ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PADA NY.S USIA 29 TAHUN G2P1A0 USIA KEHAMILAN 36 MINGGU

DI PMB DWI NOPITASARI,S.TR.KEB WATES
LAMPUNG TENGAH TAHUN 2021

PENGKAJIAN:

Tanggal masuk : 09-06-2021

Pukul : 09.00 WIB
Tempat : PMB Dwi Nopitasari,STr.Keb

IDENTITAS PASIEN :
Nama : Ny.S Nama Suami : Tn.D
Umur : 29 Tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Dagang Pekerjaan : Dagang
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Banjar Agung Alamat : Banjar Agung

A. Data Subjektif
1. ALASAN DATANG
Ibu mengatakan hamil anak kedua usia kehamilan 8 bulan, tidak pernah
keguguran, datang ke Praktek Mandiri Bidan untuk memeriksakan
kehamilannya.
KELUHAN UTAMA
Ibu mengeluh susah BAB sejak 3 hari yang lalu
URAIAN KELUHAN UTAMA
BAB keras dan tidak setiap hari

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular seperti
batuk > 2 minggu disertai darah atau kronis, berkeringat dimalam hari,
penurunan berat badan, dan demam, penyakit menahun seperti jantung dengan
gejalanyeri dada, keringat dingin dan mual, sesak napas dan pusing, penyakit
 keturunan seperti kadar gula darah tinggi, tekanan darah tinggi, dan sesak atau
sulit bernapas.
b. Riwayat penyakit dalam keluarga (menular maupun keturunan)
Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit
menular seperti batuk > 2 minggu disertai darah atau kronis, berkeringat
dimalam hari, penurunan berat badan dan demam, penyakit menahun seperti
jantung, penyakit keturunan seperti kadar gula darah tinggi, tekanan darah
tinggi, dan sesak atau sulit bernapas.
3. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Haid
Menarche : 13 Tahun Nyeri Haid : Tidak Pernah
Siklus : 28-30 Hari Lama : 6 – 7 Hari
Warna darah : Merah segar Leukhorea : Tidak pernah
Banyaknya : 3-4 kali/hari ganti pembalut
b. Riwayat Kehamilan sekarang
1) G2 P1 A0 Ah1
2) Usia kehamilan : 36 minggu
3) HPHT : 02 - 10 - 2020
4) HPL : 09 - 07 - 2021
5) Gerak janin
 Pertama kali : usia 4 bulan
 Frekuensi dalam 12 jam : 10-14 kali
6) Tanda bahaya :
a. TM I : Tidak Ada
b. TM II : Tidak Ada
c. TM III : Tidak Ada
7) Keluhan
a) Trimester I : Mual muntah
b) Trimester II : Tidak Ada
c) Trimester III : Konstipasi
Riwayat terapi
a. Trimester I : Asam Folat, B6
b. Trimester II : Tablet tambah darah, Kalsium
c. Trimester III : Tablet tambah darah, Kalsium
9) Riwayat Alergi : Tidak Ada
10) Kekhawatiran khusus : Ibu mengatakan cemas dengan keluhan yang
dirasakan ibu yaitu susah BAB
11) Imunisasi / TT : Status Skreening TT5
 12) ANC : 6 kali

Suplement& Fe
ANC Tanggal Tempat (Jenis&Jml) Masalah Tindakan/PenKes
Ke
1. 16-11-2020 PMB B6, Asam Folat, Mual Makan porsi kecil tapi
Emawati sering
19-12-2020 PMB B6, Asam Folat, Mual Pola gizi seimbang
2.
Emawati
16-02-2021 PMB Fermia, Kalsium Kadang2 Manfaat FE
3.
Emawati mual
01-04-2021 PMB Fermia, Kalsium Tidak ada Pola Istirahat
4.
Emawati
03-05-2021 PMB Fermia, Kalsium Tidak ada Perawatan payudara
5.
Emawati
09-6-2021 PMB Opibion,Kalsium Tidak ada Tanda bahaya pada
6.
Emawati kehamilan

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu:

Kead
Kehamilan Persalinan Nifas anak
sekarang
Tahun Fre Keluh
Tempat Peny ASI
k an/ U JK/
Jenis persalin penolong Penyulit IMD ulit eksk
AN penyu K BB
an lusif
C lit
2011 8x Tidak 3 Spontan PMB Bidan 2,8 Tidak ada Ya Tida Tidak Sehat
ada 9 kg/ k ada
47
m cm
g

5. Riwayat KB :
a. Jika pernah : Ibu belum pernah menggunakan alat kotrasepsi
Jenis Kontrasepsi Lama Keluhan Alasandilepas
Suntik 3 bulan 7 tahun Tidak menstruasi Ingin hamil
b. Rencana Setelah Melahirkan : KB Suntik 3 bulan
6. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari :
Sebelum hamil :

Sebelum Hamil Selama Hamil

A. Nutrisi
1) Makanan
Frekuensi makanan pokok 3 x/hari 3 x/hari
Komposisi Nasi 3 x @1 piring 3 x @ 1/4piring
(sedang/penuh) (sedang/penuh)
Lauk 3 x @1-2potong 3 x @1 potong(sedang
(sedang/besar),jenisnya;ikan, /besar),jenisnya: tempe
 tahu,tempe,telor
Sayuran 3 x @1/2-1mangkuk 3x sehari
sayur;jenis @1/2mangkuk
sayuran:sop,bayam,daunsing sayur;jenissayuran :
kong,kacang dll bayam,labu
Buah 1-2x sehari/ seminggu; 2-3x sehari/
Jenis:pisang,jeruk,salak,pep seminggu;jenis:pepaya,
aya pisang, jeruk
Camilan 2-3 x sehari;jenis: gorengan 2-3x sehari;jenis:biskuit
Pantangan: Tidak Ada,Alasan : - Tidak Ada,Alasan : -

Keluhan: - Mual,Muntah
Perubahan selama hamil
2) Minuman
Jumlah total 10-12 gelasperhari;jenis:air 8-10
putih gelasperhari;jenis :susu,
Air putih
Susu 0 gelas perhari, jenis : - 0 gelas perhari, jenis:-
Jamu
Keluhan:
Perubahan selama hamil
B. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi perhari 4-5 x/hari 5-7 x/hari
Warna Jernih Jernih
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Konsistensi Cair Cair
2) BAB
Frekuensi perhari 1x 1x
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Keras/lembek Keras/lembek
Keluhan Tidak ada Tidak ada
C. Personal Hygine
Mandi 2 x sehari 2 x sehari
Keramas 3-4 x seminggu 2-3x seminggu
GosokGigi 3-4 x sehari 2 - 3 xsehari

GantiPakaian 1-2 x sehari 1-2 x sehari

Celana dalam 2-3 x sehari 2-3 x sehari
Kebiasaan memakai alas Sandal jepit Sandal Jepit
kaki
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Hubungan sexsual
Frekuensi 2-3 xseminggu 2-3 xseminggu
Contact bleeding Tidak ada Tidak Ada
Keluhan lain Tidak ada Tidak ada
Perubahan selama hamil Tidak ada
ini
E. Istirahat/Tidur
Tidur malam 6-8 jam 6-8 jam
 Tidur siang 1 jam 1-2 Jam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Perubahan selama hamil Tidak ada
ini
F. Aktivitas fisik dan
olahraga
Aktivitas fisik (beban Aktifitas ibu rumah Aktifitas ibu rumah
pekerjaan) tangga tangga
Olahraga 1-2 jenisnya :senam 1-2 jenisnya :senam
hamil
Frekuensi 1-2x seminggu 1 x seminggu
Perubahan selama hamil
ini
G. Kebiasaan yang
merugikan Kesehatan
Merokok aktif Tidak Tidak
Lingkungan perokok Tidak Tidak
Minuman beralkohol Tidak Tidak
Obat-obatan Tidak Tidak
Napza Tidak Tidak
Aktifitas yang merugikan

7. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Riwayat perkawinan :
1) Status perkawinan : menikah, umur waktu menikah : 24 th.
2) Pernikahan ini yang ke 1 sah, lamanya 9 tahun
3) Hubungan dengan suami : baik
b. Kehamilan ini diharapkan oleh ibu, suami, keluarga;
Respon & dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : Keluarga sangat
mengharapkan kehamilan ini.
c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : Musyawarah
d. Ibu tinggal serumah dengan : Suami dan anak
e. Pengambil keputusan utama dalam keluarga : (Suami) dalam kondisi
emergensi, ibu dapat mengambil keputusan sendiri.
f. Orang terdekat ibu : (Orang tua)
g. Yang menemani ibu untuk kunjungan ANC : Suami
h. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan kehamilan : Tradisi 3
bulan
i. Rencana tempat dan penolong persalinan yang diinginkan : di PMB Bidan
Emawati, S.ST
j. Penghasilan perbulan: Tidak tentu, (Cukup)
 k. Praktek agama yang berhubungan dengan kehamilan :
1) Kebiasaan puasa /apakah ibu berpuasa selama hamil ini ?Tidak
2) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :
 Ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh nakes wanita maupun pria,(Tidak ada)
 Tidak boleh menerima tranfusi darah (Tidak ada)
 Tidak boleh diperiksa daerah genitalia (Tidak ada)
l. Tingkat pengetahuan ibu :
Hal-hal yang sudah diketahui ibu :
Ibu memahami tentang kehamilan dari bidan dan internet
Hal-hal yang ingin diketahui ibu :
Cara mengatasi nyeri pinggang pada kehamilan
m. Lingkungan:
Kebiasaan kontak dengan binatang : Tidak Ada
n. Paparan dengan polutan :Tidak Ada

B.Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik
a. PemeriksaanUmum :
1. Keadaan Umum : Baik
2. Keadaan Emosional : Stabil
3. Kesadaran : Composmentis
4. TB : 146 cm
5. BB : 50 kg
6. Lila : 24 cm
7. IMT : BB( TB x TB ) =
50 ( 1,4 x 1,4) = 23,5

b.TTV :
TD : 110/70 mmhg RR : 20 x/menit
N : 84x/menit Suhu : 36,4x/menit
b.Status Present

Kepala : Normal, tidak ada benjolan, rambut tidak rontok

Mata : Simetris,konjuntiva merah muda,sclera tidak ikterik
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pengeluaran sekret
Mulut : Bersih, tidak ada caries
Telinga : Simetris,tidak ada pengeluaran cairan,pendengaran baik
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, getah bening dan
vena
jugularis
Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Dada : Bentuk simetris tidak ada tarikan dinding dada
Perut : Tidak ada luka bekas operasi
Lipatpaha : Tidak ada pembesaran kelenjar
Vulva : Normal tidak tampak kelainan
Punggung : Normal,tidak tampak kelainan
Ekstremitas :
Atas : Simetris,tidak ada kelainan
Bawah : Simetris,tidak ada odema
Refleks Pattela : (+) ka/ki
Punggung : Normal,tidak tampak kelainan
Anus : Normal, tidak ada hemoroid
c. Status Obstetrik
1. Inspeksi
 Muka : Tidak pucat, tidak ada cloasma, tidak ada odema
 Mamae : Aerola hyperpigmentasi, puting menonjol
 Abdemen : Pembesaran normal sesuai usia kehamilan
 Vulva : Tidak ada varices
2. Pemeriksaan Obstetrik
Palpasi
- Leopold 1 : TFU 1/2 antara pusat dan px (28 cm), Pada bagian
fundus teraba bagian bulat, lunak dan tidak melenting yaitu bokong
- Leoplod II : Sebelah kanan perut teraba keras memanjang seperti papan
yang berarti punggung janin (Puka) sebelah kiri perut ibu teraba bagian
kecil yang berarti ekstermitas bayi
- Leopold III : Bagian bawah perut teraba bulat keras dan sudah tidak
bisa digerakkan yang berarti kepala
- Leopold 1V : Kepala belum masuk PAP

3. Osborn Test: Tidak dilakukan

4. TFU Mc Donald : 28 cm
TBJ : ( 28 -12 ) x 155 = 2480 gram

5. Auskultasi
DJJ : (+) positif
Frekuensi : 148 x/menit
 3. Lain-lain : Tidak ada
4. Perkusi : Reflek patella (+)
5. Pemeriksaan Panggul :Tidak dilakukan
6. KSPR dan kartu sudarto :Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan Penunjang :
- Darah:
 HB 12,5 gr%
 HBsAg :NR, HIV : NR, Sipilis : NR (27 Mei 2021)
e. Pemeriksaan Keparahan Konstipasi dengan Constipation Scoring System
(CSS)

Hasil skor CSS : 16

C.Analisis

a. Diagnosa kebidanan
Ny.I G2 P1 A0 Usia kehamilan 36 minggu janin tunggal hidup intra
uterine, janin hidup, tunggal, presentasi kepala
Dasar
- Ibu mengatakan hamil anak kedua usia kehamilan 8 bulan, tidak
pernah keguguran, datang ke Praktek Mandiri Bidan untuk
memeriksakan kehamilannya
- HPHT : 02-10-2020 TP : 09 -07-2021
- Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110 /70 mmhg
Temperatur : 36,5°C
RR : 20 x/menit
Pols : 80 x/menit
- Palpasi
 Leopold 1 : TFU 1/2 antara pusat dan px (28 cm), Pada
bagian fundus teraba bagian bulat, lunak dan tidak melenting
yaitu bokong
 Leoplod II : Sebelah kanan perut teraba keras memanjang
seperti papan yang berarti punggung janin (Puka) sebelah kiri
perut ibu teraba bagian kecil yang berarti ekstermitas bayi
 Leopold III : Bagian perut bawah teraba bulat keras dan
sudah tidak bisa digerakkan yang berarti kepala
 Leopold 1V : Kepala belum masuk PAP
 - Auskultasi
DJJ : (+) positif
Frekuensi : 148 x/menit
Punctum Maximum : 3 jari di bawah pusat sebelah kanan
- Pemeriksaan Penunjang : HB 12,5 gr%
- Hasil skor CSS : 16
b. Masalah : susah BAB (konstipasi)
c. Kebutuhan : KIE tentang mengurangi keluhan konstipasi dengan
akupresur

D. Penatalaksanaan
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan saat ini bahwa
kondisi kesehatan ibu dan janinnya dalam keadaan sehat sesuai hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan.
Rasionalisasi:
Agar ibu memperoleh informasi dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
bidan sehingga ibu hamil paham status kesehatannya saat ini.
Evaluasi :
Ibu sangat bersyukur karena hasil pemeriksaan ibu dan janin dalam keadaan
sehat.
2. Menjelaskan kepada ibu tentang keluhan susah BAB (konstipasi) yang
terjadi karena adanya tekanan pada pembuluh darah dibagian bawah tubuh
akibat membesarnya rahim seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.
Rasionalisasi :
Dengan mengetahui penyebab susah BAB (konstipasi) yang dirasakan ibu,
diharapkan dapt mengurangi kecemasan ibu.
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan Bidan.
3. Menjelaskan pada ibu tentang akupresur adalah merupakan penekanan pada
titik tertentu (yang dikenal dengan nama acupoint) dengan menggunakan
telunjuk maupun ibu jari untuk menstimulasi aliran energy dimeridian, yang
penggunaanya sangat aman dan efektif, mudah dipelajari, dan juga
membutuhkan waktu yang sedikit untuk menerapkannya (Sukanta, 2009).
Rasionalisasi :
Agar Ibu mengetahui tentang akupresur yang dapat meredakan keluhan
konstipasi yang dirasakan ibu.

Evaluasi :
 Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan Bidan.
4. Memberikan pengobatan komplementer menggunakan akupresur untuk
meredakan gejala konstipasi selama kehamilan dengan menerapkan
akupresur pada titik (TH-6) selama 15 menit dua kali sehari, di pagi dan
sore hari, selama seminggu (40-45 detik pemanasan dan pemijatan,
kemudian 2,5 menit tekanan, dan 30 detik istirahat).
Rasionalisasi :
Agar ibu mengetahui bahwa akupresur dapat meredakan gejala konstipasi
selama kehamilan.
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan ibu berjanji akan
melakukan saran yang diberikan.
5. Menganjurkan pada ibu agar banyak minum cairan, khususnya air putih 10
gelas/hari, mengkonsumsi makanan yang kaya serat, seperti buah-buahan
dan sayuran, melakukan olahraga ringan seperti jalan pagi dan rutin berlatih
BAB (pergi ke WC pada saat yang khusus, seperti bangun tidur atau setelah
sarapan pagi)
Rasinalisasi :
Dengan ibu melaksanakan anjuran yang diberikan Bidan diharapkan dapat
mengurangi keluhan konstipasi yang dirasakan ibu.
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan ibu berjanji akan
melakukan saran yang diberikan.
6. Menganjurkan kepada ibu dan suami untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi
yaitu pada tanggal 23 Juni 2021, serta menjelaskan kepada ibu dan suami
bahwa selama interval 2 minggu petugas/Bidan akan memantau melalui
Hp/WhatsApp untuk menanyakan perkembangan keluhan konstipasi yang
dirasakan ibu setelah melakukan akupresur dan efek samping dari
akupresur.
Rasionalisasi :
Untuk memantau masalah konstipasi yang dialami ibu dan memantau efek
samping dari pengobatan komplementer akupresur yang diberikan.
Evaluasi :
Ibu dan suami sepakat akan melakukan kunjungan ulang ke Praktek Mandiri
Bidan pada tanggal 23 Juni 2021 dan siap jika petugas akan memantau
kesehatanya melalui Telpon/WhatsApp dan berjanji akan menghubungi
Bidan jika sewaktu-waktu ada keluhan.
 CATATAN PERKEMBANGAN TANGGAL 23 JUNI 2021

Nama Pasien : Ny.S Catatan Perkembangan SOAP

/ 29 th, G2 P1 A0
Jam : 08 .00 wib
Subjektif 1) Ibu mengatakan keluhan susah BAB sudah
berkurang, BAB tidak keras lagi
2) HPHT : 02-10-2020
HPL : 09-07-2021
Objektif  Keadaan Umum : baik, Kesadaran : Composmentis
 BB : 51 Kg, TB : 146 Cm, LILA : 24 Cm.
 Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmhg, Nadi : 80
x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu : 36,6°C
 Palpasi
Leopold I : TFU 3 Jari bawah PX (29 cm), Pada
bagian fundus teraba bagian bulat, lunak dan tidak
melenting yaitu bokong
Leopold II : Pada abdomen kiri perut ibu teraba
datar memanjang seperti papan yaitu punggung
(puki), dan bagian kanan perut ibu teraba bagian
bulat kecil-kecil yaitu ekstermitas.
Leopold III : Bagian perut bawah ibu teraba bagian
bulat, keras dan melenting yaitu kepala janin.
Leopold IV : Bagian terbawah (kepala), sudah
masuk PAP (Pintu Atas Panggul) 4/5
 TFU : 29 cm
 TBJ : 2790 gram
 DJJ : 148 x/menit
 Pemeriksaan Keparahan Konstipasi dengan CSS
dengan hasil skor : 10
Analisis Diagnosa : Ny.S G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu,
intra uterin, janin hidup, tunggal, presentasi kepala
Dasar :
1) Ibu mengatakan keluhan susah BAB sudah
berkurang, BAB tidak keras lagi
2) HPHT : 02-10-2020
3) Keadaan Umum : baik, Kesadaran : Composmentis
4) Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmhg, Nadi :80
 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu : 36,6°C
5) Palpasi
Leopold I : TFU 3 Jari bawah PX (29 cm), Pada
bagian fundus teraba bagian bulat, lunak dan tidak
melenting yaitu bokong
Leopold II : Pada abdomen kiri perut ibu teraba
datar memanjang seperti papan yaitu punggung
(puki), dan bagian kanan perut ibu teraba bagian
bulat kecil-kecil yaitu ekstermitas.
Leopold III : Bagian perut bawah ibu teraba bagian
bulat, keras dan melenting yaitu kepala janin.
Leopold IV : Bagian terbawah (kepala),sudah
masuk PAP (Pintu Atas Panggul) 4/5
6) TFU: 29 cm
7) TBJ : 2790 gram
8) DJJ : 148 x/menit
9) Pemeriksaan Keparahan Konstipasi dengan CSS
dengan hasil skor : 10
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : KIE
Penatalaksanaan 1) Menginformasikan kepada ibu hasil
pemeriksaan saat ini bahwa kondisi kesehatan ibu
dan janinnya dalam keadaan sehat sesuai hasil
pemeriksaan yang telah diakukan.
Rasionalisasi : Agar ibu memperoleh informasi dari
hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan
sehingga ibu hamil paham status kesehatannya saat
ini.
Evaluasi : Ibu sangat bersyukur karena hasil
pemeriksaan ibu dan janin dalam keadaan sehat.
2) Menganjurkan ibu agar tetap melanjutkan
pengobatan komplementer menggunakan akupresur
untuk meredakan gejala konstipasi selama
kehamilan dengan menerapkan akupresur pada titik
(TH-6) selama 15 menit dua kali sehari, di pagi dan
sore hari, selama seminggu (40-45 detik pemanasan
dan pemijatan, kemudian 2,5 menit tekanan, dan 30
 detik istirahat).
Rasionalisasi : Agar ibu mengetahui bahwa
akupresur dapat meredakan gejala konstipasi selama
kehamilan.
Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan yang
diberikan dan ibu berjanji akan melakukan saran
yang diberikan.

3) Menganjurkan pada ibu agar banyak minum cairan,

khususnya air putih 10 gelas/hari, mengkonsumsi
makanan yang kaya serat, seperti buah-buahan dan
sayuran, melakukan olahraga ringan seperti jalan
pagi dan rutin berlatih BAB (pergi ke WC pada saat
yang khusus, seperti bangun tidur atau setelah
sarapan pagi)
Rasinalisasi : Dengan ibu melaksanakan anjuran
yang diberikan Bidan diharapkan ibu tidak ada
keluhan konstipasi lagi.
Evaluasi : Ibu mengerti tentang penjelasan yang
diberikan dan ibu berjanji akan melakukan saran
yang diberikan.

4) Menganjurkan kepada ibu dan suami untuk

kunjungan ulang 2 minggu serta menjelaskan
kepada ibu dan suami bahwa selama interval 2
minggu petugas/Bidan akan memantau melalui
Hp/WhatsApp untuk menanyakan keluhan yang
dirasakan ibu selama kehamilan dan efek samping
dari akupresur yang dilakukan ibu.
Rasionalisasi : Untuk memantau kehamilan ibu dan
memantau efek samping dari akupresur yang
dilakukan ibu.

Evaluasi : Ibu dan suami sepakat akan melakukan

kunjungan ulang ke Praktek Mandiri Bidan 2
minggu lagi dan siap jika petugas akan memantau
kesehatanya melalui Telpon/WhatsApp dan berjanji
akan menghubungi Bidan jika sewaktu-waktu ada
 keluhan.

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

PADA NY.S USIA 29 TAHUN G2 PI A0 USIA HAMIL 40 MGG
DI PMB DWI NOPITASARI,S.TR.KEB WATES LAMPUNG TENGAH
TAHUN 2021

PENGKAJIAN:

Tanggal masuk : 10-07-2021

Pukul : 03.30 WIB
Tempat : PMB Dwi Nopitasari,S.Tr.Keb

IDENTITAS PASIEN:

Nama : Ny.S Nama Suami : Tn. D

Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Dagang Pekerjaan : Tani

Suku bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Banjar Agung

KALA I : Tanggal 10 Juli 2021 Pukul 03.30 WIB

1. DATA SUBJEKTIF

1. Alasan masuk kamar bersalin :

Ibu mengatakan hamil anak kedua, melahirkan satu kali secara normal di
Bidan tidak pernah keguguran usia kehamilan sembilan bulan, sudah
mengeluarkan tanda persalinan sejak pukul 01.00 wib

2. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan cemas menghadapi proses persalinan karena khawatir
prosesnya lama.

3. Tanda-tanda persalinan
 a. Kontraksi sejak : 10/07/2021 pk.10.00 wib, lamanya 10-20 detik intensitas
1-2x dalam 10 menit, lokasi ketidaknyamanan di pinggang menjalar ke
perut bagian bawah

b. Sudah mengeluarkan lendir bercampur darah dari jalan lahir

4. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 16-20 kali

5. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin :Ibu melakukan aktifitas sehari-hari

6. Riwayat Perkawinan

- Kawin :1 kali

- Pernikahan ke : satu

- umur saat menikah : 20 tahun

- amanya pernikahan : 9 tahun.

7. Riwayat Menstruasi
Menarche : Usia 13 tahun
Siklus : 28-30 hari
Teratur/ tidak Lama : 5-7 hari.
Sifat darah : Encer
Bau : Amis khas
Flour albous : Tidak pernah
Disminorhoe : Tidak pernah
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari

a. HPHT : 02-10-2020

b. HPL : 09-07-2021

c. UK : 40 minggu

8. Riwayat Kehamilan ini:

a. Riwayat ANC
ANC tertur frekuensi selama hamil 6 kali oleh Bidan di PMB Emawati,S.ST

b. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi selama hamil : Tidak ada

c. Imunisasi TT : Status imunisasi TT berdasarkan skreening T5

d. Keluhan/masalah/keadaan yang dirasakan ibu selama hamil:

No. Keluhan Tindakan Oleh Ket. (Tempat)

1 Mual,Muntah  Makan porsi PMB Kampung Bumi Setia

kecil tapi
 pada sering Emawati Kec.Seputih Mataram
B6, Asam Folat
trimester I
kehamilan

2 Susah BAB  Akupresur PMB Desa Bumi Setia

pada  Konsumsi Emawati Kec.Seputih Mataram
makanan kaya
trimester 3 serat
kehamilan

9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu GI P0 Ab0

Hamil Persalinan Nifas
ke Tgl UK Jenis Penolong Komplikasi JK BB/PB Perdaraha Lactasi Kom
Lahir Persalinan Ibu/Janin n plikas
i
I 12-04- 40 Normal Bidan Tidak ada L 2,8 kg/ Normal Ya Tida
2011 mg 47 cm k ada

10. Riwayat Kontrasepsi Yang digunakan

No Jenis Mulai memakai Berhenti/Ganti Cara

Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
1 Suntik 3 bln 22- Bd. PMB Tidak 15- Atas PMB Ingin
05- Ema Ema Ada 10- permintaan Ema punya
201 2019 sendiri anak
1

11. Riwayat Kesehatan

Penyakit sistemik, menurun, menular yang pernah/sedang diderita : Ibu tidak
ada riwayat penyakit jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria, HIV/AIDS.

12. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga : Tidak ada

13. Riwayat operasi : Tidak pernah

14. Riwayat kembar, cacat : Tidak ada

15. Kebutuhan Fisik

a. Nutrisi :
(Makan terakhir : 10/07/2021 pk.19.00 WIB, minum terakhir (10/7/2021
pk.03.00 WIB), porsi: sedang, jenis makanan/minuman yang dikonsumsi:
Nasi, sayur, lauk, minum air putih

b. Eliminasi :
 BAK terakhir : Tgl 10/07/2021 pk.01.30 WIB
BAB terakhir (tanggal: 10/07/2021, jam : 01.30 WIB)

c. Istirahat : Tidur malam 6-8 jam

d. Personal hygiene : Mandi 2x

16. Keadaan Psiko, Sosio dan Spiritual (kesiapan menghadapi proses persalinan)

a. Pendamping persalinan : suami

b. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi

Ibu dan keluarga senang dan bahagia menyambut kelahiran bayi.

c. Persiapan persalinan yang telah dilakukan :

Sudah menyiapkan biaya secara mandiri, kendaraan persiapan jika terjadi
rujukan,calon donor jika terjadi komplikasi perdarahan.

d. Pengetahuan tentang proses persalinan :

Ibu memahami tentang proses persalinan karena ini persalinan kedua.

2. DATA OBJEKTIF

 Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

b. Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmhg Suhu : 36,5’C
Respirasi : 24 x/menit Nadi : 84 x/ menit

c. Berat Badan:
Sebelum hamil : 40 Kg, kunjungan lalu : 50 Kg, kunjungan ini : 51 kg

d. Tinggi badan : 146 cm

e. IMT : 24

f. LILA : 25 cm

 Pemeriksaan Fisik

a. Kepala :

- Rambut : hitam,bersih, kuat tidak mudah dicabut

 - Muka : tidak odema,tidak ada cloasma gravidarum

- Mata : sklera tidak ikterik,konjungtiva merah muda

- Hidung : bersih,tidak ada sekret atau polip

- Mulut : bersih tidak ada kelainan

- Gigi : bersih tidak ada caries

- Lidah : tidak pucat

- Gusi : tidak ada tanda radang

- Telinga : simetris kanan dan kiri,tidak ada kelainan

b. Leher :

- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

- Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran

- Vena jugularis eksterna: tidak ada pembesaran

c. Dada (payudara):

- Bentuk : simetris kanan dan kiri,pembesaran dalam batas normal

- Areola : hitam

- Puting susu : menonjol

- Pengeluaran : colostrum

- Massa/ benjolan: tidak ada

d. Abdomen

1. Inspeksi

- Bentuk : Normal,pembesaran sesuai usia kehamilan

- Bekas luka : Tidak ada

- Striae gravidarum: Ada

- Striae albican : Ada

- Linea nigra : Ada

- Gerakan janin : Tampak gerakan janin

2. Palpasi

- Leopold 1 : Pada bagian fundus teraba bulat ,lunak dan tidak

melenting berarti bokong bayi TFU 3 jari bawah prosessus xipodius
 - Leopold 2 : Sebelah kiri teraba bagian kecil yang berati ekstremitas,
sebelah kanan teraba datar yang berarti punggung

- Leopold 3 : Bagian terbawah teraba bulat keras yang berarti kepala

- Leopold 4 : Kepala sudah masuk PAP 2/5

- Osborn Test : tidak dilakukan

- TFU Mc.Donald : 30 cm.

- Taksiran Berat Janin : 2945 gram

3. Auskultasi

- Punctum maksimum 45’ sebelah kanan

- DJJ : Frekuensi 145 kali/menit, teratur, intensitas: kuat

4. His : Frekuensi 3 kali/10 menit, durasi 35 detik, intensitas kuat

5. Palpasi supra pubik teraba bulat,keras (Kepala)

e. Ekstrimitas : Tidak ada kelainan

- Varices : Tidak ada

- Warna kuku : Tidak pucat

- Odema : Tidak ada

Reflek Patella : +

f. Genetalia Eksterna dan Anus

- Vagina: tampak blood slym, tidak ada kelainan, tidak ada odema,
tidak ada fluor albus, tidak ada varices, tidak ada bekas luka

- Tanda Chadwick : Ada

- Kelenjar Bartholini : Tidak ada peradangan dan infeksi

- Kelenjar Skene : Tidak ada peradangan dan infeksi

g. Anus : Tidak ada hemoroid

 Pemeriksaan Dalam ( Tgl 10/07/2021 Pukul : 03.30 wib)

a. Indikasi : Untuk memantau kemajuan persalinan

b. Tujuan : Untuk mengetahui pembukaan cervix, kondisi air ketuban

masih utuh atau sudah pecah, penurunan kepala, posisi janin,
presentasi janin

c. Hasil :
 d. Vagina/Vulva : Blood slym

e. Pembukaan : 5 cm

f. Portio : Tipis

g. Ketuban : Utuh

h. Presentasi : Kepala

i. Posisi /penunjuk : Ubun-ubun kecil kanan depan

j. Penurunan : Hodge II

k. Kesimpulan : Inpartu kala I Fase Aktif

 Pemeriksaan laboratorium :

a. Darah :
Hb :12,5 gr %,
Golongan darah : O+,
HbSAg : Non reaktif
HIV : Non Reaktif
Sypilis : Non reaktif

b. Urine :
Protein uri : (-)
Glukose : Normal
c. Pemeriksaan Laboratorium lain : Tidak dilakukan
d. Pemeriksaan intensitas nyeri dengan VAS : Skala 4 : nyeri cukup
mengganggu.

3. ANALISIS DATA
A. Diagnosa Kebidanan : Ny.S umur 29 tahun G2 PI A0 Usia Kehamilan 40 minggu
inpartu Kala I fase aktif, janin hidup, tunggal, intra uterin, preskep
Dasar Diagnosa :
1) Ibu mengatakan hamil anak kedua, melahirkan satu kali secara normal di
Bidan tidak pernah keguguran usia kehamilan sembilan bulan, sudah
mengeluarkan tanda persalinan sejak pukul 17.00 wib
2) HPHT : 02-10-2020
3) TP : 09-07-2021
4) Keadaan umum: Baik, Kesadaran: Composmentis, Tanda – Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmhg, Suhu : 36,4°C Respirasi : 24x/menit Nadi :
88 x/ menit
 5) Palpasi
 Leopold : TFU 3 jari bawah PX (30 cm)
 Leopold 2 : Sebelah kiri teraba bagian kecil yang berati
ekstremitas,sebelah kanan teraba datar yang berarti punggung
 Leopold 3 : Bagian terbawah teraba bulat keras yang berarti kepala
 Leopold 4 : Kepala sudah masuk PAP 3/5
6) Auskultasi:
 Punctum maksimum 45° sebelah kanan
 DJJ: frekuensi 152 kali/menit, teratur, intensitas: kuat
7) Pemeriksaan Dalam ( Tgl 10-07-2021 Pukul : 04.00 wib)
 Vagina/Vulva : blood slym
 Pembukaan : 5 cm
 Portio : Tipis
 Ketuban : Utuh
 Presentasi : Kepala
 Posisi /penunjuk : Ubun-ubun kecil kanan depan
 Penurunan : Hodge II
8) Pemeriksaan laboratorium penunjang:
 Darah : Hb :12,5 gr %, Golongan darah : O+, HbSAg : Non reaktif,
HIV : Non Reaktif, Sypilis : Non reaktif
 Urine : urine analisa : protein uri (-),PH : normal, Glukose : normal
9) Pemeriksaan intensitas nyeri dengan VAS : Skala 4 : nyeri cukup
mengganggu
B. Masalah :
Ibu khawatir menghadapi proses persalinan karena nyeri persalinan saat ini
C. Kebutuhan :
 Menurunkan intensitas nyeri yang dikeluhkan klien
 Pemantauan kemajuan persalinan dengan partograf

4. PENATALAKSANAAN KALA I
1) Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa kondisi kesehatan ibu dan janinnya dalam
keadaan sehat,ibu sudah memasuki awal proses persalinan ( kala I )
Rasionalisasi:
Ibu memperoleh informasi dari hasil anamnese,pemeriksaan fisik,hasil
pemeriksaan kebidanan yang telah dilakukan oleh bidan sehingga ibu hamil
paham kondisinya kesehatannya saat ini.
Evaluasi :
 Ibu mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan tentang
keadaannya saat ini bahwa ibu telah memasuki awal proses persalinan
2) Memberikan penjelasan kepada ibu tentang intervensi yang akan diberikan untuk
mengurangi nyeri dalam proses persalinan yaitu diberikan pijatan ke daerah sakral
di bawah pengawasan dokter selama 30 menit menggunakan teknik effleurage
(menepuk) (15 menit) dan getaran (15 min) di laten (3 - 4 cm), aktif (5 - 7 cm)
dan transisi (8 – 10 cm) fase persalinan. Untuk mencapai hal ini, pasien
ditempatkan pada posisi lateral kiri secara laten (3 - 4 cm), aktif (5 - 7 cm) dan
transisi (8 - 10 cm) fase persalinan.
Rasionalisasi :
Pijat sakral untuk memberikan relaksasi, untuk mengurangi rasa sakit dan
penderitaan, untuk mempersingkat proses persalinan dan untuk meningkatkan
kemampuan wanita untuk mengatasi nyeri persalinan.
Evaluasi :
Dilakukan pemeriksaan ulang TTV (TD : 110/70 mmhg,Temp : 36,4°C, R : 22
x/menit, Nadi 88 x/menit). Klien tidak gelisah dan kooperatif saat diajak
komunikasi selama proses pijat sakral.
3) Memberikan asuhan sayang ibu
Rasionalisasi :
Dengan asuhan sayang ibu,klien merasa nyaman dan aman selama proses
pesalinan misalnya ibu dapat memilih sendiri posisi dalam persalinan dan untuk
meningkatkan / mengembangkan mutu dalam memberikan asuhan dalam
persalinan
Evaluasi :
Ibu tampak nyaman dengan asuhan yang diberikan.
4) Melakukan pemantauan kemajuan persalinan ,kesejahteraan ibu dan janin dengan
partograf
Rasionalisasi :
Dengan pemantauan persalinan menggunakan partograf semua hasil observasi
dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukkaan cervik melalui
pemeriksaan dalam,mendeteksi apakah proses persalinan berjalan dengan normal
sehingga dapat mendeteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya partus lama.
Evaluasi :
Pada Tanggal 10-07-2021 dengan hasil:

Penurunan
Jam TD Nadi Suhu DJJ Kontrraksi uterus Pembukaan Ketuban BAK
kepala

110/70 152 3 x/10 menit, durasi

04.00 WIB 84 x/menit 36,4°C 5 3/5 Utuh -
mmHg x/menit 40-50 detik
 150 4 x/10 menit, durasi
04.30 WIB - 86 x/menit - - - - -
x/menit 40-50 detik

150 4 x/10 menit, durasi

05.00 WIB - 88 x/menit - - - - -
x/menit 40-50 detik

150 4 x/10 menit, durasi

05.30 WIB - 88 x/menit - - - - -
x/menit 40-50 detik

150 5 x/10 menit, durasi

06.00 WIB - 88 x/menit - - - - -
x/menit 40-50 detik

150 5 x/10 menit, durasi

06.30 WIB - 86 x/menit - - - - -
x/menit 50-60 detik

110/70 152 5 x/10 menit, durasi

07.00 WIB 86 x/menit 36,4°C 10 2/5 Jernih 100cc
mmHg x/menit 50-60 detik

Kala II (tanggal :10/07/2021) pukul : 07.00 WIB – 07.30 WIB

Nama Pasien :Ny.S/29 Catatan Perkembangan SOAP

th, G2P1A0
Jam : 07.00 WIB

Subjektif Ibu mengatakan mules semakin sering dan ada dorongan

ingin mengejan
Objektif Tampak dorongan meneran, tekanan di anus dan vulva
menonjol
Hasil Pemeriksaan dalam tanggal 10/07/2021 pk 07.00 WIB
Vulva/Vagina : blood slym
Portio : Tidak teraba (pendataran 100 %)
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Negatif (Spontan Membran Ruptur)
Presentasi : Kepala
Posisi : Ubun-ubun keciL kanan depan
Penurunan : Hodge IV
Tanda-tanda Vital :TD : 120/90 mmhg, Nadi : 84x/menit,
RR: 22x/menit, Suhu :36,6”C
Keadaan Umum : baik, Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Fisik terfokus : Palpasi Supra pubik :
penurunana kepala :2/5, His 5 x dalam 10 menit lamanya
lebih dari 45 detik, DJJ: 152 x/menit
Analisis Diagnosa : G2P1A0 Persalinan Kala II
Dasar :
Ibu mengatakan mules semakin sering dan ada dorongan
ingin mengejan
Tampak dorongan meneran, tekanan di anus dan vulva
menonjol
Hasil pemeriksaan dalam pembukaan 10 cm,pendataran
cervix 100%
Palpasi Supra pubik : Penurunana kepala : 2/5, His 5 x dalam
10 menit lamanya lebih dari 45 detik, DJJ: 158 x/menit
Masalah : Janin belum keluar
Kebutuhan : Pertolongan persalinan dengan tehnik APN

Penatalaksanaan 1)Menjelaskan kepada ibu bahwa pembukaan sudah

lengkap, keadaan ibu dan janin sehat dan ibu sudah
memasuki fase pengeluaran janin
Rasionalisasi :
Ibu memperoleh informasi dari hasil anamneses,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan kebidanan yang telah
dilakukan oleh bidan sehingga ibu hamil paham status
kesehatannya saat ini.
Evaluasi :
Ibu memahami bahwa saat ini sudah memasuki fase
pengeluran janin dalam proses persalinan
2) Melakukan pertolongan persalinan dengan tehnik APN
dan memfasilitasi posisi persalinan serta menolong kelahiran
bayi
Rasionalisasi:
Dengan memfasilitasi pertolongan persalinan ibu sesuai
standar akan melindungi keselamatan ibu dan janin serta
dapat mendeteksi dan menatalaksana komplikasi tepat waktu
Evaluasi :
Bayi lahir hidup, menangis kuat, spontan pervaginam pada
tanggal 10/07/2021 pukul : 07.30 WIB. Jenis Kelamin :Laki-
laki, Tidak ada cacat bawaan.
Kala III (tanggal :10/07/2021) pukul : 07.30 WIB -07.40 WIB

Nama Pasien : Ny.S/29 Catatan Perkembangan SOAP

th, P2A0
Jam : 07.30 WIB

Subjektif Ibu mengatakan bersyukur karena dapat melalui proses

pengeluaran janin dengan selamat dan sehat
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
Objektif Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :TD : 110/80 mmHg, Nadi : 84x/menit,
RR: 22x/menit, Suhu :36,6 C
Bayi lahir hidup,menangis kuat,spontan pervaginam pada
tanggal 10/07/2021 pukul :07.30 WIB. Jenis Kelamin :Laki-
laki, Tidak ada cacat bawaan.
Pemeriksaan Fisik terfokus : TFU Sepusat, .teraba
keras,tampak tali pusat di vagina

Analisis Diagnosa : P2A0 Persalinan Kala III

Dasar :

1. Ibu mengatakan bersyukur karena dapat melalui

proses pengeluaran janin dengan selamat dan sehat

2. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

3. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

4. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 22x/menit
Suhu :36,6”C

5. Bayi lahir hidup, menangis kuat, spontan pervaginam

pada tanggal 10/07/2021 pukul :07.30 WIB. Jenis
Kelamin :Laki-laki, Tidak ada cacat bawaan

6. Pemeriksaan Fisik terfokus :

TFU Sepusat, .teraba keras,tampak tali pusat di
vagina
Masalah : Placenta belum keluar
 Kebutuhan : Manajemen aktif Kala III
Penatalaksanaan 1.Melakukan manajemen aktif Kala III :
segera setelah bayi lahir cek fundus untuk memastikan janin
tunggal, memberikan oksitocin 10 IU IM dalam 1 menit
pertama setelah bayi lahir, penegangan tali pusat terkendali:
melahirkan placenta, masase fundus uteri 15 kali dalam 15
detik

Rasionalisasi :
Dengan melakukan manajemen aktif Kala III akan
menghasilkan kontraksi uterus yang efektif dan adekuat
sehingga dapat mempersingkat waktu keluarnya placenta,
mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah.
Evaluasi :
Placenta lahir lengkap bagian foetal dan maternal tanpa
manual pada tgl 10/07/2021 pukul:07.40 WIB.
Berat placenta : 500 gram, panjang tali pusat :40 cm

Kala IV (tanggal : 10/07/2021) pukul :07.40 WIB – 09.40 WIB

Nama Pasien Catatan Perkembangan SOAP

Ny.S/29 th, P2
A0
Jam : 07.40 wib

Subjektif 1)Ibu mengatakan bersyukur karena dapat melalui proses

persalinan dengan sehat dan selama
2)Ibu mengatakan perutnya mules
Objektif Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 84x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,6”C
Bayi lahir hidup, menangis kuat, spontan pervaginam pada tanggal
10/07/2021 pk.07.30 WIB.
Jenis Kelamin : Laki-laki, Tidak ada cacat bawaan.
 Placenta lahir lengkap bagian foetal dan maternal tanpa manual
pada tgl 10/07/2021 pk.07.40 WIB :
Berat placenta : 500 gram,panjang tali pusat : 40 cm
Pemeriksaan Fisik terfokus :
TFU 1 jari bawah pusat, teraba keras, perdarahan 50 cc, tidak ada
robekan perineum
Analisis Diagnosa : P2A0 Persalinan Kala IV
Dasar :

1. Ibu mengatakan bersyukur karena dapat melalui proses

persalinan dengan sehat dan selamat

2. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

3. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

4. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmhg
Nadi : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,6”C

5. Bayi lahir hidup,menangis kuat, spontan pervaginam pada

tanggal 10/07/2021 pukul : 07.30 WIB.
Jenis Kelamin : Laki-laki, Tidak ada cacat bawaan

6. Pemeriksaan Fisik terfokus :

TFU setinggi pusat, teraba keras, perdarahan 50 cc, tidak
ada robekan perineum
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pemantauan 2 jam kala IV persalinan
Penatalaksanaan
 Mengajarkan kepada ibu tentang masase fundus uteri dan
memberikan penjelasan tentang tanda kontraksi uterus
normal yaitu uterus teraba keras,segera melaporkan
kepada bidan jika fundus uteri tidak bulat dan keras dan
disertai semburan darah dari jalan lahir.
Rasionalisasi :
Dengan memberikan edukasi kepada ibu tentang observasi
kontraksi uterus maka ibu dapat melakukan deteksi dini
jika terjadi komplikasi
 Evaluasi :
Ibu dapat melakukan masase fundus uteri dengan benar

 Melakukan pemantauan tanda vital (Tekanan darah, Nadi,

Suhu ), Kontraksi uterus, Tinggi fundus uteri, Kandung
kemih dan jumlah perdarahan setiap 15 menit sekali pada
1 jam pertama,dan melakukan pemantauan setiap 30 menit
pada 1 jam kedua.

Rasionalisasi :
Dengan melakukan observasi 2 jam Kala IV persalinan sesuai
standar akan dapat mendeteksi kemungkinan timbulnya
komplikasi perdarahaan 2 jam pasca persalinan.
Evaluasi: 2 jam setelah persalinan
e Waktu TD Nad Suh TFU Kontrr Kandun Perdar
i u aksi g kemih ahan
uterus
I 07.40- 110 82 36, 3 jari Keras Kosong 10 cc
07.55 /80 7 bwh
pusat
07.55- 110 84 3 jari Keras Kosong 10 cc
08.10 /80 bwh
pusat
08.10- 110 84 3 jari Keras 150 cc 5 cc
08.25 /80 bwh
pusat
08.25- 110 82 3 jari Keras Kosong 10 cc
08.40 /80 bwh
pusat
II 08.40- 110 82 3 jari Keras Kosong 10 cc
09.10 /70 bwh
pusat
09.10- 110 82 36, 3 jari Keras 200 cc 5 cc
09.40 /70 5 bwh
pusat
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS NORMAL NY.S UMUR 29 TAHUN
P2A0 DI PMB DWI NOPITASARI WATES
LAMPUNG TENGAH TAHUN 2021

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 10-07-2021

Pukul : 07.40 .WIB
Tempat : PMB Dwi Nopitasari,S.Tr.Keb

I. DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny.S Nama : Tn.D
Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Dagang Pekerjaan : Dagang
Alamat : Banjar Agung Alamat : Banjar Agung

B. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules 6 jam pasca persalinan.
Ibu mengatakan mengatakan Lelah karena belum dapat beristirahat dengan baik
setelah persalinan. Ibu mengatakan ASI sudah keluar tetapi sedikit. Ibu
mengatakan belum mengetahui tentang perawatan payudara.

C. Data Objektif
Waktu melahirkan : 10 Juli 2021 Pukul :07.30 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan : 3000 gram
Panjang : 48 cm
Apgar Score : 9/10
Jenis Persalinan : Spontan
Tempat Persalinan : BPM
Plasenta : Lengkap
Persalinan : 4 jam 0 menit
 Jumlah perdarahan :

Kala I : Blood slym

Kala II : 80 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 50 cc

D. Riwayat Kehamilan
 Trimester 1 : ANC 2 kali
Keluhan : Pusing dan mual
Terapi : Asam folat ,B6
Penyuluhan : Istirahat cukup, nutrisi
 Trimester II : ANC 2 kali
Keluhan : Tidak ada keluhan
Terapi : Tablet FE dan Calcium
Penyuluhan : Pola istirahat, pola nutrisi, perawatan payudara
 Trimester III : ANC 2 kali
Keluhan : Ibu mengatakan susah BAB
Terapi : Pemberian Tablet FE dan Calcium
Penyuluhan : Akupresur untuk mengurangi keluhan susah BAB.
E. Riwayat kesehatan Sekarang
Mobilisasi :
Setelah 6 jam pasca persalinan ibu dapat melakukan mobilisasi dini seperti miring
kanan dan miring kiri dan duduk.

F. Keadaan Psikososial
Ibu mengatakan sangat senang serta bahagia anaknya lahir dengan sehat dan
selamat, ibu sudah siap menjadi seorang ibu
G. Riwayat Kesehataan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak memiliki Riwayat penyakit yang menurun,menular
menahun dan tidak pernah menderita penyakit sistemik seperti Jantung, DM,
HIV/AIDS, Ginjal, Malaria.
H. Riwayat Kebutuhan dasar Nifas
Eliminasi : BAB ibu mengatakan belum BAB,
BAK : Ibu mengatakan sudah 2 kali
Nutrisi : Ibu mengatakan telah makan beberapa kue dan minum susu
Istirahat : Ibu mengatakan sudah istirahat
Aktivitas : Ibu belum melakukan senam nifas
 Personel Hygiene : Ibu mengatakan mandi 2 x kali dan menganti pakaian setiap
kali mandi

II. DATA OBYEKTIF

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD: 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/ menit
Suhu : 37 ‘C
Pernafasan : 20 x/menit.
Muka :
 Kelopak mata : Normal tidak ada odema
 Konjungtiva : Merah muda sklera : putih
 Cloasma Gravidarum : Tidak ada
Mulut dan Gigi :
 Lidah dan Geraham : Normal
 Gigi : Normal
 Caries : Tidak ada
Kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Kelenjar getah bening : Pembesaran tidak ada
Dada : Simetris, tidak ada nyeri tekan
 Jantung : Tidak ada keluhan
 Paru-paru : Normal tidak ada bunyi wheezingdan ronchi.
 Pernafasan : Normal tidak ada keluhan
 Payudara : Normal
Putting susu : Ada menonjol , hiperpigmentasi areola.
Pengeluran ASI : Kolostrum sudah keluar
Simetris : Kanan dan kiri
Benjolan : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
Kemerahan : Tidak ada
 Punggung dan Pinggang :
Punggung : Lordosis
Nyeri sudut Costoverbratre : Tidak ada
 Ekstremitas atas
Odema : Tidak ada
Ketegangan : Tidak ada
 Kemerahan : Tidak ada
Varices : Tidak ada
 Abdomen :
Bekas oprasi : Tidak ada
Pembesaran : Sesuai
Konsistensi : Keras
Benjolan : Tidak ada
Kontraksi : Keras Normal
Pembesaran Lever : Tidak ada
TFU : 3 Jari bawah pusat
Strie : Tidak ada
Pemeriksaan Diastasis Recti : Normal / Tidak normal : Tidak dilakukan .
 Ano Genetalia :
Perinium luka parut : Tidak ada
Vulva Vagina : Warna merah
Luka : Tidak ada sedikit lecet tidak ada heacting
Fistula : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Pengeluaran pervagian : warna merah kehitaman
Lokhea : Rubra
Anus haemoroid : Tidak ada
 Kaki
Oedema : Tidak ada
Tanda Hofman : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
 Serviks ( jika ada indikasi )
Warna :
Posisi :
Konsistensi :
Nyeri : Tidak ada
Pengeluaran :
Lochea :
 Dinding vagina
Warna : Merah
Varices : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Luka : Tidak ada
 Penonjolan /Fistula/Varices : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Luka Perineum : Tidak ada hanya lecet
Basah / kering laserasi derajat : Tidak ada luka

III. ANALISA DATA

Diagnosa : Ny.S umur 29 tahun P2A0 post partum 6 jam .
Dasar :
Data subyektif :
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules 6 jam pasca persalinan.
Ibu mengatakan ini merupakan persalinan yang kedua dan tidak pernah keguguran.
Ibu mengatakan ASI sudah keluar tetapi sedikit.
Ibu mengatakan belum mengetahui tentang perawatan payudara.
Data objektif :
 Persalinan normal : Tanggal 10 juli 2021 Pukul : 07.30 WIB
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 TTV :TD: 120/80 mmHg
 Nadi : 82 x/ menit
 Suhu : 370C
 Pernafasan : 20 x/menit
 Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat
 Tampak pengeluaran lochia rubra
 Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
 Pendarahan ± 50 cc,
Dasar Masalah : Ibu mengatakan belum mengetahui tentang perawatan
payudara.
Kebutuhan : KIE tentang perawatan payudara dan tehnik menyusui

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal 10 Juli 2021 Jam : 13.30 WIB
1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan
sehat sesuai hasil pemeriksaan yang telah diakukan.
Rasionalisasi :
 Agar ibu memperoleh informasi dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
bidan sehingga ibu hamil paham status kesehatannya saat ini
Evaluasi :
Ibu mengerti dan merasa senang dengan keadaanya saat ini
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan dan
meminta persetujuan (Informed Consent ) pada ibu terkait rencana tindakan
yang akan diberikan.
Rasionalisasi :
Dengan meminta inform consent akan memberikan perlindungan hukum pada
pasien sebagai pengguna jasa medis dan memberikan perlindungan pada
tenaga kesehatan yang telah memberikan tindakan medis sesuai standar
pelayanan apabila terjadi suatu kegagalan tindakan
Evaluasi :
Ibu dan suami mengerti serta menyetujui tindakan yang akan dilakukan dan
sudah menandatangani lembar informed consent
3. Menjelaskan kepada ibu rasa mulas yang dirasa saat ini adalah suatu yang
normal.
Rasionalisasi :
Agar ibu mengetahui bahwa itu merupakan proses pengembalian kandungan
ke bentuk semula dan mengingatkan ibu untuk masase perutnya apabila terasa
lembek dengan cara mengusap perut memutar searah jarum jam selama
kurang lebih 15 detik.
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh bidan.
4. Menjelaskan pada ibu untuk menghindari penggunaan fisik (pijat atau
menggosok dengan air steril), kimia (salep, krim , atau semprot) dan metode
mekanis (cangkang atau pelindung) untuk perawatan puting, Ibu diminya
untuk menjaga kebersihan payudara dan putingnya dengan mandi setiap hari.
Rasionalisasi :
Agar ibu mengetahui cara melakukan perawatan payudara sehingga dapat
mencegah nyeri putting saat menyusui.
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan Bidan.
5. Mangajarkan pada ibu tehnik menyusui yang benar yaitu bayi dipegang
dengan satu lengan, kepala bayi diletakkan pada lekuk siku ibu dan bokong
bayi diletakkan pada lengan ibu . perut bayi menempel badan ibu, kepala bayi
menghadap payudara ibu. Sangga payudara dengan jari tangan lalu masukkan
putting ke mulut bayi saat mulut bayi terbuka. Usahakan putting susu ibu
 masuk semua kedalam mulut bayi.
Rasionalisasi :
Dengan posisi menyusui yang benar bayi dapat lebih baik dan mudah
menghisap ASI dan agar payudara ibu tidak lecet
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang tehnik menyusui yang benar.
6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin sesuai
kebutuhan bayi atau minimal 2 jam sekali tanpa memberikan makanan
tambahan selama 6 bulan ( ASI EKSKLUSIF ).
Rasionalisasi :
Pemberian Asi sesering mungkin selama nifas dapat membantu mempercepat
proses pemulihan/ involusi uterus dan mencegah perdarahan. Serta akan
memacu hormone prolaktin yang akan memperlancar produksi ASI
Evaluasi :
Ibu mengatakan bersedia dan akan berusaha memberikan ASI Ekslusif
sampai 6 bulan.
7. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan makan gizi
seimbang agar kebutuhan bayi pada masa laktasi bisa terpenuhi seperti makan
sayuran, buah-buahan, ikan dan minum susu dan zat gizi yang banyak
sehingga kondisi ibu cepat pulih dan membantu melancarkan produksi ASI.
Rasionalisasi :
Makanan yang mengandung gizi seimbang sangat baik untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi ibu, sehingga ASInya cukup dan makanan yang
mengandung serat dapat memperlancar BAB ibu.
Evaluasi :
Ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi yang diperlukannya dan bersedia
untuk mengkonsumsi sesuai anjuran
8. Menjelaskan pada ibu tanda bahaya masa nifas seperti kontraksi uterus
lembek, perdarahan pervaginam berlebihan, kejang, demam tinggi, infeksi,
sakit kepala, nyeri epigastric dan penglihatan kabur, Bengkak pada wajah dan
ekstermitas, . Rasa sakit, merah dan pembengkakan di kaki
Rasionalisasi :
Dengan mengetahui tanda – tanda bahaya nifas dapat segera menentukan
tindakan selanjutnya sehingga tidak terjadi komplikasi.
Evaluasi :
Ibu mengerti tentang tentang penjelasan yang diberikan oleh bidan.
9. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet FE setiap hari satu kali setiap
malam sebelum tidur sampai 40 hari pasca melahirkan untuk mencegah
 terjadinya anemia pada ibu yang menganggu kondisi Kesehatan ibu dan
penurunan kualitas ASI.
Rasionalisasi :
Tablet FE sangat penting bagi ibu pasca melahirkan agar tidak terjadi anemia
dan penurunan kualitas ASI
Evaluasi :
Ibu mengerti dan akan meminum tablet FE setip hari sesuai anjuran .
10. Memberitahu ibu untuk minum vit A dengan 1 kapsul diminum setelah
melahirkan dan 1 kapsul diminum keesokkan harinya untuk mendapatkan
kualitas ASI sehingga dapat meningkatkan kekebalan tubuh dan
mempercepat proses pemulihan saat melahirkan.
Rasionalisasi :
Vit A sangat diperlukan bagi ibu nifas untuk membantu meningkatkan
sisitem kekebalan tubuh ibu dan mempercepat proses pemulihan pasca
melahirkan.
Evaluasi :
Ibu mengerti dan akan meminum kapsul Vit. A
11. Memberitahu kepada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi jika ada
keluhan.
Rasionalisasi :
Dengan melakukan kunjungan ulang keadaan ibu dan bayi dapat terpantau
dengan baik
Evaluasi :
Ibu mengerti dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
12. Melakukan dokumentasi.
Rasionalisasi :
Salah satu kewajiban bidan yaitu mendokumentasikan asuhan kebidanan
sesuai standar, buku register sebagai media dokumentasi tindakan dan terapi
yang diberikan selama asuhan dimaksudkan sebagai back uf apabila
dipertanyakan dihadapan hukum.
Evaluasi :
Pendokumentasian telah dilakukan

Cacatan Perkembangan Ibu Nifas ( KF 2 )

Tanggal : 16 Juli 2021 Pukul : 08.00 WIB Kunjungan Hari ke 6
I. Data Subjektif
Anamnesa
- Ibu mengatakan tidak ada kesulitan dalam mengurus bayinya hanya saja ibu
tidak dapat tidur nyenyak pada malam hari karena bayi sering terbangun, sudah
lancar BAK, sudah BAB, makan 3x sehari dengan porsi sedang,minum 8-9
gelas perhari
- Ibu mengatakan masih keluar darah sedikit
- Ibu mengatakan ASI sudah keluar banyak,ibu sudah memberikan ASI kepada
bayinya sesering mungkin

II. Data Objektif:

a. Pemeriksaan umum
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda -tanda vital ibu
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 82 kali / menit
Suhu : 36, 4 °C
Pernapasan : 24 kali / menit
b. Pemeriksaan Fisik
 Mata :
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Putih
 Payudara :
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Pembesaran : Ada
Putting : Menonjol
Areola : Hyperpigmentasi
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Ada
 Abdomen :
TFU : Pertengahan sympisis-pusat
Kontraksi : Baik
Kandung kencing : Kosong
 Anogenetali :
Pengeluaran : Sangulenta
Jumlah : ± 5 cc
Perinium : Tidak ada luka
c. Pemeriksaan Penunjang : HB : 14 gr %
III. Assesment
Ny. S umur 29 tahun P2A0 Post partum 6 hari
a. Dasar :
TFU pertengahan simpisis dan pusat.
Kontraksi uterus baik
 Pengeluaran pervaginam berupa lokhea sanguinolenta
b. Masalah : Tidak ada

III. Perencanaan
1. Melakukan informed consent atas Tindakan yang akan dilakukan
2. Membertahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik :Tekanan
darah:110 /70 mmHg,Nadi : 82 kali / menit ,Suhu : 36, 4 °C,Pernapasan : 24
kali / menit
3. Mengingatkan ibu kembali untuk makan dengan gizi seimbang yaitu nasi
mengandung karbohidrat,mengandung protein, sayur-sayuran ,susu,minum air
putih 8 gelas perhari,agar kebutuhan bayi pada masa laktasi bisa terpenuhi dan
membantu melancarkan produksi ASI.
4. Mengingatkan ibu Kembali agar menjaga personal hygiene seperti menganti
pakaian dalam dan pembalut ketika sudah lembab,cebok dengan air bersih
dari arah depan kebelakang sebelum menggunakan celana dalam keringkan
dahulu daerah vagina dan anus dengan menggunakan tisu atau kain bersih
karena pakaian dalam yang lembab dapat menyebabkan pertumbuhan bakteri
yang memicu daerah vagina gatal dan tidak nyaman
5. Mengingatkan ibu kembali mengenai istirahat yang cukup karena dengan
istirahat dan tidur teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani dan
rohani ,tidur dimalam hari kurang lebih 8 jam dan istirahat siang hari 1-2 jam
6. Mangajarkan pada ibu teknik menyusui yang benar yaitu bayi dipegang
dengan satu lengan , kepala bayi diletakkan pada lekuk siku ibu dan bokong
bayi diletakkan pada lengan ibu . perut bayi menempel badan ibu , kepala bayi
menghadap payudara ibu. Sangga payudara dengan jari tangan lalu masukkan
putting ke mulut bayi saat mulut bayi terbuka. Usahakan putting susu ibu
masuk semua kedalam mulut bayi.
7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin sesuai kebutuhan
bayi atau minimal 2 jam sekali tanpa memberikan makanan tambahan selama
6 bulan dan memberikan ASI Ekslusif
8. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas seperti kontraksi uterus lembek,
perdarahan pervaginam berlebihan, kejang, demam tinggi, infeksi, sakit
kepala, nyeri epigastrik dan penglihatan kabur, Bengkak pada wajah dan
ekstermitas, . Rasa sakit, merah dan pembengkakan di kaki, Menjelaskan pada
ibu tanda bahaya masa nifas seperti kontraksi uterus lembek, perdarahan
pervaginam berlebihan, kejang, demam tinggi, infeksi, sakit kepala, nyeri
epigastrik dan penglihatan kabur, Bengkak pada wajah dan ekstermitas, . Rasa
 sakit, merah dan pembengkakan di kaki jika ada tanda bahaya tersebut segera
periksa ke fasilitas Kesehatan
9. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi baru lahir,tali
pusat,menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari
10. Memberitahu ibu bahwa akan dikunjungi 1 minggu kemudian
11. Melakukan pendokumentasian

Catatan Perkembangan Ibu Nifas (KF 3)

Tanggal 22 Juli 2021 Pukul :09.00 WIB Kunjungan Hari Ke 12
I. Data Subyektif
Anamnesa
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Ibu mengatakan ASI sudah keluar banyak.
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit yang diderita
II. Data Objektif:
a) Pemeriksaan umum
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda -tanda vital ibu
Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 84 kali / menit
Suhu : 36, 5°C
Pernapasan : 24 kali / menit
b) Pemeriksaan Fisik
 Mata :
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Putih
 Payudara :
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Pembesaran : Ada
Putting : Menonjol
Areola : Hyperpigmentasi
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Ada
 Abdomen :
TFU : Tidak teraba diatas sympisis
Kontraksi : Baik
Kandung kencing : Kosong
 Anogenetali :
Pengeluaran : Serosa
Jumlah : ± 2 cc
 Perinium : Tidak ada luka

III. Assesment
Ny. S umur 29 tahun P2A0 Post partum hari ke 12

IV. Perencanaan
1. Melakukan informed consent atas tindakan yang akan dilakukan
2. Membertahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik :Tekanan
darah:120 /70 mmHg,Nadi : 84 kali / menit ,Suhu : 36, 4 °C,Pernapasan : 24
kali / menit
3. Memastikan involusi uterus berjalan normal,tidak ada perdarahan abnormal
atau tidak ada bau
4. Memastikan ibu cukup mendapatkan makanan cairan dan istirahat
5. Memastikan ibu menyusui dengan benar dan tidak memperlihatkan tanda-
tanda penyulit, pastikan bayi cukup mendapatkan ASI
6. Menilai adanya tanda-tanda bahaya pada masa nifas demam ,infeksi dan
perdarahan abnormal
7. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi baru
lahir,menjaga bayi tetap hangat dan perawatan bayi sehari-hari
8. Memberitahu ibu untuk mulai merencanakan ber KB dan memberitahu ibu
mengenai jenis-jenis kontrasepsi .seperti kontrasepsi hormonal pil,suntik satu
dan tiga bulan implant sedang kan yang non hormonal IUD, menjelaskan
keutungan dan kerugian untuk masing- masing kontrasepsi,sedangkan
keutungan kontrasepsi non hormonal IUD tidak menggangu produksi ASI
bisa digunakan klien dengan tekanan darah tinggi, bisa digunakan jangka
panjang .
9. Memberitahu ibu bahwa dikunjungi 4 minggu kemudian
10. Melakukan pendokumentasian .

Cacatan Perkembangan Ibu Nifas ( KF 4 )

Tanggal : 10 Agustus 2021 Pukul : 10.00 wib Kunjungan hari ke 30
I. Data subjektif
Anamnesa
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Ibu mengatakan ASI sudah keluar banyak.
Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit yang diderita
II. Data objektif:
c) Pemeriksaan umum
 Keadaan Umum : Baik
  Kesadaran : Composmentis
 Tanda -tanda vital ibu
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 82 kali / menit
Suhu : 36, 5°C
Pernapasan : 20 kali / menit
d) Pemeriksaan Fisik
 Mata :
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Putih
 Payudara :
Bentuk : Simetris kiri dan kanan
Pembesaran : Ada
Putting : Menonjol
Areola : Hyperpigmentasi
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Ada
 Abdomen :
TFU : Tidak teraba
Kontraksi : Baik
Kandung kencing : Kosong
 Anogenetali :
Pengeluaran : Alba
Jumlah : ± 2 cc
Perinium : Tidak ada luka

III.Assesment

Ny. S umur 29 tahun P2A0 Post partum hari ke 30

IV. Perencanaan

1. Melakukan informed consent atas tindakan yang akan dilakukan

2. Membertahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik :Tekanan
darah:110 /70 mmHg,Nadi : 82 kali / menit ,Suhu : 36, 5 °C,Pernapasan : 20
kali / menit
3. Memastikan involusi uterus berjalan normal,tidak ada perdarahan abnormal
atau tidak ada bau
4. Memastikan ibu cukup mendapatkan makanan cairan dan istirahat
5. Memastikan ibu menyusui dengan benar dan tidak memperlihatkan tanda-
tanda penyulit, pastikan bayi cukup mendapatkan ASI
6. Menilai adanya tanda-tanda bahaya pada masa nifas demam ,infeksi dan
perdarahan abnormal
7. Memberikan konseling pada ibu mengenai cara menjaga bayi tetap hangat
dan perawatan bayi sehari-hari
8. Memberitahu ibu untuk mulai merencanakan ber KB dan memberitahu ibu
mengenai jenis-jenis kontrasepsi .seperti kontrasepsi hormonal pil,suntik satu
dan tiga bulan implant sedang kan yang non hormonal IUD, menjelaskan
keutungan dan kerugian untuk masing- masing kontrasepsi,sedangkan
keutungan kontrasepsi non hormonal IUD tidak menggangu produksi ASI
bisa digunakan klien dengan tekanan darah tinggi, bisa digunakan jangka
Panjang .
9. Memberitahu ibu bahwa ibu sudah dapat Kembali aktif untuk melakukan
hubungan seksual
10. Menganjurkn ibu untuk tetap menjaga pola makan yang sehat dan bergizi
11. Menganjurkan ibu untuk membawa bayi nya untuk penimbangan dan
imunisasi dan menuliskan jadwal imunisasi di buku KIA
12. Melakukan pendokumentasian .
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL Ny.S
DI PMB DWI NOPITASARI,S.TR.KEB WATES
LAMPUNG TENGAH TAHUN 2021

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 10-07-2021
Pukul : 07.30 WIB
Tempat : PMB Dwi Nopitasari,S.Tr Keb

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
1. Identitas Bayi
Nama : By. Ny. I
Umur : 0 hari
Tanggal lahir : 10-07-2021
2. Identitas Orang Tua/Wali
Nama :Ny. S
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Dagang
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Banjar Agung

B. Anamnesa
1. Riwayat Kehamilan
Hamil : 40 minggu
Frekuensi ANC : 6 kali
Imunisasi TT : T5

Kenaikan BB Hamil :12 kg

Kejadian waktu Hamil : Pada awal kehamilan mengalami mual muntah
 Riwayat penyakit/kehamilan
a. Perdarahan : tidak
b. Eklamsia : tidak
c. Pre eklamsi : tidak
d. Penyakit Kelamin : tidak
e. Penyakit Lain : tidak ada riwayat penyakit

Kebiasaan waktu hamil

a. Makanan : 3-4 kali dengan porsi sedang
b. Obat-obatan/jamu : Tidak pernah mengkonsumsi obat/jamu
c. Merokok : Tidak
d. Lain-lain : Tidak

Komplikasi Persalinan
Ibu : Tidak

2. Riwayat persalinan
a. Lama kala I : 3 jam 30 menit
b. Lama Kala II : 30 menit
c. Warna air ketuban : Jernih
d. Jenis persalinan : Spontan normal
e. Penolong : Bidan
f. Jam/tgl/lahir : Pukul : 07.30 wib. Tanggal : 10/07/2021
g. Jenis kelamin : Perempuan
h. BB/PB : 3000 gram/ 48 cm

II. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan bayi baru lahir : Bayi lahir hidup spontan pervaginam,menangis kuat

III.ANALISIS
Diagnosa : Bayi baru lahir,spontan cukup bulan,menangis kuat dan bergerak
aktif
Dasar :
a. Bayi lahir spontan pervaginam tanggal 10 Juli Juni 2021 Pukul : 07.30 WIB
b. Jenis kelamin laki-laki
c. Bayi cukup bulan usia kehamialan 40 minggu
 d. Bayi langsung menangis
e. Bayi bernafas spontan
f. Bayi bergerak aktif
g. Warna kulit bayi kemerahan
h. APGAR Score 10
i. Keadaan umum : Baik,
Kesadaran : Composmentis bergerak aktif
Masalah : Tidak ada masalah
Kebutuhan :
 Membersihkan saluran nafas
 Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat
 Melakukan IMD
 Mengikat dan memotong tali pusat
 Memberi identitas bayi berupa gelang bayi
 Melakukan pengukuran dan pemeriksaan tanda-tanda vital
 Memberikan suntikan Vit.K, salep mata antibiotik pada
kedua mata, dan imunisasi HB0
 Melakukan pemeriksaan fisik, refleks dan antopometri
 Memakaikan pakaian lengkap
 Rawat gabung
 Memantau tanda bahaya bayi baru lahir

IV. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 10/07/2021 Pukul :08.30 wib

1. Asuhan yang telah dilakukan :
Bersihkan jalan nafas bayi mengusap mulut dan hidung segera setelah bayi
lahir
Rasional :
untuk membebaskan jalan nafas bayi agar dapat bernafas secara adekuat
Evaluasi:
 Melakukan penilain sepintas , bayi menangis kuat ,tonus otot baik,
ekstremitas bergerak aktif dan membersihkan jalan nafas bayi
dengan menghisap lendir dari hidung dan mulut bayi agar suplai
oksigen terpenuhi dengan jalan nafas yang adekuat
 Jalan nafas bayi sudah dibersihkan dan bernafas adekuat
2. Asuhan yang telah dilakukan :
Menjaga suhu tubuh bayi agar tetap hangat dengan cara mengeringkan tubuh
bayi dari cairan ketuban dengan menggunaakan handuk yang kering dan
bersih. Dikeringkan mulai dari muka,kepala,dan bagian tubuh lain kecuali
punggung dan tangan bayi karena bau cairan amnion pada tangan bayi
membantu bayi mencari puting susu ibunya. Setelah dikeringkan selimuti bayi
dengan kain kering dan bersih
Rasionalisasi :
untuk mecegah terjadinya hipotermi dan menjaga kondisi bayi agar tetap
hangat
Evaluasi :
Bayi telah dikeringkan dengan handuk kering dan bersih,setelah itu diselimuti.

3. Asuhan yang telah dilakukan :

 Melakukan IMD
 Meletakkan bayi diatas perut ibu
 Melakukan penundaan penjepitan tali pusat
 jaga bayi agar tetap hangat
 Membiarkan plasenta masih terhubung dengan bayinya selama 1
jam sampai IMD selesai dan bayi bisa menemukan putting susu dan
menghisap kuat.pastikan denyut nadi tali pusat sudah berhenti dan
sudah tidak ada lagi aliran darah di tali pusat, dibuktikan dengan
ciri-ciri tali pusat berwama pucat, berbentuk datar/gepeng, dan tidak
keluar darah saat tali pusat dipotong.
Rasionalisasi :
Untuk menjaga kehangatan tubuh bayi dan bounding attachment
Melakukan IMD diatas perut ibu secara skin to skin agar bayi tetap hangat dan
terjalin bounding attachment antara ibu dan bayi sampai bayi dapat nyusu.

Evaluasi:
Bayi dapat menemukan puting susu dan menyusu, IMD berhasil
4. Asuhan yang telah dilakukan :
Melakukan pemotongan tali pusat 1 jam setelah bayi lahir dengan teknik
aseptik, penundaan pen jepitan dan pemotongan tali pusat dimana tali
pusat tidak dijepit atau dipotong sampai setelah denyutan berhenti atau
sampai setelah plasenta lahir seluruhnya.
Rasionalisasi :
 Meningkatkan kadar hemoglobin pada bayi
  Mencegah anemia pada bayi barn lahir
 Meningkatkan kadar hematokrit bayi
 Mengoptimalkan penyaluran oksigen ke bayi,meningkatkan
pertumbuhan otak bayi
 Mengurangi perdarahan post partum pada ibu
 Meningkatkan bounding attachment
Evaluasi:
Tali pusat bayi sudah dipotong, dan bayi sudah mendapatkan perawatan.
5. Asuhan yang telah dilakukan :
Memberikan identitas bayi berupa gelang
Rasionalisasi :
Memasang gelang pada lengan bayi sebagai tanda pengenal yang berupa
nama orag tua,tanggal,jam lahir,jenis kelamin untuk identitas bayi
Evaluasi :
Lengan bayi sudah terpasang gelang pengenal
6. Asuhan yang telah dilakukan :
Melakukan pengukuran dan pemeriksaan tanda-tanda vital
Rasionalisasi :
Dengan mengukur tanda vital kesehatan fisik secara umum dapat diketahui
guna mendeteksi atau memantau adanya tanda bahaya pada bayi baru lahir
(gangguan pernafasan,hipotermi)
Evaluasi :
hasil pemerisaan tanda-tanda vital dalam batas normal yaitu :
Nadi : 122 x/menit,Pernafasan : 32x.menit,Suhu :36,4ºC
7. Asuhan yang telah dilakukan :
Memberikan suntikan Vit.K (Neo K) dengan dosis 1 mg dosis tunggal secara
intra muscular pada anterolateral paha kiri
Rasionalisasi :
Sistem pembekuan darah pada bayi baru lahir belum sempurna ,semua bayi
baru lahir memiliki resiko perdarahan untuk mencegah terjaadinya perdarahan
pada bayi baru lahir
Evaluasi :
Bayi telah diberikan injeksi neo K 1 mg secara intra muscular pada
anterolateral paha kiri
8. Asuhan yang telah dilakukan :
Memberikan salep mata antibiotik pada kedua mata bayi
Rasionalisasi :
 Selama proses persalinan bayi melewati jalan lahir yang tidak steril dan
kemungkinan terjadi infeksi pada mata sangat besar
Evaluasi :
1 jam setelah lahir kedua mata bayi telah diberi salep mata gentamicin 1 mg
9. Asuhan yang telah dilakukan :
Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
Rasionalisasi :
Dengan melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir untuk mengetahui
apakah ada kelainan yang perlu mendapatkan tindakan segera .
Evaluasi :
Telah dilakukan pemeriksaan fisik secara sistematis head to toe segera
setelah bayi baru lahir dengan hasil :
a. Pemeriksaan Fisik
 Muka / kepala : tidak ada kelainan bawaan, tidak ada caput
succedaneum dan cephal haematoma
 Ubun-ubun : ubun – ubun besar dan ubun – ubun kecil datar,tidak
ada molase,
 Hidung : Simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung
 Bibir : Simetris, tidak terdapat kelainan
 Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
 Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena
jugularis
 Dada : Simetris, normal, tidak ada kelainan
 Tali pusat : Normal,tidak tidak ada perdarahan
 Punggung : Bentuk normal, tidak ada kelainan
 Genetalia : Normal , tidak ada kelainan
 Anus : Terdapat lubang anus, normal, tidak ada kelainan
 Ekstremitas : Normal, lengkap, tidak ada kelainan.

b. Reflek
 Reflek moro : Ada, timbul gerakan tangan yang simetris apabila
kepala tiba-tiba digerakan atau dikejutkan dengan cara bertepuk tangan.
 Reflek rooting : Ada, bayi menoleh ke arah benda yang menyentuh
pipi
 Reflek walking : Ada, reflek berjalan saat bayi diberdirikan
 Grasping : ada
  Reflek sucking : Ada, bayi saat disentuh bibir bayi akan menghisap
disertai reflek menelan.
 Reflek tonik neck: Ada, Kepala bayi menengadah
c. Antropometri
 BB : 3000 gram
 PB : 48 cm
 Lingkar kepala : 33 cm
 Lingkar dada : 32 cm
 Lingkar lengan : 12 cm
d. Eliminasi
Miksi : BAK positif (+)
Defekasi/ Pengeluaran mekonium : BAB positif (+) meconium
a. Pemeriksaan penunjang (jika dilakukan)
Darah :
 Hb : tidak dilakukan
 Al : tidak dilakukan
 HMT : tidak dilakukan
 Golongan darah : tidak dilakukan

10. Asuhan yang telah dilakukan :

Memakaikan pakaian lengkap untuk menjaga kehangatan pada bayi.
Rasionalisasi :
Dengan dibedong, mencegah hipotermi pada bayi
Evaluasi :
Bayi telah dibedong dan terjaga kehangatannya.
11. Asuhan yang telah dilakukan :
Melakukan rawat gabung, pada bayi daan ibu untuk memudahkan pemberian
ASI
Rasionalisasi :
Meningkatkan kedekatan ibu dan bayi
Evaluasi :
Telah dilakukan rawat gabung pada ibu dan bayi, serta bayi telah disusui
12. Asuhan yang telah dilakukan :
Menjelaskan pada ibu dan keluarga tanda bahaya bayi baru lahir seperti kulit
kebiruan, kejang, lemas, tali pusat berdarah dan tidak mau menyusu

Rasionalisasi :
 Dengan menjelaskan tanda bahaya pada bayi baru lahir ibu dan keluarga bisa
segera, melaporkan ke bidan
Evaluasi :
Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan segera
lapor apabila ada tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
13. Asuhan yang telah dilakukan :
Memberikan imunisasi Hepatiis B pertama kali (HB0) 2 jam setelah bayi lahir
Rasionalisasi :
Dengan imunisasi HB0 dapat mencegah jalur penularan Virus hepatitis B
terutama dari ibu-bayi
Evaluasi :
Bayi telah diberikan imunisasi HB0 pada antelaterol paha kanan 1 jam setelah
pemberian injeksi Vitamin K

Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan BBL KN 1

Tanggal: 10 Juli 2021, Pukul : 15.00 WIB
1. S : Subjektif
a. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat
b. Ibu mengatakan bayinya BAB dan BAK lancar
c. Ibu mengatakan tali pusat bayinya belum lepas

2. O : Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV normal, suhu 36,6°C, frekuensi jantung 121x/menit.
RR 41x/ menit
Panjang Badan : 48 cm
Berat Badan : 3000 gram
Tali pusat : Tali pusat belum lepas, keadaan masih basah, tidak ada
perdarahan, tali pusat tidak berbau, tidak ada tanda infeksi
3. A : Analisa Data
Diagnosa :
Bayi baru lahir 1 hari normal

Dasar :
Bayi lahir tanggal : 10 Juli 2021 Pukul : 07.30 WIB
Keadaan umum baik, tali pusat belum lepas, pols 121x/m, RR 41x/m, S.36,60C
 BB : 3000 gr, PB : 48 cm, Jenis kelamin : Laki- laki

4. P : Penatalaksanaan
1. Menjelaskan kondisi bayi kepada ibu dan keluarganya bahwa bayinya dalam
keadaan baik dan sehat
Evaluasi:
Ibu mengatakan sudah mengerti bahwa kondisi bayinya dalam keadaan sehat.
2. Menganjurkan ibu menjaga kebersihan bayinya dengan memandikan 2x
sehari,mengganti popok dan baju bila terlihat kotor
Evaluasi:
Ibu mengatakan mengerti dan telah melakukannya
3. Mengevaluasi ibu untuk tetap merawat tali pusat pada bayi dengan
menggunakan kassa steril dan tidak membubuhi apapun disekitar tali pusat
seperti alkohol,betadine, dan lain-lain
Evaluasi:
Ibu tetap merawat tali pusat bayi dengan menggunakan kassa steril seperti
yang telah diajarkan
4. Mengkaji adanya kesulitan dalam pemberian ASI
Evaluasi:
Tidak terdapat kesulitan pemberian ASI, bayi menyusu dengan baik, produksi
ASI banyak
5. Mengevaluasi pemberian ASI terhadap bayi
Evaluasi:
Ibu mengatakan telah memberikan ASI sesering mungkin tanpa terjadwal dan
bayi dapat menyusu dengan kuat. Ibu berjanji untuk memberikan ASI eksklusif
pada bayi selama 6 bulan.
6. Mengkaji ulang pengetahuan ibu tentang cara menjaga bayi agar tidak
hipotermi
Evaluasi:
Ibu menjaga kehangatan bayi, bayi dibedong, dan tidak teraba dingin.

Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan BBL KN 2 Hari ke 6

Tanggal: 16 Juli 2021, Pukul : 15.00 WIB
I. S : Subjektif
a. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat
 b. Ibu mengatakan bayinya sudah BAB dan BAK
c. Ibu mengatakan tali pusat bayinya belum lepas
II. O : Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV normal : suhu : 36,6°C,
frekuensi jantung : 120 x/menit. RR : 40 x/ menit
Panjang Badan : 48 cm
Berat Badan : 3100 gram
Tali pusat : Tali pusat belum lepas, keadaan kering, tidak ada
perdarahan, tali pusat tidak berbau, tidak ada tanda infeksi

III. A : Analisa Data

Diagnosa :
Bayi baru lahir 6 hari normal
Dasar :
Bayi lahir : Tanggal 10 Juli 2021 pukul : 07.30 WIB
Keadaan umum baik, tali pusat belum lepas, Pols : 120 x/m, RR : 40 x/m,
Suhu : 36,60C
BB : 3100 gr , PB : 48 cm

IV. P : Penatalaksanaan
1. Menjelaskan kondisi bayi kepada ibu dan keluarganya bahwa bayinya dalam
keadaan baik dan sehat
Evaluasi:
Ibu mengatakan sudah mengerti bahwa kondisi bayinya dalam keadaan sehat.
2. Menganjurkan ibu menjaga kebersihan bayinya dengan memandikan 2x
sehari,mengganti popok dan baju bila terlihat kotor
Evaluasi:
Ibu mengatakan mengerti dan telah melakukannya
3. Mengevaluasi ibu untuk tetap merawat tali pusat pada bayi dengan menggunakan
kassa steril dan tidak membubuhi apapun disekitar tali pusat seperti
alkohol,betadine, dan lain-lain
Evaluasi:
Ibu tetap merawat tali pusat bayi dengan menggunakan kassa steril seperti yang
telah diajarkan
4. Mengkaji adanya kesulitan dalam pemberian ASI
Evaluasi:
 Tidak terdapat kesulitan pemberian ASI, bayi menyusu dengan baik, produksi
ASI banyak
5. Mengevaluasi pemberian ASI terhadap bayi
Evaluasi:
Ibu mengatakan telah memberikan ASI sesering mungkin tanpa terjadwal dan
bayi dapat menyusu dengan kuat. Ibu berjanji untuk memberikan ASI eksklusif
pada bayi selama 6 bulan.
6. Mengkaji ulang pengetahuan ibu tentang cara menjaga bayi agar tidak hipotermi
Evaluasi:
Ibu menjaga kehangatan bayi, bayi dibedong, dan tidak teraba dingin.

Catatan Perkembangan Asuhan Kebidanan BBL KN 3 Hari ke 10

Tanggal : 20 Juli 2021, Pukul : 10.00 WIB
1. S : Subjektif
a. Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan kuat
b. Ibu mengatakan bayinya sudah BAB dan BAK
c. Ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah lepas

II. O : Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV normal : suhu : 36,5°C,
frekuensi jantung : 125 x/menit. RR : 45x/ menit
Panjang Badan : 49 cm
Berat Badan : 3300 gram
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tali pusat : Tali pusat sudah lepas, keadaan kering, tidak ada
perdarahan, tidak ada tanda infeksi
III. A : Analisa Data
Diagnosa :
Bayi baru lahir 10 hari normal
Dasar
Bayi lahir : Tanggal 20 Juni 2021 pukul : 07.30 WIB
Keadaan umum baik, tali pusat belum lepas, Pols : 125x/m, RR : 45x/m,
Suhu : 36,50C
BB : 3300 gr , PB : 49 cm Jenis Kelamin : Laki-laki

IV. P : Penatalaksanaan
 1. Menjelaskan kondisi bayi kepada ibu dan keluarganya bahwa bayinya dalam
keadaan baik dan sehat
Evaluasi:
Ibu mengatakan sudah mengerti bahwa kondisi bayinya dalam keadaan sehat.

2. Menganjurkan ibu menjaga kebersihan bayinya dengan memandikan 2x

sehari,mengganti popok dan baju bila terlihat kotor dan basah
Evaluasi:
Ibu mengatakan mengerti dan telah melakukannya

3. Mengajarkan pada ibu cara perawatan bayi sehari- hari

Evaluasi:
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

4. Mengkaji adanya kesulitan dalam pemberian ASI

Evaluasi:
Tidak terdapat kesulitan pemberian ASI, bayi menyusu dengan baik, produksi
ASI banyak

5. Mengevaluasi pemberian ASI terhadap bayi

Evaluasi:
Ibu mengatakan telah memberikan ASI sesering mungkin tanpa terjadwal dan
bayi dapat menyusu dengan kuat. Ibu berjanji untuk memberikan ASI eksklusif
pada bayi selama 6 bulan.

6. Mengkaji ulang pengetahuan ibu tentang cara menjaga bayi agar tidak hipotermi
Evaluasi:
Ibu menjaga kehangatan bayi, bayi dibedong, dan tidak teraba dingin.

Bumi Setia, 20 Juli 2021

Pembimbing Lapangan Praktikan

( Oni Martniwati,STr.Keb ) (Dwi Nopitasari )

 Mengetahui
Pembimbing Institusi

( Nita EvrianasariI, S.ST.,M.KES )