ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL FISIOLOGI

PADA NY. P USIA 27 TAHUN G2P1A0 USIA HAMIL 10 MINGGU

DI PUSKESMAS TONJONG

PENGKAJIAN:
Tanggal : 28 Agustus 2021
Jam : 10.00
IDENTITAS PASIEN:

Identitas Pasien Penanggung Jawab

Status : Suami
1. Nama : Ny. N 1. Nama : Tn. N
2. Umur : 34 tahun 2. Umur : 42 tahun
3. Agama : Islam 3. Agama : Islam
4. Pendidikan : S1 4. Pendidikan : SMU
5. Pekerjaan : guru 5. Pekerjaan : Swasta
6. Suku bangsa : Jawa/ Indonesia 6. Suku Bangsa : Jawa/ Indonesia
7. Alamat : Karang Jati 6/5 7. Alamat : Karang Jati 6/5

I. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG:
Ingin kunjungan hamil pertama karena telat haid dan tespek positif
KELUHAN UTAMA:
Pasien mengeluh mual muntah setiap pagi
Uraian keluhan utama
Ibu mengatakan hamil kedua, tidak pernah keguguran, hari pertama haid terakhir 19 Juni 2021,
mengeluh mual muntah pagi dan sering nyeri ulu hati.
RIWAYAT KESEHATAN:
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM, hipertensi, jantung, ginjal, Tb, penyakit
kelamin ataupun penyakit lain
Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) :
Ibu mengatakan dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit DM, hipertensi, jantung,
ginjal, TB penyakit kelamin, kehamilan kembar ataupun yang lainnya
RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Haid:
Menarche : 14 tahun
Nyeri Haid : jika haid hari pertama
Siklus : 30 hari
Lama : 7 hari
Warna darah : merah segar
Leukhorea : jika selesai haid
Banyaknya : 150 cc
b. Riwayat Kehamilan sekarang :
1) Hamil ke 2 usia 24 minggu 4 hari
2) HPHT : 19 Juni 2021
3) HPL : 08-12-21
4) Gerak janin :
 Pertama kali : belum terasa
 Frekuensi dalam 12 jam : -
5) Tanda bahaya :
Tidak ditemukan tanda bahaya
6) Kekhawatiran Khusus
Tidak ada
7) Imunisasi TT :
 Imunisasi TT sudah lengkap
8) ANC 4x
ANC Tanggal Tempat Suplement & Fe (Jenis & Masalah Tindakan/Pendkes
Ke Jml)
1.28/08/21 PKM Fe No. XXX Mual Makan sedikit
Tonjong 1 x 1 muntah tapi sering
Catatan : Bisa ditambah sesuai kebutuhan
c. Riwayat Kehamilan persalinan dan nifas yang lalu:
Kehamilan Persalinan Nifas Keadaan
anak
Penolong
Frek ANC
Keluhan/
Penyulit

UK/MG

Penyulit

Penyulit

eksklusif
sekarang

JK/ BB
Tahun

Jenis

IMD

Asi
2016 8x Tidak 37 Spon bidan Laki- Tida Ya Tida Ya Sehat
ada ming tan laki k ada k ada
gu 5
hari
Hamil ini

2. RIWAYAT KB : Pernah/ tidak pernah *)

a. Jika pernah :
Jenis Kontrasepsi Lama Keluhan Alasan dilepas
Pemakaian
KB Suntik 2 tahun Tidak ada Ingin punya anak lagi
b. Rencana KB setelah melahirkan :
KB suntik 3 bulan
3. POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI:
Sebelum hamil :
a. Nutrisi
 1) Makan
a) Frekuensi makan pokok : 3-4x perhari
b) Komposisi :
 Nasi : 3-4 x 1 piring (sedang)
 Lauk : 3-4 x 1 potong (sedang),
Jenisnya : telur, udang, ikan, dan daging (bervariasi)
 Sayuran : 3-4 x 1 mangkuk sayur ;
Jenis sayuran : sayur bayam, kangkung, kacang panjang dan lain-lain
 Buah 1 x sehari;
Jenis apel, jeruk, pisang dan lain-lain
 Camilan 2x sehari;
Jenis puding, brownis, eskrim dan lain-lain
c) Pantangan
Tidak ada
2) Minum
a) Jumlah total 12 gelas perhari;
b) Jenis air putih
c) Susu gelas 1 perhari;
Jenis susu : susu ibu hamil
3) Perubahan selama hamil ini :
Tidak ada
b. Eliminasi
1) Sebelum hamil
a) Buang air kecil :
 Frekuensi perhari 8x ; warna : kuning keruh
 Keluhan/masalah : tidak ada
b) Buang air besar :
 Frekuensi perhari : 1x ; warna kuning kecoklatan
 konsistensi lembek*)
 Keluhan/masalah : tidak ada
2) Perubahan selama hamil ini : tidak ada
a) Personal hygiene
1) Sebelum hamil :
 Mandi 2x sehari
 Keramas 3 x seminggu
 Gosok gigi 2 x sehari
 Ganti pakai 3 x sehari; celana dalam 3 x
sehari
 Kebiasaan memakai alas kaki :
Jika keluar rumah
2) Perubahan selama hamil ini :
Tidak ada
c. Hubungan seksual
1) Sebelum hamil :
 Frekuensi 2x seminggu
 Contact bleeding : tidak ada
 Keluhan lain : tidak ada
2) Perubahan selama hamil ini : tidak ada
d. Istirahat/tidur
1) Sebelum hamil :
 Tidur malam 8 jam
 Tidur siang 2 jam
 Keluhan/masalah : tidak ada
2) Perubahan selama hamil ini : tidak ada
e. Aktivitas fisik dan olah raga
1) Sebelum hamil :
  Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : melakukan pekerjaan rumah tangga
 Olah raga : YA jenisnya jalan pagi
Frekuensi 3x seminggu
2) Perubahan selama hamil ini : perubahan selama hamil
f. Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
1) Merokok : tidak ada
2) Minuman beralkohol : tidak ada
3) Obat-obatan : tidak ada
4) Jamu : tidak ada
4. Riwayat Psikososial-spiritual
a. Riwayat perkawinan :
1) Status perkawinan : menikah
2) umur waktu menikah 30 th.

3) Pernikahan ini yang ke 1 sah/*) lamanya 5 tahun

4) Hubungan dengan suami : baik

b. Kehamilan ini diharapkan *) oleh ibu, suami, keluarga; Respon & dukungan keluarga terhadap
kehamilan ini : baik
c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah): berdiskusi dengan keluarga
d. Ibu tinggal serumah dengan : ibu kandung dan suami
e. Pengambil keputusan utama dalam keluarga suami
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat * mengambil keputusan sendiri.
f. Orang terdekat ibu : suami
Yang menemani ibu untuk kunjungan ANC : ibu kandung
g. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan kehamilan :
Tidak ada
h. Rencana tempat dan penolong persalinan yang diinginkan :
Puskesmas Tonjong

i. Penghasilan perbulan: Rp.6.500.000 Cukup*)

 j. Praktek agama yang berhubungan dengan kehamilan :
1) Kebiasaan puasa /apakah ibu berpuasa selama hamil ini? Tidak ada
2) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :
 ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh nakes wanita maupun pria;
 tidak boleh menerima transfusi darah;
 tidak boleh diperiksa daerah genitalia,
 lainnya : tidak ada keyakinan apapun
k. Tingkat pengetahuan ibu :
Hal-hal yang sudah diketahui ibu : jika hamil muda memang mual muntah
Hal-hal yang ingin diketahui ibu : mengurangi mual muntah dan tanda bahaya TM II

DATA OBYEKTIF:
1. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum:
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tensi : 100/70 mmHg
4) Nadi : 80x/menit
5) Suhu : 36,6 oC
6) RR : 21x/menit
7) BB Sebelum/ Sekarang: 65 kg/ 64 kg
8) TB : 150 cm
9) LILA : 29 cm
10) IMT : 28
b. Status present Kepala:
Kepala : Mesocepal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Mata : simetris, tidak ada infeksi, konjungtiva merah muda,
sklera tidak ikterik
 Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada luka pada gusi,
tidak ada karies
Telinga : simetris, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Ketiak : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/ pembesaran
kelenjar limfe
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pernafasan
normal
Perut : belum tampak membesar, tidak ada luka operasi,
terdapat striae gravidarum
Lipat Paha :
Vulva : tidak ada pengeluaran dari vulva, tidak ada odema,
tidak ada varises
Ekstremitas :
- Atas : simetris, jumlah jari lengkap, gerakan aktif, tidak
odem, kuku tidak pusat
- Bawah : simetris, jumlah jari lengkap, gerakan aktif, tidak
odem, kuku tidak pusat
Punggung : tampak lordosis
Reflek Patela : kaki kana (+). Kaki kiri (+)
Anus : tidak ada hemoroid
c. Status Obstetrik
1. Inspeksi :
 Muka : bentuk oval, simetris tidak ada jerawat dan tidak odem
 Mamae : tampak membesar, simetris, puting menonjol, terdapat
hiperpigmentasi pada areola, kelenjar montgomery menonjol
 Abdomen : tampak pembesaran, memanjang, tidak ada luka bekas
 operasi, tidak ada striae gravidarum, terdapat linea nigra
 Vulva : tidak ada pengeluaran dari vulva, tidak ada odem, dan
varises
2. Palpasi teraba tegang
3. TBJ -
4. Auskultasi : belum terdengar
d. Pemeriksaan penunjang :
Tespack : Positif
Hb : 12 gr/dl
Protein Urine : Negatif
HbsAg : NR
Sifilis : NR
HIV : NR
III. Analisis
Diagnosa Kebidanan : Ny. N umur 34 tahun G2P1A0 umur kehamilan 10
minggu
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada

IV. PELAKSANAAN
Tanggal 24-08-2021 Jam 16.00
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayi dalam baik
Hasil : ibu mengerti kondisinya
2. Menjelaskan bahwa keluhan ibu adalah proses yang normal dalam kehamilan
awal .
Hasil : ibu mengerti apa yang dijelaskan
3. KIE mengurangi mual dan muntah serta menjaga keseimbangan cairan dengan
tetap makan sedikit tapi sering
 Hasil : ibu mengerti dan mau melakukaanya
4. Memberkan tablet tambah darah 30 tablet untuk dikonsumsi 1 bulan dan
seriap malam tanpa di barengi dengan konsumsi susu atau teh agar
penyerapan makasimal
Hasil : ibu mengerti cara konsumsi Fe yang baik
........................, .......................
20.....
Pembimbing Klinik Praktikan

----------------------- --------------------------------
------- -----
Mengetahui
Pembimbing Prodi

--------------------------------------
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. N No. RM : 11300821 Ruang : KIA
Umur : 34 tahun Jam : 10.00
Tanggal : Catatan Perkembangan Nama dan Paraf :
29-08-21 (SOAP) :

S : ibu mengatakan
keluhan mual dan muntah
masih ada dan nyeri ulu
hati masih ada
O:
Ku : baik
Kesadaran :
Composmentis
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
R : 21x/menit
Palpasi Abdominal tegang

A: Ny. N umur 34 tahun

G2P1A0 Usia Kehamilan
10 minggu 1 hari

P:
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
menunjukkan ibu dan
janin dalam keadaan
baik baik saja
Hasil : ibu mengerti
keadaannya baik-baik
saja
2. Memberikan antasida
tablet No. X diminum
3x1 sebelum makan
30 menit atau jika
mual saja
Hasil ibu paham dan
dapat menerapkannya

3. KIE untuk
menghindari makanan
yang berlemak dan
berbau menyengat
yang dapat
merangsang mual
muntah
Hasil ibu paham dan
dapat menerapkannya

4. Menganjurkan ibu
untuk tetap makan
sedikit tapi sering
agar tidak kehilangan
cairan
Hasil ibu mau makan
sedikit tapi sering
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. N No. RM : 11300821 Ruang : KIA
Umur : 34 tahun Jam : 11.00
Tanggal : Catatan Perkembangan Nama dan Paraf :
6-09-21 (SOAP) :

S : ibu mengatakan
keluhan mual dan muntah
sudah berkurang dan
nyeri ulu hati sudah tidak
ada
O:
Ku : baik
Kesadaran :
Composmentis
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
R : 21x/menit
Palpasi Abdominal tegang

A: Ny. N umur 34 tahun

G2P1A0 Usia Kehamilan
11 minggu

P:
1. Menjelaskan hasil
pemeriksaan
menunjukkan ibu dan
janin dalam keadaan
 baik baik saja
Hasil : ibu mengerti
keadaannya baik-baik
saja
2. KIE tanda bahaya ibu
hamil TM 1 yaitu
mual muntah berlebih
(hiperemesis
gravidarum),
perdarahan dari
vagina, hipertensi
gravidarum, nyeri
perut bagian bawah
dan jika ibu
mengalami hal
tersebut dianjurkan
segera datang ke
fasyankes terdekat
Hasil ibu paham dan
dapat menerapkannya

3. KIE untuk
menghindari makanan
yang berlemak dan
berbau menyengat
yang dapat
merangsang mual
muntah
Hasil ibu paham dan
dapat menerapkannya

4. Menganjurkan ibu
kontrol 1 bulan lagi
Hasil ibu mengerti dan
mau kontrol 1 bulan lagi