Disusun oleh :
SITI ARYANI
(P1337424820228)
Tanggal :
Mengetahui
Pembimbing Institusi
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN:
Tanggal : 2 Oktober 2021
Jam : 08.30 WIB
B. IDENTITAS PASIEN:
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : Suami
1. Nama : Ny. I 1. Nama : Tn. M
2. Umur : 28 tahun 2. Umur : 33 tahun
3. Agama : Islam 3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SMA 4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : IRT 5. Pekerjaan : Petani
6. Suku bangsa : Jawa- Indonesia 6. Suku Bangsa : Jawa - Indonesia
7. Alamat : Dringo 2/1 7. Alamat : Dringo 2/1
C. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG:
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2. KELUHAN UTAMA:
Ibu mengatakan mengeluh mual, muntah dan pusing terutama dipagi
hari.
3. RIWAYAT KESEHATAN:
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah atau tidak sedang menderita penyakit menurun
seperti kencing manis, darah tinggi, batuk lama lebih dari 2 minggu, sakit
kuning dan HIV AIDS, ibu juga tidak pernah melakukan operasi
kandungan.
Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) :
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak pernah atau tidak ada yang sedang
menderita penyakit menurun seperti kencing manis, darah tinggi, maupun
penyakit menular seperti batuk lama lebih dari 2 minggu, sakit kuning dan
HIV AIDS, dan ibu juga mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai
keturunan kembar.
4. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Haid:
Menarche :13 tahun Nyeri Haid : tidak terdapat nyeri
Siklus : 28 hari Lama : 5 – 6 hari
Warna darah : merah segar. Leukhorea : tidak ada
Banyaknya : ganti pembalut 2-3 x sehari
b. Riwayat Kehamilan sekarang :
1) Hamil ke 2, usia 14+6 minggu
2) HPHT : 20-06-2021
3) HPL : 07-03-2022
4) Gerak janin
Pertama kali : belum terasa
Frekuensi dalam 12 jam : belum ada
5) Tanda bahaya
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengeluarkan darah
banyak, pusing berlebihan, bengkak pada tangan maupun kaki (PE),
nyeri perut dan keluar cairan berbau anyir dari jalan lahir (KPD),
gerakan janin yang melemah atau tidak ada tanda bahaya.
6) Imunisasi TT : status TT ibu TT3
7) ANC : 1 x
Riwayat ANC
Suplement & Fe
ANC TINDAKAN/
Tanggal Tempat (Jenis, Jml & aturan MASALAH
Ke PENDKES
minum)
1 19-08- PMB Anelat X 1x1 Mual, Muntah Makan sedikit tapi
2021 Caviplek X 1x1 sering.
d. Riwayat KB
Ibu mengatakan Sebelum Hamil Mengunakan Kb suntik 3 Bulan
Rencana Setelah Melahirkan : ibu mengatakan jika setelah melahirkan,
ingin memakai alat kontrasepsi suntik KB.
6. Riwayat Psikososial-spiritual
a. Riwayat perkawinan :
1) Status perkawinan : menikah, umur waktu menikah : 28 th.
2) Pernikahan ini yang ke 1 sah lamanya 1 tahun
b. Hubungan dengan suami : baik
c. Kehamilan ini diharapkan oleh ibu, suami, keluarga;
Respon & dukungan keluarga terhadap kehamilan ini : ibu dibelikan
buku / majalah hamil dan susu kehamilan oleh suaminya, selain itu suami
mengantar saat ibu periksa hamil.
d. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : ibu mengatakan jika ada
masalah, ibu selalu bercerita kepada suami untuk membantu
meringankan masalahnya.
e. Ibu tinggal serumah dengan : suami dan orang tua
f. Pengambil keputusan utama dalam keluarga : suami
Dalam kondisi emergensi, ibu dapat mengambil keputusan sendiri.
g. Orang terdekat ibu : suami
h. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan kehamilan : tidak ada
adat istiadat yang dilakukan berkaitan dengan kehamilan
i. Rencana tempat dan penolong persalinan yang diinginkan : Ibu
mengatakan belum merencanakan tempat persalinannya
j. Penghasilan perbulan: Rp 1.800.000,00 Cukup
k. Praktek agama yang berhubungan dengan kehamilan :
1) Kebiasaan puasa / apakah ibu berpuasa selama hamil ini : tidak
2) Jika ‘ya’ frekuensi puasa : -
Keluhan selama puasa : -
3) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :
Ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh nakes wanita maupun pria;
l. Tingkat pengetahuan ibu :
Hal-hal yang sudah diketahui ibu : ibu mengatakan sudah mengetahui
tentang tanda bahaya ibu hamil trimester 1
Hal-hal yang ingin diketahui ibu : ibu ingin mengetahui cara mengatasi
mual muntah pada pagi hari
D. DATA OBYEKTIF:
1. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum:
1) Keadaan umum : baik Tensi : 120/80
mmHg
2) Kesadaran : composmentis Nadi : 80 x per
menit
3) BB Sebelum/ Sekarang: 48/ 53 kg Suhu /T : 36,5 °C
4) TB : 156 cm RR : 20 x per
menit
5) LILA : 24 cm IMT : 53
=21,81
1,56 x 1,56
b. Status present
Kepala : mesochepal, simetris, tidak benjolan, kulit kepala bersih
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak terdapat sekret, tidak
terdapat kelainan
Mulut : simetris, bibir tidak kering, tidak ada karies gigi, tidak ada
perdarahan gusi
Telinga : simetris, tidak ada sekret, tidak ada kelainan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan
tidak ada pembesaran vena jugularis
Ketiak : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
Dada : simetris, tidak ada retraksi dada
Perut : tidak terdapat luka bekas operasi
Lipat paha: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
Vulva : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : tidak terdapat oedem, turgor kulit cepat
Refleks patella : + / +
Punggung : tidak terdapat kelainan tulang punggung
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Status Obstetrik
1) Inspeksi:
a) Muka : tidak terdapat cloasma gravidarum, muka tidak
oedem
b) Mamae : areola menghitam, puting menonjol dan bersih,
tidak teraba massa, kolostrum belum keluar
c) Abdomen : terdapat linea alba ,linea nigra dan striae
gravidarum
d) Vulva : tidak dilakukan pemeriksaan
2) Palpasi
a) Leopold I : Ballotement (+)
b) Leopold II : Tidak dilakukan
c) Leopold III : Tidak dilakukan
d) Leopold IV : Tidak dilakukan
e) Pergerakan Janin : Belum teraba gerakan janin
3) TFU Mc Donald : Tidak dilakukan
4) TBJ : Tidak dilakukan
5) Auskultasi
DJJ : Belum dilakukan
6) Pemeriksaan penunjang : Belum dilakukan
7) Pemeriksaan urine : Belum dilakukan
E. ANALISA
Diagnosa kebidanan : Ny. I umur 27 tahun G2P0A0, hamil 14 +6 minggu
ballotemen + (positif)
Masalah : mual
Kebutuhan : konseling perubahan fisiologi pada kehamilan
trimester pertama dan ANC terpadu di Puskesmas
F. PELAKSANAAN
Tanggal : 02 Oktober 2021 Jam : 08.45 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik
Hasil : ibu mengerti dan paham tentang hasil pemeriksaan dalam kondisi
normal.
2. Memberitahukan kepada ibu tanggal perkiraan kelahiran yaitu pada
tanggal 27-03-2022, namun persalinan dapat terjadi 2 minggu sebelum dan
2 minggu setelah hari perkiraan lahir.
Hasil : ibu senang mengetahui hari perkiraan lahir bayinya.
3. Menjelaskan penyebab terjadinya mual dan pusing yang dirasakan ibu
wajar dan biasa terjadi pada awal kehamilan hal ini diakibatkan perubahan
hormon HCG dan esterogen dalam serum sehingga menyebabkan
perubahan adaptasi lambung terhadap makanan sehingga terjadi mual dan
pusing
Hasil : ibu mengerti dan paham setelah dijelaskan penyebab dari mual dan
pusing yang dialaminya
4. Menganjurkan ibu untuk mengubah pola makannya dengan membiasakan
makan dengan porsi sedikit tapi sering dan menjauhi makanan yang berbau
tajam.
Hasil : ibu bersedia untuk mengikuti anjuran bidan
5. Menganjurkan ibu untuk mengatasi mual, Muntah dan pusing yang dialami
ibu seperti menggunakan jahe hangat yang diminum satu minggu 3x. Jahe
hangat dapat menurunkan hormon HCG dalam tubuh sehingga mual
muntah dan pusing yang dirasakan ibu menjadi berkurang
Hasil : Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat teratur dan tidak terlalu berat dalam
mengerjakan pekerjaannya
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Menjelaskan kepada ibu dan tanda bahaya TM 1 seperti perdarahan
pervaginam, mual muntah berlebihan, sakit kepala yang berlebihan,
penglihatan kabur, nyeri perut yang hebat dan apabila ibu merasakan
tanda-tanda tersebut ibu dapat segera memeriksakan diri ke fasilitas
pelayanan kesehatan.
Hasil : ibu mengerti dan dapat menjelaskan kembali dengan baik tanda
bahaya TM 1
8. Memberikan ibu multivitamin B12 sebanyak 20 tablet dikonsumsi 1x1
sehari.
Hasil : Ibu bersedia meminum obat yang telah diberikan secara rutin.
9. Melakukan kolaborasi dengan bagian Gizi ,Konsultasi untuk mengatasi
mual muntah pada kehamilan ibu.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
10. Memberikan Surat Pengantar ke ruang laboratorium guna pemeriksaan
tripel eleminasi yang meliputi pemeriksaan HIV/AIDS, Sifilis dan
HBSag , golongan darah dan HB
Hasil: ibu bersedia
11. Melakukan Kolaborasi dengan dokter umum untuk skrening dan
konsultasi tentang keluhan
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan dokter dan bidan.
12. Melakukan pendokumentasian hasil dan tindakan
Hasil : pendokumentasian telah dilakukan
CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama : Ny. I
Umur : 27 th CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF
Tanggal/ Jam:
S : Ibu mengatakan masih mengalami mual dan pusing
05 Oktober
2021 O : Tensi : 110/80 mmHg
09.00 WIB Nadi : 80 x per menit
Suhu /T :36,5
RR : 21 x per menit
Status obstetric
a. a. Inspeksi:
Muka : tidak terdapat cloasma gravidarum,
muka tidak oedem
Mamae: areola menghitam, puting menonjol dan
bersih, tidak teraba massa, kolostrum sudah keluar
Abdomen: terdapat linea alba ,linea nigra dan striae
gravidarum
Vulva : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Palpasi
Pergerakan Janin: Belum teraba gerakan janin
Leopold I: Ballotement (+)
Leopold II: Tidak dilakukan
Leopold III: Tidakdilakukan
Leopold IV: Tidak dilakukan
TFU : tidak dilakukan
TBJ : tidak dilakukan
c. Auskultasi :
DJJ: belum dilakukan
d. Pemeriksaan Laboratorium :
HB : 12,5 gr/ dl , Golda O
GDS : 98 mg/dl
HIV : Non Reaktif, Sifilis : (-), HBSag : (-)
P:
1. Memberitahui ibu bahwa kehamilannya normal, ibu
sehat dan bayinya sehat
Hasil : ibu mengerti dan merasa lega mendengarnya.
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa berdasarkan
hasil pemeriksaan ANC, kondisi ibu dalam batas
normal.
hasil : ibu mengerti dan senang dengan hasil
pemeriksaan.
3. Menganjurkan ibu untuk mengubah pola makannya
dengan membiasakan makan dengan porsi sedikit
tapi sering dan menjauhi makanan yang berbau
tajam.
Hasil: ibu bersedia untuk mengikuti anjuran bidan
4. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi air
jahe hangat secara rutin untuk mengurangi mual –
mual
Hasil : bersedia mengikuti sesuai anjuran bidan
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat teratur dan tidak
terlalu berat dalam mengerjakan pekerjaannya
Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6. Menganjurkan ibu untuk tetap melanjutkan
mengkonsumsi multivitamin yang telah diberikan.
Hasil : Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan
7. Menyarankan kepada ibu untuk periksa kembali
apabila obat telah habis dan apabila ada keluhan.
Hasil: ibu bersedia datang ke faskes jika ada keluhan
8. Mendokumentasikan hasil dan tindakan
Hasil : Pendokumentasi telah dilakukan
CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama : Ny. I
Umur : 27 th CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF
Tanggal/ Jam:
S : Ibu mengatakan masih mengalami mual
08 Oktober
2021 O : Tensi : 120/80 mmHg
15.00 WIB Nadi : 84 x per menit
Suhu /T :36,7
RR : 24 x per menit
Status obstetric
e. a. Inspeksi:
Muka : tidak terdapat cloasma gravidarum,
muka tidak oedem
Mamae: areola menghitam, puting menonjol dan
bersih, tidak teraba massa, kolostrum sudah keluar
Abdomen: terdapat linea alba ,linea nigra dan striae
gravidarum
Vulva : tidak dilakukan pemeriksaan
f. Palpasi
Pergerakan Janin: Belum teraba gerakan janin
Leopold I: Ballotement (+)
Leopold II: Tidak dilakukan
Leopold III: Tidakdilakukan
Leopold IV: Tidak dilakukan
TFU : tidak dilakukan
TBJ : tidak dilakukan
g. Auskultasi :
DJJ: belum dilakukan
P:
1. Memberitahui ibu bahwa kehamilannya normal, ibu
sehat dan bayinya sehat
Hasil : ibu mengerti dan merasa lega mendengarnya.
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa berdasarkan
hasil pemeriksaan ANC, kondisi ibu dalam batas
normal.
hasil : ibu mengerti dan senang dengan hasil
pemeriksaan.
3. Melakukan evaluasi pola makan ibu pada mencegah
saat hamil ini untuk menangatasi mual dan muntah.
Hasil: ibu melaksanakan anjuran bida yaitu maan
sedikit tai sering
4. Mengevaluasi pola istirahat ibu dan dan aktifitas
kegiatan sehari-hari.
Hasil: ibu tidur siang 1 jam dan malah hari kurang
lebih 8 jam
5. Menganjurkan ibu untuk tetap melanjutkan
mengkonsumsi multivitamin yang telah diberikan.
Hasil : Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan
6. Menyarankan kepada ibu untuk periksa kembali
apabila obat telah habis dan apabila ada keluhan.
Hasil: ibu bersedia datang ke faskes jika ada keluhan
7. Mendokumentasikan hasil dan tindakan
Hasil : Pendokumentasi telah dilakukan
PEMBAHASAN