu ibu bahwa ari-ari belum keluar dan akan
segera dikeluarkan.
17.56 WIB Memberitahu ibu bahwa akan disuntikan Oksitosin 10 IU.
Oksitosin disuntikkan di 1/3 paha luar secara IM
17.57 WIB Menjepit dan memotong tali pusat
17.58 WIB Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD).
17.58 WIB Melakukan PTT dan memperhatikan tanda-tanda
pelepasan plasenta.
Melahirkan plasenta terdapat tanda pelepasan plasenta.
Semburan darah, uterus terapa globuler dan keras, tali pusat
 45

memanjang di depan vulva. Plasenta lahir pukul 18.01 WIB

18.02 WIB Melakukan massase uterus selama 15 detik. Uterus
berkontraksi dengan baik dan mengajarkan keluarga cara
melalukan massase, serta memberitahu tanya jika uterus
teraba keras, berarti kontraksi ibu baik.
18.03 WIB Memeriksa kelengkapan plasenta → Plasenta lengkap.
18.04 WIB Memeriksa robekan jalan lahir → terdapat robekan
menganti cairan infus dengan RL 500 cc drip oxytosin 20iu
20 tetes per menit.

Catatan Perkembangan INC

Tanggal : Jumat, 16 Febuari 2018
Waktu : 18.04 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Rasuna Said (VK) RSUD Sekarwangi

A. Data Subjektif
Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya. Ibu merasa masih mulas.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Keadaan emosi : Stabil
2. Tanda-tanda vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Nadi : 84x/menit, teratur
c. Respirasi : 20x/menit, teratur
d. Suhu : 36,7oC
3. Pemeriksaan Fisik
a. Abdomen
TFU 2 jari dibawah pusat, teraba keras dan globuler, kontraksi
baik. Kandung kemih kosong.
 46

b. Genetalia
Terdapat pengeluaran darah ± 70 cc, tampak robekan jalan lahir
pada mukosa dan kulit perineum.
a. Ekstremitas:
1) Atas
Tangan kanan terpasang infus RL 500cc dengan drip oxytosin 20 iu
20 tetes per menit, kuku tidak pucat dan tidak ada edema pada tangan.
C. Analisa
Inpartu kala IV dengan laserasi derajat 1.

D. Penatalaksanaan
18.04 WIB Memberitahu ibu bahwa ada robekan dijalan lahir.
18.05 WIB Melakukan penjahitan tanpa anastesi. Dua jahitan di
mukosa vagina dan dua jahitan di kulit perineum
18.17 WIB Melakukan pemantauan tanda-tanda vital,
perdarahan, kontraksi, kandung kemih selama 2 jam. 1
jam pertama setiap 15 menit, 1 jam kedua setiap 30
menit.
18.20 WIB Menilai keberhasilan IMD dan kondisi bayi. IMD berhasil
dilakukan di menit ke 70 dan kondisi bayi tampak baik.
18.21 WIB Memberitahu ibu bahwa mulas yang dirasakan
adalah normal, karena rahim yang sedang berkontraksi
untuk mencegah perdarahan pasca persalinan.
18.22 WIB Membereskan alat-alat. Membereskan ibu dan alas, serta
membantu ibu memakai pembalut.
18.30 WIB Melakukan pemberian terapi oral sesuai dengan protap
dokter Sp.OG di RSUD Sekarwangi dalam pemberian
obat yaitu, Amoxilin 3x500g, Asam mefenamat
3x500g, SF 1x1
18.31 WIB Memberikan ibu terapi oral Amoxilin 3x500g, Asam
mefenamat 3x500g, SF 1x1
18.32 WIB Mendekontaminasi alat.
18.35 WIB Melakukan pendokumentasian.
47